Шанти Мендис, Кристиан Тигесен, Кари Кууласмаа, Симона Джампаоли, Маркку Мяхонен, Кэтлин Нгу Блэкетт, Лю Лишен, группа писателей от имени участвующих экспертов в консультации ВОЗ по пересмотру определения ВОЗ инфаркта миокарда в ВОЗ, определение инфаркта миокарда во Всемирной организации здравоохранения : Редакция 2008–09, Международный журнал эпидемиологии, Том 40, выпуск 1, страницы 139–146, https://doi.org/10.1093/ije/dyq165
Скачать файл цитирования:
© 2019 Oxford University Press
Фон ВОЗ играет ведущую роль в формулировании и опубликовании стандартных критериев диагностики ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда с начала 1970-х годов.
методы В пересмотренном определении учитывается следующее: в ресурсных установках может использоваться определение ESC / ACC / AHA / WHF, в котором в качестве обязательной функции используются новые биомаркеры; в условиях ограниченных ресурсов типичный образец биомаркера не может быть обязательным, поскольку необходимые анализы могут быть недоступны; определение должно также содержать положение о диагностировании нефатальных событий с неполной информацией о биомаркерах сердца и ЭКГ; Для облегчения эпидемиологического мониторинга определение должно распознавать фатальные события с неполной или отсутствующей информацией о биомаркерах сердца и / или ЭКГ, и / или вскрытии, и / или коронарной ангиографии.
Результаты Определение категории A такое же, как определение MI в ESC / ACC / AHA / WHF, и может применяться к настройкам без ограничений по ресурсам. Определение ИМ категории В должно применяться всякий раз, когда имеется неполная информация о биомаркерах сердца, а также о симптомах ишемии и развитии однозначных патологических зубцов Q. Определение категории C (вероятный ИМ) должно применяться, когда лица с ИМ могут не соответствовать определениям категории А или В из-за задержки доступа к медицинским услугам и / или отсутствия электрокардиографии и / или лабораторного анализа биомаркеров сердца. В этих ситуациях термин вероятный инфаркт миокарда следует использовать, когда есть изменения ЭКГ, свидетельствующие о ИМ, или неполная информация о биомаркерах сердца у человека с симптомами ишемии без признаков некоронарной причины.
Выводы В этой статье представлен пересмотренный в 2008–2009 годах вариант определения инфаркта миокарда (ИМ) Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), разработанный на консультации экспертов ВОЗ.
Вступление
Сердечно-сосудистые заболевания — это глобальная проблема общественного здравоохранения, на которую приходится 30% глобальной смертности и 10% глобального бремени болезней. 1, 2 В 2005 году из 58 миллионов случаев смерти во всем мире 17 миллионов были связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями, и среди них 7,6 миллиона были связаны с ишемической болезнью сердца. 3, 4 Инфаркт миокарда (ИМ) является одним из пяти основных проявлений ишемической болезни сердца, а именно: стабильная стенокардия, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность и внезапная смерть. Фраза «острые коронарные синдромы» включает нестабильную стенокардию, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST и внезапную сердечную смерть. В эпидемиологических исследованиях частота возникновения ИМ в популяции может использоваться в качестве показателя для оценки бремени ишемической болезни сердца.
Бремя сердечно-сосудистых заболеваний возрастает как в странах с высоким уровнем дохода, так и в странах с низким и средним уровнем дохода (СНСД) из-за старения населения, но в странах со значительным увеличением численности населения это бремя больше из-за значительно большей численности населения и широкой подверженности растущим уровням риска такие факторы, как нездоровое питание, отсутствие физической активности, ожирение, употребление табака, диабет, повышенное кровяное давление и аномальные уровни липидов в крови. Часто в СНСД отсутствует информация о роли факторов риска. Было показано, что факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний в значительной степени схожи в странах с высоким уровнем дохода и в странах с низким и средним уровнем дохода. 5 Последствия глобализации и урбанизации также являются сопутствующими факторами. 3 Для отслеживания тенденций этой глобальной эпидемии необходимо проводить мониторинг распространенности, распространенности и смертности от ишемической болезни сердца. Требуются определения случаев для различных проявлений ишемической болезни сердца. Они должны быть научно обоснованными, согласованными при применении в разных странах, в целом применимыми и надежными.
