Обзор мультифокальной предсердной тахикардии
Мультифокальная предсердная тахикардия (МАТ) представляет собой сердечную аритмию, вызванную несколькими участками конкурирующей предсердной активности. Он характеризуется нерегулярной частотой предсердий, превышающей 100 ударов в минуту (ударов в минуту). Мерцательная активность хорошо организована, по крайней мере, с 3 морфологически различными зубцами Р, нерегулярными интервалами P-P и изоэлектрической базовой линией между зубцами P.
Шайн, Кастор и Юрчак впервые предложили это определение МАТ в 1968 году. [1] МАТ ранее был описан такими терминами, как хаотический ритм предсердия или тахикардия, хаотический предсердный механизм и повторяющиеся пароксизмальные МАТ.
Обычно лечение основной проблемы пациента (например, дыхательная недостаточность, сепсис, токсичность теофиллина) имеет терапевтический прецедент. Условие является временным и разрешается, когда основное состояние улучшается.
Для получения дополнительной информации см. Предсердная тахикардия.
Патофизиология МАТ
Механизм аритмии не был четко определен. Задержка после деполяризации, приводящая к запускаемой автоматичности, постулируется, чтобы привести к развитию мультифокальной предсердной тахикардии (МАТ). Доказательства, которые подразумевают этот механизм, являются в основном косвенными и указывают на внутриклеточную перегрузку кальцием различными механизмами (например, избыток катехоламинов, ингибирование фосфодиэстеразы, ацидоз, гипоксемия). Электролитный дисбаланс, связанный с тяжелыми основными заболеваниями, может еще более усилить развитие этой аритмии. МАТ чаще всего обнаруживается у пожилых пациентов с декомпенсированным хроническим заболеванием легких и должен рассматриваться как гипоксическое осложнение основной патологии проводимости сердца. Однако могут присутствовать другие основные причины, такие как сердечная недостаточность, сепсис или токсичность метилксантина. Влияние МАТ на проводящую систему сердца может привести или не привести к гемодинамической нестабильности.
Этиология МАТ
Причины мультифокальной предсердной тахикардии (МАТ) в основном связаны с основными заболеваниями. Следующие распространенные заболевания связаны с этой аритмией:
Декомпенсированная хроническая болезнь легких
Ишемическая болезнь сердца
Клапанная болезнь сердца
Мультифокальная предсердная тахикардия (МАТ) — относительно редкая аритмия, распространенность которой составляет 0,32% среди пациентов, госпитализированных. Это преимущественно наблюдается у мужчин и у пожилых пациентов, в частности, у пожилых пациентов с множественными медицинскими проблемами. Средний возраст пациентов из 9 исследований составил 72 года.
Пациенты с МАТ часто имеют значительные сопутствующие заболевания, особенно хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) и дыхательную недостаточность, и их часто лечат в отделениях интенсивной терапии. Следовательно, высокий уровень смертности (то есть до 45%) связан с этой аритмией, хотя это не является прямым следствием нарушения ритма.
MAT редко угрожает жизни. Общая клиническая картина и симптомы улучшаются при лечении основного состояния и контроле МАТ. Заболеваемость трудно определить количественно, поскольку основное заболевание является основным фактором, определяющим осложнения.
Клиническая презентация
История пациента
Пациенты могут жаловаться на различные симптомы или, реже, болезнь может протекать бессимптомно. Наиболее распространенные жалобы включают следующее:
Сбивчивое дыхание
Эти симптомы могут быть временными.
Физическое обследование
Результаты физического обследования обычно связаны с основным заболеванием и не являются специфическими для МАТ. Пульс быстрый и нерегулярный, [2], и первый звук сердца может быть переменным. Физическое обследование обычно недостаточно для дифференциации мультифокальной предсердной тахикардии от мерцательной аритмии. Респираторные адвентициальные звуки часто являются заметными.
В зависимости от сопутствующих состояний или общего состояния здоровья пациент может быть гемодинамически нестабильным. Однако определить, связано ли это с основным состоянием или с дисритмией, может быть сложно.
