Дело: Алана Чой-Шан, главный резидент
Комментарий Уильяма Слейтера, доктора медицинских наук, доцента кафедры кардиологии
После обеда в День Благодарения у 36-летнего здорового человека началось сердцебиение и учащенное сердцебиение. Он был оценен в отделении неотложной помощи, и было отмечено, что у него мерцательная аритмия с быстрым желудочковым ответом. Все остальные его жизненные показатели были в пределах нормы. Его лечили бета-блокатором для контроля скорости и начинали антикоагуляцию. В течение нескольких часов он самопроизвольно перешел на нормальный синусовый ритм. В следующем AM трансторакальная эхокардиограмма выявила структурно нормальное сердце. Лабораторные тесты (включая тесты на функцию щитовидной железы) и рентгенография грудной клетки были нормальными. Антикоагуляция была прекращена, и он был выписан домой на ежедневный прием аспирина.
1. Что вызвало фибрилляцию предсердий у этого пациента?
2. Как с ним обращаться, если случится еще один эпизод?
3. Что он может сделать, чтобы предотвратить повторение?
Пациенты с «одиночной ФП», то есть пациенты без структурного заболевания сердца или гипертонии в анамнезе, часто получают пароксизмы ФП в условиях вегетативных колебаний. Клиницисты часто легко распознают адренергические триггеры (физические нагрузки, эмоциональный стресс, алкоголь или кофеин), но реже осознают, что избыток блуждающего нерва часто является частым триггером для одиночной ФП.
Развитие ФП у этих пациентов, как и у большинства пациентов с ФП, требует как триггера из-за повышенной автоматичности в легочных венах, так и из-за повышенной возбудимости ткани предсердия. Хотя тонус блуждающего нерва продлевает рефрактерные периоды в желудочковой мышце (и, следовательно, является антифибрилляторным), в ткани предсердия происходит обратное. В предсердии как адренергический, так и блуждающий тонус укорачивают рефрактерный период ткани предсердия, тем самым способствуя образованию рецидивирующих вейвлетов и позволяя развитию и увековечению ФП.
Клинически «вагальные» фибрилляторы могут быть идентифицированы по их пароксизму ФП во время сна или после пищеварительных преципитатов (острая пища, холодный болюс пищи или жидкости, большие приемы пищи с последующим растяжением желудка). Эти пациенты могут часто уменьшать частоту PAF, соответствующим образом изменяя свой рацион питания. Для клинициста, который заботится о пациентах с пароксизмальной ФП, важно расспросить пациента о триггерах ФП; часто пациенту полезно вести дневник, который при рассмотрении у врача часто может пролить свет на изменения, которые можно изменить в жизни пациента.
Распознавание пациента с помощью блуждающих триггеров имеет несколько последствий:
1) возможность модифицировать пищеварительные триггеры для эпизодов
2) избегание наперстянки, которая может увеличить количество эпизодов благодаря ее ваготоническому действию
3) использование дизопирамида (Norpace) в качестве антиаритмического средства, вводимого либо в качестве поддерживающего двухразового использования препарата (обычно 200 мг CR BID), либо в виде «таблетки в кармане» (обычно 300 мг перорально препарата короткого действия) для прекращения эпизодов AF. Помимо антиаритмических свойств класса 1А, дизопирамид обладает антихолинергическими свойствами, что делает его особенно полезным для блокирования вагусных влияний, вызывающих ФП у «вагальных» фибрилляторов. Пациентам, у которых антихолинергические побочные эффекты (нерешительность мочеиспускания, запоры) надоедают, препарат можно назначать с пиридостигмином (Местанон), ингибитором холинэстеразы.
Молодые пациенты с пароксизмальной ФП при отсутствии сердечно-сосудистых заболеваний часто предпочитают терапию «таблетки в кармане» для прекращения эпизода, а не ежедневной поддерживающей антиаритмической терапии. Сначала следует попробовать бета-блокатор короткого действия (пропранолол 20 мг); это может повторяться через регулярные интервалы (например, q2) часа до прекращения аритмии. Часто добавление бензодиазепина короткого действия также помогает при прекращении. Только если эта программа неэффективна при прекращении приступов ФП, следует применять антиаритмический препарат. В таком случае дизопирамид является хорошим выбором для группы, в которой тонус блуждающего нерва важен для развития и сохранения ФП.
Изображение предоставлено Википедией
на «вагально-индуцированная фибрилляция предсердий»
Это мой опыт с 1985 года, когда мне было 33 года. Я работал на Norpace с тех пор, как в 1995 году разработал химически индуцированную волчанку из проканимида. Большинство моих эпизодов самоочевидны. Но время от времени у меня есть тот, который не имеет, и я говорю им, что вышеупомянутое — случай, и они никогда не верят мне, и я должен пройти нитро, морфиновый стресс-тест. Спасибо за это сообщение. Я сохраню копию в своем кошельке и машине и, возможно, получу лучшее лечение и сэкономлю ресурсы и ресурсы системы здравоохранения.
Если вам нужен «безопасный» ваголитик, почему бы просто не использовать пропантелин бромид?
Как будет работать бензо? Я пробую бенадрил как антихолинергическое средство для подавления вагусного влияния на предсердия.
У меня были эпизоды AF с 1998 года, мне сейчас 45. Большинство эпизодов исправляют самих себя. Но было несколько людей, которые нуждались в больнице, чтобы быть в безопасности. Однажды, это произошло, когда я просто сидел и смотрел телевизор, съев большую миску макарон с сыром, я встал, и мое сердце билось больше никогда. вызвали скорую помощь, они подключили ЭКГ. моя ставка была 260 за миллион.
Они дали мне нитро. К тому времени я уже привык к AF, но тот напугал меня до дерьма, я чувствую, что запаниковал, что вызвало такой высокий уровень.
Мой последний большой эпизод, когда я спал, разбудил меня. Пошли в больницу, они сделали те же самые старые тесты, и не нашли никакого повреждения, и нет причин для этого. Получил хороший Карди док, он немного объяснил о блуждающей ФП. Имея смысл, он положил мне топорол и дал мне таблетку в карман на всякий случай. Это было в мой 45-й день рождения, через 10 месяцев, еще без эпизодов, за исключением двухсекундных щупалец, которые уходят, хотя и не часто.
Итак, Бенадрил успешно работал как ваголитик?
Я считаю, что регулярные физические упражнения, а также употребление обезжиренного молока обуздывают эпизоды.
По материалам сайта: www.clinicalcorrelations.org
