Мерцательная аритмия может быть опасной из-за учащенного сердцебиения и более высокого риска инсульта
Серьезна ли мерцательная аритмия? Люди, достаточно взрослые, чтобы помнить звуки заводных часов, часто называют свои сердца своими «тикерами». Это ласковый термин, который отдает дань регулярному ритмичному ритму здорового сердца. На самом деле, здоровое сердце гораздо сложнее, чем самые точные швейцарские часы.
Вместо того, чтобы поддерживать единственный монотонный ритм, сердце может учащенно реагировать на физические упражнения, сильные эмоции и жар. Обычные химические вещества также могут увеличить частоту сердечных сокращений; примеры включают кофеин, никотин и противоотечные. И здоровое сердце также может замедляться, когда вы отдыхаете, отдыхаете или спите.
Часы поддерживают постоянную частоту 60 ударов в минуту, а частота сердечных сокращений может варьироваться от 50 до 100 ударов в состоянии покоя и в два раза быстрее во время тренировки. Но иногда механизмы, регулирующие скорость и ритм, выходят из строя. Врачи называют эти расстройства аритмиями; они бывают разных видов, но наиболее распространенной устойчивой аритмией является мерцательная аритмия (ФП).
Краткая история мерцательной аритмии
AF — это новая концепция для многих мужчин, но на протяжении тысячелетий она страдает от мужских сердец. Фактически, первое письменное описание относится к Китаю около 4000 лет назад. Английский врач по имени Уильям Уизеринг открыл первое полезное лечение для AF в 1785 году, когда он дал лист растения наперстянки (Наперстянка пурпурная) пациенту, чей пульс стал «более полным и регулярным». Производные Digitalis все еще используются сегодня, но современное понимание AF было отложено до изобретения электрокардиографа в начале 1900-х годов. И более чем через столетие лечение ФП продолжает развиваться и совершенствоваться, обеспечивая важные преимущества для многих людей, но создавая много сложностей как для врачей, так и для пациентов.
Что такое мерцательная аритмия?
Сердце человека разделено на четыре насосные камеры (см. Рисунок). Две верхние палаты называются предсердиями; они собирают кровь из вен, затем перекачивают ее в два желудочка, более крупные и сильные камеры, которые выталкивают кровь из сердца в остальную часть тела.
Чтобы функционировать наилучшим образом, предсердия должна сжиматься первой, желудочки должны быть позади. Электрические сообщения, которые сигнализируют сердечной мышце о сокращении, начинаются в предсердии (в узле SA), а затем проходят через AV-узел в желудочки, чтобы вызвать сокращения, которые вы ощущаете как свой пульс. Всю последовательность можно записать на электрокардиограмме (ЭКГ), где сокращения предсердий появляются в виде зубцов Р, а последующие сокращения желудочков — в виде комплексов QRS (см. Рисунок).
Когда сердце находится в своем нормальном ритме, предсердия сокращаются с постоянными регулярными интервалами. Но при AF электрические сигналы предсердий возникают намного быстрее, часто от 350 до 500 раз в минуту. При таких показателях мышцы просто не могут сокращаться скоординированным образом. Вместо того, чтобы производить предсердный удар, мышцы просто дрожат (фибриллируют) неэффективно. Желудочки бомбардируются быстрыми, нерегулярно расположенными предсердными импульсами, но они частично защищены от головокружительной скорости AV-узлом, который перехватывает предсердные импульсы и блокирует многие из них, прежде чем направить некоторые в желудочки. Тем не менее, частота желудочков, как правило, намного быстрее, чем обычно, и ритм нерегулярный, как и ваш пульс.
Диаграммы мерцательной аритмии
При нормальном синусовом ритме синусовый узел инициирует электрическую активность, которая запускает каждое сердцебиение. Электрический импульс проходит через предсердие, сигнализируя о сокращении мышцы; каждое сокращение предсердия показано на ЭКГ в виде зубца р. Затем электрическая активность проникает в желудочки, стимулируя их сокращаться и перекачивать кровь в ткани организма (показано на ЭКГ как комплекс QRS).
При фибрилляции предсердий электрические сигналы предсердий очень быстрые и неустойчивые; предсердия не сжимаются, и р-волны нет. Без скоординированного сигнала, чтобы направлять их, желудочки сокращаются с высокой скоростью в нерегулярном ритме.
