Мерцательная аритмия (ФП) — распространенная аритмия, связанная с пятикратным увеличением риска инсульта. Однако этот риск не является однородным и значительно варьируется в зависимости от наличия нескольких демографических и клинических факторов. Независимые факторы риска инсульта у пациентов с ФП включают возраст ≥65 лет, женский пол, застойную сердечную недостаточность, предшествующий инсульт или преходящий ишемический приступ, гипертонию, сахарный диабет и сосудистые заболевания. На основе этих показателей были разработаны и утверждены схемы стратификации риска для выявления пациентов с низким, средним и высоким риском развития инсульта. ЧАДЫ2 и ЦДХ2DS2-Схемы VASc широко используются и имеют хорошую точность прогнозирования инсульта. Текущие рекомендации рекомендуют ЦДХ2DS2-Схема VASc, отчасти потому, что она более точно идентифицирует пациентов с действительно низким риском развития инсульта, которым не требуется антитромботическая терапия. В данной статье представлен обзор факторов риска развития инсульта у пациентов с ФП, включая обсуждение CHADS.2 и ЦДХ2DS2-VASc схемы.
Мерцательная аритмия (ФП) является наиболее распространенной клинически значимой аритмией, с общей распространенностью приблизительно 1% в общей популяции. 1 По оценкам, 2,3 млн. Взрослых в США имеют ФП, и, согласно прогнозам, к 2050 г. это число возрастет до 5,6 млн. 1. Наиболее клинически важным осложнением ФП является риск образования сердечных тромбов и системной эмболии. Соответственно, было показано, что AF является мощным независимым фактором риска для эмболических инсультов. 2 Non-Valvular AF увеличивает риск инсульта почти в пять раз. 2 Тем не менее, риск инсульта сильно варьируется, варьируя от 1% до 15% в год 3, и сильно зависит от наличия других сосуществующих факторов риска. Выявление пациентов с ФП с риском развития инсульта имеет важные терапевтические и прогностические последствия. Тромбопрофилактика с помощью антикоагулянтов и анти-тромбоцитарных средств может снизить риск инсульта у правильно отобранных пациентов с ФП 4, но несет повышенный риск кровотечения и может потребовать изменений образа жизни, таких как изменения питания, и частого мониторинга при использовании варфарина. Чтобы сбалансировать риски и преимущества тромбопрофилактики, пациенты с ФП с очень низким риском развития инсульта обычно не нуждаются в терапии. Лица с низким или средним риском могут лечиться анти-тромбоцитарной терапией или антикоагуляцией, в то время как те, у кого средний или высокий риск, обычно требуют профилактической антикоагуляции. В дополнение к выявлению факторов риска развития инсульта у пациентов с ФП было разработано несколько схем для разделения пациентов на группы риска для облегчения принятия клинических решений.
В этой статье рассматриваются факторы риска развития инсульта у пациентов с ФП и схемы стратификации риска, которые можно использовать для выявления пациентов с риском инсульта от ФП.
Клинические факторы риска инсульта
В следующих разделах обсуждаются выявленные клинические факторы, связанные со значительно повышенным риском развития инсульта у пациентов с ФП.
Увеличение возраста является сильным независимым фактором риска развития инсульта у пациентов с ФП. 5–8 При анализе пациентов с «одиночной ФП» (то есть без других факторов риска, включая отсутствие предшествующего инсульта, преходящую ишемическую атаку, гипертонию, застойную сердечную недостаточность, диабет, стенокардию или инфаркт миокарда), годовая частота инсульта составила 0 % у пациентов в возрасте 80 лет. 5 В систематическом обзоре 18 исследований, в которых изучались факторы риска развития инсульта у пациентов с ФП, в восьми из 13 исследований, в которых возраст был определен, возраст был значительным фактором риска развития инсульта. 9 В объединенном анализе исследований, в которых изучались независимые факторы риска развития инсульта, пожилой возраст был постоянным независимым фактором риска развития инсульта, что привело к увеличению риска в 1,5 раза за десятилетие. 7
Женский пол был отмечен как независимый фактор риска инсульта в нескольких исследованиях пациентов с ФП. 6,7,10–12 В систематическом обзоре 18 исследований, описанных в предыдущем разделе, женский пол был значительным фактором риска в пяти из 10 исследований, в которых рассматривался пол. 9 Следует отметить, что одно из пяти испытаний показало, что эта значимая связь поддерживалась только у лиц с устойчивой ФП, но не с пароксизмальной ФП. Кроме того, одно из 10 исследований, в которых рассматривался пол, показало, что мужской пол является значимым фактором риска развития инсульта только у лиц с пароксизмальной ФП.
