Непрерывное образование для медицинских работников
Ишемическая болезнь сердца (CAD)
Ишемия ИБС может привести к серьезному повреждению сердца. Острая ишемия может привести к смерти сердечной мышцы, тем самым ослабляя сердце и снижая его эффективность. Острая ишемия может также привести к фатальной аритмии и внезапной сердечной смерти. Хроническая ишемия, с накоплением повреждений даже от небольших эпизодов ишемии может привести к сердечной недостаточности.
Острые коронарные синдромы
Острые коронарные синдромы — это ишемические эпизоды, вызванные внезапным ухудшением атеросклероза в коронарных артериях. Все острые коронарные синдромы должны оцениваться в отделении неотложной помощи.
Острые коронарные синдромы заполняют спектр от самоограничивающихся ишемических эпизодов, которые вызывают небольшую гибель мышц до инфарктов миокарда, которые вызывают участки некроза сердечной мышцы. Острые коронарные синдромы могут переходить от одного класса к другому, и серьезность ишемии не всегда может быть очевидной при первом обследовании пациента.
Некоторые инфаркты миокарда угрожают такому повреждению сердца, что пациенту может потребоваться немедленная реперфузионная терапия. Необходимость немедленной реперфузии лучше всего диагностируется в подготовленном отделении неотложной помощи, которое прикреплено к сердечной реперфузионной установке.
Отправить пациентов с острым дискомфорт в груди к ED
«Медицинским работникам часто поступают телефонные звонки от пациентов или членов их семей, друзей или лиц, осуществляющих уход, которые обеспокоены тем, что их симптомы могут отражать болезни сердца. Большинство таких вызовов относительно дискомфорта в груди возможного сердечного происхождения у пациентов без известных ИБС не представляют собой чрезвычайную ситуацию; Скорее, эти пациенты, как правило, ищут уверенности в том, что у них нет сердечных заболеваний или что их симптомы незначительны ».
«Несмотря на частую склонность отклонять такие симптомы по телефону, поставщики медицинских услуг, диспетчеры EMS и персонал, способный принимать эти звонки, должны посоветовать пациентам с возможной ускоряющейся стенокардией или стенокардией в состоянии покоя, что оценка не может быть выполнена исключительно по телефону. Этот совет важен из-за необходимости своевременной оценки, включая физическое обследование, ЭКГ и соответствующие анализы крови для измерения биомаркеров сердца ».
Источник: Andersen et al., 2007.
За последние 25 лет лечение пациентов с острым инфарктом миокарда претерпело много трансформаций. До 1984 года лечение ограничивалось предоставлением симптоматического облегчения и лечением таких осложнений, как аритмии, острая сердечная недостаточность или постинфарктная стенокардия. В 1980-х годах введение антитромботического лечения аспирином и внутривенного (или внутрикоронарного) фибринолиза привело к значительному снижению смертности у пациентов с ИМСП. В 1990-х годах клиницисты в некоторых странах ввели немедленное (догоспитальное) начало тромболитического лечения после предбольничной сортировки пациентов с острым ИМ и показаний к реперфузионной терапии (Nauta et al., 2011).
Хотя стали доступны более эффективные тромболитические средства, реперфузия инфарктного сосуда часто не давала результатов, и осложнения кровотечения были ограничивающим фактором. Постепенно механические чрескожные методы улучшились, и в последнее десятилетие ЧКВ стала предпочтительным методом лечения у пациентов с ИМТП (Nauta et al., 2011).
В тот же период пациенты с NSTEMI выиграли от улучшенной антитромботической и антикоагулянтной терапии, лучшей стратификации риска и специализированного лечения с селективной коронарной реваскуляризацией у пациентов с высоким риском. Кроме того, эффективная вторичная профилактика была введена с аспирином, бета-блокаторами, статинами и ингибиторами АПФ у субъектов с дисфункцией левого желудочка и, следовательно, у выживших после ИМ высокого риска. В сочетании все эти события изменили схему лечения пациента с ИМ (Nauta et al., 2011).
Нестабильная стенокардия и НСТЭМИ
Острые коронарные синдромы обычно вызывают тяжелую стенокардию или ее эквивалент в покое или во время только легких упражнений. Эта стенокардия длится не менее 20 минут и не проходит после отдыха. Иногда стенокардия острого коронарного синдрома также не облегчается подъязычными таблетками нитроглицерина. Пациенты с ранее существующей стабильной стенокардией обнаружат, что стенокардия острого коронарного синдрома появляется в неожиданное время и чувствует себя более тяжелой, чем предыдущие эпизоды стенокардии.
