Профилактика инсульта

Основы практики

Первичная профилактика инсульта относится к лечению лиц без инсульта в анамнезе. Вторичная профилактика инсульта относится к лечению людей, у которых уже был инсульт или транзиторная ишемическая атака.

Первичная профилактика инсульта

Меры по снижению риска при первичной профилактике инсульта могут включать использование антигипертензивных препаратов, антикоагулянтов, антиагрегантов тромбоцитов, ингибиторов редуктазы 3-гидрокси-3-метилглутарил A (HMG-CoA) (статины), отказ от курения, диетическое вмешательство, снижение веса, и упражнения.

Изменяемые факторы риска включают в себя следующее:

Серповидноклеточная анемия

Диета и активность

Вес и жировые отложения

Вторичная профилактика инсульта

Вторичная профилактика может быть обобщена мнемоникой A, B, C, D, E следующим образом:

A — Антиагреганты (аспирин, клопидогрель, дипиридамол с пролонгированным высвобождением, тиклопидин) и антикоагулянты (апиксабан, дабигатран, эдоксабан, ривароксабан, варфарин)

Б — препараты для снижения кровяного давления

C — Прекращение курения, лекарства, снижающие холестерин, реваскуляризация сонных артерий

Следует поощрять отказ от курения, контроль артериального давления, контроль диабета, диету с низким содержанием жиров (например, диетические подходы к прекращению гипертонии [DASH] или средиземноморские диеты), потерю веса и регулярные физические упражнения.

Первичная профилактика инсульта относится к лечению лиц, ранее не перенесших инсульт. Меры по снижению риска могут включать использование гипотензивных препаратов; варфарин; антиагреганты тромбоцитов; Ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил кофермент A (HMG-CoA) редуктазы (статины); Отказ от курения; диетическое вмешательство; потеря веса; и упражнения.

Вторичная профилактика относится к лечению людей, у которых уже был инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА). Меры могут включать использование антиагрегантов тромбоцитов, гипотензивных средств, статинов и вмешательств в образ жизни.

Большинство рекомендаций по первичной и вторичной профилактике инсульта сосредоточены на ишемическом инсульте, но некоторые относятся к геморрагическому инсульту или тромбозу головного мозга.

Согласно исследованию INTERSTROKE, примерно 90% общемирового бремени инсульта можно отнести к следующим 10 потенциально изменяемым факторам риска, вместе взятым [1, 2]:

В исследование были включены 26 919 участников из 32 стран, в том числе 10 388 с ишемическим инсультом и 3059 с внутримозговым кровоизлиянием, а также 13 472 контроля.

В другом отчете, исследовании Global Burden of Disease, также указано, что 90,5% всемирного бремени инсульта связано с изменяемыми факторами риска, причем 74,2% бремени обусловлено поведенческими факторами, включая курение, неправильное питание и низкую физическую активность. Кроме того, в исследование были включены не только метаболические факторы, но и экологические факторы, в частности загрязнение воздуха и воздействие свинца, в качестве факторов риска. В отчете были собраны данные из 188 стран. [3, 4]

Первичная профилактика инсульта

В США Американская ассоциация кардиологов (AHA) и Американская ассоциация инсульта (ASA) опубликовали недавно пересмотренные Рекомендации по первичной профилактике инсульта. [5] В руководящих принципах дается обзор установленных и возникающих факторов риска развития инсульта и даются основанные на фактических данных рекомендации по снижению вероятности возникновения первого инсульта у лиц из группы риска. Изменяемые факторы риска и рекомендации для менеджмента приведены ниже. В то время как предыдущая версия руководства была посвящена только ишемическому инсульту, в редакцию 2010 г. были добавлены рекомендации по профилактике геморрагического инсульта. [5]

Диагностика и лечение редкой формы инсульта, тромбоза головного мозга (CVT), была предметом заявления AHA / ASA 2011 года для медицинских работников. Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний не была в центре внимания рандомизированных клинических испытаний, но утверждение AHA / ASA предполагает, что стратегии первичной профилактики венозной тромбоэмболии в целом могут иметь некоторую эффективность в отношении сердечно-сосудистых заболеваний. [6] Большая часть профилактики сердечно-сосудистых заболеваний является вторичной и будет обсуждаться в разделе «Вторичная профилактика».

