27-летняя женщина без значительной истории болезни поступила в отделение неотложной помощи (ЭД) с учащенным сердцебиением. Она сказала, что заметила ощущение учащенного сердцебиения в течение последних 30 минут. Она отрицала обморок, головокружение, слабость, боль в груди, одышку или другие значительные жалобы.
При осмотре она была бдительной и ориентированной, без видимых страданий. Жизненно важные показатели были значимы для артериального давления, 119/71 мм рт. пульс, приблизительно 180 ударов в минуту; частота дыхания 20 вдохов / мин; температура 36,2 ° С (97 ° F); и насыщение кислородом, 98% на воздухе помещения. Монитор ЭКГ продемонстрировал ритмическую полосу в Рисунок 1. При обследовании сердца обнаружен чрезвычайно быстрый, регулярный ритм. Остальная часть экзамена прошла нормально. ЭКГ в 12 отведениях была выполнена; результаты видны в Фигура 2.
Основываясь на клинической информации, отмеченной в этом случае, включая ЭКГ на рисунках 1 и 2, наиболее подходящим методом лечения является:
A. Амиодарон 150 мг в / в в течение 15 минут.
B. Аденозин 6 мг в / в толчок.
C. Прокаинамид 17 мг / кг в / в в течение 45 минут.
D. Электрическая кардиоверсия на 50 джоулей.
Ответ: Б. Аденозин 6 мг в / в толчок.
обсуждение
Дифференциальный диагноз регулярной узкой комплексной тахикардии QRS включает синусовую тахикардию, пароксизмальную наджелудочковую тахикардию (PSVT), атриовентрикулярную реципрокную тахикардию с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, трепетание предсердий и тахикардию предсердий (см. Таблица). ПСВТ является второй наиболее часто встречающейся дисритмией в этой группе. PSVT наблюдается у пациентов всех возрастов и обоих полов; это чаще встречается у молодой женщины по неизвестным причинам. Дисритмия чаще всего встречается у здоровых пациентов, не имеющих значительных заболеваний сердца. Фокус дисритмии чаще всего находится в атриовентрикулярном узле; в меньшинстве случаев очаг находится в тканях предсердий.
ПСВТ представляет собой регулярную узкую QRS комплексную тахикардию (Рисунок 3). Комплекс QRS имеет нормальную ширину, обычно продолжительностью менее 10 секунд. ПСВТ быстрая и регулярная. У взрослого пациента скорость обычно составляет от 170 до 180 ударов / мин с диапазоном от 130 до 240 ударов / мин. Р-волны обычно не видны. Поскольку деполяризация предсердий и желудочков обычно происходит почти одновременно, зубцы Р часто погружаются в комплекс QRS и полностью скрыты; в меньшинстве презентаций отмечается зубец Р — так называемая ретроградная зубец Р (Рисунок 3, стрелка)— и может быть найден до, во время или после комплекса QRS. Наконец, у некоторых пациентов наблюдается широко распространенная депрессия сегмента ST; чаще всего это обнаружение связано только с быстрым темпом, так называемой депрессией сегмента ST, связанной с уровнем. Конечно, у пациента с клинически коррелированной симптоматологией после конверсии следует обратить внимание на изменение сегмента ST.
Варианты управления включают вагальные маневры, лекарства и электрическую синхронизированную кардиоверсию. Варианты лечения включают в себя следующее: аденозин (6 мг с последующим введением 12 мг в / в); бета-адренергические блокирующие агенты (метопролол 5 мг в / в в течение нескольких минут); антагонисты кальциевых каналов (дилтиазем 0,25 мг / кг в / в в течение 10-15 минут); антагонисты натриевых каналов (прокаинамид 17 мг / кг в / в в течение 45 минут); амиодарон (150 мг в / в в течение 10-15 минут). Синхронизированная электрическая кардиоверсия может начинаться с 50 джоулей (Дж) в качестве начального уровня энергии и увеличиваться по мере необходимости. Управление зависит от гемодинамического статуса пациента. У нестабильного пациента ПСВТ обычно адекватно и легко регулируется с помощью исследования аденозина с использованием более высокой дозы 12 мг в / в; в случае неудачи синхронизированная электрическая кардиоверсия, начинающаяся при 50 Дж с седацией — если позволяет клиническая ситуация — обычно излечивает. У гемодинамически стабильного пациента обычно эффективны вагусные маневры, сопровождаемые аденозином. В случае неудачи могут быть использованы другие агенты, перечисленные выше.
Заключение по делу
ЭКГ в Рисунки 1 и 2 чувствовалось продемонстрировать ПСВТ. Пациент был стабилен на презентации, и вначале были предприняты попытки маневрирования блуждающего нерва, но безуспешно. Затем пациент получил аденозин 6 мг в / в. Она была немедленно преобразована в синусовую тахикардию со скоростью 110 ударов в минуту; повторная ЭКГ с 12 отведениями была совершенно нормальной, за исключением частоты. Она оставалась стабильной без рецидивов аритмии в течение 2 часов при ЭД; она была выписана с рекомендациями последующего наблюдения у кардиолога в амбулаторных условиях.
Взять домой очки
1. Дифференциальный диагноз регулярной узкой комплексной тахикардии QRS включает пароксизмальную наджелудочковую тахикардию, синусовую тахикардию, трепетание предсердий и тахикардию предсердий.
2. Агенты, блокирующие AVN, включая вагусные маневры, аденозин, бета-адренергические блокаторы и антагонисты кальция, чаще всего подходят для PSVT у стабильного пациента. Вагальные маневры и внутривенный аденозин являются предпочтительными методами лечения в большинстве случаев.
3. Для нестабильного пациента с PSVT целесообразно провести исследование аденозина в дозе 12 мг в / в; в случае неудачи аденозин сопровождается синхронизированной электрической кардиоверсией с седацией, если позволяет клиническая ситуация.
Таблица. Дифференциальная диагностика узкой комплексной тахикардии
По материалам сайта: www.patientcareonline.com