осложнения
Потенциальные острые осложнения MAT включают следующее:
Тромбы предсердий с эмболизацией и последующим инсультом
Инфаркт миокарда от несоответствующего спроса и предложения миокарда
Основные расстройства
ХОБЛ является наиболее распространенным заболеванием, которое встречается примерно в 60% случаев МАТ. МАТ обычно ускоряется при обострении ХОБЛ, иногда из-за инфекции или сердечной декомпенсации. Усиление гипоксемии при респираторном ацидозе и запущенном заболевании также приводит к увеличению использования бронходилататоров, что приводит к повышению уровня катехоламинов, что может способствовать развитию МАТ.
Пациенты с MAT часто имеют сердечные заболевания, главным образом ишемическую болезнь сердца и пороки сердца, часто в сочетании с ХОБЛ. [3] Сердечная недостаточность часто присутствует, когда впервые ставится диагноз МАТ.
В различных сериях у 24% пациентов с МАТ был обнаружен сахарный диабет. У 14% была гипокалиемия, у 14% — азотемия. Двадцать восемь процентов пациентов с МАТ выздоравливали после серьезной операции, в то время как у других были послеоперационные инфекции, сепсис, легочная эмболия и сердечная недостаточность.
Связь между тромбоэмболией легочной артерии и МАТ слабая (т. Е. Было сказано, что у 6-14% таких пациентов имеется МАТ), но методы диагностики тромбоэмболии легочной артерии не были хорошо документированы.
Экспериментальные данные показывают, что внутривенное употребление кокаина может привести к развитию МАТ.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз МАТ включает мерцательную аритмию и трепетание предсердий. Четкая дифференциация мультифокальной предсердной тахикардии (МАТ) от мерцательной аритмии очень важна, поскольку лечение фибрилляции предсердий отличается от лечения МАТ. МАТ с аберрацией или ранее существовавшей блокадой ветвей пучка может быть неверно истолкован как желудочковая тахикардия. МАТ также следует дифференцировать от других тахиаритмий, как узко-сложных, так и широко-сложных, включая синусовую тахикардию с частыми преждевременными сокращениями предсердий (PACs).
электрокардиография
Диагноз мультифокальной МАТ подтверждается ЭКГ, которая отображает следующие особенности (см. Изображение ниже):
Нерегулярная частота желудочков выше 100 ударов в минуту
Организованные и дискретные P-волны с как минимум 3 различными морфологиями в одном и том же электрокардиографическом отведении
Нерегулярные интервалы PP, PR и RR с изоэлектрической базовой линией между волнами P
Некоторые авторы предполагают, что пациенты с частотой сердечных сокращений менее 100 ударов в минуту, но удовлетворяющие всем другим критериям (включая клинический профиль, обычно наблюдаемый при МАТ), должны иметь мультифокальный предсердный ритм или мультифокальную предсердную брадикардию, если частота меньше 60 ударов в минуту. Существует спор о том, следует ли называть это состояние вариантом MAT или блуждающим кардиостимулятором, хотя у пациентов с блуждающим кардиостимулятором обычно нет серьезных заболеваний.
Требование, чтобы существовали 3 различных зубца Р, было применено с момента регистрации ранних описаний аритмии, но вопрос о том, следует ли это интерпретировать как 2 эктопических зубца Р и 1 синусового зубца Р или 3 эктопических зубца Р, вызывает споры. Консенсус предпочитает как минимум 3 различных сигнала в дополнение к синусовым зубцам P.
Исходный шум на ЭКГ может имитировать мерцательную аритмию и может скрывать различия в морфологии зубца Р. И наоборот, грубая фибрилляция предсердий на коротких записях может показывать дискретные P-волны перед каждым комплексом QRS. Поэтому более длинные записи ЭКГ полезны.
Лабораторные исследования
Лабораторные испытания в основном состоят из следующего:
Панель химии сыворотки для исключения нарушений электролита
Уровень гемоглобина в крови и количество эритроцитов для поиска признаков анемии
Газы артериальной крови для определения легочного статуса
Любое дальнейшее тестирование зависит от основного заболевания (например, биомаркеры сердца у пациентов с ишемической болезнью сердца или уровень теофиллина, если пациент был назначен или имеет доступ к этому лекарству).
Другие тесты
Рассмотрим портативную переднезаднюю (AP) рентгенограмму грудной клетки для оценки легочных и сердечных нарушений, особенно у нестабильного пациента. Все пациенты должны быть помещены на пульсоксиметрию и кардиомонитор.
