Рекомендации по антиагрегантной терапии после острых нарушений мозгового кровообращения (инсульт, транзиторная ишемическая атака (ТИА)):
• информировать пациента о том, что антиагрегантная терапия должна проводиться постоянно (пожизненно), что повысит приверженность лечению;
• отрицательный черный цвет при ишемическом инсульте с целью вторичной профилактики заключается в продолжении, начатый в остром периоде терапии спросить как препарат первого выбора в дозе 75-150 мг в день или комбинации аспирина 25 мг с дипиридамолом с медленным высвобождением 200 мг ( Аггренокс) по 1 капсуле 2 раза в день;
• начать терапию с дозы клопидогрела 75 мг / сут в качестве препарата первого выбора при наличии непереносимости Ацетилсалициловая кислота (КАК) и дипиридамол, или с высоким риском развития ишемический приступ (AI)когда у пациента имеется несколько факторов риска: ишемическая болезнь сердца и / или атеротромботические нарушения периферических артерий, диабет.
• проводить комбинированную терапию, включающую АСК (75-150 мг в сутки) и клопидогрел (75 мг в сутки) при развитии пациента с инсультом или транзиторной ишемической атакой острого коронарного синдрома с подъемом или без подъема сегмента ST или при у пациента недавно произошло коронарное стентирование;
• использовать клопидогрел в качестве препарата первого выбора в дозе 75 мг / день или комбинации пролонгированного высвобождения ацетилсалициловой кислоты (25 мг) и дипиридамола (200 мг) 2 раза в день у пациентов после повторных ишемических событий (ТИА, инсульт) , острый коронарный синдром (ACS), инфаркт миокарда), возникший во время терапии аск;
• не назначайте комбинацию ASA 75-150 мг клопидогрела и 75 мг в обычной практике, поскольку риск угрожающего жизни кровотечения выше, чем при монотерапии каждым из ваших препаратов;
• не назначать ацетилсалициловую кислоту одновременно с нестероидными противовоспалительными препаратами (повышенный риск геморрагических осложнений);
• не назначать пациентам, перенесшим некардиальный ишемический инсульт и не имеющим кардиальных источников эмболии, с целью вторичной профилактики антикоагулянтов, так как по эффективности они не превосходят терапию с помощью АСК, но приводят к большому количеству осложнений (ЕСО , 2008). Кардиоэмболический инсульт.
Основной причиной кардиоэмболического варианта ишемического инсульта является мерцательная аритмия (ФП) (синоним FP — AF), при котором нарушается сократимость левого предсердия, что способствует застою крови в предсердном придатке и образованию «красного» тромба. К такому выводу был риск значительно выше при пароксизмальных формах фибрилляции предсердий (ФП) по сравнению с обычной формой. Условия тромбоза левого предсердного придатка сохраняются в течение 4 недель после восстановления синусового ритма.
Пациентам с фибрилляцией предсердий, а также с искусственным сердечным клапаном и другими нарушениями, связанными с риском развития кардиоэмболического ишемического инсульта, рекомендуется с целью вторичной профилактики приема непрямых антикоагулянтов. Эффективность антиагрегантов у этих пациентов ниже по сравнению с непрямыми антикоагулянтами, риск геморрагических осложнений сопоставим.
Препаратами выбора в этих случаях являются непрямые пероральные антикоагулянты: антагонист витамина К варфарин (исключая 4-гидрокси-сукумаран), прямой ингибитор тромбина (дабигатран) и прямые ингибиторы фактора Ха (ривароксабан, апиксабан). В отличие от антагонистов витамина К, блокирующих образование множества активных витамин К-зависимых факторов коагуляции (факторы II, VII, IX и X), последние препараты блокируют активность одной фазы коагуляции.
У пациентов с TIA или AI на фоне мерцательной аритмии, если вы принимаете варфарин и поддерживаете международный нормализованный коэффициент (МНО) от 2,0 до 3,5 ишемических событий ежегодно развиваются только в 8% случаев с относительно низкой частотой сильных кровотечений (до 3% в год).
Использование варфарина требует тщательного контроля параметров коагуляции и соответствующих корректировок дозы, которые выбираются постепенно, с акцентом на SET, который поддерживается на уровне от 2,0 до 3,0. Антагонисты витамина К считаются высокоэффективными в профилактике инсульта.
Однако взаимодействие препарата с пищей и другими препаратами влияет на его эффективность, заставляет часто определять параметры коагуляции и корректировать дозу. Для многих пациентов такие требования затрудняют лечение антагонистами витамина К.
В трех недавно завершенных исследованиях (RELY, ROCKET-AF и ARISTOTLE) продемонстрирована, по меньшей мере, сравнимая с варфарином, эффективность новых пероральных антикоагулянтов для профилактики инсульта и артериальной тромбоэмболии, преимущество в безопасности и снижении риска развития геморрагического инсульта и тенденция к снижению смертности. Дабигатран этексилат (110 и 150 мг 2 раза в день) в исследовании RELY сравнивали с варфарином с целевым МНО от 2,0 до 3,0 для профилактики ИИ и артериальной тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий.
В исследовании ROCKET AF сравнивали эффективность профилактики инсульта и системной эмболии у пациентов с мерцательной аритмией и риском развития инсульта от высокого до умеренного с ривароксабаном (пероральным ингибитором фактора Ха) в фиксированной дозе 20 мг 1 раз в день и варфарином в индивидуально подобранная доза. Апиксабан изучали в рандомизированном двойном слепом исследовании ARISTOTLE, которое сравнивали с варфарином для профилактики инсульта и артериальной тромбоэмболии у пациентов с ФП или трепетанием предсердий.
