Инфекционный эндокардит протеза клапана

Стандартный

Войдите под своим именем пользователя и паролем

Войдите под своим именем пользователя и паролем

Вы здесь

  • Главная
  • Архив
  • Том 85, выпуск 5
  • Эндокардит протез клапана
  1. С Пайпер,
  2. R Körfer *,
  3. Д Хорсткотте
  1. Отделение кардиологии, * Отделение торакальной и сердечно-сосудистой хирургии, Центр сердца Северный Рейн-Вестфалия, Рурский университет, Бад-Эйнхаузен, Германия
  1. C Piper, MD, Heart Center, Северный Рейн-Вестфалия, отделение кардиологии, Georgstr. 11, D-32545 Бад-Эйнхаузен, Германия akohlstaedthdz-nrw.de

Статистика от Altmetric.com

После 40 лет непрерывного совершенствования конструкции и материалов, используемых для протезирования клапанов сердца, операция по замене клапана теперь выполняется с низкой заболеваемостью и смертностью. Эти преимущества были затруднены несколькими, но серьезными побочными эффектами; в частности, инфекции протезного материала продолжают оставаться чрезвычайно серьезным осложнением, встречающимся с относительно низкой, но возрастающей частотой, варьирующейся от 0,1–2,3% на пациента в год. 1-3 Протез, очевидно, предрасполагает к инфекциям, связанным с устройством, особенно вызванным новобиоцином восприимчивые коагулазонегативные стафилококки, которые способны прилипать к различным поверхностям4 и производить устойчивую к антибиотикам биопленку.5 6

Определение и частота

Эндокардит протеза клапана (PVE) — это эндоваскулярная микробная инфекция, возникающая на частях протеза клапана или на реконструированных нативных клапанах сердца. 7 Рекомендуется определить, (а) механический протез, (б) биопротезный ксенотрансплантат, стентированный или не стентированный , (c) аллотрансплантат, (d) гомографт или (e) отремонтированный нативный клапан с или без имплантации кольцевого кольца. 8 Хотя клиническая значимость и терапевтические соображения могут быть схожими, инфекции устройств или линий, помещенных внутрь сердце, но не связанное с эндокардиальными структурами, следует классифицировать как «связанные с полимером инфекции», а не как PVE.

Риск раннего PVE выше (приблизительно 5%) у пациентов с замещающей хирургией во время активного инфекционного эндокардита, особенно если причинный организм неизвестен или антибиотикотерапия недостаточна. Частота поздних ПВЭ ниже для механических протезов, чем для биопротезов. Средневзвешенная заболеваемость инфекциями биопротезов, рассчитанная по опубликованным сериям, составляет 0,49% на год пациента для митральных клапанов и 0,91% на год пациента для клапанов аорты. Для механических протезов частота составляет 0,18% на год пациента для митрального клапана, 0,27% на год пациента для аорты и 0,29% на год пациента для нескольких имплантатов. 10

Сравнивая различные периоды имплантации, функции риска показывают значительное снижение ранних случаев PVE в последние годы, контрастируя с небольшим увеличением риска для поздних PVE (рис. 1).

Функция риска для эндокардита протезированного клапана у 4189 последовательных пациентов в течение трех последовательных периодов наблюдения.

патогенез

Протезы, сделанные из металла, пиролита или других материалов, не допускают прилипания микроорганизмов, пока они свободны от тромботического материала. Инфекции механических протезов, как правило, происходят из-за швейной манжеты или из-за тромбов, расположенных рядом со швейным кольцом ниже по потоку в зонах рециркуляции. Воспалительные перипротезные утечки, кольцевые абсцессы и инвазия инфекционного процесса в прилегающую ткань являются общими факторами. Патогенез биопротезных инфекций может быть похож на патогенез нативных клапанов. В этих случаях инфекция ограничивается бугорками, в конечном итоге инициируя вторичную биопротезную недостаточность, но с низкой тенденцией проникать в манжету для шитья или приводить к перипротезным абсцессам10. Однако, если шить манжета для шитья, однако, патогенез и клинические Конечно, более или менее такие же, как в PVE с участием механических протезов.