повышенное кровяное давление

Гипертония является наиболее важным модифицируемым фактором риска инсульта и внутримозгового кровоизлияния (ICH), и риск инсульта постепенно увеличивается с увеличением артериального давления, независимо от других факторов. [7, 8] Как изменения в поведенческом образе жизни, так и фармакологическая терапия являются важными частями комплексной стратегии, рекомендованной в Седьмом докладе Объединенного национального комитета по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления (JNC 7) (см. Также Диета). и питание, отсутствие физической активности, ожирение и распределение жира в организме, ниже). [7]

В метаанализе 23 рандомизированных исследований антигипертензивной терапии по сравнению с отсутствием медикаментозной терапии было выявлено снижение риска инсульта на 32% при фармакологическом лечении. [9] Риск инсульта и сердечно-сосудистых событий ниже, когда систолическое давление крови [7]

Данные Инициативы по охране здоровья женщин свидетельствуют о повышенном риске инсульта в течение 5,4 лет среди женщин в постменопаузе, которые имеют более высокую вариабельность при измерении артериального давления. Риск особенно высок среди женщин с систолическим артериальным давлением ниже 120 мм рт. Снижает ли лечение вариабельность между визитами риск инсульта, требует оценки в клинических испытаниях. [10]

Курение сигарет

Курение сигарет напрямую связано с повышенным риском как ишемического инсульта, так и субарахноидального кровоизлияния (SAH), при этом риск для первых приблизительно удвоился в результате курения, а риск для вторых увеличился в 2–4 раза. [11, 12, 13, 14, 15, 16, 17] Курение также увеличивает риск геморрагического инсульта, особенно у молодых людей. [18, 19] Данные о курении и риске ICH неубедительны. Курение также усиливает другие факторы риска инсульта, такие как гипертония и использование оральных контрацептивов. Консультирование, замена никотина и пероральные препараты для прекращения курения — это варианты, которые должны быть предложены всем курильщикам. Было показано, что прекращение курения снижает риск возникновения как инсульта, так и сердечно-сосудистых событий до уровней, приближающихся к уровням людей, которые никогда не курили. [20, 21, 22, 23]

Как и в случае с сердечными заболеваниями, эпидемиологические данные указывают на то, что окружающий дым (то есть пассивный или «пассивный» дым) связан с повышенным риском развития инсульта. [24, 25, 26, 27, 28, 29] Хотя на сегодняшний день отсутствуют данные, которые показывают, что предотвращение воздействия табачного дыма в окружающей среде снижает риск инсульта, избегание воздействия дыма в окружающей среде является разумным.

По оценкам, диабет увеличивает относительный риск ишемического инсульта в 1,8–6 раз, независимо от других факторов риска. [30] Кроме того, многие диабетики страдают гипертонией и дислипидемией, которые являются значительными факторами риска развития инсульта. Многочисленные исследования гликемического контроля у диабетиков 2 типа не показали никакого эффекта или неубедительных результатов в снижении риска инсульта. Однако агрессивный контроль гипертонии у диабетиков снижает частоту инсультов. [31] Антигипертензивные агенты, полезные в диабетической популяции, включают ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ACEI) и блокаторы рецепторов ангиотензина (ARB). Использование бета-адренергических блокаторов было связано с повышенным риском возникновения диабета 2 типа. [32]

Несколько исследований показали, что ингибиторы HMG-CoA редуктазы (статины) полезны для снижения риска инсульта у людей с диабетом, особенно с другими факторами риска, такими как ретинопатия, альбуминурия, текущее курение или гипертония. [33, 34, 35] Рекомендуется лечить взрослых диабетиков статинами. Монотерапия фибратами также показала некоторую пользу в снижении риска инсульта у диабетиков, и также может быть рассмотрена. [36] Прием аспирина целесообразен у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ); Тем не менее, эффективность аспирина для снижения риска инсульта у больных диабетом остается неопределенной.

дислипидемия

Повышенный уровень общего холестерина был связан с повышенным риском ишемического инсульта в ряде эпидемиологических исследований. [37, 38, 39, 40, 41] Эпидемиологические исследования также показали обратную зависимость между холестерином липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и риском инсульта. [42] Подход к лечению дислипидемии для первичной профилактики ишемического инсульта основан на рекомендациях Национальной группы по лечению холестерина (NCEP) III для взрослых (ATP III). [43, 44]

Терапия статинами и изменения терапевтического образа жизни рекомендуются для пациентов с ишемической болезнью сердца или определенными состояниями высокого риска, такими как диабет, с холестерином липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), как указано в руководстве NCEP ATP III. Интенсивная доза статинов повышает риск развития диабета на 12% по сравнению с умеренными дозами статинов. [45] Интенсивная доза статинов может по-прежнему приносить чистую пользу с точки зрения общих результатов. Ниацин может быть использован у пациентов с низким уровнем холестерина ЛПВП или повышенным уровнем липопротеинов (а), но его эффективность в профилактике ишемического инсульта не установлена. Производные фибриновой кислоты, ниацин, секвестранты желчных кислот и эзетимиб могут быть полезны у пациентов, которые не достигли целевого уровня ЛПНП при терапии статинами или которые не переносят статины; Однако эффективность этих агентов в снижении риска инсульта у пациентов с дислипидемией не было установлено.

