Автор (ы): Мария Л. Хельд, MSN, CNS
Приблизительно у 5 миллионов американцев сердечная недостаточность (СН), и, по крайней мере, еще 550 000 ежегодно диагностируется заново. HF является наиболее распространенной группой, связанной с диагнозом Medicare. В 2006 году прямые расходы, связанные с этим состоянием, достигли почти 30 миллиардов долларов.
Хотя заболеваемость сердечной недостаточностью не снижалась в течение последних 20 лет, общая выживаемость улучшилась. Лучшая идентификация факторов риска, раннее вмешательство и надлежащее управление долгосрочным уходом способствовали повышению выживаемости.
Определена сердечная недостаточность
HF является прогрессирующим синдромом, диагностируемым как по клиническим данным, так и по структурным и функциональным изменениям сердца. Большинство людей с симптоматической сердечной недостаточностью имеют некоторую степень дисфункции левого желудочка, например, от гипертонии, инфаркта миокарда, инфекции миокарда или генетических отклонений.
Фракция выброса левого желудочка (LVEF) представляет собой процент крови, накачиваемой левым желудочком при каждом ударе сердца. Американское общество по сердечной недостаточности (HFSA) описывает два широких типа сердечной недостаточности — один с пониженным LVEF и один с сохраненным LVEF. Измеренная с помощью эхокардиографии фракция выброса (EF) обычно составляет 55% или выше. Пациенты с EF 35% или ниже могут не иметь признаков и симптомов HF сразу и иногда могут компенсировать достаточно хорошо. В прошлом термин застойная сердечная недостаточность (ЗСН) использовался для обозначения EF ниже 35%.
В систолической HF EF обычно ниже 35%. Но при диастолической недостаточности EF может быть нормальным, даже если правый желудочек увеличен или имеет ненормальное наполнение. Таким образом, поскольку признаки и симптомы могут быть не связаны с перегрузкой объемом жидкости, термин CHF не является предпочтительным, если у пациента нет симптомов декомпенсации.
Острая декомпенсированная сердечная недостаточность (СДВГ) возникает, когда сердечный выброс не отвечает метаболическим потребностям организма. Это неустойчивое состояние, которое иногда называют перегрузкой объемом жидкости, требует немедленного лечения, поскольку оно ухудшает перфузию системных органов, ставя под угрозу их функцию. ADHF приводит к длительному пребыванию в больнице и увеличению числа заболеваний и смертей. (См. «Хроническая и острая декомпенсированная сердечная недостаточность» в формате PDF, нажав кнопку «Загрузить сейчас».)
ADHF патофизиология
При СДВГ может иметь место как систолическая, так и диастолическая дисфункция. Острая фаза предшествует повреждению сердца — например, от ишемии сердца, клапанного расстройства, воздействия токсинов, вирусной инфекции, гипертонии или сахарного диабета. Эти состояния могут по-разному влиять на сердце, влияя как на преднагрузку сердца, так и после нагрузки и вызывая изменения сосудистой системы коронарной артерии.
Снижение сердечного выброса активирует систему ренин-ангиотензин-альдостерон, которая регулирует кровяное давление и баланс жидкости. Постоянная активация в конечном итоге приводит к обострению сердечной недостаточности, так как сердце должно работать, чтобы качать адекватную кровь. Со временем миокард начинает расширяться; это вызывает клеточную дисфункцию и потенциальную функциональную потерю. LVEF затем снижается, появляются признаки и симптомы перегрузки объемом жидкости, а HF ухудшается. (См. Нейрогормональный ответ при сердечной недостаточности в формате PDF, нажав кнопку «Загрузить сейчас».)
Оценка и диагностика
Диагноз ADHF зависит в основном от клинических и диагностических результатов. (См. Признаки и симптомы ADHF в формате pdf, нажав кнопку «загрузить сейчас».) Диагностические исследования могут включать рентгенографию грудной клетки, электрокардиографию и лабораторные анализы, в частности B-натрийуретический пептид (BNP). Сердечные клетки выделяют BNP при растяжении; это вызывает расширение сосудов, которое улучшает преднагрузку и постнагрузку сердца. Обычно BNP измеряет менее 100 пг / мл; более высокие уровни обычно сигнализируют о перегрузке объемом жидкости. Уровни BNP особенно полезны у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в анамнезе, так как рентгенография грудной клетки не всегда демонстрирует застой в легких у этих пациентов.
