Доктор Александр Р. Лион, FHFA
Доктор Мохсен Хабибиан
Доктор Рубен Эвертц
Доктор Риккардо Астеджано, FESC
Профессор Томас М. Сутер
Сердечная недостаточность и дисфункция левого желудочка являются серьезными последствиями кардиотоксической терапии рака. В этой статье мы обсуждаем эпидемиологию, методы лечения рака, которые вызывают сердечную недостаточность, диагностику, стратегии наблюдения и управления для выявления и предотвращения сердечной недостаточности во время и после кардиотоксической терапии рака. Мы также обсуждаем ведение пациентов с уже существующей сердечной недостаточностью, у которых развивается рак.
Вступление
Ранняя диагностика и новые эффективные методы лечения многих видов рака привели к увеличению числа выживших больных, которые либо излечились от рака, либо жили с раком как стабильным заболеванием, хронически контролируемым длительным лечением. Некоторые методы лечения, необходимые для лечения рака или его хронического контроля, являются кардиотоксичными. Это привело к росту популяции онкологических больных с сердечно-сосудистыми осложнениями, с ассоциированной заболеваемостью и смертностью [1]. Дисфункция левого желудочка (LVD) и сердечная недостаточность (HF) являются двумя наиболее серьезными осложнениями лечения рака, особенно если они возникают во время лечения, приводя к прерыванию лечения и нарушению оптимальной помощи при раке. Поздние случаи заболевания, спустя годы после лечения, также вызывают озабоченность, поскольку у них часто наблюдается более выраженный синдром СН, резистентный к терапии СН. Как в исторических, так и в более современных исследованиях сообщается, что у пациентов с СН, вторичными по отношению к терапии рака, с поздним (более 5 лет после лечения) симптоматическим СН, прогноз хуже, чем у пациентов с СН, вызванных другими причинами [2,3].
Различные методы лечения рака, в том числе антрациклиновая химиотерапия (АК) (доксорубицин, эпирубицин, даунорубицин и идарубицин), молекулярные таргетные методы лечения, такие как трастузумаб (Герцептин ™) и различные ингибиторы тирозинкиназы (ТКИ), ингибиторы протеасом (ПИ) для иммунной проверки множественной миеломы, (ICI) и лучевая терапия, вовлекающая сердце в области лечения, могут вызвать LVD и HF. Они сведены в таблицу 1.
Таблица 1. Известно, что методы лечения рака вызывают дисфункцию левого желудочка и сердечную недостаточность.
| ЛЕЧЕНИЕ РАКА | ЧАСТОТА LVD и HF в невыбранных группах больных раком |
|---|---|
Антрациклиновая химиотерапия
Более низкая доза, например рак молочной железы (до 240 мг / м 2 доксорубицина или его эквивалента)
Средняя доза, например, лимфома ABVD / R-CHOP = 300 мг / м 2
Более высокая доза, например, саркома = 450 мг / м 2
HER2-ориентированная терапия
например, трастузумаб, пертузумаб, T-DM1, лапатиниб
VEGF TKIs
например, акситиниб, ленватиниб, пазопаниб, регорафаниб, сорафениб, сунитиниб, кабозантаниб и вендатиниб
BCr-ABL TKIs
например, понатиниб *, нилотиниб *, дазатиниб *, бозутиниб, иматиниб
Препараты с высоким риском * 5-15%
Препараты с низким риском,%
Протеасомные ингибиторы
например, карфилзомиб *, иксазомиб, бортезомиб
Препараты с повышенным риском * 10-15%
Препараты низкого риска 2-4%
Более высокие дозы средостения DXT — 5-10%
Меньшая доза левой молочной железы DXT — 2-4%
* Препараты повышенного риска в каждой категории.
Учитывая, что сроки и назначение лечения потенциально кардиотоксического рака известны, есть возможность оценить риск онкологических больных до начала лечения и использовать стратегии наблюдения во время лечения кардиотоксического рака и в течение всего периода наблюдения с целью раннего выявления и внедрения сердечно-сосудистых заболеваний. стратегии управления риском и кардиозащитное лечение, где это необходимо, для поддержки наилучшего лечения рака.