Мерцательная аритмия

Эмболия от фибрилляции предсердий (ФП) — тромбы левого предсердия, связанные с ней, составляют примерно 10% всех ишемических инсультов в Соединенных Штатах, а ФП связана с увеличением риска ишемического инсульта в 4–5 раз, независимо от сердечного клапана болезни. [46, 47] Поскольку у пациентов старшего возраста с ранее недиагностированной ФП у пациентов старшего возраста с ранее недиагностированной ФП встречается значительное меньшинство, может оказаться полезным обследовать пациентов старше 65 лет на наличие ФП в условиях первичной медицинской помощи, используя измерение пульса и ЭКГ. ,

Выбор терапии для первичной профилактики инсульта у пациентов с ФП зависит от нескольких факторов, включая предполагаемый риск инсульта, риск кровотечения с антикоагулянтной терапией и предпочтения пациента. Среди нескольких схем стратификации риска две широко используемые системы — это CHADS₂ Система подсчета баллов и рекомендации Американского колледжа кардиологов / AHA / Европейского общества кардиологов (ACC / AHA / ESC) 2006 года для стратификации риска инсульта у пациентов с ФП. [48, 49, 50, 51, 52] Антикоагулянт варфарина с регулируемой дозой (целевой МНО 2-3) высокоэффективен для предотвращения инсульта у пациентов с ФП, а также снижает тяжесть инсульта и смертность после инсульта. [52, 53, 54, 55, 56]

Испытание мерцательной аритмии на клопидогреле с ирбесартаном для профилактики сосудистых событий (ACTIVE A и ACTIVE W) показало, что варфарин с откорректированной дозой превосходит клопидогрел плюс аспирин, а клопидогрел плюс аспирин превосходит только аспирин в профилактике инсульта у пациентов с ФП. [57, 58] Однако, риск серьезных осложнений кровотечения, таких как ICH, выше при терапии варфарином, чем при использовании антиагрегантов. Требуется регулярный мониторинг пациентов на варфарин, особенно в течение первых 3 месяцев лечения, когда риск кровотечения является наибольшим.

Антикоагулянт варфарина с корректировкой дозы рекомендуется для всех пациентов с не клапанной ФП с высоким или умеренным риском развития инсульта. Аспирин рекомендуется для пациентов с ФП низкого и среднего риска. Для пациентов с высоким риском, у которых антикоагуляция непригодна, комбинация клопидогрела и аспирина может обеспечить большую защиту от инсульта, чем один аспирин. В дополнение к антитромботической профилактике, агрессивное управление артериальным давлением у пожилых пациентов с ФП может быть полезным.

Другие сердечные заболевания

Примерно 20% ишемических инсультов вызваны кардиогенной эмболией. [59] По сравнению с некардиогенными инсультами, эти инсульты имеют тенденцию быть относительно тяжелыми, с большим неврологическим дефицитом при поступлении, выписке и через 6 месяцев после выписки. [60] Сердечные состояния, связанные с повышенным риском развития инсульта, включают предсердные аритмии, опухоли сердца, клапанные вегетации, заболевания клапанов сердца, протезированные клапаны, дилатационную кардиомиопатию, ишемическую болезнь сердца, эндокардит и врожденные аномалии сердца (открытое овальное отверстие, дефект межпредсердной перегородки, аневризма межпредсердной перегородки). Риск инсульта обратно пропорционален фракции выброса левого желудочка, что также наблюдается при остром коронарном синдроме. [61, 62, 63, 64]

Рекомендуемые стратегии для снижения риска инсульта у пациентов с пороком сердца, нестабильной стенокардией, хронической стабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда представлены в практических руководствах Американского колледжа кардиологов и Американской кардиологической ассоциации (ACC / AHA). [65, 66, 67, 68] Терапия варфарином для предотвращения инсульта может быть целесообразной у пациентов с тромбами тромбов левого желудочка или с акинетическим сегментом левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда. [68]

Бессимптомные состояния сонной артерии

Атеросклеротический стеноз во внекраниальной внутренней сонной артерии или луковице сонной артерии связан с повышенным риском развития инсульта. Из-за недавних достижений как в медицинской, так и в интервенционной терапии, данные, сравнивающие эти методы для бессимптомного стеноза сонной артерии, в настоящее время недоступны. Тем не менее, недавние исследования показывают, что годовая частота инсульта у пациентов с бессимптомным стенозом, которых лечат с медицинской точки зрения, составляет приблизительно 1% или менее. [69, 70, 71]

Рекомендуется обследовать пациентов с бессимптомным стенозом сонной артерии на предмет других излечимых факторов риска инсульта; в общем, эти пациенты должны проходить соответствующую медицинскую терапию и изменения образа жизни. Отобранные пациенты с бессимптомным стенозом сонной артерии могут подходить для реваскуляризации сонной артерии, основываясь на оценке сопутствующих состояний пациента, продолжительности жизни и других индивидуальных факторов. Профилактическая эндартерэктомия сонной артерии (CEA), выполненная с менее чем 3% заболеваемостью и смертностью, может быть полезна для высоко отобранных пациентов с бессимптомным стенозом сонных артерий (≥60% стеноз при ангиографии или ≥70% при допплерографии). Пациенты, подвергающиеся СЕА, должны также лечиться аспирином, если не противопоказан.