Предыдущий инсульт или транзиторная ишемическая атака
Наличие предшествующего инсульта или транзиторной ишемической атаки (ТИА), возможно, является самым сильным фактором риска инсульта у пациентов с ФП. 5–8,10. Объединенный анализ исследований, в которых предшествующий инсульт или TIA оценивался как фактор риска развития инсульта, обнаружил, что он является самым сильным независимым фактором риска для последующего инсульта, сообщив, что он увеличил риск инсульта в 2,5 раза. 7
Было показано, что как гипертония, так и систолическое артериальное давление> 160 мм рт.ст. являются последовательными независимыми факторами риска развития инсульта, 5–8,10, что приводит к двукратному увеличению риска инсульта. 7 Обзор исследований, изучавших историю гипертонии как фактора риска развития инсульта, показал, что в девяти из 13 исследований это был независимый фактор риска. Следует отметить, что два исследования показали, что систолическое артериальное давление> 160 мм рт. Ст. Также было независимым фактором риска развития инсульта. 9
Сахарный диабет (СД) также является значимым независимым фактором риска развития инсульта, 5,7,8, что приводит к увеличению риска у пациентов с ФП в 1,7 раза. 7 Однако из шести исследований, в которых оценивали диабет как фактор риска развития инсульта, только два обнаружили, что он является независимым фактором риска, а четыре — нет. Следовательно, данные по СД менее последовательны, чем по некоторым другим факторам риска.
Клиническая сердечная недостаточность (СН) обычно считается фактором риска развития инсульта у пациентов с ФП, и хотя некоторые анализы подтверждают это утверждение 8,10, общие данные менее надежны. В обзоре исследований, в которых изучались факторы риска развития инсульта при ФП, только одно из четырех исследований показало, что СН является независимым предиктором инсульта. В другом обзоре не было обнаружено, что клиническая сердечная недостаточность не является последовательным независимым фактором риска развития инсульта в трех группах. 7
Было обнаружено, что сосудистое заболевание (т.е. инфаркт миокарда, заболевание периферических артерий) является независимым предиктором тромбоэмболии при не клапанной ФП. 13 Несколько исследований показали, что предшествующий инфаркт миокарда был в значительной степени связан с повышенным риском развития инсульта у пациентов с ФП как в одномерном 5,14, так и в многомерном анализах. 15-17 Показано, что наличие сложных атеросклеротических бляшек аорты в грудной аорте, показанное на чреспищеводной эхокардиограмме, независимо увеличивает риск тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП, которым назначают аспирин и низкую дозу варфарина (цель международного нормализованного отношения 1,2–1,5). 18 Кроме того, в ретроспективном обзоре пациентов с инсультом с не клапанной ФП у пациентов с высоконадежным (≥50%) стенозом сонной артерии было больше корковых инфарктов, что позволяет предположить, что заболевание сонной артерии может быть связано с инсультом при ФП. 19
Схемы стратификации для выявления пациентов с риском инсульта от ФП
Для выявления пациентов с низким, средним или высоким риском инсульта от ФП было разработано несколько схем стратификации. Список приблизительно 15 различных схем стратификации и факторов, включенных в каждую категорию риска, был опубликован ранее. 8 Мы сосредоточим наше обсуждение на двух наиболее часто используемых схемах.
