Подход Минусы>
Недавно возникшая атриовентрикулярная (AV) блокада третьей степени (полная блокада сердца) требует неотложной медицинской помощи. Лечение АВ блокады третьей степени основано на уровне блока. Распространенное заблуждение неопытного врача состоит в том, чтобы оценивать стабильность пациента в соответствии с частотой сердечных сокращений и артериальным давлением, а не в соответствии с симптомами и уровнем блока.
Бессимптомный пациент с инфарктом миокарда нижней стенки (MI), вызывающим полную блокаду сердца на уровне AV-узла (AVN) и частотой сердечных сокращений 35 ударов в минуту, находится под очень небольшим непосредственным риском. Пациент в острой фазе инфаркта миокарда передней стенки с перемежающейся дистальной высокосортной блокадой находится под непосредственной угрозой надвигающейся асистолии и требует немедленной подготовки к стимуляции какого-либо вида, даже если частота сердечных сокращений между асистолическими эпизодами может составлять 90 ударов / мин.
Первым, а иногда и самым важным, медицинским лечением блокады сердца является отмена любых потенциально усугубляющих или причинных лекарств. Многие антигипертензивные, антиангинальные, антиаритмические препараты и лекарства от сердечной недостаточности вызывают AV блокаду, которая устраняется после отмены возбудителя.
Просмотрите списки лекарств для пациентов после презентации, чтобы исключить сердечную блокаду, вызванную приемом лекарств или усиленную приемом лекарств. Обычные лекарства, которые вызывают AV блок, включают бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, антиаритмические средства и дигоксин. Снятие лекарств-нарушителей является первым лечением блокады сердца.
Случаи, в которых полная блокада сердца является результатом блокатора кальциевых каналов, должны рассматриваться практически так же, как и случаи, связанные с другими причинами блокады третьей степени (например, кардиостимулятором), но больные также должны получать соответствующее лечение от токсичности от блокаторов кальциевых каналов. , Эта терапия включает в себя введение внутривенных (IV) жидкостей, кальция, глюкагонов, вазопрессоров и высоких доз инсулина (терапия гиперинсулинемической эугликемии [HIE]). (См. Токсичность, блокатор кальциевых каналов.)
Передозировки бета-адреноблокаторов ведутся аналогично передозировкам блокаторов кальциевых каналов, хотя HIE-терапия для передозировок бета-адреноблокаторов не так надежна. (См. Токсичность, Бета-блокатор.)
Медицинское лечение полной блокады сердца ограничено пациентами с болезнью проводимости в АВН. Пациенты с блоком на уровне AVN, в отсутствие ишемии, могут извлечь выгоду из симпатомиметических агентов или ваголитических агентов.
Первоначальные усилия должны быть сосредоточены на оценке необходимости временной стимуляции и ее инициации. За исключением случаев AV блокады, вызванной лекарствами, которые могут быть отменены, или инфекциями, которые можно лечить, большинству пациентов с приобретенной полной блокадой сердца потребуется постоянный кардиостимулятор или имплантируемый дефибриллятор кардиовертера (ICD).
Исследование, проведенное Zhao et al. У 38 пациентов, которым была проведена двухкамерная имплантация кардиостимулятора для AV блокады третьей степени, показало, что по сравнению с теми, кто перенес имплантацию в верхушку правого желудочка, пациенты, чей кардиостимулятор был имплантирован в правый желудочковый тракт, показали лучшие результаты. в отношении систолической функции и систолической диссинхронизации, через 12 месяцев наблюдения. [19]
Начальные недостатки управления>
Все пациенты с подозрением на атриовентрикулярную (AV) блокаду третьей степени (полная блокада сердца) должны быть быстро доставлены в ближайшее доступное учреждение, получая расширенную поддержку жизни (ACLS) с непрерывным мониторингом сердца в соответствии с местными протоколами. Всем пациентам следует вводить кислород и устанавливать внутривенный (IV) доступ. Избегайте маневров, которые могут повысить тонус блуждающего нерва (например, маневры Вальсальвы, болевые раздражители). Атропин можно вводить, но следует назначать с осторожностью.
Лечение в отделении неотложной помощи (ЭД) должно продолжаться, что уже установлено в догоспитальном учреждении, которое включает введение кислорода, поддержание линии IV, частый мониторинг артериального давления и постоянный мониторинг сердца. Чрескожные кардиостимуляторы следует применять и тестировать, если это еще не было сделано.