В современном здравоохранении это привело к развитию специализированных кардиоонкологических служб для координации медицинской помощи между кардиологами и онкологами с целью улучшения сердечно-сосудистых и онкологических результатов для этих пациентов [4,5]. В этой статье мы сосредоточимся на выявлении, лечении и профилактике LVD и HF, вызванных терапией рака, включая лечение пациентов с LVD или HF при базовой предварительной обработке.
Предсуществующие HF или LVD при предварительной диагностике рака
Число пациентов с сердечной недостаточностью увеличивается по мере старения населения и увеличения выживаемости от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), таких как острый инфаркт миокарда, гипертония и клапанная болезнь сердца, а также выживших после рака [6]. Популяция пациентов с ранее существовавшим сердечно-сосудистым заболеванием, имеющим рак, увеличивается, включая пациентов с уже существующим HF или LVD во время диагностики рака [7]. Это отражает многие общие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и рака, особенно возраст, курение, ожирение, сахарный диабет и малоподвижный образ жизни. Растет также число выживших больных раком, которые имеют второе злокачественное новообразование или рецидив своего первоначального рака и которые ранее получали кардиотоксическое лечение своего первого рака несколькими годами ранее. Интересно, что появляются также доказательства того, что сам HF является фактором риска развития рака [8].
Пациенты с ранее существовавшими HF или LVD представляют собой одну из групп пациентов с высоким риском кардиотоксичности, при этом лечение кардиотоксического рака связано с прямой токсичностью миокарда [7]. Настоятельно рекомендуется провести детальную базовую оценку для определения степени тяжести сердечной недостаточности, этиологии, состояния симптомов (включая застой жидкости), лечения любых обратимых факторов, а также внедрения и оптимизации основанной на рекомендациях медицинской терапии. Поскольку ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из наиболее распространенных причин сердечной недостаточности, пациента следует спросить о любой истории ИБС или любой ишемической боли в груди. Если индекс подозрения увеличивается (особенно у пациентов старше 50 лет), следует рассмотреть возможность неинвазивной перфузионной визуализации для оценки наличия и степени ишемии миокарда.
Лечение клинически значимой сердечной недостаточности следует проводить в соответствии с действующими рекомендациями по сердечной недостаточности ЭКК [9]. Для пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса (HFrEF) следует начинать лечение, включающее ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ACEi) или блокаторы рецепторов ангиотензина (ARB) в сочетании с β-блокаторами и антагонистами минералокортикоидных рецепторов (MRA), если они переносятся пациентом и при условии отсутствия других противопоказаний. У пациентов с СН сердечно-сосудистые заболевания важны при пересмотре доз, ориентированных на рекомендации, с повышением до целевых доз у пациентов, не получающих в настоящее время оптимальных доз [9]. Это может потребоваться в ускоренном порядке, если лечение онкологии откладывается в ожидании быстрого повышения и оптимизации терапии СН, но с соответствующим мониторингом артериального давления, частоты сердечных сокращений, функции почек и калия в сыворотке крови в зависимости от ситуации. У некоторых онкологических больных, у которых нельзя откладывать начало терапии рака, дальнейшее повышение АПФ / АРБ или бета-адреноблокаторов может происходить своевременно после начала лечения рака, потенциально, возможно, сначала с некардиотоксического лечения, если оно имеется, и с учетом введения кардиотоксического лечения после оптимизации сердечного статуса.
Решение о том, следует ли продолжать лечение потенциально кардиотоксического рака у пациента с ранее существовавшим LVD или HF, зависит от нескольких факторов (Таблица 2). Этот план управления требует тесного обсуждения между командами кардиологов и онкологов относительно вариантов, в том числе наличия и эффективности альтернативных методов лечения некардиотоксического рака, снижения или модификации дозы, и, если начато лечение с помощью кардиотоксического лечения, тщательного наблюдения с биомаркерами сердца, визуализации , электрокардиография (ЭКГ) и клинический обзор. Настоятельно рекомендуется провести оценку любых возникающих при лечении сердечных симптомов. В некоторых случаях тяжесть сердечной недостаточности достаточно высока, поэтому кардиотоксическая терапия рака абсолютно противопоказана. Однако, по опыту авторов, многие пациенты с ранее существовавшими сердечно-сосудистыми заболеваниями, включая LVD и HF, могут безопасно лечиться с помощью методов лечения рака, о которых известно, что они вызывают кардиотоксичность, включая антрациклиновую химиотерапию, трастузумаб и TKI. Настоятельно рекомендуется принимать решения о лечении, принятые в многопрофильной бригаде для сложных случаев, в идеале — в кардио-онкологической службе и со всей информацией, предоставляемой пациенту, чтобы они могли принять обоснованное решение относительно рисков и преимуществ продолжения лечения.
