Медицинская помощь
Решить, когда лечить VPC, сложно, потому что не все пациенты с VPC подвержены риску внезапной смерти, и лечение связано с риском. Подход к VPC зависит от частоты VPC, атрибутивных симптомов, наличия или отсутствия основного структурного заболевания сердца и предполагаемого риска внезапной сердечной смерти. [19]
При отсутствии значительных структурных заболеваний сердца (например, нормальной функции желудочков, без ишемической или клапанной болезни сердца) и при наличии бессимптомных VPC терапия не требуется.
Для симптоматических ВПК рекомендуемое лечение обычно включает следующее:
Шаг 1: Бета-блокаторы и недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (например, верапамил, дилтиазем) могут быть использованы для лечения пациентов с симптомами. Бета-блокаторы с внутренней симпатомиметической активностью могут быть особенно полезны. [20, 21]
Шаг 2: Применение антиаритмической терапии обычно не рекомендуется и лучше всего направлено на устранение ограничивающих симптомов. Риск препарата (включая риск аритмической смерти от проаритмии) должен быть сопоставлен с преимуществами подавления VPC. Риск побочных эффектов выше у пациентов со структурным заболеванием сердца.
У пациентов без структурных заболеваний сердца, имеющих рефрактерные симптомы и использующих бета-адреноблокаторы и / или блокаторы кальциевых каналов, осторожным применением антиаритмических препаратов является соответствующий следующий шаг. Препараты класса Ic (флекаинид и пропафенон) эффективны у таких пациентов без структурной болезни сердца или ишемической болезни сердца.
Шаг 3: Следующим шагом у пациентов, которые не могут принимать флекаинид или пропафенон, является применение амиодарона или соталола.
Поскольку интерес к супрессии VPC уменьшился, когда было показано, что он обычно является вредным для пациентов с ишемической болезнью сердца, эта литература не актуальна, и в частности, роль новых антиаритмических средств III класса, таких как дофетилид и азимилид, для VPC в настоящее время неясна.
Наличие основного заболевания сердца (например, VPCs у пациентов после ИМ)
Лечение у этих пациентов Различные стратегии, как инвазивные, так и неинвазивные, предсказывают прогноз у пациентов с VPCs после ИМ.
Наиболее мощная комбинация неинвазивных прогностических переменных, которые идентифицируют пациентов, для которых подходят инвазивные стратегии, включает в себя наличие 2 или более следующих переменных, (1) ЛЖ EF менее 0,40, (2) поздние потенциалы желудочков (на ЭКГ с усреднением сигнала ) и (3) повторяющиеся VPC.
Поддерживающее управление
Лечение должно включать ограничение транзиторной ишемии.
Следует назначить оптимальное лечение застойной сердечной недостаточности (ХСН), ИБС или обоих.
Поддерживать электролитный баланс.
Контроль артериального давления должен быть достигнут, потому что гипертрофия ЛЖ связана с повышением VPCs. [22]
Абляционная терапия
Руководство ACC / AHA / ESC 2006 года рекомендует рассматривать абляционную терапию в следующих [18]:
Пациенты с частыми, симптоматическими и мономорфными ВПК, резистентными к медикаментозной терапии
Пациенты, которые решили избежать длительной медикаментозной терапии
Пациенты с штормом желудочковой аритмии, который постоянно провоцируется ВПБ с подобной морфологией
VPC, возникающие из тракта оттока (OT), являются наиболее распространенным подтипом идиопатических VPC; более 70-80% преждевременных сокращений желудочков (PVC) происходят из OT правого желудочка (RV). Остальные VPCs происходят из других мест (левый и правый острый коронарный излом, митральное кольцо и в эпикарде возле левого желудочка [LV] OT). Сильно симптоматические и рефрактерные случаи VPC, особенно от RVOT, подходят для абляционной терапии с частотой успеха более 70%.
Выбор эндокардиального или эпикардиального подхода к целевой желудочковой аритмии зависит от основного субстрата заболевания пациента, а также от расположения аритмогенного субстрата в стенке миокарда, который лучше всего можно оценить с помощью МРТ сердца. [23]
Рекомендации зависят от основного заболевания сердца; Избегание кофеина, никотина и алкоголя может снизить частоту ВПК.
Хирургическая помощь
Пациентам с высоким риском внезапной сердечной смерти может быть полезна имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ICD).
