MARK H. EBELL, M.D., M.S., Athens, Georgia
Я Fam врач. 2005 Фев 15; 71 (4): 763-765.
Клинический вопрос
Как лучше всего начать пероральную антикоагулянтную терапию варфарином (кумадином)?
Сводка доказательств
Многие врачи продолжают использовать только клиническое суждение в качестве основы для начала и корректировки доз варфарина у пациентов, которым требуется пероральная антикоагуляция. В ряде исследований в Val> Point-of-Care Guide будут рассмотрены основанные на фактических данных руководящие принципы по корректировке дозировки варфарина у пациентов, получающих длительную терапию.
Два исследователя изучили клинически важные результаты, такие как вероятность смерти, рецидивирующая венозная тромбоэмболия или кровотечение.
В более крупном, более позднем исследовании3 сравнивалось использование алгоритмов инициации варфарина 5 и 10 мг в группе из 201 пациента с острой венозной тромбоэмболией. Авторы использовали адаптацию алгоритма для начала терапии варфарином по 5 мг, 4 выбирая более высокое значение в каждом диапазоне для дозы варфарина для данного диапазона МНО. Пациенты одновременно получали антикоагулянтную терапию дальтепарином или тинзапарином в течение не менее пяти дней, и пациенты, нуждающиеся в госпитализации, были исключены из исследования.
Средний возраст пациентов составлял 55 лет, и примерно у 25 процентов был рак. В группе, получавшей 10 мг, было больше мужчин, чем в группе, получавшей 5 мг (65 из 104 пациентов против 47 из 97 пациентов, соответственно), но эти данные имеют неопределенное клиническое значение. В целом эффективность была значительно лучше в пациенты, получавшие 10 мг варфарина, чем те, которые получали 5 мг, с более быстрым временем до среднего МНО более 1,9 (4,2 и 5,6 дня соответственно; ППС> 0,2).
Не было значительного различия между двумя группами в вероятности эпизодов сильного кровотечения (по одному пациенту в каждой группе) или смерти (ни в группе 10 мг, ни в группе 5 мг). Но была возможная тенденция к увеличению числа эпизодов рецидивирующей венозной тромбоэмболии через 90 дней (три пациента из тех, кто получал 10 мг против ни одного из тех, кто получал 5 мг; P = 0,09).
Таким образом, два исследования1, 2 поддерживают алгоритм инициации варфарина 5 мг, в то время как более крупное, более недавнее исследование3 поддерживает алгоритм 10 мг. Различие может быть частично объяснено неравенством в популяции пациентов: алгоритм 5 мг, по-видимому, работал лучше в группах стационарных больных, которые также получали гепарин, 1, 2, в то время как алгоритм 10 мг работал лучше в амбулаторных больных, которые также получали низкие дозы. молекулярный вес гепарина. 3 Кроме того, в более недавнем исследовании3, в котором сообщалось о большем числе рэп>, 2 о том, что d>, 2 Если только новые данные не демонстрируют, что один или другой из этих алгоритмов определенно лучше, оба должны рассматриваться как разумные варианты при инициации. варфарин терапии .5
Другое исследование6, основанное на начальной дозе 5 мг, предоставляет данные, которые помогают предсказать возможную поддерживающую дозу варфарина. Авторы определили группу из 91 пациента с не клапанной фибрилляцией предсердий, которая нуждалась в антикоагуляции в амбулаторных условиях. Они не получали гепарин. Пациентам давали 5 мг варфарина в день в течение четырех дней, и МНО измеряли на 5-й день. Их окончательную поддерживающую дозировку определяли, следуя им в течение трех месяцев, и взаимосвязью между их МНО на 5-й день и их стабильной поддерживающей дозой ( целевое значение МНО: от 2,0 до 3,0) было представлено в виде номограммы. 6 Оценка была проведена проспективно на группе из 23 пациентов со средней разницей между прогнозируемой и конечной фактической дозировкой, составляющей всего 1,6 мг в неделю (доверительный интервал 95% [ДИ) ], От 0,0007 до 3,195).
Алгоритм инициации варфарина в 5 мг показан в Таблице 1, алгоритм в дозе 10 мг на Рисунке 1 и взаимосвязь между МНО в день 5 и прогнозируемой конечной поддерживающей дозой варфарина в Таблице 2. Обратите внимание, что алгоритм 10 мг требует только измерения INR в дни 3 и 5 в течение первой недели терапии, что делает его более практичным для амбулаторной терапии. Конечно, корректировки дозирования, основанные на этих алгоритмах, предполагают, что результаты МНО в тот же день могут быть получены.
По материалам сайта: www.aafp.org