Таблица 2. Факторы, влияющие на лечение рака у пациентов с ранее существовавшей сердечной недостаточностью.
| Иммунные ингибиторы контрольной точки | Неизвестная истинная заболеваемость |
| Излучение в сердце |
Тяжесть LVD или HF
— LVEF, уровень NP, симптомы, история острой сердечной госпитализации, другие осложнения сердечно-сосудистых заболеваний и прогноз сердечно-сосудистых заболеваний
— Риск сердечно-сосудистых осложнений при кардиотоксическом лечении
— Толерантность к назначаемым лекарствам от СН
Природа и тяжесть рака
— Включая рассмотрение прогноза с и без предложенного потенциально кардиотоксического лечения
— Наличие и эффективность альтернативных некардиотоксических вариантов лечения
— Метастатический или лечебный путь
В случае пациентов с ранее существовавшим LVD или HF, которые нуждаются в антрациклиновой химиотерапии в лечебном тракте, например, у пациентов с лимфомой и саркомой, рассмотрение дексразоксана в качестве первичной профилактики может рассматриваться на основе растущих доказательств кардиопротекции в популяциях рака у детей [ 1,10]. Дексразоксан действует для снижения токсичности миокарда при инфузии до введения антрациклина, поэтому его следует учитывать в стратегии первичной профилактики. Действующая лицензия на применение дексразоксана у взрослых ограничена метастатическим раком молочной железы. Тем не менее, по мнению авторов, это может быть рассмотрено на индивидуальной основе для пациентов, не пользующихся этикеткой, для больных раком с ранее существовавшей сердечной недостаточностью, особенно с HFrEF, где антрациклин (AC) -содержащий (AC) Протокол химиотерапии связан со значительно более высокой скоростью лечения по сравнению с протоколами лечения, не содержащими АС.
Первичная профилактика в случаях высокого риска
Базовая оценка сердечно-сосудистого риска рекомендуется для всех онкологических пациентов, которым назначено лечение потенциально кардиотоксического рака. Тем пациентам, у которых риск лечения рака составляет LVD или HF, а исходный риск сердечно-сосудистых заболеваний является высоким, мы рекомендуем обратиться в кардио-онкологическую службу, чтобы своевременно оптимизировать существующие сердечно-сосудистые заболевания и факторы риска. Следует обратить внимание на начало кардиозащитного лечения, когда указано.
Варианты снижения риска кардиотоксичности зависят от класса лечения рака. Они суммированы в Таблице 3. Большинство исследований были сосредоточены на роли дексразоксана для AC и роли ACEi, BB, MRA или комбинации у онкологических пациентов, которым назначено AC или AC плюс трастузумаб.
Таблица 3. Первичные стратегии профилактики для снижения дисфункции левого желудочка и сердечной недостаточности у онкологических больных.
| Факторы, влияющие на лечение рака у пациентов с ранее существовавшей сердечной недостаточностью. |
|---|
Изменение лечения рака
— Увеличенное время инфузии для внутривенного лечения
— Уменьшенные объемы внутривенной жидкости и / или сопутствующее введение фуросемида
— Увеличенные промежутки обработки для циклических обработок
— Сердечно-щадящие методы лучевой терапии
Решение начать первичную профилактическую терапию с помощью АПФ, бета-блокатора или обоих препаратов будет зависеть от факторов, специфичных для пациента (артериальное давление, почечная функция, частота сердечных сокращений и ритм, сопутствующие заболевания и потенциальные противопоказания) и предполагаемых преимуществ, а также факторов, специфичных для лечения. Это следует обсудить с пациентом с объяснением обоснования, преимуществ и потенциальных побочных эффектов.