В 2001 году Gage et al. 20 предложенных ЧАСОВ2 Схема стратификации риска инсульта, которая была получена из предыдущих схем, разработанных исследователями предсердной фибрилляции (AFI) и Предотвращения инсульта в предсердной фибрилляции (SPAF). Chads2 служит акронимом для этих факторов риска и включает застойную сердечную недостаточность (1 балл), гипертонию (1 балл), возраст ≥75 лет (1 балл), СД (1 балл) и историю инсульта или ТИА (2 балла). Chads2 была подтверждена с использованием Национального реестра мерцательной аритмии (NRAF), который включал госпитализированных получателей Medicare с ФП и, таким образом, представлял собой реальную когорту. Частота инсультов увеличивалась примерно в 1,5 раза для каждого 1-точечного увеличения ЧАС.2 Гол. Скорректированные частоты хода для ЧАСОВ2 баллы 0, 1, 2, 3, 4, 5 и 6 составили 1,9, 2,8, 4,0, 5,9, 8,5, 12,5 и 18,2 ударов на 100 пациенто-лет соответственно (см. Таблица 1). 20 Во втором анализе, направленном на проверку CHADS2, у пациентов, которым назначали аспирин в многоцентровых исследованиях, у пациентов с низким риском (оценка 0), умеренным риском (оценка 1–2) и высоким риском (оценка 3–6) были обнаружены средние показатели 0,8, 2,7 и 5,3 инсультов на 100 пациенто-лет соответственно. 21 ЧАДОВ2 Также было показано, что точность прогнозирования инсульта выше, чем в схемах AFI и SPAF. 21
ЧАДЫ2 Схема продолжает широко использоваться в клинической практике. Преимущества ЧАСОВ2 Схема включает в себя тот факт, что она была подтверждена в нескольких группах населения 4,20–22 и что она проста в использовании, поскольку все пять факторов риска могут быть легко получены из истории пациента. Важными ограничениями являются то, что в состав NRAF включались только госпитализированные пожилые пациенты, не получавшие антикоагулянт, и, следовательно, возможно, были избраны лица с более высоким риском инсульта. Кроме того, даже у пациентов с ЧАДС2 оценка 0 имела годовой коэффициент инсульта 1,9%; таким образом, схема не позволяет точно идентифицировать пациентов с очень низким риском.
ЦДХ2DS2-Схема стратификации риска VASc была разработана Lip et al. 22 в 2009 году в попытке улучшить ЧАСОВ2 схема. Авторы указали, что некоторые факторы риска, связанные с повышенным риском развития инсульта при ФП, включая женский пол и сосудистые заболевания 18,23–25 (то есть инфаркт миокарда, заболевания периферических сосудов и комплексные бляшки аорты), не включены в CHADS.2 схема. CHA2DS2-VASc включает в себя эти факторы риска, а также уделяет повышенное внимание важности возраста. ЦДХ2DS2— Схема VASc включает застойную сердечную недостаточность (1 балл), гипертонию (1 балл), возраст ≥75 (2 балла), СД (1 балл), инсульт / ТИА / тромбоэмболию (2 балла), сосудистые заболевания (1 балл), возраст 65 лет –74 года (1 балл), а по полу — женская (1 балл). CHA2DS2-VASc был подтвержден в большой когорте пациентов, участвующих в европейском исследовании сердца для AF. Скорректированные 1-летние показатели для инсульта или другой тромбоэмболии для CHA2DS2-VASc баллы от 0 до 9 показаны в Таблица 2. 22 Кроме того, частота инсульта или тромбоэмболии у лиц с низким (балл 0), умеренным (балл 1) и высоким риском (балл ≥2) составила 0%, 0,6% и 3,0% соответственно. 22
ЦДХ2DS2-Схема VASc имеет ряд преимуществ по сравнению с CHADS2. Это было подтверждено в более репрезентативной реальной когорте, и было также показано, что точность прогнозирования лучше, чем у CHADS.2. 22
CHA 2 DS 2 -VASc выявляет пациентов с очень низким риском развития инсульта (оценка 0), которым не требуется антитромботическая терапия, 8,26 и уменьшает число пациентов, стратифицированных в группу умеренного риска (оценка 1), для которых существует неопределенность относительно лечить аспирином или антикоагулянтом. 22,27,28
Другие факторы риска инсульта
Сообщалось о нескольких других клинических и неклинических факторах риска развития инсульта у пациентов с ФП. Тем не менее, эти факторы реже используются в повседневной клинической практике, отчасти потому, что они требуют дополнительного тестирования, а результаты часто не всегда доступны на момент презентации.