Новое определение ИМ Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) должно облегчить эпидемиологический мониторинг, кодирование клинического диагноза, достоверность свидетельств о смерти и классификацию заболеваний. Такое стандартизированное определение случая ИМ имеет особое значение, поскольку оно является средством получения надежных и сопоставимых данных для оценки эффективности стратегий профилактики и лечения в странах с широко варьирующимися системами здравоохранения. Определение имеет значение для эпидемиологии, мониторинга заболеваний, содержания реестров, клинических исследований, клинических испытаний, обеспечения качества, экономического анализа, судебно-медицинских споров и оценки затрат на здравоохранение. На индивидуальном уровне диагностика инфаркта миокарда оказывает серьезное влияние на физическое и психологическое здоровье и часто на семейные, юридические и страховые вопросы.
Определение МИ
ИМ определяется демонстрацией некроза клеток миокарда из-за значительной и устойчивой ишемии. Это обычно, но не всегда, острое проявление ишемической болезни сердца, связанной с атеросклерозом. ИМ возникает в результате любой ишемической болезни сердца, которая подразумевает обструкцию кровотока из-за бляшек в коронарных артериях или, гораздо реже, из-за других препятствующих механизмов (например, спазма артерий без бляшек). Бляшки всегда являются следствием атеросклероза. Ишемическая болезнь сердца может быть связана со стабильными или нестабильными бляшками. Нестабильные бляшки характеризуются активированным воспалением сосудистой стенки в месте бляшек. Там может быть эрозия, трещины или даже разрыв бляшек. Тромбоциты могут накапливаться на месте активной бляшки, еще больше затрудняя кровоток и приводя к нестабильной стенокардии. Разрыв атеросклеротических бляшек обычно приводит к острым коронарным синдромам или явному ИМ. Атеросклеротические бляшки могут медленно расширяться, но чаще увеличиваются ступенчато. После того, как тромбоциты накапливаются на поверхности, процесс заживления добавляет еще один слой к бляшке, который в конечном итоге может стать волокнистым, липидным и кальцинированным.
Клиническая картина ИМ варьируется от незначительного коронарного события до угрожающих жизни клинических ситуаций или внезапной смерти. Те, кто пережил начальное событие, уязвимы для повторных атак МИ. Как упоминалось выше, информация о распределении ИМ в популяции, если она стандартизирована, предоставляет полезную информацию о бремени ишемической болезни сердца в популяции. Если можно собрать стандартизированные данные о внезапной коронарной смерти и инцидентах и повторных эпизодах инфаркта миокарда, то можно определить совокупность этого бремени.
ВОЗ сыграла ведущую роль в разработке и опубликовании стандартных критериев диагностики ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда. 6–9 В 1970-х годах определение случая ИМ, использовавшееся в международных совместных проектах, основывалось на критериях реестра ВОЗ по европейскому ОИМ. 7 Это определение было дополнительно пересмотрено в совместном отчете с Международным обществом и Федерацией кардиологов в 1979 году. 8
Европейские критерии реестра ВОЗ по инфаркту миокарда 7 были основаны на истории болезни, результатах электрокардиограммы (ЭКГ), измерениях ферментов в крови и посмертных результатах. МИ был диагностирован при наличии одного из следующих: или или или
(i) ЭКГ, показывающая однозначные патологические зубцы Q и / или подъем или депрессию сегмента ST в последовательных записях;
(ii) история типичной или атипичной стенокардии вместе с двусмысленными изменениями на ЭКГ и повышенных ферментах;
(iii) история типичной стенокардии и повышенных ферментов без изменений на ЭКГ или не доступны;
(iv) смертельные случаи, внезапные или нет, с невооруженным глазом, с появлением свежего ИМ и / или недавней коронарной окклюзии при вскрытии (тромб перед смертью, кровоизлияние в атероматозную бляшку или эмболию).
