Сердечная недостаточность: фармакотерапия

Стандартный

Просто напоминание, где мы были и куда мы идем сегодня.

Эпизод 1 — Патофизиология (особенно гемодинамика)

Эпизод 2 — Признаки и симптомы (с упором на механизм)

Хорошо, теперь на фармакотерапии.

В прошлый раз мы говорили о признаках и симптомах и обсуждали кривую Фрэнка-Старлинга. Мы поговорим об агентах, используемых в HF, и о том, как они влияют на эту кривую.

Вы можете заметить, что метки на оси изменились со времени последней партии, но не волнуйтесь, есть просто разные суррогатные маркеры, которые мы можем использовать для одной и той же вещи….

Объем удара, связанный с сердечным выбросом, который нормализуется к сердечному индексу. Давление наполнения желудочка связано с левосторонним диастолическим давлением. Так что не имеет значения, какие из них я выберу.

"> Сердечная недостаточность: фармакотерапия

На рисунке выше, взяты из Гудмана и Гилмана.

Сплошная зеленая линия представляет нормальную функцию, красная линия представляет человека с тяжелой сердечной недостаточностью. Две пунктирные линии представляют улучшение с препаратами, которые мы обсудим ниже.

Если красная точка обозначает, где пациент находится в состоянии сильной простуды, мокрой недостаточности, вы можете видеть, что добавление только одного диуретика просто перемещает пациента вниз по кривой от холодной и влажной недостаточности к холодной и сухой недостаточности. Немного подсушив пациента, можно было бы уменьшить LVEDP с небольшим влиянием на ударный объем.

Простое добавление инотропа переместит кривую этого пациента (и точку на кривой) от холодной и влажной к теплой и влажной неудаче. Увеличение сердечного индекса (или ударного объема) переместит пациента с холода и влаги на теплую и влажную сердечную недостаточность.

Простое добавление вазодилататора уменьшит постнагрузку, что позволит увеличить ударный объем и понизит сосудистое давление. который будет перемещать кривую вверх (улучшенный ударный объем) и пациента вниз по кривой (относительное снижение давления).

Вы также можете увидеть эффект от добавления всех трех агентов. При синдромах острой сердечной недостаточности мы пытаемся достичь этих эффектов. В хронической сердечной недостаточности нам не нужно быть таким агрессивным, но мы следуем тем же планам.

Я хочу, чтобы вы сейчас посмотрели на ладонь левой руки. Вы должны увидеть что-то вроде этого:

Мы будем использовать вашу руку и пальцы, чтобы вспомнить, как лечить СН.

Я должен начать с того, что большинство доказательств относится к SYSTOLIC или HFrEF, но мы часто делаем то же самое в диастолическом или HFpEF. Это обсуждение относится в первую очередь к хронической HF, а не к острой HF.

Кстати, спасибо доктору Марку Грэнберри за это устройство памяти, он научил меня этому более десяти лет назад, и я до сих пор им пользуюсь.

Таким образом, ваш большой палец представляет собой

A обозначает ACE-Is, ARBs и ARNI, и В ЭТОЙ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТИ.

В исследовании SOLVD по лечению 1992 года эналаприл был назначен в качестве терапии первой линии для предотвращения прогрессирования сердечной недостаточности. Дополнительные испытания установили, что это был классовый эффект для ингибиторов АПФ.

БРА или блокаторы рецепторов ангионитической болезни II были оценены как заменители АПФ-1 в исследовании валсартанской сердечной недостаточности 2001 года или Val-HeFT. В этом испытании Valsartan был установлен в качестве альтернативы ACE-I у пациентов, которые не переносили ACE-I.

Обратите внимание, что АПФ не только расщепляет ангиогензин I до ангиотензина II, но также воздействует на другие субстраты, в частности, на кинины, из которых брадикинин ответственен за кашель, обнаруженный у многих пациентов на АПФ-Is.

Последним в этой группе является ARNI — ингибитор ARB и неприлизина. Исследование PARADIGM-HF, опубликованное в 2014 году, показало не уступающие результаты для LCZ696 по сравнению с эналаприлом.

LCZ696 — не очень общее название. Это торговая марка Entresto® — валсартан-сакубитрил. Неприлизин расщепляет мозговой натрийуретический пептид (BNP) и предсердный натрийуретический пептид (ANP). Ингибируя их метаболизм, сакубитрил блокирует неприлизин и, следовательно, повышает уровни BNP и ANP, что помогает поддерживать сердечную функцию.

