Ишемический приступ

Ишемический приступ, Цереброваскулярная авария, Цереброваскулярное заболевание, Церебральный инфаркт, Ишемическая CVA, CVA, Кора головного мозга, CVA, Корковый инсульт, Инфаркт мозжечка, Cerebellar CVA, Мозжевой инсульт, Pons CVA, Инсульт Pontine, Инфаркт спины, Мозг ствола головного мозга, CVA

• Факторы риска

• Ep>
• Общая заболеваемость: более 795 000 случаев в США в год (2012)
• Первый ход: 610 000
• Повторный инсульт: 185 000
• Ишемический инсульт: 85-88%
• Тромботический инсульт (наиболее распространенный)
• Эмболический инсульт
• Лакунарный инсульт (наименее распространенный из ишемических инсультов)
• Геморрагический инсульт
• Внутрицеребральное кровоизлияние: 9%
• Субарахноидальное кровоизлияние: 3%

• патофизиология
• Типы

1. Тромботический CVA

1. Обычно у пожилых пациентов
2. Может также иметь место в возрасте старше 40 лет с риском (гипертония, гиперлипидемия, сахарный диабет, злоупотребление табаком, семейная история)
3. Тромбоз крупных сосудов (сонные артерии, позвоночные артерии или круг Уиллиса) вызывают колеблющийся или повторяющийся дефицит, развивающийся в течение нескольких дней
4. Тромбоз мелких сосудов вовлекает более глубокие ткани мозга (например, Внутренняя капсула, Базальные ганглии, Понс, Таламус)