В пересмотренных критериях ВОЗ, использованных в многоцентровом проекте MONICA, проводившемся в 1970–80-х годах, для оценки ЭКГ использовалось кодирование Миннесоты, а не субъективные методы вышеуказанных критериев. 9–11. Для ферментов и симптомов были определены явные правила кодирования. Что наиболее важно, были рассмотрены все возможные ситуации с неполной информацией об ЭКГ, ферментах или симптомах.
С тех пор достижения в области диагностических технологий, включая новые биомаркеры и методы визуализации, которые являются более специфичными и / или чувствительными, позволили обнаружить даже незначительный некроз клеток миокарда. Эти достижения требовали переоценки определения случая ИМ. В 2000 году Европейское общество кардиологов (ESC) и Американский колледж кардиологов (ACC) пересмотрели определение MI. 12 В 2003 году Американская кардиологическая ассоциация (AHA) в сотрудничестве с Всемирной федерацией кардиологов (WHF), ESC, Центрами по контролю и профилактике заболеваний и Национальным институтом сердца, легких и крови выпустила научное заявление по определениям случаев острого коронарного сердца. заболевания в эпидемиологии и клинических исследованиях для оценки тенденций и частоты событий на основе ретроспективного наблюдения. 13 Совсем недавно ESC, ACC и AHA в сотрудничестве с WHF опубликовали и обновили консенсусный документ ESC / ACC 2000 года. 14 Это пересмотренное определение делает обнаружение роста и / или падения биомаркеров сердца в клинических условиях ишемии миокарда необходимым для диагностики ИМ. Новые исследования биомаркеров сердца являются более дорогостоящими, чем более старые анализы, и недоступны для больших групп населения в странах с низким и средним уровнем дохода, где заболеваемость ишемической болезнью сердца растет. Новое определение не может быть легко использовано для идентификации нефатальных событий с неполной информацией о биомаркерах сердца или фатальных событий, происходящих в больнице или вне ее, с неполной информацией о биомаркерах сердца, с одной или без записи ЭКГ и / или наличием данных вскрытия. и / или информация из коронарной ангиографии. Кроме того, события у пациентов, попадающих в больницу, хотя и подозрительные, могут не иметь полной клинической информации, включая измерение новых биомаркеров. Основная проблема с пересмотренным определением 14 состоит в том, что, хотя оно вполне подходит для условий с высокими ресурсами, оно не соответствует клиническим и эпидемиологическим потребностям в условиях с ограниченными ресурсами.
Новые или пересмотренные определения должны охватывать последние достижения медицинской науки; тем не менее, в любом новом определении должны быть положения для лиц в СНСД и даже в условиях ограниченных ресурсов в развитых странах, чтобы они могли диагностировать ИМ и отслеживать показатели ИМ. Такие данные необходимы для проведения эпидемиологических сравнений внутри и между популяциями на стандартизированной основе. Сравнения важны по двум причинам. Во-первых, наибольшее увеличение бремени сердечно-сосудистых заболеваний в течение следующих 10 лет произойдет в странах с низким и средним уровнем дохода, где существуют ограничения в ресурсах. Во-вторых, существует социальный градиент в отношении ишемической болезни сердца в развитых странах с более высокими показателями распространенности и смертности среди людей из низших социальных классов, которые часто имеют неоптимальный доступ к медицинской помощи. 2, 3 Мониторинг показателей ИМ в неблагополучных секторах имеет важное значение для устранения таких различий.
Новые биомаркеры (например, тропонин), хотя и более специфичны и чувствительны, но, как правило, недоступны в качестве рутинных биохимических тестов в системах общественного здравоохранения большинства стран с СНСД. Однако анализы новых биомаркеров могут быть доступны даже в странах с низким уровнем дохода в частном медицинском секторе по цене, которая недоступна для большинства людей. Поскольку треть населения мира живет на 3, 15, 16. Внесение этих анализов в обязательную черту определения ИМ потенциально может привести к дальнейшему расширению уже существующих неравенств в отношении здоровья в области сердечно-сосудистой системы. 16 Образцы крови могут быть недоступны, если пациент умирает за пределами больницы или вскоре после прибытия в больницу, а лабораторное оборудование может вообще отсутствовать во многих местах в СНСД. Новое определение допускает одно измерение тропонина, только если значение превышает уровень решения для ИМ. Если это не так, для демонстрации повышения и понижения таких уровней потребуются как минимум два измерения, которые могут быть недоступны для систем здравоохранения и людей во многих странах с ограниченными ресурсами.
