© Белецка-Домброва и др .; лицензиат BioMed Central Ltd. 2009
Мерцательная аритмия (ФП) является сложным состоянием с несколькими возможными способствующими факторами. Быстрое и нерегулярное сердцебиение, вызванное AF, увеличивает риск образования кровяных сгустков внутри сердца. Эти сгустки могут в конечном итоге сместиться, вызывая эмболию, инсульт и другие расстройства. ФП встречается у 15% пациентов с гипертиреозом по сравнению с 4% людей в общей популяции и чаще встречается у мужчин и у пациентов с трийодтиронином (T3) токсикоз. Частота возникновения ФП увеличивается с возрастом. Кроме того, субклинический гипертиреоз является фактором риска, связанным с 3-кратным увеличением развития ФП. Тиреотоксикоз оказывает заметное влияние на генерацию электрического импульса (хронотропный эффект) и проводимости (дромотропный эффект). Можно использовать несколько потенциальных механизмов влияния гормонов щитовидной железы на риск ФП, в том числе повышение давления в левом предсердии, вызванное увеличением массы левого желудочка и нарушением расслабления желудочков, ишемией, вызванной повышением частоты сердечных сокращений в покое, и повышенной предсердной активностью предсердий. Повторное вступление было постулировано как один из основных механизмов, приводящих к AF. AF более вероятен, если эффективные рефрактерные периоды короткие, а проводимость медленная. Гипертиреоз связан с сокращением продолжительности действия потенциала, который также может способствовать AF.
- Мерцательная аритмия
- Гормон щитовидной железы
- гипертиреоз
- Действие Потенциал Длительность
- Пароксизмальная фибрилляция предсердий
Вступление
Мерцательная аритмия (ФП) — это распространенная дисритмия, представляющая собой независимый фактор риска сердечно-сосудистых событий [1]. Рэп> 1, 2]. ФП — сложное заболевание с несколькими возможными механизмами. Исследования показывают, что аритмогенные очаги в грудных венах могут быть инициаторами ФП [2]. После инициирования AF изменяет электрические и структурные свойства предсердия таким образом, что способствует его собственному обслуживанию; это увеличивает риск рецидива и может изменить реакцию на антиаритмические препараты [2, 3]. ФП может возникать у пациентов с различными сердечно-сосудистыми или хроническими заболеваниями, а также у нормальных субъектов. Это наиболее распространенное сердечное осложнение гипертирео> 3]. ФП при тиреотоксикозе связан со значительной смертностью и патологией> 3]. Факторы риска развития ФП у пациентов с гипертирео> 4]. ФП встречается у 15% пациентов с гипертирео> 5] по сравнению с 4% и> 6] и чаще встречается у мужчин и у пациентов с трийодтиронином (T3) токсикоз [3]. Также субклинический гипертиро> 5]. AF inc> 7]. Пациенты с токсическим узловым зобом также показали из-за своего возраста повышенную распространенность ФП по сравнению с более молодыми пациентами с болезнью Грейвса (43% против 10% соответственно). Кроме того, анализ нарушений ритма у 219 пациентов с гипертирео> 8] показал возрастное распределение дисфункции ФП и синусового узла.
В большом исследовании [9] пациентов с недавно возникшей ФП, менее 1% заболеваемости ФП было вызвано явным гипертиреозом. Таким образом, хотя сывороточный тиреостимулирующий гормон (ТТГ) измеряется у всех пациентов с впервые возникшей ФП, чтобы исключить заболевание щитовидной железы, эта связь является редкой при отсутствии дополнительных симптомов и признаков гипертиреоза.
Лечение гипертирео> 10]. Число пациентов с преждевременными предсердными комплексами было выше по сравнению с контролем (88 против 30%) и заметно уменьшилось после лечения. Как и в случае с другими причинами ФП, основным фактором, определяющим реверсию, является продолжительность ФП [11]. Пациентам, которые находились в ФП более 1 года, и тем, кто был в пожилом возрасте, вероятно, потребовалось вмешательство в долгосрочной перспективе, что, вероятно, отражает сосуществование ишемической болезни сердца при гипертирео> 12]. Нет связи субклинического гипотиро> 5, 13 — 15].