Что вызывает а-фиб?
Ученые не до конца понимают основные проблемы, стоящие за ФП, но они знают многие из факторов, которые увеличивают риск ФП.
Возраст является важным фактором; ФП встречается редко в возрасте до 50 лет, но он поражает почти 8% мужчин в возрасте от 65 до 74 лет и почти 12% в возрасте от 75 до 84 лет. Также важен пол; ФП встречается примерно на 50% чаще у мужчин, чем у женщин. Поскольку примерно треть всех пациентов с ФП имеет семейный анамнез заболевания, наследственность также играет роль, и некоторые специфические генетические нарушения уже выявлены.
Сердечно-сосудистые заболевания тесно связаны с ФП. Тремя наиболее важными являются высокое кровяное давление, нарушения сердечного клапана (особенно проблемы с митральным клапаном) и ишемическая болезнь сердца (с сердечным приступом или без него). Сердечная недостаточность, изнурительная проблема, возникающая, когда ослабленная сердечная мышца не способна эффективно перекачивать кровь, является еще одним фактором риска возникновения ФП. Реже воспаление в мембране вокруг сердца (перикардит) вызывает AF.
Заболевания легких также увеличивают риск возникновения ФП. К виновникам относятся хроническая обструктивная болезнь легких, тромбы в легких (легочная эмболия) и пневмония. Грудная хирургия является еще одной причиной.
Широкий спектр заболеваний связан с ФП. Повышенная активность щитовидной железы (гипертиреоз), диабет и ожирение увеличивают риск, так же как и медикаменты, такие как бронходилататоры, применяемые при астме и ХОБЛ.
Поведенческие факторы также связаны с ФП. Всегда злодей, курение в хит-листе. Умеренное употребление алкоголя не приводит к AF, но чрезмерное потребление алкоголя делает, особенно в обстановке пьянства. Гнев и враждебность повышают риск возникновения ФП у мужчин. Удивительно, но кофеин, по-видимому, не является фактором риска.
Хотя энергичные упражнения иногда вызывают AF у молодых мужчин, ходьба и другие умеренные физические нагрузки обеспечивают долгосрочную защиту. Некоторые исследования показывают, что прием статинов или употребление в пищу рыбы может снизить риск возникновения ФП в долгосрочной перспективе, в то время как другие этого не делают. Бета-блокаторы, ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БРА), по-видимому, снижают риск возникновения ФП у пациентов с артериальной гипертензией.
A-fib классификация
Есть несколько способов классифицировать AF. В одной системе это называется первичной AF, когда проблема возникает в самом сердце, и вторичной AF, когда она возникает в результате некардиального заболевания, и в этом случае AF часто разрешается, когда основная проблема устраняется. Когда первичная ФП возникает в структурно нормальном сердце, она называется одиночной ФП, что сопряжено с относительно низким риском осложнений. Другие типы первичной AF, однако, могут быть более проблематичными.
Другая система классификации для AF зависит от частоты и продолжительности аритмии:
пароксизмальная ФП — рецидивирующие эпизоды ФП, заканчивающиеся в течение семи дней без лечения. Большинство приступов пароксизмальной ФП заканчиваются менее чем за 24 часа, но, несмотря на то, что эпизоды короткие, пациенты все еще подвергаются риску инсульта.
постоянный ФП — эпизоды, которые длятся дольше семи дней или требуют лечения, чтобы вернуться к нормальному сердечному ритму. Чем дольше длится эпизод, тем сложнее восстановить нормальный ритм.
постоянный AF — AF, который длился дольше года.
Симптомы мерцательной аритмии
Симптомы ФП широко варьируются. Они имеют тенденцию быть более серьезными у пожилых людей и у тех, кто также имеет структурное заболевание сердца или легких. Мужчины, которые имеют хорошее общее состояние здоровья, могут даже не осознавать аритмию. Другие замечают ощущение трепетания в груди или быстрое и / или нерегулярное сердцебиение. Усталость, повышенное ночное мочеиспускание, одышка и непереносимость физических упражнений являются общими и могут быть серьезными у пациентов, у которых было ослаблено сердце или больные легкие еще до попадания ФП. Легкомысленность, растерянность, а иногда и обморок могут сигнализировать о существенном падении кровяного давления из-за ФП. Пациенты с ишемической болезнью сердца могут страдать от стенокардии или сердечного приступа при развитии ФП. Поскольку AF снижает насосную способность сердца, жидкость может накапливаться в ногах или легких, особенно если у пациента была некоторая степень сердечной недостаточности еще до начала AF.