По этим причинам было сочтено необходимым обеспечить некоторую гибкость в определении MI, чтобы расширить его применимость к параметрам с высокими ресурсами, а также к параметрам с ограниченными ресурсами. В 2008 году ВОЗ инициировала процесс пересмотра определения ВОЗ в отношении МИ, касающегося вышеуказанных вопросов. Процесс состоял в консультации с экспертами, состоявшейся в ВОЗ в Женеве 16–17, а затем в 2009 г. для проведения всестороннего экспертного обзора. Определение может снова измениться в будущем, поскольку научные достижения и анализы крови любой природы станут недорогими и более широко доступными в странах с ограниченными ресурсами.
Определение ВОЗ и диагностические критерии инфаркта миокарда
Категория А определение и диагностические критерии инфаркта миокарда. Код МКБ-10: I 21
То же определение, что и в определении ESC / ACC / AHA / WHF; для использования в настройках без ограничений по ресурсам. 14
Термин MI следует использовать в тех случаях, когда имеются свидетельства некроза миокарда в клинических условиях, согласующихся с ишемией миокарда (нет доказательств другой причины, кроме ишемии). Любой из следующих критериев соответствует диагнозу ИМ. или же
Обнаружение подъема и / или падения биомаркеров сердца (предпочтительно тропонина), по крайней мере, на одно значение выше 99-го процентиля верхнего контрольного предела вместе с признаками ишемии миокарда, по крайней мере, с одним из следующих:
Симптомы ишемии (включают различные сочетания дискомфорта в грудной клетке, верхней конечности, челюсти или эпигастральной области при физической нагрузке или в покое; дискомфорт обычно длится ≤ 20 мин, часто диффузный, не локализованный, не позиционный, не зависит от движения области и может сопровождаться одышкой, потливостью, тошнотой или обмороком);
Изменения ЭКГ, свидетельствующие о новой ишемии [новые изменения ST-T или новый блок левой ветви пучка Гиса (LBBB) — коды Миннесоты: ST-депрессия 4.1; 4,2; ST-высота 9,2; LBBB 7.1];
развитие патологических зубцов Q в ЭКГ (коды Миннесоты: через плюс), 17 в том числе:
нет однозначных патологических зубцов Q в первой ЭКГ или в наборе событий ЭКГ с последующей записью с патологической зубцом Q или
любая волна Q в отведениях V2 – V3 ≥ 0,02 с или комплекс QS в отведениях V2 и V3 или волна Q ≥ 0,03 с и глубиной ≥0,01 мВ или комплекс QS в отведениях I, II, aVL, aVF или
V4 – V6 в любых двух отведениях непрерывной группировки отведений (I, aVL, V6: V4 – V6: II, III, aVF).
визуальные доказательства новой потери жизнеспособного миокарда или новой аномалии движения регионарной стенки.
(ii) Внезапная неожиданная сердечная смерть, включающая остановку сердца, часто с симптомами, указывающими на ишемию миокарда (ишемические симптомы включают различные сочетания дискомфорта в грудной клетке, верхней конечности, челюсти или эпигастрии с физической нагрузкой или в покое; дискомфорт обычно длится ≤20 мин, часто является диффузным, не локализованным, не позиционным, не зависит от движения области, и может сопровождаться одышкой, потливостью, тошнотой или обмороком.) и сопровождается
предположительно новый подъем ST или новый LBBB (коды Миннесоты: депрессия ST 4.1; 4.2; повышение ST 9.2; LBBB 7.1) и / или
свидетельство свежего тромба с помощью коронарной ангиографии и / или при вскрытии,
но смерть наступает до того, как могут быть получены образцы крови, или за время до появления биомаркеров сердца в крови, и нет никаких доказательств некоронарной причины смерти.
(iii) Результаты вскрытия острого инфаркта миокарда.