Лечение МАТ
Догоспитальная помощь
Следующие меры должны быть приняты в догоспитальных условиях:
Оцените легочные причины, которые могут быть причиной аритмии
Стабилизировать острую ситуацию по мере необходимости
Обеспечить мониторинг кислорода, сердца и пульсоксиметрию
Установить IV доступ без задержки транспорта
Сбор лекарств, которые пациент может принимать или может иметь доступ к
Отделение неотложной помощи
Быстро оценить и стабилизировать азбуку при одновременном лечении. Вертикальное положение сидя обычно является наиболее подходящим. Получите внутривенный доступ с помощью катетера с большим отверстием и дайте изотонический раствор хлорида натрия с частотой полного удержания (TKO).
Администрирование кислорода для поддержания насыщения более чем на 90%, но избегать избыточного кислорода у пациентов с известной значительной хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Это позволит избежать теоретической проблемы снятия гипоксического привода для вентиляции, что может привести к увеличению удержания углекислого газа.
Необходимость интубации трахеи определяется стандартными клиническими показаниями.
Установить кардиомонитор, измеритель артериального давления и пульсоксиметрию.
Оцените и лечите основной сердечно-легочный процесс, токсичность теофиллина или нарушение обмена веществ. Администрирование бронходилататоров и кислорода для лечения декомпенсированной ХОБЛ; активированный уголь и / или угольная гемоперфузия — это терапия токсичности теофиллина. Когда сульфат магния вводят для коррекции гипокалиемии, большинство пациентов переходят в нормальный синусовый ритм. Избегайте успокоительных.
Лечение и / или устранение вызывающей причины может быть всем, что требуется для пациентов с мультифокальной предсердной тахикардией (МАТ); однако, аритмия может повториться, если основное состояние ухудшается. Кроме того, лечение основных заболеваний может иногда иметь стимулирующие аритмию эффекты; например, теофиллин и бета-агонисты, используемые у пациентов с ХОБЛ, вызывают повышенное состояние катехоламинов. Эти методы лечения должны использоваться разумно.
Блокаторы кальциевых каналов
Дилтиазем [4] и верапамил [5, 6, 7, 8, 9, 10] снижают предсердную активность и замедляют атриовентрикулярную (AV) узловую проводимость, тем самым снижая частоту желудочков, но они не возвращают всех пациентов к нормальному синусовому ритму. Преходящая гипотензия является наиболее распространенным побочным эффектом, которого часто можно избежать, предварительно обработав пациента 1 г внутривенного глюконата кальция (10 мл 10% глюконата кальция).
Дилтиазем можно использовать в виде внутривенного болюса 20-45 мг, а затем в виде непрерывной инфузии 10-25 мг / ч. Верапамил может усугубить гипоксемию, отрицая гипоксическую легочную вазоконстрикцию у недостаточно развитых альвеол; это обычно не клинически значимо.
Бета-блокаторы
Больше пациентов переходят в нормальный синусовый ритм при лечении бета-блокаторами. Однако использование бета-блокаторов ограничено преходящей гипотензией и бронхоспастическими побочными эффектами, поскольку заболевание легких обычно связано с МАТ.
Метопролол [7, 9, 11, 12, 13] использовался для снижения частоты желудочков. Были использованы как пероральные, так и внутривенные лекарственные формы. Пероральная доза составляет 25 мг каждые 6 часов до достижения желаемого эффекта. Внутривенное болюсное введение вводили до 15 мг в течение 10 минут.
Хотя никакие контролируемые исследования не оценивали использование бета-адреноблокаторов короткого действия в лечении МАТ, эсмолол также можно использовать для контроля желудочковой частоты в виде внутривенной инфузии. Он имеет очень короткий период полураспада и может быть быстро прекращен в случае неблагоприятной реакции.
У небольшого числа пациентов высокие дозы магния [7, 14, 15, 16, 17] вызывают значительное снижение частоты сердечных сокращений и переход к нормальному синусовому ритму. Дозировка составляет 2 г внутривенно в течение 1 минуты с последующей инфузией 2 г / час в течение 5 часов.