Гипоталамический гипофиз
Тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3) гормоны на основе тирозина, вырабатываемые щитовидной железой. Основной формой гормона щитовидной железы в крови является тироксин (T4). Коэффициент Т4 к Т3 в крови примерно от 20 до 1. Тироксин превращается в активный Т3 форма (в 3-4 раза сильнее, чем Т4) дейодиназами. ТТГ стимулирует щитовидную железу, чтобы секретировать гормоны щитовидной железы. Продукция TSH контролируется тиреотропин-рилизинг-гормоном (TRH), который синтезируется в гипоталамусе и транспортируется в переднюю часть гипофиза через верхнюю гипофизарную артерию, где он увеличивает выработку и высвобождение TSH. Соматостатин также вырабатывается гипоталамусом и оказывает противоположное влияние на выработку гипофиза ТТГ, уменьшая или ингибируя его высвобождение.
Уровни Т3 и т4 в крови оказывают влияние обратной связи на гипофизарный выброс ТТГ. Когда уровни Т3 и т4 низкие, производство TSH увеличивается, и наоборот, когда уровни T3 и т4 высоки, то производство ТТГ уменьшается. Этот эффект создает регулирующую отрицательную петлю обратной связи.
Субклиническая гипертирео>
Субклинический гипертирео> 16]. Распространенность среди взрослых составляет до 12% и увеличивается с возрастом [16 — 18]. Субклинический гипертиро> 18]. Субклинический гипертирео> 19]. Нарушения, обнаруженные у пациентов с субклинической гипертирео> 19]. Увеличение LVM связано со слегка улучшенной систолической функцией и почти всегда с нарушением диастолической функции из-за замедленной релаксации миокарда [19 — 23]. Это редко соответствует реальной гипертрофии левого желудочка и связано с продолжительностью субклинической гипертирео> 24].
Сообщается, что низкая концентрация тиреотропина в сыворотке у человека без симптомов с нормальной сывороткой тирео> 24, 25].
Ретроспективное перекрестное исследование [14] сравнило распространенность ФП у 1338 пациентов с явной или субклинической гипертирео> 14]. В другом исследовании [5] у пациентов старше 60 лет субъекты с низким уровнем тиреотропина (5).
Схожие результаты были получены Cappola et al. [13] исследует вкл.> 25] значение сывороточной ТТГ у пациентов с эутиреоидной болезнью, у которых уровень Т в сыворотке крови3, T4, свободный T4 (фТл4), и были абсолютно в пределах нормы. Предельное значение TSH в сыворотке крови, которое различало пароксизмальную и хроническую ФП, составляло 1,568 Ед / мл (прогнозная сила 76%). При пароксизмальной ФП во всех возрастных группах уровень ТТГ в сыворотке был значительно ниже (p
Явный гипертирео>
В большом исследовании, включающем более 23000 человек, ФП присутствовал у 513 субъектов (2,3%) в группе с нормальными значениями сывороточной ТТГ, а у 78 (12,7%) и 100 (13,8%) в группах с субклинической и явной выраженностью. гипертиро> 14].
В исследовании Gammage et al. [26], сыворотка крови4 был независимым предиктором присутствия ФП в когорте в целом, и эта связь поддерживалась после исключения лиц с явной дисфункцией щитовидной железы. Кроме того, когда анализ был дополнительно ограничен теми, которые классифицированы как эутиреоидный (с нормальной концентрацией ТТГ в сыворотке), связь между сывороткой ФТ4 и AF все еще был очевиден.
В исследовании Роттердама [27] пациенты с высоким нормальным уровнем сывороточного ФТ4 концентрации также имели более высокий риск AF. Многовариантный настраиваемый уровень ФТ4 показала дифференцированную связь с риском AF (HR, 1,62; 95% CI, 0,84–3,14, самый высокий по сравнению с самым низким квартилем; p для тренда, 0,06).
Эффекты щитовидной железы>
Тиро> 28]. Геномные эффекты тиреоида> 29].
Трийодтиронин (Т3) — это биологически активная тиреоидина> 30]. Заполненность этих рецепторов Т3, в сочетании с набранными кофакторами, позволяет тире> цис- или транс-регуляторы, модифицирующие скорость транскрипции специфических генов-мишеней [28, 31].