Определение категории B и диагностические критерии инфаркта миокарда, если требования к диагностическим тестам в категории A (выше) не были выполнены. Код МКБ-10: I 21
Когда имеется неполная информация о биомаркерах сердца (предпочтительно, тропонине) и других диагностических критериях, необходимых для применения категории А, термин Мичиган следует использовать, если: или
Оба из следующих критериев присутствуют:
Симптомы ишемии (ишемические симптомы включают различные сочетания дискомфорта в грудной клетке, верхней конечности, челюсти или эпигастральной области с физической нагрузкой или в покое; дискомфорт обычно длится ≤ 20 мин, часто диффузный, не локализованный, не позиционный, не зависит от движения области и это может сопровождаться одышкой, потливостью, тошнотой или обмороком) и
развитие однозначных патологических зубцов Q [нет патологической зубца Q в первой ЭКГ или в наборе событий ЭКГ / с, за которым следует запись с патологической волной Q — любая волна Q в отведениях V2 – V3 ≥0,02 с (код Миннесоты) или Комплекс QS в отведениях V2 и V3 (код Миннесоты). Q-волна ≥0,03 с и ≥0,1 мВ в глубину (коды Миннесоты;) или комплекс QS в отведениях I, II, aVL, aVF или V4 – V6 в любых двух отведениях смежных отведений группы I, aVL, V6: V4 – V6 : II, III, aVF (коды Миннесоты;)].
(ii) Смерть с ишемической болезнью сердца в анамнезе и / или документально подтвержденной болью в сердце в течение 72 ч до смерти и отсутствием доказательств не коронарной причины смерти или вскрытием хронической ишемической болезни сердца, включая коронарный атеросклероз и рубцевание миокарда.
Определение категории C и диагностические критерии вероятного ИМ. Код МКБ-10: I 24,9
В условиях ограниченных ресурсов люди с ИМ могут не соответствовать критериям определений в категории А или В. Это может быть связано с задержкой доступа к медицинским услугам и / или недоступностью электрокардиографии и / или отсутствием оборудования для лабораторного анализа определенных биомаркеров сердца. ,
Семестр вероятный инфаркт миокарда следует использовать в тех случаях, когда недостаточно информации для принятия решения о наличии ИМ на основе определений в категориях А и В выше, но или
Любое из следующего присутствует у человека с симптомами ишемии (включая различные комбинации дискомфорта в груди, верхней конечности, челюсти или эпигастрии с физической нагрузкой или в покое; дискомфорт обычно длится ≤ 20 мин, часто диффузный, не локализованный, не позиционный, не подвержен движению области, и может сопровождаться одышкой, потливостью, тошнотой или обмороком), без признаков некоронарной причины:
(а) развитие однозначных патологических зубцов Q (без патологического зубца Q в первой ЭКГ или в наборе событий ЭКГ / с, за которым следует запись с патологическим зубцом Q — коды Миннесоты 4.1; 4.2; 5.1; 5.2; 9.2 — или развитие новой ишемии — новых изменений ST-T и двусмысленного изменения в волнах Q — кода Миннесоты или любого кода 1.3 — продемонстрированного между ЭКГ, связанными с событием, или между ранее записанной ЭКГ и ЭКГ события);
(b) неполная информация о биомаркерах сердца (предпочтительно тропонине) при условии, что исключены повреждения миокарда по другим причинам (таблица 2) и другие клинические состояния, которые могут вызвать повышение биомаркеров сердца.
(ii) Результаты вскрытия, предполагающие наличие ИМ, но не убедительные.
Во всех случаях (включая категории A, B и C) несколько определений биомаркера [тропонин или креатинкиназа (CK) -MB], которые являются нормальными, исключают диагнозы ИМ или вероятного ИМ.
Определение предыдущего ИМ (такое же, как определение ESC / ACC / AHA / WHF), 14 Код ICD-10: I 25.2
Семестр до МИ следует использовать при наличии любого из следующего:
патологические зубцы Q [любая зубец Q в отведениях V2 – V3 ≥ 0,02 с — код Миннесоты — или комплекс QS в отведениях V2 и V3 — код Миннесоты. Волна Q глубиной 0,03 с и глубиной 0,1 мВ — коды Миннесоты; — или комплекс QS в отведениях I, II, aVL, aVF или V4 – V6 в любых двух отведениях смежной группы отведений I, aVL, V6: V4 – V6: II, III, aVF (коды Миннесоты;)] с или без симптомы;
визуализация свидетельства области утраты жизнеспособного миокарда, который истончен и имеет аномалию движения при отсутствии неишемической причины; а также
патологические находки при вскрытии зажившего или заживающего инфаркта миокарда.