Диагноз фибрилляции предсердий
Врачи подозревают AF, когда они слышат нерегулярное сердцебиение или чувствуют нерегулярный пульс; стандартная электрокардиограмма, или ЭКГ (см. рисунок), подтвердит диагноз, если пациент обследуется во время эпизода ФП. Но если ФП является приступообразным или прерывистым, врач может попросить своего пациента носить монитор Холтера или монитор событий дома; Это небольшие устройства, которые непрерывно регистрируют отслеживание ЭКГ (Холтер) или периодически (событие) для документирования кратких или эпизодических аритмий.
Диагностика AF относительно проста, но тестирование на этом не заканчивается. В большинстве случаев врачи назначают эхокардиограмму или УЗИ сердца для оценки клапанов сердца и мышечных сокращений; Для оценки риска развития инсульта может использоваться ультразвук продвинутого типа — чреспищеводная эхокардиограмма. Анализы крови для измерения функции щитовидной железы, почек и печени, а также уровня эритроцитов очень важны. Многие пациенты получают пользу от дополнительных исследований легких или сердца.
Диагностика ФП может быть относительно простой, но решить, как ее лечить, может быть довольно сложно. Чтобы понять ваши терапевтические возможности, вы должны сначала понять, почему AF нуждается в лечении.
Почему чертовски серьезно?
Пациенты с ФП подвержены риску трех основных осложнений: сердечной недостаточности, стенокардии и инсульта.
ФП снижает работоспособность сердца. Хотя предсердия представляют собой небольшие камеры с относительно слабыми мышцами, они по-прежнему вносят «удар» или ускорение в более крупные и более мощные желудочки. Кроме того, быстрый сердечный ритм AF снижает эффективность каждого удара. В целом, AF снижает производительность сердца на 10-30%. Люди, чьи сердца в остальном здоровы, могут компенсировать это нарушение, но люди с поврежденными сердечными мышцами или клапанами не могут. В результате они испытывают усталость, одышку, непереносимость физических упражнений и отеки стоп и голеней, которые так характерны для сердечной недостаточности. AF также может вызывать боль в груди от стенокардии или сердечного приступа у пациентов с ишемической болезнью сердца.
Другим серьезным осложнением ФП является инсульт. Хотя врачи изучали ФП в течение более 100 лет, риск инсульта не был полностью оценен до 1980-х годов, когда исследование Framingham Heart сообщило, что 24% пациентов с инсультом также были в ФП, и что аномальный сердечный ритм развивался в течение шести лет. месяцев, предшествующих инсульту примерно у трети этих участников. AF увеличивает риск инсульта в пять раз. На его долю приходится около 15% всех случаев инсульта и почти четверть всех случаев инсульта у людей в возрасте от 80 до 89 лет.
Как сердечная недостаточность вызывает повреждение мозга? Поскольку фибриллирующие предсердия не сжимаются, они содержат относительно застойные лужи крови. Сгустки (тромбы) образуются в этих областях, затем разрушаются и перемещаются в мозг, где они блокируют мелкие артерии, лишая мозг его жизненно необходимого кислорода и вызывая повреждение тканей и смерть. Это разрушительная последовательность событий, но ее можно предотвратить с помощью антикоагулянтов, лекарств, которые борются со сгустками крови. Фактически, использование антикоагулянтов является одним из ключевых приоритетов в лечении пациентов с ФП. Другие замедляют частоту сердечных сокращений и у некоторых пациентов восстанавливают нормальный сердечный ритм.
A-fib и частота сердечных сокращений
Поскольку опасные осложнения ФП возникают из-за его ненормального ритма, логика диктует, что восстановление нормального ритма будет самым высоким приоритетом терапии. Кардиологи понимают эту логику, но они также знают, что клинические испытания необходимы, чтобы выяснить, превращает ли теория в реальность.