Постановка и классификация ВЧ
Несколько систем классификации используются для HF. Система, разработанная Американским колледжем кардиологов (ACC) и Американской кардиологической ассоциацией (AHA), состоит из четырех этапов, основанных на предрасполагающих условиях пациента и степени заболевания. (См. Стадии сердечной недостаточности в формате PDF, нажав кнопку «Загрузить сейчас».)
Система Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) была разработана для оценки признаков и симптомов пациента и реакции на терапию; это основано на функциональном статусе. В отличие от системы ACC / AHA, она признает, что признаки и симптомы могут меняться день ото дня и могут становиться лучше или хуже. Некоторые основанные на приборах методы лечения зависят от соотношения функциональной классификации NYHA пациента с его стадией ACC / AHA. (См. Классификацию Нью-Йоркской ассоциации кардиологов в формате PDF, нажав кнопку «Загрузить сейчас».)
Управление ADHF
Непосредственной целью ведения пациентов с СДВГ является улучшение симптомов и гемодинамических параметров. В руководствах по лечению от ACC, AHA и HFSA проводится различие между лечением ADHF и хроническим лечением HF.
Для пациентов с СДВГ лечение в значительной степени зависит от объема жидкости и состояния перфузии. Понимание четырех основных гемодинамических подтипов сердечной недостаточности помогает вести управление. (См. Гемодинамические подтипы сердечной недостаточности в формате PDF, нажав кнопку «Загрузить сейчас».)
Пациент с адекватной перфузией (теплой и сухой или теплой и влажной) должен получать бета-блокаторы (метопролол или карведилол), диуретики (фуросемид или торсемид) и вазодилататоры. Если артериальное давление стабильно, врач может рассмотреть возможность применения ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), если пациент его еще не принимает. Подходящие вазодилататоры для пациентов с СН могут включать I.V. Несиритид, И.В. нитроглицерин и И.В. нитропруссид. Имейте в виду, что те, кто получает I.V. нитроглицерин или нитропруссид требуют тщательного контроля артериального давления; в зависимости от политики учреждения, они могут потребовать поступления в отделение интенсивной терапии.
Напротив, пациенты с плохой перфузией (холодной и сухой или холодной и мокрой) должны получать диуретики и инотропные препараты для улучшения состояния перфузии. Даже пациенты с низким кровяным давлением должны получать диуретики, такие как фуросемид или торсемид. Первоначально пациентам с нарушенной перфузией нужен мягкий диурез с препаратами, которые вводят прерывисто. инъекция или непрерывный И.В. вливание. Некоторые эксперты считают, что непрерывный И.В. инфузия вызывает меньшее повреждение почек, потому что она не вызывает гормональный всплеск, который может быть вызван прерывистым И.В. дозирования.
Инотропные препараты, такие как добутамин или милринон, могут помочь стабилизировать пациентов в краткосрочной перспективе. (Длительное использование повышает смертность.) Пациенты, которым нужны эти препараты, могут изначально не переносить терапию бета-блокаторами. Как только перфузия будет адекватной, о чем свидетельствует достаточное количество мочи и стабильное артериальное давление, следует начинать терапию бета-блокаторами.
При уходе за пациентами, получающими инотропные препараты, внимательно следите за показателями жизнедеятельности. Часто оценивайте выработку мочи, психическое состояние и насыщение кислородом; будьте бдительны к внезапным сокращениям, которые могут быстро привести к проблемам Спросите врача о приемлемых параметрах для выхода мочи, артериального давления и насыщения кислородом. Согласно HFSA, пациенты с СДВГ нуждаются в инвазивном гемодинамическом мониторинге, только если они не реагируют на лечение.
Внутриаортальный баллонный насос
Пациенты, которые не отвечают на лекарственную терапию, могут быть кандидатами на более инвазивную и агрессивную терапию, такую как внутриаортальный баллонный насос (IABP). Используемое только в условиях интенсивной терапии, это устройство улучшает оксигенацию миокарда и снижает нагрузку на сердце.