Я бы предложил использовать их в следующем порядке (и никогда вместе): ACE-I до ARB до ARNI. В этой статье обсуждается роль ОРЗ в терапии.

Я бы порекомендовал использовать ACE-I, если они не являются нетерпимыми, если не переносят ACE-I, то обращайтесь в ARB. Если ACE-I или ARB увеличены, а функциональный класс пациента не улучшается, рассмотрите новый ARNI.

Обратите внимание, что пациентам следует повысить титр от низких доз АПФ-I / БРА до целевой дозы. «Целевая доза» была дозой, использованной в различных испытаниях, которые обеспечивали положительный эффект (этот результат дольше жил!).

Есть много таблиц для них, и я включу один в конце этого поста. Я предлагаю титровать ACE-I или ARB, удваивая дозу примерно каждые три дня до достижения целевой дозы или до тех пор, пока пациент больше не сможет терпеть (SCr повышается на> 30%).

Кстати, каков механизм? Или как это влияет на кривую Фрэнка-Старлинга? Почему мы сначала титруем, а не даем целевую дозу?

Каждый раз, когда мы даем ACE-I или ARB, мы уменьшаем циркулирующий ангиотензин II, вазоконстриктор (который фактически делает ACE-Is и ARBs вазодилататорами). НО ангиотензин II также вызывает ремоделирование сердца. Блокируя его, мы замедляем, останавливаем, а иногда и полностью изменяем ремоделирование сердца

Слишком большая доза может вызвать замедление почечного кровотока. поэтому, чтобы избежать этого, мы медленно их титруем.

Далее указательный палец, который обозначает B.

B для бета-блокаторов. И не просто оле ББ. Только три имеют доказательства использования (и только два из них имеют одобрение FDA).

Щелкнув по ссылкам ниже, вы перейдете к историческому исследованию, в котором эти три ББ включены в рекомендации.

  • Метопролол сукцинат (Топрол XL, НЕ Лопрессор или метопролол тартрат)
  • Карведиолол (он же Coreg или Coreg XR)
  • Бисопролол (не одобрен FDA для этого показания)

Опять же, у нас есть проблема с целевой дозой. Только сложнее. Если вы начнете прием полной дозы ББ для пациента с HFrEF, у вас возникнет острая декомпенсированная сердечная недостаточность (СДВГ).

Правильно, ББ для лечения СН вызывает худшую СН. На самом деле, когда я начинал в здравоохранении, давать ВВ при ВЧ считалось злоупотреблением служебным положением, сейчас это стандарт медицинской помощи и НЕ давать это злоупотребление служебным положением.

BB являются отрицательными инотропами. Так что, если вы посмотрите на эту прекрасную картину Гудмена и Гилмана ранее в этом посте, вы увидите, что инотропы поднимают кривую вверх. Отрицательный инотроп подтолкнет кривую вниз.

Вот почему в прошлом это была злоупотребление служебным положением, и добавление его в ОСТРЫЙ СН, вероятно, также было бы злоупотреблением служебным положением.

BB будет блокировать бета-адренергические эффекты катехоламинов (см. Второй пост в этой серии). При СДВГ бета-адренергические эффекты — вот что поддерживает жизнь пациента (на самом деле, мы даем прессоры и инотропы, чтобы имитировать это при СДВГ).

Но продолжающаяся бомбардировка катехоламинов заставляет сердце продолжать усердно работать далеко за пределами предполагаемого механизма полета или борьбы и в конечном итоге больше не нужны. Медленно титруя крошечные дозы ВВ (удваивая примерно каждые две недели) до достижения целевой дозы, мы в конечном итоге устраняем этот адренергический дистресс.

Еще одна клиническая жемчужинаПо мере того, как мы увеличиваем дозу, сердце активирует рецепторы B1, увеличивая их количество, поэтому для получения того же эффекта требуется больше BB. Резкая остановка BB у пациента с повышенным уровнем бета-рецепторов может привести к ишемии, травме и инфаркту.

Так что не останавливайте BB внезапно, титруйте его вниз, если у пациента появляется Acute on Chronic HF — остановка высокой дозы может вызвать инфаркт миокарда.

По материалам сайта: www.tldrpharmacy.com

Написать ответ