Эхокардиографические факторы риска развития инсульта при ФП
Несколько эхокардиографических параметров были связаны с повышенным риском развития инсульта при ФП, включая гипертрофию левого желудочка, систолическую дисфункцию левого желудочка и увеличение левого предсердия. В исследовании, проведенном исследователями SPAF, дисфункция левого желудочка на 2-мерной эхокардиографии была сильным независимым фактором риска тромбоэмболии. 29 Более поздний проспективный анализ 1066 пациентов с ФП, проведенный исследователями AFI, также показал, что умеренно-тяжелая дисфункция левого желудочка при эхокардиографии была сильным независимым предиктором инсульта. 30 И наоборот, последующее исследование, проведенное исследователями SPAF, не выявило каких-либо эхокардиографических параметров, которые были независимо связаны с тромбоэмболией. 10
Было показано, что размер левого предсердия, измеренный по эхокардиограмме в М-режиме, является сильным независимым предиктором инсульта в одном исследовании 29, но не в последующем. 30 Было показано, что длина и ширина придатка левого предсердия, полученная с помощью трансэзофагеальной эхокардиограммы, связана с риском тромбоэмболии при одномерном анализе, но не многомерном анализе. В том же исследовании тромб в левом предсердии или придатке левого предсердия был связан с повышенным риском тромбоэмболии при одномерном, но не многомерном анализе. 31 Другое исследование трансэзофагеальной эхокардиограммы показало, что спонтанный эхоконтраст и сложная атеросклеротическая бляшка в грудной аорте были независимо предиктором тромбоэмболии. 18 Таким образом, прирост значения эхокардиографических параметров для оценки риска инсульта у пациентов с ФП не доказан.
Хроническое заболевание почек
Хроническая болезнь почек (ХБП) является сильным независимым фактором риска развития тромбоэмболии у пациентов с ФП. В одном анализе сообщалось, что он уступает только предшествующему инсульту или ТИА. 32 В ретроспективном анализе большой группы пациентов с ФП, не получавших антикоагулянт, оба оценили скорость клубочковой фильтрации (рСКФ). 33 У пациентов с ФП, включенных в исследование SPAF III, которые были отнесены к группе аспирина или фиксированной низкой дозы варфарина, СКФ как непрерывная переменная была независимо предиктором тромбоэмболии. 17 В другом ретроспективном анализе пациентов, назначенных в группу аспирина у пациентов с фибрилляцией предсердий, которые не смогли или не подходят для лечения антагонистами витамина К (AVERROES), было показано, что ХБП III стадии независимо ассоциируется с повышенным риском тромбоэмболии. 34 Наконец, в анализе пациентов, включенных в Rivaroxaban один раз в день, прямое ингибирование фактора Ха по сравнению с антагонизмом витамина К для профилактики инсульта и исследования эмболии при фибрилляции предсердий (ROCKET-AF) показало снижение клиренса креатинина (CrCl) самостоятельно прогнозировать тромбоэмболию. 32 Кроме того, авторы предложили усовершенствовать CHADS2 схема, дающая 2 дополнительных балла за CrCl 32
При анализе 78 844 пациентов с ФП в базе данных исследований общей практики Великобритании уровень С-реактивного белка> 50 мг / л был достоверно связан с инсультом. 8 В объединенном анализе участников испытаний SPAF (SPAF I-III) заместительная гормональная терапия эстрогенами была связана с более высоким риском ишемического инсульта. 6 Также было показано, что сывороточные липопротеины высокой плотности и общий холестерин являются независимыми предикторами инсульта у пожилых пациентов с постоянной или постоянной ФП. 14 Однако ни один из этих маркеров не подходит для клинического использования при оценке риска инсульта.
