Пациенты с сердечно-сосудистой хирургией сегодня больнее, чем в предыдущие десятилетия, из-за старения населения и усложнения медицинской помощи. Для оказания помощи этим пациентам все чаще используется некардиохирурги. Оптимальные послеоперационные провайдеры и структура отделения интенсивной терапии, где за пациентами ухаживают, остаются неясными, но что неопровержимо, так это повышенная послеоперационная заболеваемость пациентов. Легочные осложнения являются основной причиной заболеваемости у этих пациентов, встречаясь в одной пятой случаев (Szelowski LA, et al. Курр Пробл Сург. 2015; 52 [1]: 531). Распространенные легочные осложнения кардиохирургии перечислены в Таблице 1. Эти осложнения, зарегистрированные в базе данных кардиохирургии Общества торакальных хирургов (STS), включают в себя прием вентиляции легких более 24 часов, пневмонию, легочную эмболию и плевральный выпот, требующий дренирования (Общество торакальных хирургов. Национальная база данных STS. https://www.sts.org/registries-research-center/sts-national-database.
Неудивительно, что операция на сердце может оказывать выраженное влияние на функцию легких. Анестетики, изменения грудной стенки и прямые манипуляции с легкими могут влиять на легочные параметры. Функциональная остаточная емкость (FRC) может снижаться на 20% при анестезии (Szelowski LA, et al. Курр Пробл Сург. 2015; 52 [1]: 531), а манипуляция грудной клеткой и изменение механики грудной клетки с помощью классического подхода срединной стернотомии могут привести к снижению принудительной жизненной емкости (FVC) и объема выдоха в первую секунду принудительного выдоха (FEV).1) который может длиться месяцами после операции. Использование схемы искусственного кровообращения также может привести к бронхоспазму. Эти изменения в функции легких менее выражены при альтернативных хирургических подходах, таких как частичные стернотомии (Weissman C. Семинары по кардиоторакальной и сосудистой анестезии: легочные осложнения после кардиохирургии. Глен Хед, Нью-Йорк: Вестминстер Пабликейшнз; 2004).
Наиболее частым последствием легочной операции на сердце является ателектаз, наблюдаемый на послеоперационных рентгенограммах грудной клетки приблизительно у 50–90% пациентов (Szelowski LA, et al. Курр Пробл Сург. 2015; 52 [1]: 531). Индукция, апноэ во время искусственного кровообращения, ручное сжатие легких при хирургическом воздействии, внутреннее извлечение молочных желез и плевротомия могут привести к ателектазу во время операции, в то время как слабый кашель, слабые инспираторные усилия, интерстициальный отек и неподвижность также способствуют развитию послеоперационного периода (Weissman 2004) , В то время как это часто наблюдается, клинически значимые легочные последствия только по этим рентгенографическим данным редки (Weissman 2004).
Плевральные выпоты наблюдаются на рентгенограммах грудной клетки сразу после операции у большинства пациентов. Кроме того, у 10-40% пациентов развивается плевральный выпот через 2-3 недели после операции, вторичной по отношению к синдрому постперикардиотомии. В то время как некоторые выпоты требуют дренирования и дальнейшего вмешательства (например, гемоторакс), большинство выпот не требуют специального лечения и проходят через какое-то время (Weissman 2004).
Распространенность пневмонии после операции на сердце варьируется в зависимости от различий в исследуемых популяциях и диагностических критериях, но остается важным источником заболеваемости и смертности. В одной серии послеоперационная пневмония возникла у 3,1% пациентов, причем более высокие показатели наблюдались у пациентов более старшего возраста, с худшей фракцией выброса левого желудочка, с ХОБЛ, с более длительным временем шунтирования и большим количеством переливаний эритроцитов в операционной ( Allou N и соавт. Crit Care Med. 2014; 42 [5]: 1150). Метаанализ показал, что в среднем у 6,37% пациентов развилась ассоциированная с вентилятором пневмония (VAP), и она возросла до 35,2% у тех, кто получал вентиляцию в течение более 48 часов. Те, кто разработал VAP, имели отношение шансов смерти 15,18 (95% ДИ .68) по сравнению с теми, кто этого не делал (He S, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014; 148 [6]: 3148).
Небольшая часть пациентов продолжает развиваться ОРДС. В то время как относительно редко, ARDS имеет высокий уровень смертности. Было предложено много возможных этиологий для ОРДС у пациентов с кардиохирургическими операциями, включая воспалительный ответ, связанный с сердечно-легочным шунтированием, реперфузионное повреждение, вторичное по отношению к уменьшению легочного кровотока во время шунтирования, введение протамина, переливание, гипотермию и отсутствие вентиляции во время шунтирования (Weissman 2004); (Стивенс Р.С. и др. Энн Торак Сург. 2013; 95 [3]: 1122). Тип хирургического вмешательства также может сыграть свою роль, поскольку пациенты, подвергающиеся операции на аорте, подвергаются еще большему риску (Stephens 2013). Как и в других случаях ОРДС, лечение является поддерживающим: вентиляция с низким дыхательным объемом и тщательное регулирование баланса жидкости, а также паралич, позиционирование на склоне и рассмотрение экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), в зависимости от ситуации (Stephens 2013).
Доктор Кристофер Ноэль
Терапия для предотвращения послеоперационных легочных осложнений включала раннюю экстубацию, агрессивный контроль боли, глубокое дыхание, физиотерапию, раннюю мобилизацию и неинвазивную вентиляцию в форме CPAP и прерывистое дыхание с положительным давлением. Метаанализ 18 исследований, посвященных использованию различных форм профилактической послеоперационной физиотерапии, не показал различий в каких-либо измеренных клинических результатах (Pasquina P, Walder B. Br Med J. 2003, 327 [7428]: 1379).
Тем не менее, неоднородность, короткое последующее наблюдение и низкое качество включенных исследований затруднили сделать значимые выводы о пользе или отсутствии такой терапии. Более поздние исследования показали перспективность физиотерапии грудной клетки, начатой за несколько недель до планового коронарного шунтирования и расширенного CPAP через носовую маску CPAP сразу после экстубации (Hulzebos EH. JAMA. 2006; 296 [15]: 1851) (Stephens 2013).
Текущие области для улучшения включают дальнейшее разъяснение и стандартизацию лучших практик для пациентов после операции на сердце, включая переливание крови, оптимальные дыхательные объемы для хирургической и послеоперационной вентиляции, выбор времени экстубации и использование профилактической терапии в до и послеоперационном периодах. Как поставщики, которые ухаживают за этими пациентами, понимание того, как мы можем улучшить их восстановление после операции в легких, позволит нам улучшить опыт наших пациентов.
Доктор Ноэль является научным сотрудником отделения интенсивной терапии, Медицинская школа им. Купера, Университет Роуэн, Камден, Нью-Джерси.
По материалам сайта: www.mdedge.com