Антиаритмические
Амиодарон [18, 19, 20] (300 мг внутрь или 450-1500 мг в / в в течение 2-24 ч) использовался и, как сообщалось, был связан с преобразованием в нормальный синусовый ритм. Частота успеха составила 40% через 3 дня при пероральном введении и 75% в первый день при внутривенном введении; однако, это было оценено у очень небольшого числа пациентов. Последние данные подтверждают применение амиодарона в послеоперационно профилактических целях у пациентов с ХОБЛ. Сообщения о случаях также поддержали использование ибутилида [21] и флекаинида [22] для кардиоверсии.
Несмотря на желание использовать дигоксин, не было обнаружено, что он эффективен для контроля желудочкового ритма или восстановления нормального синусового ритма. Дигоксин способствует депеполяризации, которая может способствовать аритмии. Сообщалось о желудочковых аритмиях, AV-блокаде и смерти, когда пациентам, у которых был неправильно диагностирован фибрилляция предсердий, вводили избыточное количество дигоксина.
кардиоверсия
Кардиоверсия противопоказана при МАТ. Из-за многочисленных предсердных очагов кардиоверсия постоянного тока (DC) не эффективна для восстановления нормального синусового ритма и может вызвать более опасные аритмии.
Хирургическая помощь
У пациентов с постоянными и рецидивирующими эпизодами МАТ и проблемами с контролем частоты, АВ узел может быть удален с использованием радиочастотной энергии и имплантирован постоянный кардиостимулятор. [23] Этот подход следует рассматривать как для симптоматического и гемодинамического улучшения, так и для предотвращения развития тахикардии-опосредованной кардиомиопатии.
консультации
Кардиолог может помочь с интерпретацией ЭКГ и может быть доступен для консультации, если рассматривается антиаритмическая терапия.
Стационарное лечение
Большинству пациентов с МАТ требуется госпитализация для дальнейшего лечения их основных сердечно-легочных заболеваний. Эти пациенты часто попадают на контролируемую кровать; Однако клинический сценарий и гемодинамическая стабильность пациента диктуют диспозицию.
Дальнейшая амбулаторная помощь
Пациенты, которые переходят в нормальный синусовый ритм после лечения и стабилизации основного процесса или предоставления специфической антиаритмической терапии, могут быть осторожно рассмотрены на предмет выписки. Для выписки пациент должен вернуться к исходному состоянию, не иметь осложняющих факторов, уметь выполнять повседневную деятельность и быть готовым к тщательному наблюдению.
Сдерживание / профилактика
Наилучшим средством профилактики МАТ является профилактика дыхательной недостаточности плюс тщательный мониторинг всех нарушений электролита, а именно гипокалиемии, гипомагниемии и медикаментозной терапии (главным образом токсичности дигоксина). У пациентов, получающих теофиллин, важен тщательный мониторинг уровня лекарственного средства, чтобы избежать токсичности.
Обучение пациентов
Образование о причинах этой аритмии может быть полезным. В случае легочного источника, обучение по профилактике и распознаванию развивающихся легочных состояний может быть полезным. В случае MAT, связанного с использованием лекарств, следует рассмотреть вопрос о правильном применении и о том, как контролировать такие лекарства.
Рекомендации
Шайн К.И., Кастор Ю.А., Юрчак П.М. Многоочаговая предсердная тахикардия. Клинико-электрокардиографические особенности у 32 больных. N Engl J Med. 1968 15 августа. 279 (7): 344-9. [Medline].
Эсперер Х.Д., Эсперер С, Коэн Р.Дж. Нарушения сердечной аритмии отпечатывают специфические подписи на участках Лоренца. Энн Неинвазивный Электрокардиол. 2008 13 января (1): 44-60. [Medline].
Гудис К.А., Константинидис А.К., Нталас И.В., Корантзопулос П. Электрокардиографические нарушения и нарушения ритма сердца при хронической обструктивной болезни легких. Int J Cardiol. 2015 ноябрь 15. 199: 264-73. [Medline].
Adcock JT, Heiselman DE, Hulisz DT. Непрерывная инфузия дилтиазема гидрохлорида для лечения мультифокальной предсердной тахикардии (аннотация, текст). Clin Res. 1994. 42: 430А.
Aronow WS, Plasencia G, Wong R. Влияние верапамила в сравнении с плацебо на PAT и MAT. Текущий Терм Рез. 1980. 27: 823-29.
Hazard PB, Burnett CR. Верапамил при мультифокальной предсердной тахикардии. Гемодинамические и дыхательные изменения. грудь. 1987 янв. 91 (1): 68-70. [Medline].