Если у вашего пациента IABP, внимательно следите за показателями жизнедеятельности и часто оценивайте параметры инвазивной гемодинамики Вначале проверяйте выработку мочи и уровень сознания каждые 30 минут, а затем каждый час. Также следите за самим IABP, проверяя наличие крови в трубке, соответствующие сигналы и объем гелия в резервуаре (проверяйте каждые 4 часа). Оцените уровень преобразователя и обнуляйте его во время каждой смены. Поддерживайте катетер IABP должным образом, как указано. Обездвижить пораженную конечность и регулярно оценивать ее сосудистый статус.
Также оцените признаки и симптомы:
- неправильное расположение баллона, такое как уменьшение пульса или ощущения в левой руке, снижение выделения мочи и боль в животе
- расслоение аорты, например уменьшение пульса; острая боль в спине, боку или груди; снижение сердечного выброса; и учащенное сердцебиение.
Устройство для поддержки левого желудочка
Другой инвазивной терапией является вспомогательное устройство для левого желудочка (LVAD), которое восстанавливает нормальный кровоток, таким образом ослабляя одышку и другие симптомы СН, и успокаивая сердце, чтобы оно могло восстановить нормальную функцию. LVAD зарезервированы для пациентов с терминальной стадией СН. Они могут быть использованы в качестве моста для трансплантации сердца у пациентов с кардиомиопатией или в качестве терапии назначения для неизлечимо больных пациентов, не имеющих права на трансплантацию сердца.
Дополнительная лекарственная терапия
Как только ваш пациент стабилизируется и начнет проявляться признаки улучшения, проведите тщательный анализ лекарств. Текущие фармакологические рекомендации для пациентов с сердечной недостаточностью включают бета-блокаторы, ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) и / или антагонист альдостерона перед выпиской.
Долгосрочное управление
Долгосрочная терапия направлена на облегчение симптомов, повышение толерантности к физической нагрузке, поддержание функции сердца и продление жизни. Терапия ингибиторами АПФ должна начинаться в больнице после разрешения застойных явлений или должна начинаться постепенно при низких дозировках и титроваться после того, как инотропная терапия была сужена. Имейте в виду, что у пациентов с сердечной недостаточностью ингибиторы АПФ блокируют цикл ренин-ангиотензин; если развивается непереносимость, отмеченная изменениями почечной функции или сухим кашлем, вместо этого следует попробовать АРБ. Блокируя действие ангиотензина II, БРА снижают системное сосудистое сопротивление и уменьшают высвобождение альдостерона. Некоторые пациенты могут получать эплеронон, антагонист альдостерона, который блокирует активацию альдостерона и таким образом помогает уменьшить сосудистое сопротивление.
Бета-блокаторы, такие как бисопролол, карведилол или метопролол сукцинат с замедленным высвобождением, помогают снизить смертность у пациентов с СН. Их следует начинать в больнице и постепенно титровать до достижения оптимальной дозы. Спиронолактон, ингибитор альдостерона, является рекомендацией класса I, показанной для снижения смертности. Если ваш пациент получает его, внимательно следите за гиперкалиемией из калийсберегающих свойств препарата.
Если признаки и симптомы СН сохраняются, врач может назначить дигоксин. Хотя этот препарат не является рекомендацией класса I, пациенты, которые принимали его в течение нескольких лет, могут продолжать принимать его, поскольку не существует никаких доказательных противопоказаний для поддержания терапии дигоксином.
Дополнительные методы лечения
Имплантируемые сердечные дефибрилляторы помогают предотвратить неожиданные смерти, связанные с аритмией, у пациентов с LVEF 30% или ниже и признаками и симптомами NYHA класса II-IV. Сердечная ресинхронизирующая терапия (ЭЛТ) также может играть решающую роль в предотвращении прогрессирования СН и улучшении функционального класса. ЭЛТ рекомендуется для пациентов с пролонгированными комплексами QRS (более 120 мс), LVEF 35% или ниже, с выраженными признаками и симптомами (NYHA класс III или IV) при оптимальной лекарственной терапии.
Обучение пациентов
Пациенты должны начать изучать, как управлять СН, как только они поступят в больницу. Но это может представлять проблему из-за масштабов болезни пациента и объема информации, которую необходимо охватить. Страховые компании обычно возмещают больницам только 4-дневное пребывание для пациентов с сердечной недостаточностью; все же средний срок пребывания превышает 4 дня.