В период с 2000 по 2008 год шесть независимых высококачественных клинических исследований случайным образом распределили пациентов с ФП в одну из двух групп лечения. В одной группе целью терапии было контролировать частоту сердечных сокращений, одновременно перенося нерегулярный ритм; с другой стороны, целью было восстановить и поддерживать нормальный ритм, когда это возможно. Сходный, очень высокий процент пациентов в обеих группах получил рекомендованную антикоагулянтную терапию для предотвращения инсультов.
В общей сложности 6615 пациентов вызвались участвовать в шести исследованиях. Несмотря на различия в группах пациентов и методах, используемых для достижения контроля частоты или ритма, все исследования пришли к одному и тому же выводу: контроль ритма не дает лучших результатов, чем контроль частоты с точки зрения выживаемости, сердечных осложнений или ослабления симптомов. Фактически, стратегия контроля ритма была связана с более высокой частотой госпитализаций и большими расходами.
Почему ритм-контроль превращается из простой в бесполезную? Восстановление и поддержание нормального ритма — это не маленький подвиг. Как правило, он включает лекарства и может потребовать дополнительных процедур, начиная от поражения электрическим током и заканчивая операцией на сердце. Замедление сердцебиения также требует лекарств, но они безопаснее и вызывают меньше побочных эффектов, чем специализированные лекарства, используемые для контроля ритма. А поскольку большинство пациентов с ФП нуждаются в приеме антиколотиновых препаратов даже после восстановления нормального ритма, стратегия контроля ритма даже не имеет преимущества в снижении бремени антикоагуляции.
Эти важные рандомизированные клинические испытания показывают, что контроль частоты может быть первым выбором для многих, даже для большинства пациентов с ФП. Тем не менее, некоторые могут выиграть от контроля ритма. Вероятные кандидаты включают лиц, которые были диагностированы сразу после начала ФП, пациентов с первым эпизодом ФП, пациентов с ФП, вызванных медицинской проблемой, которая была исправлена, молодых людей и тех, у кого по-прежнему возникают неприятные симптомы, несмотря на контроль скорости. И если эти соображения не являются достаточно сложными, есть несколько способов замедлить быстрый AF и множество вариантов контроля ритма. Вот краткое изложение.
А-фиб препараты
Медикаментозное лечение может замедлить сердцебиение почти у всех пациентов с ФП. Наиболее полезными препаратами являются бета-блокаторы (такие как пропранолол и метопролол) и блокаторы кальциевых каналов (такие как дилтиазем и верапамил); несмотря на это, дигоксин (современная версия растения наперстянки, впервые использованная для ФП более 225 лет назад) по-прежнему играет определенную роль у некоторых пациентов.
Пациенты с болью в груди или одышкой могут получать препараты, контролирующие скорость внутривенно; большинство реагируют в считанные минуты на часы. Пероральные препараты требуют больше времени, но большинство пациентов с устойчивой ФП нуждаются в длительных пероральных препаратах для поддержания контроля сердечного ритма. Хотя точные целевые значения частоты сердечных сокращений не были установлены, многие врачи корректируют лекарства для достижения частоты сердечных сокращений от 60 до 80 ударов в минуту, когда пациент находится в состоянии покоя, и от 90 до 115 при умеренной физической нагрузке. Тем не менее, исследование показало, что мягкий контроль сердечного ритма с целевой частотой отдыха до 110 ударов в минуту так же полезен, как и более строгие целевые частоты сердечных сокращений.
Восстановление нормального сердечного ритма
Самый быстрый и эффективный способ вернуть АФ обратно к нормальному сердечному ритму — это ударить сердце электрическим током. Электрическая кардиоверсия звучит шокирующе, даже радикально, но, поскольку она использует только небольшой, короткий импульс постоянного тока, она действительно довольно безопасна — и, поскольку пациенты успокаиваются, это только слегка некомфортно. Электрическая кардиоверсия, скорее всего, будет успешной при использовании вскоре после начала AF. Чтобы предотвратить инсульт, почти все пациенты, находящиеся в ФП более 48 часов, должны иметь антикоагулянтную терапию за три-четыре недели (см. Ниже) до кардиоверсии, и почти все получают пользу от антикоагулянтной терапии по меньшей мере через четыре недели после процедуры. Антикоагуляция должна продолжаться в течение неопределенного периода времени у пациентов со средним и высоким риском развития инсульта, даже если они поддерживают нормальный ритм.