• Эмболический CVA
• Чаще встречается у пациентов в возрасте до 50 лет
• Связанный с новым началом Мерцательная аритмия, порок сердца, эндокардит
• Сердечный или аортальный источник с часто пораженными множественными участками и максимальным дефицитом в начале
• недостаточная перфузия
• Может присутствовать в качестве очагового CVA из-за асимметричного атеросклероза, предрасполагающего к локализованному повреждению
• Хроническая гипертония предрасполагает к лакунарному инфаркту (небольшие очаговые ишемические инсульты)
1. Точное время начала (или время последнего посещения при базовом состоянии)
2. Судорожная деятельность
1. До инсультоподобных симптомов
1. Рассмотрим постиктальный паралич (см. Ниже)
• После инсультоподобных симптомов
• Противопоказан тромболизис
• Мигрень (недавняя)
• Травма (особенно травма головы, травма шеи) в предыдущие дни
• Повреждения на высокой скорости (например, MVA) могут привести к травме сосуда шеи и вторичному тромбозу
• Недавнее заболевание (например, пневмония или симптомы мочевыводящих путей)
• Сахарный диабет
• история
• Мнемоника ("LoST MIND")
1. Последний колодец или
2. Начало (когда наблюдается)
3. припадок
4. травма
5. мигрень
6. болезнь
7. Травмы шеи
8. Сахарный диабет
• Выводы
• Наиболее достоверные данные, свидетельствующие об ишемической сердечно-сосудистой патологии
1. симптомы
1. Острое начало очагового неврологического дефицита (96% пациентов)
2. Субъективная слабость руки или ноги (от 63 до 54% ​​пациентов)
3. Субъективное нарушение речи (53% пациентов)
4. Субъективная лицевая слабость (23% пациентов)
• Приметы
• Парез руки или ноги (61-69% пациентов)
• Дисфагия или дизартрия (57% пациентов)
• Гемипарез или атаксия (53% пациентов)
• Парез лица (45% пациентов)
• Аномальные движения глаз или поля зрения (27-24% пациентов)
• Рекомендации
• Hand (2006) Stroke 37 (3): 776-80 [PubMed]
• Nor (2005) Lancet Neurol 4 (11): 727-34 [PubMed]
• Приметы
• Сосудистое Распределение
1. Передняя циркуляция ЦВА
1. CVA передней мозговой артерии (2-3% ишемических инсультов)
1. Контралатеральная моторная слабость
2. Контралатеральный сенсорный дефицит ноги и, в меньшей степени, головы (запасные части лба) и руки
3. Может сопровождаться значительным когнитивным и эмоциональным дефицитом
• CVA средней мозговой артерии (90% ишемических инсультов, чаще всего)
• Контралатеральная моторная слабость
• Контралатеральный сенсорный дефицит головы (запасные части лба) и руки, и в меньшей степени ноги
• Афазия возникает с поражением левой MCA (доминантное полушарие)
• Hemineglect происходит с правым поражением MCA (недоминантное полушарие)
• Может быть связано с изменениями глаз
• Отклонение конъюгированного глаза к поражению мозга
• Контралатеральная одноименная гемианопсия (слепота в одном и том же поле зрения каждого глаза)
• Lacunar CVA (лакунарный синдром)
• Хроническая гипертония или сахарный диабет приводят к инфарктам мелких сосудов в дистальных отделах MCA
• Микроинфаркты происходят от окклюзии в маленьких, глубоких, проникающих сосудах
• Модели включают чистый моторный гемипарез, чистый сенсорный синдром, атаксический гемипарез, неуклюжую руку
• Задняя циркуляция ЦВА
• CVA задней мозговой артерии (PCA CVA, 5% ишемических инсультов, поражает затылочную кору)
• Контралатеральная одноименная гемианопсия (срез поля зрения)
• Контралатеральная визуальная агнозия (не может распознать объекты)
• Кортикальная слепота может возникнуть (например, СЛР)
• Головокружение
• Память и языковой дефицит
• Минимальная двигательная активность
• Задняя нижняя мозжечковая артерия CVA (PICA CVA)
• Дисартрия, дисфагия, дисфония, головокружение, нистагм и атаксия
• Может также быть связано со скрещенными выводами медуллярного CVA
• Ипсилатеральный дефицит лица
• Контралатеральный дефицит конечности
• Vertebro-Basilar CVA (1% ишемических инсультов, поражает ствол мозга, мозжечок, зрительную кору)
• Сходные результаты задней циркуляции с PCA CVA или PICA CVA, описанными выше
• Ипсилатеральный дефицит черепного нерва и контралатеральный моторный и сенсорный дефицит
• Часто дарит головокружение, нистагм и рвоту
• Другие ассоциации
• синкопа
• кома
• квадриплегия
• Диплопия или дефицит поля зрения
• Дисфагия
• дизартрия
• Ассоциированные синдромы
