Сердечная недостаточность является частой причиной госпитализации, и ее частота увеличивается. Первая часть этой серии из трех частей подводит итог, почему это происходит и как его диагностировать
Сердечная недостаточность является распространенным долговременным заболеванием с ростом заболеваемости. Больше синдром, чем болезнь, у него может быть много причин. Основными клиническими симптомами являются одышка, усталость и отек лодыжки, но они не являются специфическими для данного состояния; пациенты также могут присутствовать с депрессией. Эта статья, первая в серии из трех частей, описывает патофизиологию, этиологию, клинические проявления и диагностические особенности этого длительного состояния. Вторая часть посвящена лечению, вариантам лечения и решающей роли медсестер в поддержке и обучении пациентов, а третья часть посвящена лечению сердечной недостаточности у слабых пациентов.
Образец цитирования: Джарвис С, Саман С (2017) Сердечная недостаточность 1: патогенез, представление и диагностика. Уход раз [онлайн]; 113: 9, 49-53.
Авторы: Селина Джарвис — медсестра-исследователь и бывшая стипендиатка Мэри Сикол, King’s Health Partners и Лондонский университет Кингстона и Святого Георгия; Сельва Саман — консультант, Региональная больница Порт Шепстоун, Порт Шепстоун, Южная Африка.
- Эта статья была подвергнута двойному слепому рецензированию
- Прокрутите вниз, чтобы прочитать статью или скачать PDF для печати здесь
- В этой серии прочитайте вторую часть здесь и третью часть здесь
Вступление
Сердечная недостаточность (СН) является основной проблемой общественного здравоохранения в развитых странах и одной из самых быстрорастущих болезней за последние десятилетия (Всемирная организация здравоохранения, 2011 г.). Это связано с частыми госпитализациями, высокими показателями реадмиссии, высокой заболеваемостью и смертностью — с большими расходами для NHS. Эта первая статья в серии из трех частей объясняет патофизиологию, этиологию, клинические особенности и диагностику сердечной недостаточности.
Эпидемиология и стоимость
Сердечная недостаточность является распространенным долговременным заболеванием; он затрагивает 26 миллионов человек во всем мире (Bui et al, 2011), и во многих странах популяционные исследования показали, что он затрагивает 1-2% от общей численности населения (Ponikowski et al, 2014). В Англии около 900 000 человек имеют диагноз СН (NHS England, 2013). Заболеваемость и распространенность увеличиваются с возрастом и, вероятно, будут расти в будущем по мере старения населения Великобритании. С точки зрения прогноза, во всем мире 17-45% пациентов, поступивших в больницу, умирают в течение одного года после поступления, а большинство умирает в течение четырех-пяти лет (Ponikowski et al, 2014; López-Sendón, 2011; Hobbs et al, 2007) ,
Острая сердечная недостаточность — независимо от того, является ли она новой у пациентов без известной сердечной дисфункции или вызвана острой декомпенсацией у пациентов с хронической сердечной недостаточностью — является частой причиной госпитализации и связана с высокими показателями реадмиссии в первые шесть месяцев после первого госпитализации.
В 2015-16 гг. Около 188 000 случаев госпитализации в Великобритании были отнесены на счет HF; она остается основной причиной госпитализации людей в возрасте 65 лет и старше, на нее приходится 2% от общих расходов NHS, а общие глобальные расходы на сердечно-сосудистые заболевания составляют 108 млрд фунтов стерлингов в год (Cook et al, 2014, Brown and Clarke, 2013).
Понимание сердечной недостаточности
Определение
Существует несколько определений сердечной недостаточности, что указывает на то, что ее следует рассматривать как синдром, а не болезнь (Pearse and Cowie, 2014). Рекомендации Европейского общества кардиологов 2016 года определяют HF как:
«[A] клинический синдром, характеризующийся типичными симптомами (например, одышка, отек лодыжек и усталость), которые могут сопровождаться признаками (например, повышенным давлением в яремной вене, легочными хрустами и периферическим отеком), вызванными структурной и / или функциональной патологией сердца, в результате в сниженном сердечном выбросе и / или повышенном внутрисердечном давлении в покое или во время стресса » (Пониковски и др., 2016).