Об эффективности в снижении общей частоты инсульта и артериальной тромбоэмболии апиксабана и дабигатрана этексилата в дозе 150 мг 2 раза / сут превосходит варфарин, а также об эффективности этексилата дабигатрана в дозе 110 мг 2 раза / сут и ривароксабана сравнимо с варфарином ,
Преимущество перед варфарином в снижении общего риска ишемического инсульта / инсульта неизвестной этиологии наблюдается только в дозе этексилата дабигатрана в дозе 150 мг 2 раза / сут. При учете общей частоты основных кровотечений безопасность этексилата дабигатрана в дозе 150 мг 2 раза / сут и ривароксабана сопоставима с варфарином, а апиксабан и дабигатран в дозе 110 мг 2 раза / сут превосходит варфарин.
По сравнению с варфарином обе дозы дабигатрана, ривароксабана и апиксабана связаны с более низким общим риском геморрагического инсульта и внутричерепного кровотечения; Наряду с этим при использовании дексигатрана этексилата в дозе 150 мг 2 раза / сут и ривароксабана повышается общий риск развития серьезных кровотечений из желудочно-кишечного тракта.
Рекомендации по антикоагулянтной терапии:
• назначать пациентов сразу после постановки диагноза преходящего ишемического приступа или небольшого инсульта кардиоэмболического подтипа с целью вторичной профилактики инсульта, пероральных антикоагулянтов: варфарин (класс I, уровень доказательности) или дабигатран (класс I, уровень доказательности) или апиксабан (класс I, уровень доказательности) или ривароксабан (класс, уровень доказательности);
• назначать пероральные антикоагулянты не ранее, чем через несколько недель от начала ишемического кардиоэмболического инсульта (вопрос решается индивидуально в каждом конкретном случае) в случае тяжелого его течения с признаками массивного сердечного приступа по данным нейровизуализации (поражение более 1 / 3 таза средней мозговой артерии)
• сделать выбор перорального антикоагулянта индивидуально на основе факторов риска, предпочтений пациента, потенциальных лекарственных взаимодействий, стоимости лекарств;
• выполнять назначение варфарина 1 раз в день перед началом терапии для определения контролируемого МНО, что обеспечивается индивидуальным подбором доз препарата, дальнейший мониторинг МНО проводится каждые 4-8 недель. Если пациент переносит АИ или ТИА во время приема варфарина, вам следует увеличить дозу непрямого антикоагулянтного прогресса до МНО 0,5, а не назначать антиагрегантную терапию;
• Эффективной альтернативой варфарину могут быть новые пероральные антикоагулянты (класс, уровень доказательности) [ориентированное на 2012 г. обновление Руководства ESC 2010 г. по лечению мерцательной аритмии]:
— дабигатран в дозе 150 мг 2 раза / сут. для большинства пациентов; доза 110 мг 2 раза / сут. для пациентов в возрасте> 80 лет и в сочетании с медикаментами, которые влияют на фармакодинамику для лиц с высоким риском кровотечения (HASBLED> 3), при клиренсе креатинина 30-49 мл / мин; у пациентов с клиренсом креатинина менее 30 мл / мин дабигатран противопоказан;
— доза ривароксабана 20 мг 1 раз в сутки. для большинства пациентов; доза 15 мг 1 раз в сутки для пациентов с клиренсом креатинина 30-49 мл / мин, для пациентов с высоким риском кровотечений (HASBLED> 3); у пациентов с клиренсом креатинина менее 30 мл / мин ривароксабан противопоказан;
— апиксабан 5 мг 2 раза в день для большинства пациентов; доза 2,5 мг 2 раза в сутки. для пациентов в возрасте> 80 лет, вес 133 мкмоль / л, препарат не следует применять при клиренсе креатинина менее 30 мл / мин.
• не используйте комбинированную терапию дабигатраном или ривароксабаном апиксабаном с антиагрегантами, безопасность и эффективность которых не установлены (класс IIb, уровень доказательности C).
Цереброваскулярные нарушения В настоящее время при вторичной профилактике инсульта у пациентов с проявлениями атеросклероза, при генетических и вторичных дислипидемиях показаны препараты, снижающие общий уровень холестерин (TC), холестерин липопротеинов низкой плотности (Холестерин ЛПНП) и повысить уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (Холестерин ЛПВП).
Являются наиболее эффективными статинами.
Эффективность инициации статинов для вторичной профилактики инсульта была показана несколькими рандомизированными клиническими исследованиями. Исследования 4S, PROSPER показали снижение риска развития инсульта при использовании симвастатина в дозе 40 мг / сут в течение примерно 4-5 лет и правастатина в дозе 40 мг / сут, что снизило риск инсульта на 31% ,
В исследовании SPARCL показано, что введение аторвастатина 80 мг / сутки эффективно и безопасно даже у пациентов с ТИА или инсультом, у которых нет ни ИБС, ни высокого уровня холестерина в сыворотке крови.
При назначении статинов следует помнить о возможности развития побочных эффектов. Может возникнуть боль в животе, метеоризм, запор. Бессимптомное повышение уровня печеночных трансаминаз более чем в 3 раза по сравнению с верхним пределом нормы на фоне статиновой терапии выявлено не более чем у 3 из 1000 пациентов, печеночная недостаточность — не более чем у 1 пациента из 1-миллиллина, довольно редко (0, 1-0,5%) наблюдаются миопатия и миалгия.
Рекомендации по липидоснижающей терапии:
• для первичной профилактики инсульта у лиц с высоким сердечно-сосудистым риском назначают статины с целевым уровнем общего холестерина
По материалам сайта: doctorfine.info