Выявление и лечение дисфункции ЛЖ во время лечения рака
Исходный сердечно-сосудистый риск
Абсолютный риск развития LVD или HF во время лечения рака зависит от конкретной противораковой терапии, назначенных доз, предшествующей терапии кардиотоксического рака и ранее существовавшей ССЗ. Все это способствует исходному риску сердечно-сосудистых заболеваний у больного раком. Большая часть информации доступна для AC. Риск развития LVD от антрациклинов зависит от общей кумулятивной дозы и взаимодействия с ранее существовавшими факторами риска и другими методами лечения онкологических заболеваний. В целом, оценочный диапазон составляет от 2 до 48%, с четкой зависимостью доза / риск, хотя ранее существовавшие сердечно-сосудистые заболевания и факторы риска также определяют абсолютный риск [11,12]. Для современных протоколов ABVD или CHOP, обеспечивающих введение доксорубицина 300 мг / м2, у более молодых пациентов с лимфомой с низким исходным риском сердечно-сосудистых заболеваний риск кратковременной кардиотоксичности составляет
5%, тогда как у пожилых пациентов с более высоким исходным риском сердечно-сосудистых заболеваний он составляет 30% или выше. Совместное введение других химиотерапевтических агентов, таких как циклофосфамид, также связано с повышенным риском. Любая доза выше 200 мг / м2 может вызвать кардиотоксичность даже у людей без ранее существовавших ССЗ.
Растет использование целевых молекулярных методов лечения (таблица 1), таких как трастузумаб, антагонист рецептора HER2, TKI против фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) для ряда солидных опухолей (включая метастатический рак почки, рак щитовидной железы, гепатоцеллюлярная карцинома, желудочно-кишечные стромальные опухоль [GIST] и саркома), BCr-Abl TKI для хронического миелоидного лейкоза и PI для множественной миеломы, которые все вызывают прямую токсичность миокарда и связаны с более высоким риском развития LVD и HF, особенно у людей с ранее существовавшим заболеванием CV ,
Новые методы иммунотерапии рака (ICI) также могут вызывать значительную дисфункцию ЛЖ. Это новая проблема [13]. ICI вызывают иммуноопосредованный миокардит, в тяжелых случаях — молниеносный миокардит, кардиогенный шок VT или VF и смерть от кардиогенного шока или рефрактерной аритмии — в 50% случаев [13,14]. Растет число случаев невоспалительной сердечной недостаточности из-за ИМК [13]. Частота возникновения сердечной недостаточности от ИМЦ в настоящее время неизвестна. С более широким использованием ICIs у онкологических пациентов будет установлена истинная частота и риск кардиотоксичности от этих агентов. Профиль факторов риска для этих иммунотерапевтических агентов также плохо изучен, но может включать двойную терапию ICI, комбинацию с известным кардиотоксическим TKI, ранее существовавшим заболеванием сердечно-сосудистых заболеваний, включая ишемическую болезнь сердца, преморбидные аутоиммунные расстройства или экспрессию сердечного антигена в опухоли.
Определение дисфункции ЛЖ при лечении рака
Существует несколько различных определений кардиотоксичности при лечении рака, отражающих различные определения, используемые в исследованиях рака и в реальной практике кардиологии. Текущее положение о позиции ESC в кардиоонкологии описывает LVD как уменьшение фракции выброса левого желудочка (LVEF) на ≥10% и до значения ниже нижнего предела нормы. Нижний предел нормы для LVEF зависит от местного отделения эхокардиографии, но часто определяется как 50% [1]. LVEF> 55% обычно является нормальным, а у пациентов с LVEF 50-54% в пограничном диапазоне, который у некоторых пациентов является низким нормальным, а у других сниженным в зависимости от других независимых маркеров дисфункции ЛЖ, например, симптомов, глобального продольного напряжения (GLS). ) и повышение биомаркеров сердца. Принимая во внимание, что изменчивость измерения LVEF составляет по меньшей мере +/- 5%, повторная оценка для оценки тенденции снижения в зависимости от стабильности, другие параметры визуализации (например, GLS) и биомаркеры сердца являются существенными.
Основываясь на эхокардиографических данных и биомаркерах (тропонин и мозговой натрийуретический пептид [BNP]), Парик и др. Предложили шестиступенчатую классификацию токсичности миокарда из своей кардиоонкологической службы [4]. Эта классификация содержит шесть категорий с тремя умеренными «субклиническими» категориями (1-3) и тремя категориями более тяжелой кардиотоксичности: 1) ранняя биохимическая кардиотоксичность, 2) ранняя функциональная кардиотоксичность, 3) ранняя смешанная кардиотоксичность, 4) симптоматическая HFpEF (LVEF ≥ 50%), 5) бессимптомная систолическая дисфункция левого желудочка (LVSD) (LVEF 10% к LVEF 1
* продолжение кардиотоксической терапии рака может быть подходящим в отдельных случаях в зависимости от соотношения риск / польза, тяжести поражения левого желудочка, симптомов, стадии рака и реакции.