патофизиология
Сердце действует как насос, который посредством координированной мышечной деятельности снабжает органы и ткани организма кислородом крови. Чтобы функционировать должным образом, он должен подвергаться надлежащему расслаблению, чтобы способствовать надлежащему наполнению крови во время диастолы, и иметь скоординированное сокращение, зависящее от функциональной сердечной мышцы (или миокарда) во время систолы. При сердечной недостаточности сердце не может перекачивать достаточное количество крови для удовлетворения потребностей организма; Это может быть связано, среди прочих причин, с нарушениями сердечной мышцы после инфаркта миокарда или проблемами с сердечными клапанами или сердечным ритмом. HF может повлиять на левый или правый желудочек, и, следовательно, упоминается как левый или правый HF.
У пациентов с СН сердечный выброс (ударный объем, умноженный на частоту сердечных сокращений) снижается. В результате активируются два жестко регулируемых компенсаторных механизма (рис. 1):
- Симпатический компенсаторный механизм — барорецепторы чувствуют снижение артериального давления (АД), что приводит к выделению катехоламина (норадреналина), который стимулирует клетки бета-1-адренорецепторов в сердце. Это приводит к увеличению частоты сердечных сокращений, сокращению и ударному объему, что увеличивает сердечный выброс. Хотя это может быть полезно в краткосрочной перспективе для поддержания сердечного выброса, в долгосрочной перспективе механизм может повредить и фактически усугубить СН;
- Компенсаторный механизм ренин-ангиотензин-альдостерона (РАА) — недостаточная перфузия из-за снижения АД выявляется почками. Это активирует путь RAA, который контролирует АД и электролитный баланс. Сужение сосудов, задержка соли и жидкости — некоторые из последствий. В краткосрочной перспективе это поддерживает перфузию органов, но в долгосрочной перспективе это усугубляет сердечную дисфункцию и ремоделирование.
Некоторые из фармакологических методов лечения, обсуждаемых во второй части этой статьи, направлены на эти симпатические и РАА компенсаторные ответы.
Этиология сердечной недостаточности разнообразна, и существуют географические различия, поэтому первопричину сердечной дисфункции всегда следует определять у пациентов с подозрением на сердечную недостаточность. В развитых странах ишемическая болезнь сердца и гипертония являются основными причинами, в то время как ревматическая болезнь сердца, приводящая к дисфункции клапанов, чаще встречается в развивающихся странах (Pearse and Cowie, 2014). Основные причины сердечной недостаточности приведены в таблице 1.
Классификация сердечной недостаточности
По тяжести симптомов
HF можно классифицировать по симптомам и степени ограничения физической активности. Одна система классификации — это Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация (NYHA), которая включает четыре основных класса (NYHA, 1994) (таблица 2). Использование классификации NYHA ставилось под сомнение в последние годы, но она все еще наиболее широко используется, как в клинической практике, так и при принятии решения о том, какие варианты лечения лучше всего подходят для конкретного пациента. Во многих клинических исследованиях набирают результаты и сообщают о результатах пациентов в соответствии с классом NYHA. Американский колледж кардиологов / Американская кардиологическая ассоциация разработали инструмент для постановки сердечной недостаточности, который иногда используется (Hunt et al, 2001) (Таблица 2).
Сердечная функция или структура
Независимо от этиологии, следствием СН является снижение насосной функции сердца. Это может привести к тому, что у пациента начнутся прогрессирующие эпизоды острой декомпенсации, что еще больше уменьшит способность сердца наполняться или выбрасывать кровь (Abraham et al, 2017). Фракция выброса (процент крови, выбрасываемой из левого желудочка за удар) может варьироваться у разных пациентов, но в конечном итоге процесс завершается сходными симптомами и признаками. Существуют различные классификации HF, основанные на фракции выброса левого желудочка (LVEF) (Ponikowski et al, 2016) (Таблица 3):
-
При сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса (HFrEF) состояние влияет на сокращение сердечной мышцы и систолическую функцию сердца; в этом случае LVEF
Диагностика сердечной недостаточности
Клинический диагноз сердечной недостаточности основан на тщательной клинической оценке, анамнезе, признаках и симптомах, а также на выбранных результатах лабораторных и визуальных тестов (Abraham et al, 2017).