Все пациенты с блоками сердца третьей степени должны поступать на пол телеметрии (если гемодинамически стабильная и чрескожная стимуляция достигает захвата) или в отделение интенсивной терапии (ОИТ). Решение между двумя точками должно быть принято совместно с кардиологом. Любой пациент, у которого гемодинамическая нестабильность, постоянная полная блокада сердца, аномалии электролита или кто находится в полной блокаде сердца в результате передозировки или инфаркта миокарда, должен быть госпитализирован в ОИТ.
Пациенты могут быть переведены на более высокий уровень медицинской помощи, если в больнице нет возможностей интенсивной терапии или если отсутствуют соответствующие консультационные услуги (например, кардиология).
Атропин и чрескожная / трансвенозная стимуляция
Чрескожная стимуляция является выбором лечения для любого пациента с симптомами. Все пациенты, имеющие атриовентрикулярную (AV) блокаду третьей степени (полную блокаду сердца), связанную с повторными паузами, неадекватным ритмом побега или блоком ниже AV-узла (AVN), должны быть стабилизированы с помощью временной стимуляции. Чрескожная стимуляция показана на видео ниже.
При оценке захвата с помощью чрескожной стимуляции важно избежать распространенной ошибки при поиске электрического захвата на мониторе. Артефакт кардиостимуляции обычно большой, и этот комплекс QRS редко можно увидеть надежно. Вместо этого пальпация для импульса является лучшим показателем захвата.
Хотя чрескожный кардиостимулятор должен быть установлен на всех пациентах, этот режим кардиостимуляции не является высоконадежным и крайне неудобен для пациента. Пациентам с симптомами, у которых захват невозможен с помощью чрескожного кардиостимулятора, необходимо срочно установить трансвенозный кардиостимулятор. Расположение трансвенозного кардиостимулятора также указывается для бессимптомных пациентов, у которых захват не может быть получен; Время этого должно быть обсуждено с консультацией кардиолога.
Решение о размещении трансвенозной проволоки зависит от наличия полностью обученного персонала и оборудования для размещения трансвенозной проволоки. Все пациенты с постоянным блоком ниже АВН должны быть подготовлены к временному размещению проводов.
Пациенты с гемодинамической стабильностью, у которых может быть успешно проведена чрескожная стимуляция, могут обратиться в отделение телеметрии или отделение интенсивной терапии по усмотрению лечащего кардиолога. Пациенты с гемодинамической нестабильностью, для которых своевременная кардиологическая консультация недоступна, должны пройти временную трансвенозную кардиостимуляцию в отделении неотложной помощи (ED).
Пациенты с гемодинамической нестабильностью могут лечиться атропином. Это должно быть сделано с некоторой осторожностью. Целью атропиновой терапии является улучшение проводимости через АВН за счет снижения тонуса блуждающего нерва через блокаду рецепторов. Атропин часто улучшает желудочковую частоту, если сайт блокады находится в АВН. Пиковое увеличение частоты сердечных сокращений наступает через 2-4 минуты после внутривенного введения; период полураспада составляет 2-3 часа.
Однако, если блок находится в пучке His, атропин может привести к увеличению частоты предсердия, и большая степень блокады может возникнуть при более медленном желудочковом ритме. Атропин вряд ли будет успешным при широко сложных брадиаритмиях, где уровень блока ниже уровня АВН.
Кроме того, следует проявлять осторожность при назначении атропина пациенту с подозрением на острый инфаркт миокарда (ИМ), так как возникающий в результате ваголиз приводит к неослабной симпатической стимуляции, которая может вызывать повышенную желудочковую раздражительность и потенциально опасные желудочковые аритмии. Кроме того, атропин неэффективен у пациентов с денервированным сердцем (например, у пациентов, перенесших операцию по пересадке сердца).
Точно так же можно попытаться использовать изопротеренол для ускорения желудочкового ритма побега с низкой вероятностью эффективности и такими же проблемами у пациентов с подозрением на острый инфаркт миокарда. Изопротеренол с большей вероятностью облегчает проводимость с дистальным уровнем блока, но у пациентов с блоком на дистальном уровне чаще встречается противопоказание, такое как активная ишемическая болезнь сердца. Изопротеренол следует использовать только в качестве временной меры до тех пор, пока не будет организовано более определенное и менее рискованное лечение (например, трансвенозная стимуляция).
После стабилизации состояния пациента необходимо принять решение о постоянной имплантации кардиостимулятора. [20, 21, 22, 23, 24] Врач-кардиолог определит необходимость и сроки имплантации постоянного кардиостимулятора.