• Синдром Валленберга (окклюзия позвоночной артерии)
• Закрытый синдром (прикрытие базилярной артерии в pons)
• Приметы
• Анатомическое Распределение
1. Кора головного мозга CVA
1. Моторно-сенсорный дефицит контралатерального лица (дефицит черепного нерва) и конечностей
• Мозжечка CVA
• Высокий риск быстрой декомпенсации и остановки дыхания из-за кровоизлияния или отека инфаркта
• Проконсультируйтесь с нейрохирургией рано
• Сильная тошнота и рвота (может быть только симптомом)
• Головокружение с нистагмом
• Атаксия
• Падение атаки (внезапная неспособность идти или стоять)
• Головная боль
• Понс CVA
• Нарушение дыхания
• кома
• Миоз
• Паралич взгляда
• Мозговой ствол CVA
• Ипсилатеральная лицевая слабость (из пересеченных ядер черепных нервов мозга)
• Контралатеральная слабость конечностей (пересек кортикоспинальный тракт)
• Экзамен
• Отличительная этиология CVA
1. Результаты эмболического инсульта
1. Самый тяжелый в начале
2. Одновременное эмболическое явление (например, внезапная бледность, холодная конечность)
3. Нерегулярно нерегулярный сердечный ритм (мерцательная аритмия)
4. Сердечный шум (особенно митральный клапан или клапан аорты)
5. Механические тоны сердца (замена клапана сердца)
6. Лихорадка (риск подострого бактериального эндокардита)
• Результаты, связанные с гипоперфузионным инсультом
• Хроническая гипертония
• Очаговый, чистый дефицит (чистый моторный или сенсорный дефицит)
• Результаты, связанные с тромботическим инсультом (периферическая артериальная болезнь)
• Снижение пульса конечности
• Каротидные плоды
• оценка
1. Посмотреть оценку CVA
2. Смотрите NIH Масштаб инсульта
3. Прикроватная глюкоза — начальный показатель жизненно важных функций в CVA
• Дифференциальная диагностика
• Наиболее распространенный (имитирует удар)
1. Осложненная мигрень, такая как гемиплегическая мигрень (особенно у молодых женщин)
2. Геморрагический инсульт (внутримозговое кровоизлияние)
3. гипогликемия
4. Гипертоническая энцефалопатия
5. Приступ (пост-иктальный паралич или паралич Тодда)
1. Припадки могут быть вторичными по отношению к ишемическому инсульту в 13% случаев.
• Дифференциальная диагностика
• Менее распространенный (имитирует удар)
1. Травма головы или травма позвоночника (закрытая травма головы)
1. Субдуральная гематома
2. Эпидуральная гематома
3. Спинальная эпидуральная гематома
• Инфекция ЦНС
• Менингит
• энцефалит
• Головная боль и неврологические нарушения с лимфоцитозом спинномозговой жидкости (синдром HaNDL)
• Метаболическая аномалия
• Некетотическая гиперосмолярная кома (гипергликемия)
• Остановка сердца после ишемии
• Проглатывание токсинов
• микседема
• Уремия
• Системная инфекция
• Дыхательная инфекция
• уросепсис
• Разнообразный
• Психиатрические симптомы (например, соматоформное расстройство, конверсионное расстройство)
• Гипотония, шоковое состояние или обморок
• Внутричерепная масса (например, внутричерепная опухоль)
• Острое спутанное состояние
• Меры предосторожности
1. Острый инсульт требует быстрой оценки и лечения («время — мозг»)
1. Тромболитики показаны только в течение первых 3 часов с момента начала CVA
• ABC Management имеет решающее значение
• Особенно важно при геморрагическом инсульте, когда пациенты, как правило, находятся в затрудненном состоянии
1. Инсульт диагностируется у трети пациентов
1. См. Дифференциальную диагностику выше для имитации удара
2. Мимика инсульта составляет до 16% случаев, в которых были даны тромболитики
3. Предикторы ошибочного диагноза (мимика инсульта)
1. Известная история когнитивного дефицита (лежащая в основе деменции)
2. Неневрологические аномальные физические данные
3. Снижение уровня сознания
4. Младший возраст
5. Нижняя базовая оценка NIHSS
6. Глобальная афазия без гемипареза
• Рекомендации
• Guillan (2012) Cerebrovasc Dis 34 (2): 115-20 [PubMed]
• Hand (2006) Stroke 37 (3): 769-75 [PubMed]
• Mehta (2014) J Stroke Cerebrovasc Dis 23 (5): 844-9 [PubMed]
• Головокружение плохо связано с цереброваскулярной катастрофой
• Изолированное головокружение вызвано цереброваскулярной катастрофой только в 0,7% случаев
• Тем не менее, почти в половине случаев экзаменатор пропускает удар, обозначающий головокружение.
• Факторы, прогнозирующие головокружение от инсульта
• Смотрите центральные причины головокружения