1 Если снижение LVEF составляет> 50%, включите либо повышение биомаркера, либо снижение GLS (2 Если ACEI или BB не переносятся, или пациент уже принимает эти препараты, когда диагностируется кардиотоксичность, рассмотрите возможность добавления антагониста альдостерона.
3 Если LVEF 12 месяцев) и, в частности,> 10 лет после лечения, клинический синдром СН является часто более устойчивым и невосприимчивым к стандартным способам лечения СН, возможно, отражая более устойчивое и постоянное повреждение миокарда [2].
Лечение должно проводиться в соответствии с рекомендациями по СН с ACEi, β-адреноблокаторами и MRA [9]. У пациентов с сердечной недостаточностью с рефрактерной сердечной недостаточностью, несмотря на тройную медикаментозную терапию, может потребоваться более продвинутое, ориентированное на рекомендации лечение, включая сердечную ресинхронизирующую терапию (ЭЛТ), ивабрадин и / или сакубитрил-валсартан [9]. Наконец, у выживших могут быть рассмотрены передовые механические методы лечения СН, в том числе вспомогательные устройства ЛЖ и трансплантация сердца, особенно если они прошли более 5 лет после завершения лечения рака без признаков рецидива и назначенного онкологом излеченного от рака.
Нет данных или руководств по поводу характера и сроков рутинного долгосрочного наблюдения после 12 месяцев у взрослых больных раком, которые получали потенциально кардиотоксическую терапию рака. Один важный вопрос заключается в том, требуется ли последующее наблюдение для всех пациентов или только лиц с высоким риском или тех, кто получил лечение рака, которое может привести к необратимому сердечному повреждению (антрациклиновая химиотерапия, облучение сердца, пациенты с подъемом тропонина во время молекулярной мишени). терапии). Исследования, проведенные на выживших после рака у детей, показали, что биомаркеры и НЧ сердца имеют прогностическое и диагностическое значение в отдаленном периоде наблюдения, но их значение варьируется в разные сроки после завершения лечения рака [26-28]. Единственным наиболее важным фактором риска развития сердечной недостаточности у детей, переживших рак, является накопленная на протяжении всей жизни доза антрациклина и лучевая терапия. Международная группа экспертов рекомендовала одну модель эпиднадзора для долгосрочного наблюдения за выжившими пациентами с раковыми заболеваниями у детей, которые получали антрациклиновую химиотерапию, облучение в области сердца или и то и другое (29). Выжившие после детского рака, которые получили суммарную кумулятивную дозу доксорубицина (или его эквивалента) ≥250 мг / м2 или ≥35 Гр для лучевой терапии в грудную клетку, относятся к группе высокого риска. Выжившие с умеренными дозами антрациклинов (≥100 мг / м2) и лучевой терапией грудной клетки (≥15 Гр) также считаются высоким риском. Надзор в течение всей жизни с 5-летней кардиологической оценкой, включая эхокардиографию, рекомендуется через 2 года после завершения лечения [29]. Это также может быть рассмотрено у пациентов с умеренными дозами антрациклиновой химиотерапии или радиотерапии грудной клетки.
Эта педиатрическая модель с длительным наблюдением может быть подходящей для более молодых взрослых пациентов, например, пациентов с лимфомой Ходжкина, которые получали химиотерапию ABVD и / или лучевую терапию средостения. Тем не менее, важно, чтобы в любом надзоре имелись действенные планы управления, если выявляются аномалии, и чтобы пациенты надлежащим образом консультировались, чтобы они не оставались психологически «травмированными» из-за риска возникновения сердечных проблем после излечения от рака.