Нестабильная стенокардия является острым коронарным синдромом, который не сопровождается повышением биомаркеров сердца, которые указывают на некроз сердца. Как отмечалось ранее, когда есть свидетельства гибели сердечно-мышечных клеток (т.е. повышенные биомаркеры сердца), острый коронарный синдром называется инфарктом миокарда. ИМ, при котором волны ЭКГ не имеют подъема сегмента ST, называется инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI). UA или NSTEMI часто показывают другие изменения ЭКГ; как правило, эти изменения включают депрессию сегмента ST или заметную инверсию зубца T (Andersen et al., 2007).
Во время обследования пациенты, у которых может быть UA или NSTEMI, должны постоянно контролировать ЭКГ. Они также должны быть рядом с оборудованием для неотложной реанимации, включая дефибриллятор, потому что возможна внезапная сердечная смерть (Andersen et al., 2007). Этим пациентам обычно назначают антиагрегантную / антикоагулянтную терапию (аспирин, клопидогрель или прасугрел с гепарином или без него), кислород при необходимости, нитроглицерин, дополнительное обезболивающее (например, морфин), бета-блокаторы и постельный режим (Becker et al., 2008; Hirsh et al., 2008; Bashore et al., 2009; Smith, 2012). Коронарная ангиография в течение 24 часов рекомендуется для некоторых пациентов с UA или NSTEMI.
В рекомендациях NSTEMI 2012 года от Американской ассоциации кардиологов и Фонда Американской коллегии кардиологов рекомендуется использование антиагреганта тикагрелор в качестве альтернативы прасугрелу и клопидогрелю. Тикагрелор «значительно снижал уровень смертности от сосудистых причин, инфаркта миокарда или инсульта по сравнению с клопидогрелем, хотя тикагрелор был связан с более высоким риском кровотечения» (Smith, 2012).
Когда острый коронарный синдром сопровождается повышенными сердечными биомаркерами и подъемами сегмента ST ЭКГ-формы волны, это событие называется инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI). ИППП — это инфаркты миокарда, которые поражают большие области сердечной мышцы и вызывают трансмуральная ишемия (т. е. снижение оксигенации по всей толщине стенки сердца). Пациенты с ИМТП должны быть выявлены на ранних стадиях болевого синдрома в груди, поскольку они являются кандидатами на немедленную реперфузионную терапию
Двумя видами острой реперфузионной терапии являются чрескожное коронарное вмешательство и фибринолиз внутривенно. В общем, чрескожные вмешательства более эффективны, чем фибринолитическая терапия. Однако, если нет катетерной лаборатории, способной выполнять чрескожное коронарное вмешательство, «правильное и своевременное использование какой-либо формы реперфузионной терапии, вероятно, более важно, чем выбор терапии» (Levine, 2012).
Скорость важна. Для чрескожных коронарных вмешательств цель времени состоит в том, чтобы реканализировать закупоренную артерию менее чем через 90 минут после того, как пациент вошел в ЭД. Для тромболизиса целью времени является введение фибринолитических агентов не позднее, чем через 30 минут после того, как пациент поступил в ЭД.
Наиболее часто используемыми фибринолитическими агентами являются ретеплаза, альтеплаза и тенектеплаза. Быстро давать эти лекарства очень важно, потому что они наиболее эффективны при использовании на новых сгустках. Внутривенные инъекции фибринолитического агента достигают лучших результатов при введении в течение 1-2 часов после появления симптомов. Польза от этой терапии заметно снижается через 6 часов после появления симптомов, и вряд ли польза от тромболитиков через 12 часов (AHRQ, 2012).
Фибринолитическая терапия имеет риск вызвать кровотечение. Внутричерепное кровотечение является серьезным осложнением, которое встречается в 1-2% случаев (AHRQ, 2012).
При подготовке к реперфузии сердца пациентам с ИМТП обычно дают антиагрегантную / антикоагулянтную терапию, кислород при необходимости, нитроглицерин, дополнительное обезболивающее и бета-блокатор (Thygesen et al., 2007; Bashore et al., 2009).
