Краеугольными камнями управления мерцательной аритмией (ФП) являются контроль частоты и антикоагуляция [1, 19] и контроль ритма у лиц, симптоматически ограниченных ФП. [19] Клиническое решение использовать стратегию контроля ритма или контроля частоты требует комплексного рассмотрения нескольких факторов, включая степень выраженности симптомов, вероятность успешной кардиоверсии, наличие сопутствующих заболеваний и кандидатуру на аблацию ФП (например, на основе катетера). электрическая изоляция легочной вены или хирургическая абляция).
Восстановление синусового ритма с регуляризацией сердечного ритма улучшает сердечную гемодинамику и толерантность к физической нагрузке. Поддерживая предсердный вклад в сердечный выброс, симптомы сердечной недостаточности и общее качество жизни могут улучшиться. Поскольку ФП способствует патологическому ремоделированию предсердий и желудочков, восстановление синусового ритма может замедлить или, в некоторых случаях, обратить вспять дилатацию предсердий и дисфункцию левого желудочка. По этим причинам большинство клиницистов первоначально фокусируются на восстановлении и поддержании синусового ритма у пациентов с недавно возникшей ФП и выбирают стратегию контроля частоты сердечных сокращений только в случае сбоя контроля ритма.
Однако несколько рандомизированных контролируемых исследований показали, что стратегия, направленная на восстановление и поддержание синусового ритма, не улучшает выживаемость и не снижает риск инсульта у пациентов с ФП.
В исследовании AFFIRM (Последующее исследование мерцательной аритмии при контроле ритма) в группе контроля частоты отмечалась незначительная тенденция к увеличению смертности, и, что важно, нет свидетельств того, что стратегия контроля ритма защищала пациентов от инсульта. В ходе исследования 4060 субъектов в возрасте 65 лет и старше, у которых ФП, вероятно, были рецидивирующими и которые подвергались риску развития инсульта, были рандомизированы для стратегии контроля ритма (кардиоверсия на синусовый ритм плюс препараты для поддержания синусового ритма) в сравнении со стратегией частоты контроль (при котором не было предпринято никаких попыток восстановить или сохранить нормальный синусовый ритм). [36] Клинически бесшумные рецидивы ФП в группе контроля ритма предполагают, что они ответственны за увеличение частоты тромбоэмболических осложнений и смертности, отмеченных в этой группе. Это подчеркивает важность антикоагуляции как у пациентов с контролем ритма, так и у пациентов с контролем частоты сердечных сокращений.
Новые разработки, направленные на лечение AF, активно изучаются. Снижая критическую массу, необходимую для поддержания ФП, путем хирургического или катетерного компартментарирования предсердий (т. Е. Процедуры лабиринта), фибриллярные вейвлеты сталкиваются с фиксированными анатомическими препятствиями, такими как шовные линии или полные линии абляции, устраняя или уменьшая развитие постоянного ФП. Одна проблема заключается в том, что обширная процедура лабиринта может сделать предсердную гипоконтрастную, что может повысить риск эмболического инсульта, даже если ФП существенно подавлена. Некоторые пациенты с очаговым происхождением ФП также могут быть кандидатами на катетерную абляцию. Простая электрическая изоляция истоков легочных вен оказалась примерно на 80% успешной в значительном снижении частоты и продолжительности ФП у пациентов, которые плохо переносят ФП.
Методы аблации ФП продолжают изучаться и модифицироваться, и поэтому их можно рассматривать как незавершенную работу, а не как первичную терапию для взрослых Перейти к катетерной абляции для получения полной информации по этой теме.
2019 ACC / AHA / HRS обновил руководящие принципы
Было выпущено целевое обновление целевой группы Американской коллегии кардиологов / Американской кардиологической ассоциации (ACC / AHA) по руководствам по клинической практике и Руководству Общества сердечного ритма (HRS) 2014 года для ведения пациентов с мерцательной аритмией (ФП). [57, 58, 59]
Выбор антикоагулянтного режима
Для пациентов с ФП и повышенной ЦГД2DS2-VASc (застойная сердечная недостаточность, гипертензия, возраст ≥75 лет [удвоено], сахарный диабет, предшествующий инсульт или транзиторная ишемическая атака или тромбоэмболия [удвоено], сосудистые заболевания, возраст 65-74 года, половая категория), оценка 2 или выше у мужчин или 3 или более у женщин, оральные антикоагулянты рекомендуются.
Женский пол, при отсутствии других факторов риска AF (CHA2DS2-VASc (0 для мужчин и 1 для женщин), имеет низкий риск инсульта, аналогичный мужскому. Добавление женского пола в ЦДХ2DS2-Показатель VASc имеет значение для возраста> 65 лет или ≥2 факторов риска инсульта, не связанных с полом.