Катетерная почечная симпатическая денервация (RSD) может играть роль в снижении аритмического бремени желудочковых аритмий, включая ПВХ, которые не поддаются фармакотерапии. [24] В предварительном исследовании 34 пациентов с ПВХ и структурно нормальными сердцами (20 перенесли RSD абляции, 14 служили в качестве контроля), исследователи отметили, что в 3-, 6- (первый месяц после RSD, без лекарств), 7-, и через 12 месяцев (шестой месяц после RSD, без лекарств) у тех, кто получал RSD, было значительно уменьшенное количество полиморфных ПВХ по сравнению с исходным уровнем. Хотя ни одна из групп пациентов не показала каких-либо изменений в среднем 24-часовом амбулаторном мониторинге артериального давления (ABPM) и почечной функции через 12 месяцев, контрольная группа продемонстрировала снижение 24-часовой холтеровской средней частоты пульса. Изменение количества полиморфных ПВХ через 6 месяцев после RSD было в значительной степени связано с общим количеством удаленных участков RSD. [24]
консультации
Консультация с сердечным электрофизиологом может быть полезной. Как описано выше, отобранные пациенты с симптоматическими идиопатическими VPC могут извлечь выгоду из катетерной абляции. EPS может помочь определить риск внезапной смерти у некоторых пациентов со структурным заболеванием сердца. Имплантация ICD полезна пациентам с высоким риском внезапной сердечной смерти, которая обычно оценивается по наличию любого ассоциированного сердечно-сосудистого заболевания, а не по наличию VPC как таковых.
Рекомендации
Cantillon DJ. Оценка и ведение преждевременных желудочковых комплексов. Cleve Clin J Med. 2013 июнь 80 (6): 377-87. [Medline].
Yokokawa M, Kim HM, Good E, et al. Влияние длительности QRS частых преждевременных желудочковых комплексов на развитие кардиомиопатии. Ритм сердца. 2012 9 сентября (9): 1460-4. [Medline].
Maggioni AP, Zuanetti G, Franzosi MG и соавт. Распространенность и прогностическая значимость желудочковых аритмий после острого инфаркта миокарда в фибринолитическую эру. Результаты GISSI-2. циркуляция. 1993 Фев. 87 (2): 312-22. [Medline].
Marino P, Nidasio G, Golia G, et al. Частота предразрядных желудочковых аритмий у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, зависит от остаточной производительности левого желудочка и не зависит от возникновения острой реперфузии. Следователи ГИССИ-2. J Am Coll Cardiol. 1994 23 февраля (2): 290-5. [Medline].
Hwang JK, Park SJ, On YK, Kim JS, Park KM. Клинические характеристики и особенности частых идиопатических желудочковых преждевременных комплексов в корейской популяции. Корейский Circ J. 2015 сент. 45 (5): 391-7. [Medline].
Jouven X, Zureik M, Desnos M, Courbon D, Ducimetiere P. Долгосрочные результаты у бессимптомных мужчин с преждевременной деполяризацией желудочков, вызванной физической нагрузкой. N Engl J Med. 2000 сент. 21. 343 (12): 826-33. [Medline].
O’Neill JO, Young JB, Pothier CE, Lauer MS. Тяжелая частая желудочковая эктопия после физической нагрузки как предиктор смерти у пациентов с сердечной недостаточностью. J Am Coll Cardiol. 2004 авг. 18. 44 (4): 820-6. [Medline].
Фролкис JP, Pothier CE, Blackstone EH, Lauer MS. Частая желудочковая эктопия после физической нагрузки как предиктор смерти. N Engl J Med. 2003 г., 27 февраля. 348 (9): 781-90. [Medline]. [Полный текст].
Yokokawa M, Good E, Crawford T, et al. Восстановление от дисфункции левого желудочка после удаления частых преждевременных желудочковых комплексов. Ритм сердца. 2013 10 февраля (2): 172-5. [Medline].
Adams JC, Srivathsan K, Shen WK. Достижения в лечении преждевременных желудочковых сокращений. J Interv Card Электрофизиол. 2012 ноябрь 35 (2): 137-49. [Medline].
Zang M, Zhang T, Mao J, Zhou S, He B. Благотворное влияние катетерной абляции частых преждевременных желудочковых комплексов на функцию левого желудочка. Сердце. 2014 май. 100 (10): 787-93. [Medline].
Baman TS, Lange DC, Ilg KJ, et al. Связь между бременем преждевременных желудочковых комплексов и функцией левого желудочка. Ритм сердца. 2010 7 июля (7): 865-869. [Medline].
Skranes JB, Einvik G, Namtvedt SK, et al. Биомаркеры сердечно-сосудистых повреждений и стресса связаны с повышенной частотой вентрикулярной эктопии: популяционное исследование. BMC Cardiovasc Disord. 2016 ноябрь 22. 16 (1): 233. [Medline].
Shah A, Hocini M, Haissaguerre M, Jaïs P. Неинвазивное картирование аритмий сердца. Курр Кардиол Реп. 2015 г. 17 августа (8): 60. [Medline].