Сообщите пациентам (и их семьям), что СН является прогрессирующим заболеванием и не может быть излечено. Тем не менее, подчеркните, что диета, образ жизни и другие изменения в поведении могут помочь справиться с симптомами и уменьшить необходимость повторной госпитализации. Обязательно научите их:
- факторы, способствующие перегрузке объемом жидкости (например, диета с высоким содержанием натрия и чрезмерное потребление жидкости)
- необходимость ограничить потребление натрия до 2000 мг / день и ограничить потребление жидкости до 64 унций / день
- важность принятия назначенных лекарств последовательно
- ежедневно взвешивать себя, чтобы обнаружить перегрузку объемом жидкости; сообщите им, что прирост от 3 до 4 фунтов (от 1,4 до 1,8 кг) в течение 1–2 дней, скорее всего, связан с задержкой жидкости, а не пищи
- когда следует уведомить своего поставщика медицинских услуг; например, когда их вес изменяется, когда у них развивается повышенная одышка, или если возникает частота мочеиспускания или изменяется выход мочи.
Знание приносит надежду
Чтобы эффективно управлять СДВГ, вы должны понимать, как и почему развивается состояние, уметь распознавать признаки и симптомы, внимательно следить за пациентами и знать о вариантах лечения. Эти знания имеют решающее значение для сокращения пребывания пациентов в больнице, минимизации повторных госпитализаций, уменьшения осложнений и продления жизни.
Избранные ссылки
Американский Колледж Кардиологического Фонда и Американская Кардиологическая Ассоциация. Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности у взрослых. Карманный справочник. Распространено GlaxoSmithKline и Medtronic; 2005.
Американская Ассоциация Сердца. Статистика болезней сердца и инсульта — обновление за 2008 г. www.americaheart.org/presenter.jhtml? >
Колуччи В. Прогноз сердечной недостаточности. UptoDate online, версия 15.3; 2008. www.uptodateonline.com/online/content/topic.do?topicKey=hrt_fail/2976selectedTitle=7
150source = поиск. Доступ.
Общество сердечной недостаточности Америки. Карманный справочник: HFSA 2006 Руководство по комплексной практике сердечной недостаточности. www.heartfailureguideline.org/document/pocketguide361.pdf. Доступ.
Ховард П.А., Ченг Дж. У., Крауч М.А. и др. Рекомендации по лекарственной терапии из Руководства ACC / AHA 2005 года для лечения хронической сердечной недостаточности. Медсестры Медсестры; 2006. www.medscape.com/viewarticle/544766_1. Доступ.
Линн-Макхейл DJ, Карлсон К.К. AACN Процедура Руководство по интенсивной терапии. 5-е изд. Филадельфия, Пенсильвания; Транспортная накладная Saunders Co; 2005.
Рад А. Ренин-ангиотензин-альдостероновая система. Wikimedia Commons. 2006. https://commons.wikimedia.org/w/index.php?title=Image:Renin-angiotensin-aldosterone_system.png. Доступ.
Расмуссон К.Д., Зал Ю.А., Ренлунд Д.Г. Эпидемия сердечной недостаточности кипит на поверхность. Медсестра Практик. 2006; 31 (11): 12-21.
Шварц К.А., Мион Л.К., Худок Д., Литман Г. Телемониторинг пациентов с сердечной недостаточностью и их попечителей: пилотное рандомизированное контролируемое исследование. Prog Cardiovasc Nurs. 2008; 3 (1): 18-26.
Smith MK, King JE, Fogel S, Coleman L. Улучшение результатов при сердечной недостаточности с помощью совместной практики. Prog Cardiovasc Nurs. 2007; 22 (2): 118-119.
Соррентино М. Сердечная недостаточность: обновленная информация о вариантах лечения. Консультант. 2007; 47 (2): 170-176.
Оба автора работают в клинике Кливленда в Кливленде, штат Огайо. Мария Л. Хельд — специалист по клинической медсестре, а Марджори Стурц — дипломированная медсестра. Авторы не имеют каких-либо финансовых договоренностей или связей с какими-либо корпорациями, предлагающими финансовую поддержку или образовательные гранты для продолжения сестринского образования.
По материалам сайта: www.americannursetoday.com