Имплантация кардиостимулятора для приобретенного блока AV у взрослых
Если сердечный блок не вызван медикаментозным лечением, которое может быть прекращено, или инфекционным процессом, который можно эффективно лечить, большинство пациентов с приобретенным атриовентрикулярным (AV) блоком третьей степени (полная блокада сердца) должны получать постоянный кардиостимулятор или имплантируемый кардиовертер. дефибриллятор (ICD) (если существует высокий риск внезапной сердечной смерти на основании тяжелой дисфункции левого желудочка или других критериев).
Окончательное решение о том, устанавливать ли постоянный кардиостимулятор у пациентов с постоянной сердечной недостаточностью без обратимой причины, зависит от многих факторов. В 2008 году было опубликовано клиническое заключение Американского колледжа кардиологов (ACC), Американской кардиологической ассоциации (AHA) и Общества сердечного ритма (HRS); этот документ обрисовал в общих чертах показания для постоянной кардиостимуляции. [20] Целевое обновление этих руководящих принципов было опубликовано в 2012 году и представлено ниже. [21]
Рекомендации ACC / AHA / HRS по обновлению 2012 года
Класс I рекомендации
Постоянная имплантация кардиостимулятора показана для AV блокады третьей степени и расширенной AV второй степени на любом анатомическом уровне [21]:
Постоянная имплантация кардиостимулятора показана для AV блокады второй степени с ассоциированной симптоматической брадикардией, независимо от типа или места блокады.
Постоянная имплантация кардиостимулятора показана для бессимптомного стойкого AV блокады третьей степени на любом анатомическом участке со средней частотой бодрствования в желудке 40 ударов в минуту или быстрее, если присутствует кардиомегалия или дисфункция левого желудочка или если участок блока находится ниже AVN.
Постоянная имплантация кардиостимулятора показана для AV блокады второй или третьей степени во время тренировки при отсутствии ишемии миокарда.
Класс IIa рекомендации
Постоянная имплантация кардиостимулятора целесообразна в следующих случаях [21]:
Рекомендации класса IIb
Постоянная имплантация кардиостимулятора может быть рассмотрена для следующего [21]:
Рекомендации класса III
Постоянная имплантация кардиостимулятора не показана для следующего [21]:
Имплантация кардиостимулятора при хроническом бифаскулярном блоке
Американский колледж кардиологов (ACC), Американская кардиологическая ассоциация (AHA) и Общество ритма сердца (HRS) также разработали рекомендации по постоянной стимуляции у пациентов с хронической бифасцикулярной блокадой. [20, 21]
Класс I рекомендации
Постоянная имплантация кардиостимулятора показана для следующего [21]:
Класс IIa рекомендации
Постоянная имплантация кардиостимулятора целесообразна в следующих случаях [21]:
Рекомендации класса IIb
Постоянная имплантация кардиостимулятора может рассматриваться при нервно-мышечных заболеваниях, таких как миотоническая мышечная дистрофия, эрби-дистрофия (мышечная дистрофия конечностей) и перонеальная мышечная атрофия с бифасцикулярным блоком или любым фасцикулярным блоком, с симптомами или без них.
Рекомендации класса III
Постоянная имплантация кардиостимулятора не показана для следующего [21]:
Имплантация кардиостимулятора для блока AV после острой ми
Американский колледж кардиологов (ACC), Американская кардиологическая ассоциация (AHA) и Общество ритма сердца (HRS) также предоставили рекомендации по постоянной стимуляции у пациентов с атриовентрикулярной (AV) блокадой, связанной с острым инфарктом миокарда (MI). [20, 21]
Класс I рекомендации
Постоянная желудочковая стимуляция показана для следующего [21]:
Рекомендации класса IIb
Постоянная желудочковая стимуляция может рассматриваться для стойкой АВ блокады второй или третьей степени на уровне АВ узла, даже при отсутствии симптомов.
Рекомендации класса III
Постоянная желудочковая стимуляция не указана для следующего [21]:
Ограничение активности
Постельный режим рекомендуется пациентам с новым атриовентрикулярным (АВ) блоком третьей степени (полная блокада сердца). Постельный режим сводит к минимуму вероятность получения серьезной травмы в случае синкопе в результате асистолии желудочков и снижает потребность в гемодинамике. Может потребоваться временный кардиостимулятор.
Поскольку у этих пациентов уменьшился сердечный выброс, принятие вертикального положения после длительных периодов в положении лежа на спине может привести к ортостатической гипотензии с обмороком или почти обмороком.
профилактика
Пациенты с почечной недостаточностью или недостаточностью, дегидратацией и некоторыми нарушениями электролита предрасположены к развитию токсичности дигоксина. Тщательный мониторинг электролитов, уровня лекарств и функции почек необходим пациентам, получающим терапию хроническим дигоксином.