Fung E, Jarvelin MR, Doshi RN, et al. Электрокардиографические патч-устройства и современный беспроводной мониторинг сердца. Фронт Физиол. 2015 27 мая. 6: 149. [Medline].
Доу Дж., Бхандари А., Симхович Б.З., Хейл С.Л., Клонер Р.А. Влияние острой и отсроченной дистанционной ишемической предварительной обработки на реперфузионные желудочковые аритмии. J Cardiovasc Электрофизиол. 2012 г. 23 декабря (12): 1374-83. [Medline].
[Руководство] Бакстон А.Е., Калкинс Н., Кэлланс Д.Дж. и соавт. Основные элементы и определения ACC / AHA / HRS 2006 для электрофизиологических исследований и процедур: доклад Целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по стандартам клинических данных (ACC / AHA / HRS Writing Committee для разработки стандартов данных по электрофизиологии) , J Am Coll Cardiol. 2006 дек. 5. 48 (11): 2360-96. [Medline].
[Руководство] Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, et al. Рекомендации ACC / AHA / ESC 2006 по ведению пациентов с желудочковыми аритмиями и профилактике внезапной сердечной смерти: доклад Целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации и Руководства Комитета по практике Европейского общества кардиологов (Комитет по написанию Разработка Руководства по ведению пациентов с желудочковыми аритмиями и профилактике внезапной сердечной смерти). J Am Coll Cardiol. 2006 5 сентября. 48 (5): с247-346. [Medline].
Latchamsetty R, Bogun F. Преждевременные желудочковые комплексы и преждевременные желудочковые комплексы, индуцированные кардиомиопатией. Курр Пробл Кардиол. 2015 сент. 40 (9): 379-422. [Medline].
Хамер А, Мандель В.Дж. Лечение с помощью дигиталиса и бета-блокаторов. В кн .: Суравич Б., Редди С.П., Пристовский Е.Н., ред. тахикардии. Хингхэм, Массачусетс: Kluwer Academic Publishers; 1984. Глава 23.
Wang Y, Patel D, Wang DW и др. Блокатор β1-адренорецепторов усугубляет желудочковую аритмию. Pacing Clin Electrophysiol. 2013 ноябрь 36 (11): 1348-56. [Medline].
Haemers P, Sutherland G, Cikes M, et al. Дальнейшее понимание преждевременных сердечных сокращений, вызванных артериальным давлением: временные деполяризации связаны с быстрой деформацией миокарда при снижении давления. Ритм сердца. 2015 12 ноября (11): 2305-15. [Medline].
Njeim M, Богун Ф. Выбор подходящей стратегии абляции: роль эндокардиального и / или эпикардиального доступа. Аритмия Электрофизиол Рев. 2015 г. 4 декабря (3): 184-8. [Medline].
Киучи М.Г., Э Сильва Г.Р., Пас Л.М., Чен С., Соуто Г.Л. Подтверждение концептуального исследования: почечная симпатическая денервация для лечения полиморфных преждевременных желудочковых комплексов. J Interv Card Электрофизиол. 2016 ноябрь 47 (2): 221-229. [Medline].
Ричардс Д.А., Байт К., Росс Д.Л., Утер Дж.Б. Что является лучшим предиктором спонтанной желудочковой тахикардии и внезапной смерти после инфаркта миокарда? циркуляция. 1991 март 83 (3): 756-63. [Medline].
Stec S, Sikorska A, Zaborska B, Krynski T, Szymot J, Kułakowski P. Доброкачественные симптоматические преждевременные желудочковые комплексы: кратковременная и долговременная эффективность антиаритмических препаратов и радиочастотная абляция. Кардиол Пол. 2012. 70 (4): 351-8. [Medline].
Хуан З.Дж., Ли Т, Ян М.К., Ву Ю.Л., Ли Ю.Л. Эффективность и безопасность амиодарона и метопролола в лечении желудочковых недоношенных сердечных сокращений: мета-анализ. Нань Фан Йи Ке Да Сюэ Сюэ Бао. 2010 30 ноября (11): 2577-80. [Medline].
Чен YH, Лин JF. Катетерная аблация идиопатических эпикардиальных желудочковых аритмий, возникающих в окрестностях системы коронарного синуса. J Cardiovasc Электрофизиол. 2015 26 октября (10): 1160-7. [Medline].
Baldinger SH, Kumar S, Barbhaiya CR, et al. Эпикардиальная радиочастотная аблационная недостаточность во время абляционных процедур при желудочковых аритмиях: причины и последствия для исходов. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2015 г. 8 декабря (6): 1422-32. [Medline].
По материалам сайта: emedicine.medscape.com