Определение, патогенез и микробиология эндокардита протезированного клапана (PVE)

Микробная инфекция частей протезированного клапана или реконструированного нативного клапана сердца

Раннее ПВЭ обычно приобретается периоперационно (внутрибольнично)

Поздний PVE в основном приобретен сообществом

Точка отсечения времени между ранним и поздним ПВЭ должна составлять один год (заметные различия в микробиологии)

Риск раннего PVE выше (приблизительно 5%) у пациентов с замещающей хирургией во время активного инфекционного эндокардита

Инфекции механического протеза возникают из-за швейной манжеты или из-за расположенных поблизости тромбов → перипротезных утечек, абсцессов кольца, инвазии в соседние ткани.

Биопротезные инфекции в основном ограничены остриями → вторичная биопротезная недостаточность

Стафилококки (особенно восприимчивые к новобиоцину, коагулазонегативные стафилококки), бактерии группы HACEK и грибы встречаются чаще при PVE

Стрептококки и энтерококки чаще встречаются при нативном клапанном эндокардите

микробиология

Микробиология PVE очень отличается от микробиологии нативного клапанного эндокардита (NVE). Стрептококки и энтерококки встречаются реже, тогда как стафилококки, бактерии группы HACEK (Haemophilus,Actinobacillus,Cardiobacterium,Eikinella, а такжеKingella), и грибки встречаются чаще в случаях PVE. Чувствительные к новобиоцину, коагулазонегативные стафилококки обладают особенно высоким сродством к имплантированным или постоянным инородным поверхностям, особенно полимерам. Они являются наиболее частыми патогенами, вызывающими ПВЭ. Обычный спектр для Европы приведен в таблице1.

Микробиология раннего и позднего ПВЭ. Собственные результаты авторов по сравнению с недавним обзором европейской литературы3

Диагностический подход

Диагностический подход при PVE не отличается от подхода при NVE, поскольку обе являются системными инфекциями, поддерживающими непрерывную бактериемию. Следовательно, диагноз устанавливается, если в дополнение к типичным клиническим признакам и симптомам и положительным посевам крови может быть показано, что устройство подвергается воздействию эхокардиографии, предпочтительно с использованием многоплоскостных трансоэзофагеальных (TOE) зондов. ОО должен быть выполнен незамедлительно у всех пациентов с подозрением на ПВЭ.11. Для диагностики ПВЭ ОО имеет такое огромное значение, что учреждениям, не имеющим этого учреждения, рекомендуется обратиться за помощью в специализированный центр. С помощью ОО размер растительности может быть определен более точно, чем с помощью трансторакальной эхокардиографии (ТТЕ), а перианулярные осложнения, указывающие на локально неконтролируемую инфекцию (например, абсцессы, расслоение, свищи), могут быть обнаружены ранее. Как размер растительности, так и морфология инфекции существенно влияют на терапевтические решения (а именно продолжительность антимикробного лечения и необходимость срочного хирургического вмешательства).

Сообщалось, что в других недоказанных случаях сканирование галлия-67 или сцинтиграфия лейкоцита индия-111 полезно для выявления абсцессов миокарда или диффузных инфильтраций тканей. Их диагностическое воздействие до сих пор не установлено.

Антимикробное лечение

Основные принципы противомикробного лечения при PVE не отличаются от таковых при NVE. Однако следует учитывать некоторые особые аспекты.

PVE обычно ассоциируется с растительностью, большей, чем у NVE. Следовательно, антибиотики должны использоваться в дозировках, которые приводят к максимальным нетоксичным концентрациям в сыворотке, чтобы проникнуть в общую растительность. Продолжительность лечения обычно должна быть больше, чем для лечения NVE, и следует учитывать размер растительности, определенный ОО, а также минимальную ингибирующую концентрацию (MIC) наиболее эффективной комбинации антибиотиков (таблица 2). Стерилизация антибиотиками крупной растительности маловероятна при уровне MIC ⩾ 4 мкг / мл.

