Основы практики
Отек легких делится на 2 категории: кардиогенный и некардиогенный. Последний, некардиогенный отек легких (NPE), вызван изменениями проницаемости легочной капиллярной мембраны в результате прямого или косвенного патологического поражения (см. Изображения ниже). Существует множество причин возникновения NPE, в том числе утопление, острый гломерулонефрит, перегрузка жидкостью, аспирация, травмы при вдыхании, нейрогенный отек легких, аллергические реакции и респираторный дистресс-синдром взрослых (ARDS). Правильный диагноз основывается на клинических и рентгенологических данных, несмотря на некоторое совпадение клинических и визуальных результатов между различными причинами. [1, 2, 3]
Рентгенография грудной клетки является экспертизой выбора. Большинство пациентов с NPE серьезно больны и неподвижны, и могут возникнуть проблемы с транспортировкой в отношении устройств компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Обычная рентгенография грудной клетки легко и повсеместно доступна, и она обладает дополнительным преимуществом портативности. В сочетании с клинической картиной, рентгенологических результатов, как правило, достаточно для постановки диагноза NPE. Тем не менее, специфичность рентгенограмм грудной клетки, особенно портативных, переднезадних (AP) изображений, является низкой, и может быть невозможно дифференцировать различные причины затенения паренхимы легкого только на рентгенограммах. Седация может потребоваться для получения изображений, которые не ухудшаются из-за артефактов движения. [4]
Начальное и быстрое повышение легочного сосудистого давления вследствие легочной вазоконстрикции или легочного кровотока может привести к легочной микрососудистой травме. Следовательно, увеличение проницаемости сосудов приводит к образованию отека, что подтверждается частым наблюдением легочного кровотечения при NPE (то есть, теория взрыва).
Два основных компонента способствуют патогенезу NPE: повышенное внутрисосудистое давление и легочная капиллярная утечка. Следовательно, существуют гемодинамические кардиогенные и некардиогенные компоненты. Эти компоненты часто работают согласованно, как при отеке легких после эпилептических судорог или повышении внутричерепного давления. Гемодинамический компонент является относительно коротким и может маскировать чистый NPE, такой как наблюдаемый при экспериментальных припадках.
Вызывает ли гемодинамические изменения легочную капиллярную утечку из-за механического повреждения легочных капилляров, вызванного давлением, или существует какой-то прямой контроль нервной системы над проницаемостью легочной капилляра, остается неясным. Нейроэффекторный участок для вызванного нервной системой отека легких, по-видимому, относительно хорошо установлен в областях вокруг хвостового мозга, где расположены ядра, регулирующие системное артериальное давление, а также афферентные и эфферентные пути в и из легких.
Чтобы избежать опасных для жизни осложнений, важно быстрое распознавание NPE. Использование рентгенографии грудной клетки и других тестов является ключом к установлению диагноза и различению двух типов отека легких.
рентгенография
Сердце обычно увеличивается при кардиогенном отеке легких, но оно может быть нормальным при повреждении легких и NPE. Тем не менее, сердце может иметь нормальный размер при кардиогенном отеке после острого инфаркта миокарда. Легочное сосудистое полнокровие часто возникает при отведении крови из верхней доли в кардиогенных случаях; сосуды верхней доли уравновешены до головного мозга при перегрузке жидкостью, но являются нормальными при повреждении легких. Плевральный выпот может быть замечен во всех 3 причинах. Септальные линии, указывающие на интерстициальный отек, чаще встречаются с кардиогенными причинами, чем с другими.
(Рентгенограммы отека легких показаны ниже.)
Инфильтраты кардиогенного отека легких обычно диффузные, а воздушные бронхограммы редки. Инфильтраты при нефрогенном отеке легких классически описаны как имеющие распределение крыла летучей мыши, тогда как инфильтраты при повреждении легких имеют тенденцию быть более периферическими. Хотя периферический инфильтрат довольно специфичен для повреждения легких, диффузное разнообразие наблюдается с одинаковой частотой при повреждении легких. Наличие воздушных бронхограмм также довольно специфично для повреждения легких.
Видна одна из трех моделей: нормальная грудная клетка, двусторонний перигилярный отек легких или генерализованный отек легких. Ранними признаками отека легких (интерстициальный отек) являются перегородочные линии (линии Kerley B), которые являются горизонтальными линиями, видимыми сбоку в нижних зонах. Септальные линии возникают на поверхности плевры и обычно имеют толщину 1 мм и длину 10 мм; в отличие от кровеносных сосудов, они достигают края легкого. По мере прогрессирования отека альвеолярный отек наблюдается в виде бабочек, характеризующихся центральным преобладанием теней с четкой зоной на периферических долях.