Рекуррентный MI, код ICD-10: I 22
Инцидент ИМ определяется как первый ИМ человека. Когда признаки ИМ проявляются в первые 28 дней после инцидента, это событие не считается новым событием в эпидемиологических целях. Если признаки инфаркта миокарда возникают через 28 дней после инцидента, он считается новым инфарктом (рецидивирующим событием).
Повторный инфаркт, код ICD-10: I 21
Семестр повторный инфаркт используется для ИМ, произошедшего в течение 28 дней после инцидента или повторного ИМ.
Смертельная ишемическая болезнь сердца — это смерть, не имеющая ничего из вышеперечисленного и не имеющая другой причины смерти, с одной из следующих причин:
Симптомы, свидетельствующие о ишемии миокарда (ишемические симптомы включают различные сочетания дискомфорта в груди, верхней конечности, челюсти или эпигастрии с физической нагрузкой или в покое; дискомфорт обычно длится ≤20 мин, часто диффузный, не локализованный, не позиционный, не зависит от движения область, и это может сопровождаться одышкой, потливостью, тошнотой или обмороком), включая остановку сердца;
документированная история (на основе клинических записей и ЭКГ) ишемической болезни сердца; а также
патологические признаки коронарного атеросклероза и рубцевания миокарда при вскрытии.
Перипроцедурная инфаркт миокарда (аналогично определению ESC / ACC / AHA / WHF) (14), код ICD-10: I 21
Для чрескожных коронарных вмешательств или шунтирования коронарной артерии у пациентов с нормальными исходными значениями тропонина повышение биомаркеров сердца выше 99-го процентиля верхнего контрольного предела указывает на перипроцедурный некроз миокарда.
ИМ, связанный с тромбозом стента, что подтверждается ангиографией или вскрытием.
Нестабильная стенокардия
Нестабильная стенокардия диагностируется при появлении новых или ухудшающихся симптомов ишемии (или изменения характера симптомов) и изменений ишемической ЭКГ (коды Миннесоты 4.1; 4.2; 5.1; 5.2; 9.2) с нормальными биомаркерами. Различение между новой стенокардией, ухудшением стенокардии и нестабильной стенокардией является общеизвестно трудным и основывается на клинической оценке и тщательной и полной истории болезни.
Последствия
Для обеспечения единообразия в представлении данных о МИ следует сообщать, как указано выше. Таким образом, результаты клинических испытаний и результаты в реестрах по всему миру могут применяться и сопоставляться более подходящим образом. Существует много состояний, которые смешивают диагностику ЭК с ИМ и диагностику ИМ с использованием биомаркеров (таблицы 1 и 2). 14
Условия, которые смешивают или симулируют ЭКГ с диагнозом ИМ
| ЭКГ может быть нормальной |
Комплекс QS в отведении V1 Волна Q 30% площади поверхности тела |
| Сердечные причины |
Контузия сердца из-за травмы или операции на сердце, абляции, стимуляции, имплантируемых кардиовертер-дефибрилляторных обстрелов Острая и хроническая застойная сердечная недостаточность Болезнь аортального клапана Тахиаритмия, брадиаритмия, блокада сердца Апикальный баллонный синдром Пациенты после чрескожного коронарного вмешательства, у которых, по-видимому, нет осложнений Рабдомиолиз с некрозом миоцитов Миокардит или расширение миокарда или эндо- / перикардит |
| Несердечные причины |
Тромбоэмболия легочной артерии, тяжелая легочная гипертензия Инсульт, субарахноидальное кровоизлияние Инфильтративные заболевания, например амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз, склеродермия Тяжелые пациенты, особенно с дыхательной недостаточностью или сепсисом Ожоги, особенно если они затрагивают> 30% площади поверхности тела Источник: Модифицировано из ссылок 14, 18 и 19. По материалам сайта: acade.oup.com |