Различные элементы диагностики HF суммированы на рисунке 2.
Признаки и симптомы
При оценке пациента требуется подробный анамнез и обследование, чтобы определить, есть ли симптомы и признаки, указывающие на СН. Целесообразно рассмотреть вопрос о том, встречаются ли эти симптомы и признаки в контексте повреждения сердца — например, при остром коронарном синдроме, и в этом случае коррекция ишемии будет иметь приоритет (Abraham et al, 2017).
Хроническая сердечная недостаточность характеризуется множественными симптомами, которые не являются специфическими для данного состояния. Основными клиническими симптомами являются одышка (одышка), усталость и отек лодыжек (Ponikowski et al, 2016). Хотя это наводит на мысль о СН, они не являются диагностическими симптомами, так как они могут возникать при многих других заболеваниях, включая хроническую обструктивную болезнь легких. Другие симптомы, описанные при СН, включают в себя ортопноэ (одышка в положении лежа), приступообразную ночную одышку (внезапное пробуждение одышки у пациента ночью), снижение толерантности к физической нагрузке и кашля, но в целом чувствительность к этим симптомам ниже (Peacock and Soto, 2010).
СН также может быть связан с расстройствами настроения, которые могут возникать остро (Национальный институт здравоохранения и здравоохранения, 2017). Депрессия и, в меньшей степени, беспокойство, описаны в HF; это распространено и часто недооценивается, и его необходимо идентифицировать, поскольку оно может способствовать негативным последствиям состояния (Moser et al, 2016).
Следует также обратить внимание на основные показатели жизнедеятельности: АД, частоту сердечных сокращений, насыщение кислородом, частоту дыхания и температуру. Оценка грудной клетки может выявить би-базальные трещины, наводящие на мысль о перегрузке жидкости. Сдвиг в расположении вершины сердца предполагает дилатацию; наличие дополнительных сердечных тонов (третьего тона сердца или ритма галопа) при обследовании сердца более специфично для сердечной недостаточности. Требуется пристальное внимание к состоянию жидкости у пациента путем оценки растяжения вен шеи (повышенное внутреннее яремное венозное давление указывает на перегрузку жидкостью) и выявления периферических отеков или отеков лодыжки (рис. 2). Наряду с этим, обзор ежедневных записей веса может показать изменения в состоянии жидкости, которые могли бы привести к увеличению веса.
Лабораторные и визуальные тесты
Электрокардиограмма (ЭКГ) — это важное исследование у постели больного, чтобы помочь определить причину сердечной недостаточности; сравнение с предыдущими ЭКГ может выявить новые изменения, связанные с инфарктом миокарда, или выявить любые аритмии. Рентген грудной клетки может выявить рентгенологические признаки, предполагающие перегрузку жидкостью, и сердце может казаться увеличенным. Следует проводить анализы крови, включая общий анализ крови на наличие анемии, а также тесты на функцию почек и печени для исключения почечной или печеночной недостаточности как причины периферического отека. Часто проводится скрининг сердечно-сосудистых факторов риска (например, липидный профиль и уровень глюкозы в крови натощак HBA1c), а также тесты функции щитовидной железы (NICE, 2017). Тесты на сердечный тропонин могут проводиться в острых условиях, если подозревается, что причиной сердечной недостаточности является острый коронарный синдром.
С точки зрения лабораторных тестов, которые помогают диагностировать HF, сывороточные натрийуретики оказались полезными, и регулярно используют мозговой натрийуретический пептид (BNP) или N-концевой натрийуретический пептид про-B-типа (NT-proBNP). BNP — это нейрогормон, который биологически активен и образован из пре-гормона NT-proBNP. Обычно он хранится в виде гранул в клетках желудочков и, в меньшей степени, в предсердиях. Когда клетки сердечной мышцы (миоциты) испытывают стресс, NT-proBNP высвобождается и превращается в BNP. Измерение уровней NT-proBNP или BNP может быть особенно полезным, когда подозревается острая сердечная недостаточность и эхокардиография недоступна. Нормальные результаты должны исключать диагноз СН, в то время как более высокие уровни этих маркеров часто связаны с худшим прогнозом. Пациенты с уровнем BNP> 400 пг / мл (116 пмоль / л) или уровнем NT-proBNP> 2000 пг / мл (236 пмоль / л) должны быть направлены для срочной трансторакальной эхокардиографии с допплером 2D и обратиться к специалисту в течение двух недель (NICE, 2017 ).