Сильно гипертирео> 32]. Сердечные проявления при гипертирео> 32]. Гипертиро> 33]. Потому что гипертиро> 33 — 38]. Несколько строк ev> 34]. Кальций-активированная АТФаза саркоплазматического ретикулума отвечает за скорость обратного захвата кальция в просвет саркоплазматического ретикулума во время диастолы, что, в свою очередь, является основным фактором, определяющим скорость релаксации миокарда после сокращения [29, 34]. Было широко продемонстрировано, что тирео> 29, 34]. Улучшенный обратный захват кальция во время диастолы может благоприятно влиять на сократительную способность миокарда [34]. Некоторые ev> 35]. Интересно, что тот факт, что этот процесс опосредован, по крайней мере частично, активацией внутриклеточных киназных путей, участвующих в сигнальной трансдукции адреналина [35], может помочь объяснить функциональные аналогии между сердечно-сосудистыми эффектами тиреоида> 36]. При тиреотоксикозе циркадный ритм сердечного ритма сохраняется, хотя вариабельность сердечного ритма значительно увеличивается, подтверждая мнение о том, что при тиреотоксикозе сохраняется нормальная адренергическая реакция [37].
Электрофизиологический механизм ФП при гипертирео>
Несколько потенциальных механизмов могут быть задействованы для воздействия на тире> 28], ишемии, вызванной повышением частоты сердечных сокращений в покое, и повышенной эктопической активностью предсердий [39]. Исследования с использованием модели изолированного сердца показали, что сердца животных с экспериментальным тиреотоксикозом показывают повышенную частоту сердечных сокращений и более короткие средние эффективные рефрактерные периоды, чем сердца от эутиро> 37]. У пациентов с гипертирео> 40].
Гипертиро> 40]. Вустман и соавт. [40] оценивали активность аномальной суправентрикулярной электрической деполяризации на исходном уровне и после наблюдения после нормализации уровня ТТГ в сыворотке. Аномальная преждевременная суправентрикулярная деполяризация, количество эпизодов суправентрикулярной тахикардии и ненасыщенной суправентрикулярной тахикардии значительно снизились (р = 0,003, р + и K + проницаемость [41]. Экспрессия кальциевого канала L-типа 1D, который также служит важным функция кардиостимулятора, также увеличивается на T3.
Исследования in vitro показали, что T3 уменьшает продолжительность фазы реполяризации потенциала действия мембраны и увеличивает скорость диастолической реполяризации и, следовательно, скорость сокращения [42 — 44].
Reentry был постулирован как один из основных механизмов, приводящих к AF [45 — 47]. Волновые фронты многоконтурных волн, которые генерируются в предсердии, могут нарушать нормальный синусовый ритм и устанавливать фибриллярный ритм [45 — 47]. Согласно представлениям о длине волны, AF более вероятен, если эффективные рефрактерные периоды короткие, а проводимость медленная [47]. Гипертиро> 47]. Длительность потенциала действия (APD) определяет рефрактерный период и, следовательно, является ключевым фактором, определяющим вероятность повторного входа [46, 47]. Сообщалось, что свойства электрофизиологической реполяризации не являются однородными в пределах 2 предсердий. Li et al. [48] определили, что чем выше плотность рэпа> I Kr) в миоцитах левого предсердия способствовали более короткому эффективному рефрактерному периоду и APD в левом предсердии собаки.
В нескольких исследованиях наблюдались изменения в экспрессии мРНК различных ионных каналов как в предсердиях [49, 50], так и в желудочках [49, 51, 52] в условиях гипертиреоза.
Watanabe et al. [50] выявили значительное увеличение калиевых токов выпрямителя с ультрабыстрой задержкой в гипертиреозе по сравнению с эутиреоидными миоцитами, тогда как переходные внешние токи калия не изменились. Токи кальция L-типа были уменьшены в гипертиреозе по сравнению с миоцитами эутиреоза. T3 увеличил внешние токи и уменьшил внутренние токи, что привело к сокращению APD.
Между предсердием и желудочком сердца взрослой крысы, ответы генной экспрессии потенциал-управляемых калиевых каналов на Т3 были разные, и вариабельность ответов может объяснить сердечные проявления гипертирео> 49].