Лекарства также могут быть использованы для перевода пациентов из ФП в нормальный ритм, и для сохранения нормального ритма после успешной электрической или фармакологической кардиоверсии может потребоваться длительное лечение; длительная антикоагуляция также обычно необходима. Выбор медикаментов сложен, и антиаритмические препараты могут иметь серьезные побочные эффекты, даже в том числе серьезные аритмии. В результате, в то время как врачи первичной медицинской помощи часто управляют контролем частоты сердечных сокращений, контроль ритма лучше всего направлять кардиологи. Амиодарон часто является препаратом выбора. Другие специализированные лекарственные препараты, которые могут быть полезны, включают соталол, флекаинид и пропафенон. Некоторые тщательно отобранные пациенты с рецидивирующими приступами ФП могут самостоятельно принимать одну дозу флекаинида или пропафенона (подход «таблетки в кармане») для преобразования ФП, как только они замечают нерегулярное сердцебиение ФП.
Сегодня кардиологи часто рекомендуют восстановить регулярное сердцебиение с помощью радиочастотной абляции. Идея состоит в том, чтобы уничтожить небольшое количество ткани в или около сердца, чтобы остановить его от отправки аномальных электрических сигналов, которые вызывают AF. Во-первых, пациенты проходят сложное тестирование, чтобы обнаружить и нанести на карту поврежденную ткань. Затем врачи пропускают крошечный катетер или трубку через кровеносный сосуд в паху в сердце. Когда кончик катетера направлен против поврежденной ткани, которая обычно находится в легочных венах или рядом с ними, радиочастотный электрический ток пропускается через катетер для разрушения или абляции цели.
Профилактика инсульта от а-фиб
Большинство пациентов с ФП чувствуют себя хорошо, как только их сердечный ритм контролируется. Но их благополучие обманчиво, так как они по-прежнему подвержены риску инсульта. Риск особенно высок у пожилых пациентов, у пациентов с гипертонией и особенно у пациентов с предыдущими инсультами или заболеваниями клапанов сердца, особенно с искусственным клапаном или сужением митрального клапана (митральный стеноз).
К счастью, антикоагулянты («разжижители крови») могут помочь защитить пациентов с ФП от инсульта.
Аспирин является самым простым, безопасным и наименее дорогим, но он также наименее эффективен, снижая риск инсульта примерно на 20%.
Варфарин (кумадин) снижает риск инсульта примерно на 60%. Он был основой терапии на протяжении десятилетий, но он требует тщательного внимания к лекарствам и диетическим факторам, которые влияют на терапию, а также к частым корректировкам дозы, основанным на результатах анализов крови, проводимых каждые две или три недели.
Прямые пероральные антикоагулянты (DOAC). Apixaban (Eliquis), дабигатран (прадакша), эдоксабан (Savaysa) а также ривароксабан (Xarelto) эффективны как варфарин для людей с фибрилляцией предсердий не из-за проблем с сердечным клапаном. Они не требуют диетических ограничений и частых анализов крови, которые делают терапию варфарином сложной и неудобной. С другой стороны, они намного дороже.
Исследователи продолжают изучать новые способы улучшения управления ФП. Но пока что проверенное и верное хорошо послужит большинству пациентов: замедлите сердцебиение, подумайте о восстановлении нормального ритма, если симптомы сохранятся, и уменьшите риск инсульта, предотвращая образование тромбов.
Мерцательная аритмия — старая проблема, но ее можно эффективно лечить, будь то стандартная терапия или новые инновации.
Поделиться этой страницей:
Распечатай эту страницу:
Отказ от ответственности:
В качестве услуги для наших читателей Harvard Health Publishing предоставляет доступ к нашей библиотеке архивного контента. Обратите внимание на дату последнего обзора по всем статьям. Никакой контент на этом сайте, независимо от даты, никогда не должен использоваться вместо прямой медицинской консультации от вашего врача или другого квалифицированного врача.
По материалам сайта: www.health.harvard.edu