Пероральные антикоагулянты, не содержащие витамин К (NOAC) (дабигатран, ривароксабан, апиксабан и эдоксабан), рекомендуются по сравнению с варфарином у пациентов, имеющих право на NOAC, с ФП (за исключением пациентов с умеренным или тяжелым митральным стенозом или механическим клапаном сердца).
У пациентов с ФП (за исключением пациентов с митральным стенозом средней или тяжелой степени или механическим клапаном сердца) ЦДХ2DS2-Оценка VASc рекомендуется для оценки риска инсульта. Для пациентов с ФП, имеющих механические клапаны сердца, рекомендуется варфарин.
Почечная и печеночная функции должны быть оценены до начала NOAC, и оба должны быть переоценены, по крайней мере, ежегодно.
Аспирин больше не рекомендуется для пациентов с низким уровнем ХГА2DS2-Баллы VASc. Для пациентов с ФП (за исключением пациентов с умеренно-тяжелым митральным стенозом или механическим клапаном сердца) и ЦДХ2DS2-VASc балл 1 у мужчин или 2 у женщин, врачи могут рассмотреть вопрос о назначении перорального антикоагулянта, чтобы снизить риск тромбоэмболического инсульта.
Прерывание и преодоление антикоагуляции
Идаруцизумаб рекомендуется для отмены дабигатрана в случае опасного для жизни кровотечения или срочной процедуры. Андексанет альфа может быть полезен для отмены ривароксабана и апиксабана в случае угрожающего жизни или неконтролируемого кровотечения.
Чрескожные подходы для окклюзии LAA
Чрескожная окклюзия левого предсердия (LAA) может рассматриваться у пациентов с ФП с повышенным риском развития инсульта, у которых есть противопоказания к длительной антикоагуляции.
Профилактика тромбоэмболии
Для пациентов с ФП или трепетанием предсердий не менее 48 часов или когда продолжительность ФП неизвестна, антикоагуляция с варфарином (международное нормализованное отношение [INR] .0), ингибитором фактора Ха или прямым ингибитором тромбина рекомендуется в течение не менее 3 недели до и, по крайней мере, 4 недели после кардиоверсии, независимо от CHA2DS2-Оценка VASc или метод (электрический или фармакологический), используемый для восстановления синусового ритма.
Катетерная абляция в HF
У некоторых пациентов с симптоматической ФП и сердечной недостаточностью (СН) со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ЛЖ) (HFrEF) катетерная абляция может быть целесообразной для снижения смертности и госпитализации по поводу сердечной недостаточности.
Осложнение ФП ОКС
У пациентов с ФП повышенный риск развития инсульта (по данным ЦДХ2DS2-Показатель риска VASc ≥2), перенесших чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) со стентированием по поводу острого коронарного синдрома (ОКС), разумно снизить риск кровотечения по сравнению с тройной терапией (пероральный антикоагулянт, аспирин и ингибитор P2Y12). ):
Если тройная терапия назначается пациентам с ФП с повышенным риском развития инсульта2DS2-Оценка риска VASc ≥2) и у тех, кто перенес ЧКВ со стентированием (элюирование лекарственного средства или чистый металл) по поводу ОКС, клиницисты могут рассмотреть возможность перехода на двойную терапию (пероральный антикоагулянт и ингибитор P2Y12) через 4-6 недель.
Потеря веса у пациентов с ФП
Для пациентов с избыточной массой тела и ожирением с ФП рекомендуется снижение веса в сочетании с модификацией фактора риска.
Решения по управлению рисками
Одним из основных управленческих решений при фибрилляции предсердий (ФП) (и трепетании предсердий) является определение риска инсульта и соответствующего режима антикоагуляции для пациентов с низким, средним и высоким риском. Для каждого антикоагулянта польза от снижения инсульта должна быть сопоставлена с риском клинически значимого кровотечения.