Внезапная остановка сердца
Каждый год до 400 000 американцев неожиданно умирают от острого сердечного приступа. Как правило, эти внезапные сердечные смерти происходят из-за летальной аритмии, такой как фибрилляция желудочков. Риск внезапной остановки сердца (SCA) увеличивается с возрастом или в анамнезе основного заболевания сердца. Мужчины в 2 раза чаще имеют SCA, чем женщины (NHLBI, 2011f).
Рубцовая ткань заменяет мертвые клетки сердечной мышцы после сердечного приступа. Рубцовая ткань может повредить электрическую систему сердца и вызвать ненормальное распространение электрических сигналов по всему сердцу. Эти изменения в сердце увеличивают риск опасных аритмий и SCA (NHLBI, 2011f).
Острый коронарный синдром, по-видимому, вызывает большинство случаев SCA у взрослых. Многие из этих взрослых, однако, не имеют никаких признаков или симптомов ИБС, прежде чем иметь SCA. Самый высокий риск развития SCA наблюдается в течение первых 6 месяцев после сердечного приступа (NHLBI, 2011f).
Примерно 65% смертей, вызванных инфарктом миокарда, происходят в первый час. Внезапная сердечная смерть может поразить человека без предшествующих сердечных симптомов, но у 80% до 90% жертв внезапной сердечной смерти обнаруживается значительный стеноз по крайней мере одной крупной ветви коронарных артерий (Schoen Митчелл, 2009; Zafari, 2013).
Ишемическая сердечная недостаточность
Сердце не в состоянии, когда оно не может перекачать достаточное количество крови для насыщения организма кислородом. Ишемическая болезнь сердца вызывает сердечную недостаточность из-за инфаркта миокарда. У пациента может быть один инфаркт, который повреждает большую область сердечной мышцы, или может быть ряд небольших инфарктов, которые кумулятивно повреждают значительное количество сердечной мышцы.
ИБС, вызванная ИБС, характеризуется расширением гипертрофированного левого желудочка, а также рубцами и фиброзом сердечной мышцы. Ишемическая сердечная недостаточность является наиболее распространенной формой застойной сердечной недостаточности, и на ее долю приходится около половины всех сердец, которые заменяются трансплантатами (Schoen Митчелл, 2009).
Сердечная недостаточность увеличивает потребность сердца в кислороде. Лекарственные препараты назначаются исходя из степени тяжести сердечной недостаточности, типа сердечной недостаточности и реакции пациента на лекарства (NHLBI, 2012d). Пациентам с ИБС и сердечной недостаточностью обычно назначают ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), диуретик и дигоксин; вместе эти препараты уменьшают размер, напряжение стенки и потребность сердца в кислороде. Если ингибитор АПФ не снижает текущую гипертонию, добавляют диуретик (Rosendorff et al., 2007). Иногда можно назначать бета-блокаторы, но блокаторы кальциевых каналов противопоказаны.
Следующие препараты обычно используются для лечения сердечной недостаточности:
- Диуретики (водные или жидкие таблетки) помогают уменьшить накопление жидкости в легких и отеки на ступнях и лодыжках.
- Ингибиторы АПФ снижают артериальное давление и снижают нагрузку на сердце. Они также могут снизить риск сердечного приступа в будущем.
- Антагонисты альдостерона запускают организм, чтобы избавиться от соли и воды через мочу. Это снижает объем крови, которую должно прокачивать сердце.
- Блокаторы рецепторов ангиотензина расслабляют кровеносные сосуды и понижают кровяное давление, чтобы уменьшить нагрузку на сердце.
- Бета-блокаторы замедляют частоту сердечных сокращений и понижают кровяное давление, чтобы уменьшить нагрузку на сердце.
- Изосорбид динитрат / гидралазин гидрохлорид помогает расслабить кровеносные сосуды, поэтому сердце не работает так сильно, чтобы качать кровь. Исследования показали, что это лекарство может снизить риск смерти у афроамериканцев. Необходимы дополнительные исследования, чтобы выяснить, принесет ли этот препарат пользу другим расовым группам.
- Дигоксин заставляет сердце биться сильнее и качать больше крови. (NHLBI, 2012d)
У пациентов с ИБС и сердечной недостаточностью прогноз относительно плохой. Даже когда ИБС принимает форму стабильной стенокардии, реперфузионная терапия рассматривается как попытка улучшить оксигенацию сердечной недостаточности (Antman et al., 2008).
По материалам сайта: www.atrainceu.com