• Острый вестрибулярный синдром (Заднее кровообращение в 25% случаев)
• Быстрое начало (300 мг / дл): введение инсулина
• Лаборатории для получения у всех пациентов
• Полный анализ крови (CBC) с количеством тромбоцитов
• Основной метаболический профиль (например, Chem8)
• INR / ProTime (PT)
• Частичное время тромбопластина (PTT)
• Сывороточный тропонин I (или другой сывороточный сердечный маркер)
• ЭКГ
• Насыщение кислородом
• Лаборатории и другая диагностика, чтобы получить в отобранных пациентах
• Функциональные тесты печени
• Экологический токсикологический анализ мочи
• Уровень алкоголя в крови
• Тест на беременность
• Газ артериальной крови или газ венозной крови
• Рентгенограмма грудной клетки
• Время тромбина (или время свертывания экарина)
• Прямое использование ингибитора тромбина
• Прямой Фактор Xa Ингибитор использования
• Показания поясничного прокола
• Субарахноидальное кровоизлияние подозревается, несмотря на отрицательную КТ головы
• Менингит или Энцефалит подозревается
• Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) показания
• Подозрение на припадок
1. Посмотреть оценку CVA
2. CT Head
1. Выполняется немедленно в алгоритме штрих кода (с последующим CTA, если отрицательный)
2. Единственный самый важный тест на визуализацию, который в сочетании с историей приводит к возникновению возникающих проблем
3. Адекватная чувствительность для исключения массовых поражений ЦНС, а также острых кровотечений (с оговорками)
4. Отрицательная КТ головы не исключает CVA (особенно в первые несколько часов и в задней CVA)
1. Больше чем одна треть ударов пропущена на начальной Головке CT
• МРТ руководитель
• Похоже, что лучшая визуализация для первоначальной оценки CVA
• Однако слишком медленно для текущих протоколов инсульта
• Сходная эффективность с CT Head для выявления геморрагического CVA
• Chalela (2007) Lancet 369: 293-8 [PubMed]
• Более высокая чувствительность к ишемической сердечной недостаточности (особенно задней сердечной недостаточности)
• Рассмотрим у пациентов с более высоким риском имитировать инсульт (например, возраст <55 years old)
• Ferro (2010) Lancet Neurol 9 (11): 1085-96 [PubMed]
• Bhattacharya (2013) J Neurol Sci 324 (1): 62-4 [PubMed]
• Предпочтительная визуализация для определения повреждения ЦНС после CVA
• После начальной стабилизации МРТ следует рассматривать как часть оценки CVA
• Подумайте о том, чтобы повторить МРТ через 3-7 дней, если есть подозрение на заднюю сердечно-сосудистую анестезию, но отрицательная при начальной МРТ
• Первичная МРТ в первые 48 часов пропускает 15% задних инсультов
• управление
• профилактика
1. Смотрите Предотвращение Ишемического Инсульта
2. См. Цереброваскулярные факторы риска несчастных случаев
3. Оцените стеноз сонной артерии после ишемического инсульта или TIA
1. См. Переходная ишемическая атака
• Обучать пациентов и их семьи
• Срочное обследование на предмет возможного CVA (опущение лица, слабость рук, затруднения речи
• Американская ассоциация по инсульту (кампания F.A.S.T)
• https://www.strokeassociation.org/STROKEORG/WarningSigns/Stroke-Warning-Signs-and-Symptoms_UCM_308528_SubHomePage.jsp
• Прогноз
• Результаты (по данным США 2011-2012)
1. Всего ударов: 795 000 в год в США.
2. Рецидив CVA (самый высокий риск на следующей неделе)
3. Восстановление до базового уровня: 15% (119 000 в США / год)
4. Постоянная афазия (через 6 месяцев): 15% (119 000 в США / год)
5. Постоянный гемипарез (через 6 месяцев): 50% (398 000 в США / год)
6. Смертность: 16% (130 000 в США / год)
1. Четвертая по значимости причина смерти в Соединенных Штатах (на их долю приходится 5% смертей в США)
1. CDC Инсульт
1. https://www.cdc.gov/stroke/facts.htm
• Рекомендации
1. (2019) Нейро-Псих, Обзорный курс Национального совета CCME, доступ
2. Burgess and Stowens (2014) Crit Dec Emerg Med 28 (5): 2-13
3. (2000) Тираж 102 (приложение I): с I-204 по I-216 [PubMed]
4. Adams (2007) Stroke 38 (5): 1655-711 [PubMed]
5. Bath (2000) West J Med 173: 209 [PubMed]
6. Yew (2015) Am Fam Physician 91 (8): 528-36 [PubMed]
7. Yew (2009) Am Fam Physician 80 (1): 33-40 [PubMed]

Эта страница была написана Скоттом Моисеем, MD. Эта страница была в последний раз пересмотрена и в последний раз опубликована.


По материалам сайта: fpnotebook.com