Ху и соавт. [53] оценили электрофизиологические изменения, которые происходят в левом и правом предсердиях с гипертиреозом. Метод «накладной скобы» использовался для сравнения токов APD и целых клеток в миоцитах из левого и правого предсердий как у контрольных, так и у мышей с гипертиреозом. Анализ защиты РНКазой и вестерн-блоттинг использовали для оценки уровней мРНК и белка α-субъединиц, составляющих соответствующую пору ионного канала в предсердии. У мышей с гипертиреозом укороченный APD и повышенные токи замедленного выпрямителя (как у сверхбыстрого задержанного выпрямителя K + проводимость — I Кур и длительный выпрямитель с задержкой выпрямителя K + — I сс) в предсердных миоцитах не наблюдалось. Уровни экспрессирующей РНК и белка в основных потенциальных порообразующих субъединицах для этих двух токов, Kv1.5 и Kv2.1, также были выше в обеих предсердиях в этой группе. Вероятно, что повышенная экспрессия Kv1.5 и Kv2.1 отражает усиление синтеза каналов и, по крайней мере, частично способствует более высокой плотности I Кур и я сс получены в условиях гипертиреоза. Связь между изменением белка Kv1.5, но не экспрессией Kv2.1, и уровнем мРНК наблюдалась в предсердиях гипертиреоза. Это говорит о том, что гормоны щитовидной железы могут регулировать экспрессию Kv2.1 на посттранскрипционном уровне. Влияние гипертиреоза на APD и запаздывающие токи K + выпрямителя было более выраженным в правом, чем в левом предсердии, что сводило к минимуму разницу между межпредсердными APD. Несколько факторов, таких как сила давления дифференциального давления, иннервация вегетативных нервов или различное распределение транскрипционных факторов между двумя предсердиями, могут играть роль в этом процессе. Общее сокращение длительности потенциала действия при гипертирео> 53]. Известно, что легочные вены вызывают пароксизмальную ФП [54]. Повышенная автоматичность также может играть роль в аритмогенезе при гипертирео> 54]. Исследования с использованием кардиомиоцитов легочной вены кролика показали, что в тире> 54, 55]. Инкубация с щитовидной железой> 55, 56].
Тиро> 57, 58]. Ценг и Вит [57] показали, что переходные внутренние потоки могут играть роль в запускаемой активности предсердных клеток в коронарном синусе. В исследованиях Chen et al. [54 — 56] и гипертирео с биением и без биений> 54 — 56].
Эти данные свидетельствуют о том, что гормоны щитовидной железы могут вызывать возникновение пароксизмальной ФП через увеличение вызванной активности в легочных венах. Гормоны щитовидной железы оказывают незначительное влияние на активацию клеток предсердий, что позволяет предположить, что эти клетки имеют разные ответы на гормон щитовидной железы.
Нужно ли экранировать щитовидную железу>
Относительно высокого inc> 59]. Нахождение этого субклинического гипертиро> 26].
Скрининговые тесты на функцию щитовидной железы, чтобы исключить скрытый гипертиреоз, поскольку причина ФП должна включать общий или свободный Т3 и т4 и высокая чувствительность измерений ТТГ.
Концентрация трийодтиронина может находиться в пределах референтного диапазона у пациентов с гипертирео> 59]. Измерение Т4 один только может быть также неудовлетворительным, особенно у пациентов с тиреотоксикозом, особенно если они лечились от гипертирео> 60]. ТТГ-продуцирующие клетки передней доли гипофиза чувствительны к незначительным изменениям циркулирующих гормонов щитовидной железы, а отсутствующие или субнормальные концентрации ТТГ могут быть обнаружены у пациентов с гипертиреозом, у которых Т3 и т4 концентрации выше, чем обычно для индивидуума, но в пределах или на верхнем уровне принятого контрольного диапазона.
Электрокардиограмма может быть полезна в> 60 — 62].
Выводы
Можно использовать несколько потенциальных механизмов влияния гормонов щитовидной железы на риск ФП, и эта связь хорошо документирована в литературе.
Особенно важно выявлять тирео> 59, 60].
Тем не менее, у всех пациентов с ФП, прежде чем приступить к фармакологическому или инвазивному лечению, следует помнить о связи с тиреоидемой> 61, 62].
По материалам сайта: thyroidresearchjournal.biomedcentral.com