Большинство дискуссий о риске инсульта при ФП (включая этот обзор) относятся к не клапанной ФП. Аналогичным образом, в большинстве исследований, посвященных изучению риска развития инсульта при ФП, были зарегистрированы только пациенты с неклапанной ФП. Это связано с тем, что некоторые заболевания клапанов (например, митральный стеноз) увеличивают риск инсульта даже в отсутствие ФП и заметно увеличивают риск в присутствии ФП. В частности, риск инсульта повышен в 17 раз у людей с ФП и ревматическим пороком сердца. 35 Существует также опасение, что патофизиология инсульта при клапанной ФП может отличаться от таковой при не клапанной ФП. 36 Кроме того, неясно, как точно определить клапанный ФП. 36 С клинической точки зрения, в то время как ревматический митральный стеноз значительно увеличивает риск инсульта у пациентов с ФП, влияние других клапанных нарушений менее ясно. Некоторые исследования предполагают, что легкая митральная регургитация повышает риск развития инсульта, в то время как митральная регургитация средней и тяжелой степени может быть связана со сниженным риском. 36 В настоящее время нет доказательств того, что заболевание аорты или трикуспидального клапана увеличивает риск системной тромбоэмболии у пациентов с ФП.
Риск инсульта при пароксизмальной и непароксизмальной ФП
Анализ риска инсульта при ФП не всегда проводит различие между пароксизмальной и непароксизмальной (то есть персистирующей и постоянной) ФП. Тем не менее, риск инсульта по подтипу AF был рассмотрен в нескольких испытаниях и не стал независимым фактором риска развития инсульта; 7,9,37, то есть риск развития инсульта не различался в зависимости от того, была ли ФП пароксизмальной, персистирующей или постоянной. Тем не менее, в недавнем метаанализе почти 100 000 пациентов с ФП, непароксизмальная ФП была связана с повышенным на 38% риском тромбоэмболии во время длительного наблюдения по сравнению с пароксизмальной ФП. 38
AF обнаружен имплантированными или носимыми устройствами для мониторинга сердца
В результате возросшего использования имплантированных кардиологических устройств, включая кардиостимуляторы, дефибрилляторы и петлевые устройства, а также носимых устройств, таких как 30-дневные мониторы событий, клинически «тихий» или бессимптомный ФП обнаруживается с возрастающей частотой. Однако, несмотря на то, что распространенность, длительность и тяжесть ФП, обнаруживаемые этими устройствами, как было показано, являются независимыми факторами риска для инсульта и тромбоэмболии, рандомизированное исследование антикоагуляции, управляемое дистанционным мониторингом ритма, у пациентов с имплантированными кардиовертер-дефибрилляторными и ресинхронизирующими устройствами ( Исследование IMPACT) не продемонстрировало положительного влияния антикоагулянтной терапии на совокупный исход ишемического инсульта, эмболических событий и сильного кровотечения. 39 Следовательно, необходимы дополнительные исследования, чтобы определить оптимальное ведение пациентов с субклинической ФП, выявленной с помощью устройств кардиомониторинга.
Было выявлено несколько клинических и неклинических факторов риска инсульта у пациентов с ФП, и были разработаны клинически полезные схемы классификации для облегчения стратификации риска у пациентов с ФП. Действующие в настоящее время Европейское общество кардиологов и Американская коллегия кардиологов — Американская ассоциация кардиологов — Общество по сердечному ритму для лечения пациентов с ФП одобрили использование CHA2DS2-Схема VASc для стратификации риска и принятия терапевтических решений у пациентов с ФП. 40,41
По материалам сайта: www.uscjournal.com