Одной из переменных, которую следует учитывать при разработке стратегии эпиднадзора за взрослыми, пережившими рак, является дата лечения рака, а также условия и дозы введения. Например, за последние 30 лет произошло серийное снижение дозы радиотерапии, применяемой при лимфоме Ходжкина и раке молочной железы, а также за последние 15 лет была реализована стратегия спасения сердца у пациентов с раком молочной железы. Таким образом, выжившие от рака, получавшие лечение в период между 1950 и 1999 годами, вероятно, будут иметь самый высокий риск как из-за времени, прошедшего после лечения, так и из-за более высоких доз химиотерапии антрациклином и лучевой терапии, применяемых в ту эпоху.
Растет признание того, что в подгруппе выживших после рака развивается СН с относительно низкими дозами антрациклинов и без обычных факторов риска, то есть с низким исходным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Это повышает вероятность генетической предрасположенности к кардиотоксичности у этих пациентов. В будущем генетическое тестирование может также переклассифицировать подгруппу пациентов с низким риском в категорию более высокого риска, где может быть целесообразным долгосрочное наблюдение. Соответствующие исследования необходимы для увеличения фактических данных для долгосрочного кардиологического надзора у онкологических пациентов, включая соответствующие исследования, касающиеся модальности (биомаркеры, визуализация или оба), частоты обзора для различных категорий риска и экономической эффективности [30].
Выводы
Сердечная недостаточность, вызванная кардиотоксической терапией рака, является растущей проблемой из-за старения населения, увеличения базового риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов во время диагностики рака и растущего кардиотоксического профиля некоторых современных целевых методов лечения рака и их эффективности. Существует большое количество людей, которые излечиваются от рака или живут с раком, контролируемым хроническим лечением. Это дает возможность современной кардиологии с базовой оценкой риска сердечно-сосудистых заболеваний, эпиднадзором с использованием биомаркеров сердца и современной визуализации сердца, кардиозащитой, ориентированной на соответствующих пациентов, и долгосрочными стратегиями надзора за выжившими с высоким риском, чтобы предотвратить эту растущую эпидемию сердечной недостаточности и увеличить выживание без рака и СН.
Рекомендации
Примечания для редактора
Авторы:
Александр Р. Лион 1,2, MA, BM, BCh, PhD, FRCP, FHFA; Мохсен Хабибиан 1, доктор медицины; Рубен Эвертц 1,3, MD; Риккардо Астеджано 4, MD, FESC; Томас Сутер 5, доктор медицины, доктор философии
- Кардиоонкологическая служба, Королевская больница Бромптон, Лондон, Великобритания;
- Национальный институт сердца и легких, Имперский колледж, Лондон, Лондон, Великобритания;
- Отделение кардиологии и пневмологии, Геттингенский медицинский центр, Геттинген, Германия;
- Практикующий кардиолог, Турин, Италия;
- Отделение кардиологии, lnselspital, Университетская клиника Берна, Университет Берна, Берн, Швейцария
Адрес для корреспонденции:
Доктор Александр Лион, Королевская больница Бромптон, Сидней-стрит, Лондон, SW3 6NP, Великобритания
Раскрытие автора:
Александр Р. Лион сообщает о получении вознаграждения докладчику, консультативному совету или консультанту и / или исследовательских грантов от Pfizer, Novartis, Servier, Amgen, Clinigen Group, Takeda, Roche, Eli Lily, Eisai, Bristol Myers Squibb, Ferring Pharmaceuticals и Boehringer Ingelheim.
Мохсен Хабибиан, Рубен Эвертц, Риккардо Астеджано и Томас Сутер не имеют никаких конфликтов интересов, чтобы заявить.
От имени Совета кардиоонкологов Европейского общества кардиологов
По материалам сайта: www.escardio.org
| Снижение дозы лечения рака | Сила эффекта | |||
|---|---|---|---|---|
| большой | ||||
| Дексразоксан | большой | |||
| Ингибиторы АПФ | скромный | |||
| БАБ | скромный | |||
| Антагонисты минералокортикоидных рецепторов | Маленький | |||
| Статины | Маленький | |||
| Обзор и баланс риска / выгоды * | Кардиоонкологический обзор. Начните ACEI и / или BB и увеличьте титр до 50-100% целевой дозы для HF, как переносится | |||
| 6 | Симптоматический ЛВСД | Симптоматическое снижение LVEF 10% до LVEF 1 | Прерывать и анализировать риск / выгоду * | Кардиоонкологический обзор. Начните ACEI и / или BB и увеличьте титр до 100% целевой дозы для HF, как переносится 23 |