Продолжительность противомикробного лечения при эндокардите протезированного клапана с учетом размера растительности и минимальной ингибирующей концентрации (MIC)

При PVE, вызванном коагулазонегативными стафилококками, сложные взаимодействия между микроорганизмом и синтетическим материалом — например, необратимая адгезия и образование биопленки, которые подавляют защитные механизмы организма — защищают от антимикробной обработки и чрезвычайно затрудняют стерилизацию антибиотиками.5 6

Присутствие (микро) абсцессов, вероятно, связано с PVE, вызванным коагулазонегативными стафилококками, и рекомендуется тройная терапия, включающая рифампицин (900 мг / день, разделенный на три дозы). 13 Рифампицин активно поглощается гранулоцитами и становится эффективным против внутриклеточных стафилококков и стафилококки внутри абсцессов.4

Когда PVE клинически очевиден, а посев крови еще не является положительным, эмпирическое лечение следует начинать с ванкомицина и гентамицина. 8 Для PVE, вызванного чувствительными к пенициллину стрептококками (MICРУЧКА 8 мкг / мл. Устойчивые к ванкомицину штаммы, чувствительные к тейкопланину (MICTEICOPL⩽ 4 мкг / мл) можно лечить тейкопланином (10 мг / кг внутривенно, разделенным на две дозы) плюс гентамицин. Если изоляты обладают высокой устойчивостью к гентамицину или мультирезистентностью к стандартным антимикробным агентам, альтернативные комбинации лекарственных препаратов (например, хинолонов) следует рассмотреть после консультации со специалистом по клинической микробиологии. Энтерококковая ПВЭ часто осложняется перипротезным расхождением, кольцевыми абсцессами или свищами. В этих случаях, если лечение антибиотиками не помогает, следует рассмотреть возможность раннего хирургического вмешательства.

Если возбудителем является стафилококк, чувствительный к оксациллину (MIC ⩽ 0,1 мкг / мл), гентамицин следует сочетать с диклоксациллином / флуклоксациллином (12 г / 24 часа в / в, разделенных на шесть доз) в течение двух недель; После этого диклоксациллин / флуклоксациллин следует назначать еще в течение четырех недель. В штаммах, устойчивых к оксациллину, ванкомицин (дозы см. Выше) должен заменить производные оксациллина. Нет достоверных доказательств того, что тейкопланин превосходит общепринятые антистафилококковые препараты. Ранняя операция в большинстве случаев показана для предотвращения вторичных осложнений. 8 13

Антитромботическое лечение

Антитромботическое лечение у пациентов с PVE широко обсуждалось 14. Похоже, существует консенсус в отношении того, что пероральную антикоагулянтную терапию следует приостановить и заменить внутривенным гепарином. Дозировка гепарина зависит от наличия и характера вторичных осложнений (например, тромбоцитопении) и колеблется в пределах 7–30 Ед / кг массы тела. Низкомолекулярные гепарины могут быть полезными, поскольку побочные эффекты (особенно тромбоцитопения) встречаются реже.

Хирургическое повторное вмешательство

Если PVE является сложным, необходимо решить, следует ли продолжать медицинское лечение или требуется срочное хирургическое вмешательство. Показания к операции при PVE аналогичны показаниям при NVE: крупные (> 10 мм), подвижные вегетации, тромбоэмболические явления с вегетативными проявлениями, сепсис сохраняется более 48 часов, несмотря на эффективное лечение антибиотиками (gu>

Лечение и профилактика эндокардита протезированного клапана (ПВЭ)

Продолжительность лечения при PVE обычно больше, чем при нативном клапанном эндокардите

Стерилизация антибиотиками коагулазонегативных стафилококков или энтерококков PVE чрезвычайно трудна

Раннее хирургическое вмешательство необходимо в большинстве случаев для предотвращения вторичных осложнений

Пероральную антикоагуляцию следует заменить внутривенным введением гепарина или гепарина с низкой молекулярной массой

Для профилактики PVE антибиотики следует принимать за час до и через шесть часов после вмешательства

У госпитализированных пациентов антибиотики можно вводить внутривенно в сочетании с аминогликозидами.

Влияние сроков проведения операции на прогноз больных с церебральной тромбоэмболией, осложняющей эндокардит протезированного клапана.

профилактика

Поскольку риск инфицирования намного выше у пациентов с протезированными клапанами сердца, чем у пациентов с пороком сердца, необходима более интенсивная профилактика у этих пациентов. У пациентов с протезированными клапанами антибиотики следует принимать за один час до интервенционной процедуры, а повторную, но уменьшенную дозу вводить через шесть часов после процедуры. Если пациенты госпитализированы, антибиотики могут применяться внутривенно в комбинации с аминогликозидами за один час до и через шесть часов после процедуры (таблица 3).

Рекомендации по профилактике эндокардита у пациентов с биологическими или протезными сердечными клапанами, классифицированные в соответствии с группой пациентов с высоким риском развития эндокардита

По материалам сайта: heart.bmj.com

Написать ответ