Еще одна особенность, которую можно увидеть, — это увеличение сердца в случаях предшествующей сердечной недостаточности. На начальных стадиях ОРДС может напоминать отек сердца. Однако в течение 24-48 часов после наступления тахипноэ, одышки и гипоксии ОРДС становится более распространенным и равномерным. Полезной характеристикой для дифференциации отека легких сердца от NPE, а также от пневмонии и других широко распространенных экссудатов является количество времени, которое требуется для развития и исчезновения отека. Если значительное улучшение наступает в течение 24 часов, это фактически диагностирует отек сердца.
NPE является известным осложнением трансплантации легких. [5, 6] Однако Герман и коллеги сочли рентгенографию грудной клетки полезной, но не окончательной, для выявления проблем после двусторонней трансплантации легкого, и обнаружили, что компьютерная томография отлично подходит для демонстрации проблем с дыхательными путями. В своем исследовании авторы рассмотрели результаты послеоперационной рентгенографии и компьютерной томографии у 13 пациентов, перенесших двустороннюю трансплантацию легких. [7] Переносная рентгенография грудной клетки проводилась ежедневно в течение примерно 10 дней, после чего вертикальные заднезадние исследования проводились ежедневно в течение примерно 10 дней, а затем по мере необходимости. КТ-сканирование проводилось при подозрении на осложнение.
Реимплантационный ответ (NPE из-за ишемии, травмы, денервации и лимфатического прерывания) имел место у 12 пациентов и обычно состоял из двусторонних перигилярных и базальных консолей>
Рентгенографические данные, связанные с реакцией на реимплантацию и отторжением, были неспецифичными и имитировались перегрузкой жидкостью и инфекцией. Бронхиальное расслоение и / или образование стриктур произошло у 7 пациентов. В общем, рентгенография грудной клетки была неточной в оценке этих осложнений, и КТ сканирование было точным в таких оценках.
Степень доверия
Обычные рентгенограммы доступны повсеместно. Причину отека легких можно определить с высокой степенью точности, уделив особое внимание определенным рентгенографическим признакам.
Милн и его коллеги провели независимое исследование с участием двух наблюдателей: 216 рентгенограмм грудной клетки у 61 пациента с сердечной недостаточностью, у 30 — с почечной недостаточностью или избыточной гидратацией и у 28 — с отеком капиллярной проницаемости. [8] Они определили 3 основных и 7 вспомогательных функций; все они были статистически значимыми и в большинстве случаев позволяли точно определить причину отека. Обнаружены 3 основные особенности: распределение легочного потока, распределение отека легких и ширина сосудистой ножки. Вспомогательными признаками были объем легочной крови, перибронхиальная манжета, перегородочные линии, плевральные выпоты, воздушные бронхограммы, объем легких и размер сердца. Были обнаружены различные созвездия этих признаков, каждая из которых характерна для определенного типа отека. Общая точность диагностики в исследовании Милна находилась в диапазоне 86-89%. Наибольшая точность была получена при различении отека проницаемости капилляров среди всех других сортов (91%). Самая низкая точность (81%) была получена при различении хронической сердечной недостаточности от почечной недостаточности.
Исследование, проведенное Liebman и соавторами, показало, что опасно принимать портативную рентгенологическую диагностику застойной сердечной недостаточности как причины отека легких. В своем отчете авторы оценили полезность портативных рентгенограмм грудной клетки для определения количества физиологического шунтирования и тяжести NPE. [9, 10] Из 11 пациентов у 10 была острая дыхательная недостаточность. Рентгенографическая оценка количества отека легких и степени тяжести левого желудочка сравнивалась с физиологической фракцией шунта, измеренной с помощью трассера водой легкого и давлением легочного артериального клина. Рентгенологические показатели для отека не были прогнозирующими для фракции шунта или для измеренной с помощью трассера воды в легких. Рентгенографический показатель для застойной сердечной недостаточности коррелировал с давлением на клин, но недостаточно хорошо, чтобы быть клинически полезным.
Около 5% рентгенограмм были ложноположительными, а 11% ложноположительными. Рентгенографические данные отставали от физиологических нарушений. Таким образом, рентгенографические данные были прогностическими для значения шунта предыдущего дня.
По материалам сайта: emedicine.medscape.com