Пациенты, получающие множественные узловые препараты (например, бета-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов), имеют повышенный риск развития блокады атриовентрикулярной (АВ) третьей степени (полная блокада сердца); чем чаще возникает узловая блокада, тем выше вероятность развития полной блокады сердца.
консультации
Кардиологическая консультация показана всем пациентам с атриовентрикулярной (AV) блокадой третьей степени (полная блокада сердца). Консультация является неотложной у пациентов с сопутствующим острым инфарктом миокарда (ИМ), активной ишемией миокарда, застойной сердечной недостаточностью, широко-сложным ритмом побега или симптомами гипоперфузии. Пациентам в этой группе может потребоваться раннее размещение постоянного кардиостимулятора, или может потребоваться помощь, если возникают трудности при получении захвата от внешнего или трансвенозного кардиостимулятора.
Участие электрофизиолога также следует учитывать при необходимости.
Долгосрочный мониторинг
Пациенты могут быть выписаны из больницы на следующий день после имплантации кардиостимулятора. Обычно, рентгенография грудной клетки требуется перед выпиской.
Необходима рутинная забота о постспейсмейкере. Это включает в себя транстелефонную проверку каждые 2 месяца и посещения офиса для обследования кардиостимулятора каждые 6-12 месяцев. В начальном постимплантационном периоде эти визиты происходят чаще.
Рекомендации
Нарула О.С., Шерлаг Б.Дж., Хавьер Р.П., Хильднер Ф.Дж., Самет П. Анализ дефекта проводимости A-V в полном блоке сердца с использованием электрограмм Его связки. циркуляция. 1970 март 41 (3): 437-48. [Medline].
Kashou AH, Kashou HE. Ритм, атриовентрикулярная блокада. 2018 янв. [Medline]. [Полный текст].
Розен К.М., Дингра Р.К., Лоеб Х.С., Рахимтула Ш.Х. Хроническая блокада сердца у взрослых. Клинические и электрофизиологические наблюдения. Arch Intern Med. 1973 май. 131 (5): 663-72. [Medline].
Костедо-Шалюмо N, Георгин-Лавиалле S, Амура Z, Пиетта JC. Опосредованная антителами против SSA / Ro и антител против SSB / La врожденная сердечная блокада. волчанка. 2005. 14 (9): 660-4. [Medline].
Симмонс М.А., Роллинсон Н., Фишбергер С., Цинь Л., Фахи Д., Старейшина Р.У. Современная частота возникновения полной блокады сердца у пациентов с L-петлевидными желудочками: имеет ли значение одножелудочковый статус ?. Врожденный порок сердца. 2015 сентябрь-октябрь 10 (5): E237-42. [Medline].
Финстерер Дж., Столлбергер С., Стегер С., Коззарини В. Полная блокада сердца, связанная с несжатостью, синдромом надколенника и митохондриальной миопатией. J Электрокардиол. 2007 г., октябрь 40 (4): 352-4. [Medline].
Бестетти Р.Б., Кьюри П.М., Теодоропулос Т.А., Вильяфанья Д. Реактивация миокардиальной инфекции Trypanosoma cruzi, представляющая собой полный атриовентрикулярный блок у реципиента сердца Чагаса. Cardiovasc Pathol. 2004 ноябрь-декабрь 13 (6): 323-6. [Medline].
Ма Т.С., Коллинз Т.С., Хабиб Г., Бредикис А., Карабелло Б.А. Опоясывающий герпес и его сердечно-сосудистые осложнения у пожилых людей — еще один взгляд на дремлющий вирус. кардиология. 2007. 107 (1): 63-7. [Medline].
Abuin G, Nieponice A, Barcelo A, Rojas-Granados A, Leu PH, Arteaga-Martinez M. Анатомические причины расхождений в атриовентрикулярной блокаде после инфаркта миокарда нижнего отдела с вовлечением правого желудочка и без него. Текс Сердце Инст J. 2009. 36 (1): 8-11. [Medline].
Нгуен Х.Л., Лессард Д., Спенсер Ф.А. и др. Тридцатилетние тенденции (1975-2005 гг.) В отношении величины и частоты госпитальных смертей, связанных с полной сердечной блокадой, у пациентов с острым инфарктом миокарда: популяционный подход Am Heart J. 2008 Авг. 156 (2): 227-33. [Medline].
Aguiar Rosa S, Timoteo AT, et al. Полная атриовентрикулярная блокада при остром коронарном синдроме: распространенность, характеристика и влияние на исход. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2018 апр. 7 (3): 218-23. [Medline].