В целом, приблизительно 15-25% всех ударов в Соединенных Штатах (75 000 / год) могут быть отнесены к AF. Известные факторы риска развития инсульта у пациентов с ФП включают возраст, женский пол, артериальную гипертензию, диабет, сердечную недостаточность, перенесенный инсульт / транзиторная ишемическая атака (ТИА) / тромбоэмболия, ишемическая болезнь сердца, заболевание периферических артерий и клапанная болезнь сердца ( ревматическая болезнь клапанов). [1]
По крайней мере, четыре крупных клинических исследования четко продемонстрировали, что антикоагуляция с варфарином снижает риск инсульта на 50-80%. В сравнительно недавних исследованиях более новые пероральные антикоагулянты (дабигатран, ривароксабан, апиксабан и эдоксабан) оказались аналогично эффективными (дабигатран 110 мг, ривароксабан или эдоксабан) или превосходящими (дабигатран 150 мг или апиксабан) варфарину для профилактики инсульта и тромбоэмболия. [60] Однако, хотя антикоагулянты снижают 30-дневную смертность от ишемического инсульта, эти агенты увеличивают смертность, связанную с внутричерепным кровоизлиянием. [61] Если для антикоагуляции выбран варфарин, в этой когорте традиционно используется целевой международный нормализованный коэффициент (МНО), равный 2-3, поскольку это ограничивает риск кровоизлияния, одновременно обеспечивая защиту от образования тромба. Варфарин также превосходит клопидогрель или комбинацию клопидогрела и аспирина в профилактике эмболических осложнений у пациентов с высоким риском.
Большинство клиницистов согласны с тем, что соотношение риск-польза антикоагулянтов у пациентов с ФП низкого риска не является преимуществом. Подходящий режим лечения для пациентов с ФП со средним риском является спорным. В этой группе клиницисты должны оценить факторы риска тромбоэмболических заболеваний, предпочтения пациента, риск кровотечения, риск падения или травмы, а также вероятность соблюдения медикаментозного лечения. [62]
Обратите внимание, что риски лечения существуют с сопутствующей антиагрегантной терапией с пероральной антикоагуляцией у пациентов с ФП. Исследование, в котором анализировалось сопутствующее использование аспирина и его связь с клиническими исходами среди пациентов с ФП, получавших пероральную антикоагуляцию, выявило значительно повышенный риск кровотечений среди тех, кто получал обе терапии. [63] Госпитализации по поводу кровотечений также были увеличены в группе, получавшей эту комбинацию лечения.
Из 7347 пациентов с ФП, получавших пероральную антикоагулянтную терапию, которые участвовали в исследовании, 2543 (35%) также получали аспирин. [63] Среди пациентов, получавших аспирин, у 39% не было случаев атеросклеротического заболевания в анамнезе, а у 17% были повышенные показатели риска кровотечения при ATRIA. По сравнению с пациентами, получавшими пероральную антикоагулянтную терапию, пациенты, получавшие сопутствующий аспирин, имели значительно более высокий риск сильного кровотечения (скорректированное отношение рисков [HR] 1,53, доверительный интервал 95% [CI] .96) и госпитализаций с кровотечением (скорректированный HR 1,52, 95% CI). 0,97). [63]
Результаты ретроспективного исследования, проведенного Sjalander и соавторами 115 185 шведских пациентов с ФП, показали, что аспирин в качестве монотерапии не только не защищал от инсульта, но также был связан с повышенным риском развития ишемического инсульта и тромбоэмболических осложнений у пожилых пациентов по сравнению с нет антитромботического лечения. [64] В исследовании 58 671 пациент получал монотерапию аспирином, тогда как 56 514 не получали никакого антитромботического лечения в начале исследования; средний срок наблюдения составил 1,5 года.
Несколько алгоритмов оценки факторов риска были разработаны, чтобы помочь клиницисту в принятии решений по антикоагуляции у пациентов с ФП. ЧАДЫ2 индекс (сердечная недостаточность, гипертония, возраст ≥75 лет, диабет, инсульт или транзиторная ишемическая атака [TIA]) широко использовался ранее [65]; однако несколько более поздних исследований доказали превосходство ЦДХ2DS2-Васк счет по ЧАДС2 оценка в прогнозировании риска тромбоэмболии у пациентов с ФП, особенно для участников с низким или промежуточным CHADS2 оценки (0-1). [44, 66]
ЦДХ2DS2-Оценка Vasc использует систему баллов для определения ежегодного тромбоэмболического риска. Два балла присваиваются за историю инсульта или ТИА, тромбоэмболии или возраста 75 лет или старше, и один балл дается за возраст 65-74 года или гипертонии, диабета, сердечной недостаточности, артериальных заболеваний (ишемическая болезнь сердца). , заболевание периферических артерий или бляшка аорты), или женский пол. Прогностическая ценность этой системы оценки была оценена у 90 490 пациентов пожилого возраста с не клапанной ФП, которые принимали терапию варфарином. [67] Увеличение ЦДХ2 DS2-Показатель VASc был связан с последовательным увеличением риска инсульта (см. Таблицу 1 ниже).
Таблица 1. Частота инсультов у пациентов с фибрилляцией предсердия без клапанов, не получавших антикоагуляцию [67] (открыть таблицу в новом окне)
CHA2 DS2-VASc Score
Скорректированная частота хода (% / год)
По материалам сайта: emedicine.medscape.com