Трансторакальная допплерография 2D-эхокардиография является наиболее широко используемым методом визуализации, поскольку она может добавить структурную информацию о сердце, помочь исключить сердечную болезнь клапанов и количественно оценить фракцию выброса. Он может использоваться для диагностики и проводится у подавляющего большинства пациентов с острым обострением сердечной недостаточности (Национальный институт исследований сердечно-сосудистых исходов, 2015).
Заключение
После того, как был поставлен диагноз СН, пациенты должны быть осмотрены специалистами по СН. То, как лечится заболевание, будет зависеть от основной этиологии, ускоряющих факторов, типа сердечной дисфункции и статуса NYHA (NICE, 2017). Медсестры играют жизненно важную роль в уходе за пациентами с СН и помогают им понять их состояние.
Ключевые моменты
- Сердечная недостаточность должна рассматриваться как синдром, а не болезнь
- Состояние означает, что сердце не может перекачивать достаточно крови, чтобы удовлетворить потребности организма
- Ведущие причины в развитом мире — ишемическая болезнь сердца и гипертония
- Клинический диагноз основывается на клинической оценке, анамнезе, признаках и симптомах, лабораторных и визуальных тестах.
Рекомендации:
Авраам У.Т. и др. (2017) Клиническое лечение сердечной недостаточности: практические рекомендации по внедрению. Кидлингтон: Otmoor Publishing.
Браун Р, Кларк А.Л. (2012) Снижение стоимости сердечной недостаточности при улучшении качества жизни. Британский журнал кардиологии; 20: 45-46.
Буй А.Л. и др. (2011) Эпидемиология и профиль риска сердечной недостаточности. Природа Отзывы Кардиология; 8: 1, 30-41.
Кук и др. (2014) Ежегодное глобальное экономическое бремя сердечной недостаточности. Int J Cardiol 15: 368-76
Хоббс Ф.Д. и др. (2007) Прогноз общей сердечной недостаточности и пограничной систолической дисфункции левого желудочка: 5-летнее наблюдение смертности в рамках Эхокардиографического скринингового исследования Heart of England (ECHOES). Европейский Сердце Журнал; 28: 9, 1128-1134.
Хант С.А. и др. (2001) Рекомендации ACC / AHA по оценке и лечению хронической сердечной недостаточности у взрослых: резюме. Журнал Американского колледжа кардиологов; 38: 7, 2102-2113.
Лопес-Сендон J (2011) Эпидемия сердечной недостаточности. Medicographia; 33: 363-369.
Мозер Д. К. и др. (2016) Психологические аспекты сердечной недостаточности. Актуальные отчеты о кардиологии; 18: 12, 119.
Национальный институт исследований сердечно-сосудистых исходов (2015) Национальный Аудит Сердечной недостаточности —.
Национальный институт здравоохранения и передового опыта (2017) Обзор хронической сердечной недостаточности.
Национальный институт здравоохранения и передового опыта (2014) Острая сердечная недостаточность: диагностика и лечение.
Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация (1994) Номенклатура и критерии диагностики заболеваний сердца и магистральных сосудов, 9-е изд. Бостон, Массачусетс: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс.
Павлин В.Ф., Сото К.М. (2010) Современные методы оценки состояния жидкости. Вклад в нефрологию; 164: 128-142.
Пирс С.Г., Коуи М.Р. (2014) Сердечная недостаточность: классификация и патофизиология. Лекарственное средство; 42: 10, 556-561.
Пониковски П и др. (2016) 2016 ESC Руководство по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности. Европейский Сердце Журнал; 37: 27, 2129-2200.
Пониковски П и др. (2014) Сердечная недостаточность: предотвращение болезней и смерти во всем мире. Европейское общество кардиологов.
По материалам сайта: www.nursingtimes.net