Мерин О, Илан М, Орен А и др. Постоянная имплантация кардиостимулятора после операции на сердце: показания и длительное наблюдение. Pacing Clin Electrophysiol. 2009 янв. 32 (1): 7-12. [Medline].
Гарсия РУ, Сафа Р, Карпавич П.П. Послеоперационная полная блокада сердца у пациентов с врожденными пороками сердца: факторы риска, методы лечения и отдаленные последствия в современную эпоху. Прогр Педиатр Кардиол. . 49: 66-70.
Bjerre Thygesen J, Loh PH, Cholteesupachai J, Franzen O, Sondergaard L. Переоценка показаний к постоянной имплантации кардиостимулятора после транскатетерной имплантации аортального клапана. J инвазивный кардиол. 2014 26 февраля (2): 94-9. [Medline].
Космиду I, Редфорс Б., Дорди Р. и др. Заболеваемость, предикторы и результаты высокого уровня атриовентрикулярной блокады у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, перенесших первичное чрескожное коронарное вмешательство (из исследования HORIZONS-AMI). Am J Cardiol. 2017 май 1. 119 (9): 1295-301. [Medline].
Кожич Е.М., Хардарсон Т., Сигфуссон Н., Сигвальдасон Х. Распространенность и прогноз блока атриовентрикулярной проводимости третьей степени: исследование Рейкьявика. J Intern Med. 1999 июл. 246 (1): 81-6. [Medline].
Hayashi T, Ono H, Kaneko Y. Эхокардиографическая оценка сокращения и желудочков желудочков у детей с изолированной полной атриовентрикулярной блокадой и эпикардиальной кардиостимуляцией: последствия межжелудочковой механической задержки. эхокардиография. 29 мая 2018 года. [Medline].
Takaoka H., Funabashi N, Ozawa K et al. Компьютерная томография важна для надлежащей диагностики пациентов с атриовентрикулярной блокадой третьей степени и атриовентрикулярной блокадой второй степени, но не по типу Венкебаха. Int J Cardiol. 2017 фев. 228: 700-6. [Medline].
Чжао Q, Wo JS, Guo J, Cai SL. Оценка сердечной функции по кардиостимуляции в разных участках правого желудочка у пациентов с атриовентрикулярной блокадой третьей степени с помощью ультразвукового допплера. Int J Clin Exp Med. 2015. 8 (5): 6822-8. [Medline]. [Полный текст].
[Руководство] Эпштейн А.Е., Димарко Дж.П., Элленбоген К.А. и др., Для Американской коллегии кардиологов / Целевая группа Американской кардиологической ассоциации на практике, Американская ассоциация торакальной хирургии и др. Рекомендации ACC / AHA / HRS 2008 по аппаратной терапии нарушений сердечного ритма: резюме. Ритм сердца. 2008 июнь 5 (6): 934-55. [Medline].
[Руководство] Трейси К.М., Эпштейн А.Е., Дарбар Д. и др. 2012 ACCF / AHA / HRS сфокусировал обновление руководящих принципов 2008 года по аппаратной терапии нарушений сердечного ритма: доклад Американской коллегии кардиологов / Целевая группа Американской ассоциации кардиологов по методическим указаниям. J Am Coll Cardiol. 2012 окт 2.60 (14): 1297-313. [Medline].
[Руководство] Комитет неотложной медицинской помощи и подкомитеты Американской кардиологической ассоциации. Руководство по сердечно-легочной реанимации и неотложной кардиологической помощи. Часть III У взрослых продвинутая поддержка сердца. JAMA. 1992 окт. 28 октября. 268 (16): 2199-241. [Medline].
[Руководство] Международный комитет связи по реанимации. 2005 Международный консенсус по науке о сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи с рекомендациями по лечению. Часть 4: Продвинутая поддержка жизни. реанимирование. 2005 ноябрь-декабрь 67 (2-3): 213-47. [Medline].
Сиверуд С. Сердечная стимуляция. Emerg Med Clin North Am. 1988 май. 6 (2): 197-215. [Medline].
Ким Х.Л., Ким Ш.Х., Сео Дж.Б. и др., Для Другой корейской регистратуры по острому инфаркту, Корейская рабочая группа по исследователям инфаркта миокарда. Влияние блокады сердца второй и третьей степени на 30-дневный исход после острого инфаркта миокарда в эпоху стента с лекарственным покрытием. Am J Cardiol. 2014 дек. 114 (11): 1658-62. [Medline].
По материалам сайта: emedicine.medscape.com