Кастор Ю.А. Многоочаговая предсердная тахикардия. N Engl J Med. 1990 14 июня. 322 (24): 1713-7. [Medline].
Levine JH, Michael JR, Guarnieri T. Лечение мультифокальной предсердной тахикардии с помощью верапамила. N Engl J Med. 1985 3 января. 312 (1): 21-5. [Medline].
Парилло Дж. Лечение мультифокальной предсердной тахикардии (МАТ) в отделении интенсивной терапии: новые данные о верапамиле и метопрололе. Обновление Crit Care Med. 1987. 2: 3-5.
Салерно Д.М., Андерсон Б., Шарки П.Ж., Ибер С. Внутривенный верапамил для лечения мультифокальной предсердной тахикардии с предварительной обработкой кальцием и без нее. Ann Intern Med. 1987 ноябрь 107 (5): 623-8. [Medline].
Арсура Е., Лефкин А.С., Шер Д.Л., Солар М., Тесслер С. Рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование верапамила и метопролола в лечении мультифокальной предсердной тахикардии. Am J Med. 1988 окт. 85 (4): 519-24. [Medline].
Арсура Е.Л., Солар М., Лефкин А.С., Шер Д.Л., Тесслер С. Метопролол в лечении мультифокальной предсердной тахикардии. Crit Care Med. 1987 15 июня (6): 591-4. [Medline].
Hazard PB, Burnett CR. Лечение мультифокальной предсердной тахикардии метопрололом. Crit Care Med. 1987 15 января (1): 20-5. [Medline].
Коэн Л., Китцес Р., Шнайдер Х. Многоочаговая предсердная тахикардия, реагирующая на парентеральный магний. Magnes Res. 1988 г. 1 декабря (3-4): 239-42. [Medline].
Изери Л.Т., Фэрштер Р.Д., Хардеманн Ю.Л., Бродский М.А. Магниевая и калиевая терапия при мультифокальной предсердной тахикардии. Am Heart J. 1985 окт. 110 (4): 789-94. [Medline].
McCord JK, Borzak S, Davis T, Gheorghiade M. Полезность внутривенного введения магния для мультифокальной предсердной тахикардии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Am J Cardiol. 1998 1 января. 81 (1): 91-3. [Medline].
Хо КМ. Внутривенный магний для сердечной аритмии: мастер на все руки. Magnes Res. 2008 март 21 (1): 65-8. [Medline].
Куварас Г., Коккинос Д.В., Халал Г., Хронопулос Г., Яноу Н. Эффективное лечение мультифокальной предсердной тахикардии амиодароном. Jpn Heart J. 1989 май. 30 (3): 301-12. [Medline].
Kuralay E, Cingoz F, Kilic S, et al. Профилактика суправентрикулярной тахиаритмии после операции на коронарной артерии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (раннее исследование по профилактике амиодарона). Eur J Кардиоторак Сург. 2004 25 февраля (2): 224-30. [Medline].
Hsieh MY, Lee PC, Hwang B, Meng CC. Мультифокальная предсердная тахикардия у 2 детей. J Chin Med Assoc. 2006 сент. 69 (9): 439-43. [Medline].
Пирс В.Дж., МакГроари К. Многоочаговая предсердная тахикардия и ибутилид. Am J Geriatr Cardiol. 2001 июль-август 10 (4): 193-5. [Medline].
Барранко Ф., Санчес М., Родригес Дж., Герреро М. Эффективность флекаинида у пациентов с наджелудочковыми аритмиями и дыхательной недостаточностью. Мед Интенсивный уход. 1994. 20 (1): 42-4. [Medline].
Такер К.Дж., Лоу Дж., Родрикес М.Дж. Лечение рефрактерной рецидивной мультифокальной предсердной тахикардии с аблацией атриовентрикулярного соединения и постоянной кардиостимуляцией. J инвазивный кардиол. 1995 7 сентября (7): 207-12. [Medline].
Лазарос G, Chrysohoou C, Oikonomou E, и соавт. Естественная история мультифокальных предсердных ритмов у пожилых амбулаторных пациентов: выводы из «Исследования Икария». Энн Неинвазивный Электрокардиол. 2014 сентябрь 19 (5): 483-9. [Medline].
По материалам сайта: emedicine.medscape.com