Профилактическая ангиопластика и стентирование сонной артерии (CAS) может рассматриваться у высоко отобранных пациентов с бессимптомным стенозом сонных артерий (≥60% стеноз при ангиографии, ≥70% при допплерографии или 80% при компьютерной томографии или магнитно-резонансной ангиографии [MRA] если стеноз на УЗИ был 50-69%). Значение CAS как интервенционной альтернативы CEA у бессимптомных пациентов с высоким риском хирургического вмешательства до сих пор остается неопределенным. Популяционный скрининг на наличие бессимптомного стеноза сонной артерии не рекомендуется.

Серповидноклеточная анемия

Серповидноклеточная анемия (СКБ) обычно проявляется на ранних этапах жизни с гемолитической анемией и вазоокклюзивными проявлениями, включая инсульт, особенно у детей с гомозиготным заболеванием. Риск инсульта в детском возрасте у пациентов с ВСС составляет 1% в год; распространенность инсульта к возрасту 20 лет оценивается как минимум в 11%. [72, 73] У детей с высокой скоростью мозгового кровотока (усредненная по времени средняя скорость> 200 см / с) при транскраниальной ультразвуковой допплерографии (TCD) частота инсультов превышает 10% в год. [74] ТКД и другие прогностические критерии не оценивались у взрослых. До появления мониторинга ТЦД данные наблюдений показали, что у детей с бессимптомным поражением МРТ в последующие 5 лет риск инсульта был значительно выше по сравнению с детьми с нормальным МРТ (8,1% против 0,5%). [75]

Регулярное, длительное переливание эритроцитов является единственной терапией, которая была показана в клинических испытаниях для предотвращения инсульта у детей с ВСС. [74] Прекращение терапии обычно приводит к плохим результатам с возвратом к характеристикам ТЦД с высоким риском. [76, 77] Проводится МРТ-трансфузия. [78] Перспективные методы лечения включают трансплантацию костного мозга и гидроксимочевину. [79, 80, 81, 82]

Рекомендуется проводить скрининг детей с ВСС в возрасте 2 лет. Целесообразно чаще обследовать детей младшего возраста и детей с пограничными аномальными скоростями TCD, чтобы выявить развитие показаний TCD высокого риска для вмешательства. Детям с повышенным риском инсульта может потребоваться трансфузионная терапия, которая эффективна для снижения риска инсульта. Введение гидроксимочевины или трансплантации костного мозга может быть целесообразным для детей, которые подвержены высокому риску инсульта и не могут или не хотят проходить регулярное переливание эритроцитов. Критерии МРТ и МРК для отбора детей для первичной профилактики инсульта с использованием переливания не установлены.

Заместительная гормональная терапия в постменопаузе

Инициатива «Здоровье женщин» (WHI), рандомизированное клиническое исследование, сравнивающее конъюгированные конские эстрогены (ЦВЕ) в сочетании с медроксипрогестерона ацетатом (МПА) с плацебо у женщин в постменопаузе в возрасте 55–79 лет, провоцирует серьезное пересмотр постменопаузальной заместительной гормональной терапии. Среди других результатов, WHI показал повышенный риск инсульта при терапии ЦВЕ, особенно в старших подгруппах. [83, 84, 85] Похожие результаты были получены в других исследованиях. [86, 87]

Селективные модуляторы рецепторов эстрогена (SERMs), такие как ралоксифен, тамоксифен или тиболон, использовались для предотвращения рака молочной железы и потери плотности остеопороза и для лечения симптомов менопаузы. Исследования этих агентов также оценили снижение сердечно-сосудистого риска и риска инсульта как вторичные исходы. Никакой пользы в снижении риска инфаркта миокарда для любой из этих терапий обнаружено не было, и риск инсульта, по-видимому, повышается при использовании ралоксифена (ЧСС при смертельном инсульте, 1,49; абсолютный риск, 0,07 на 100 женщин после 1 года) и тиболона (относительная опасность 2.19). [88, 89] Частота инсультов с ралоксифеном и тамоксифеном, по-видимому, одинакова. [90]

Гормонотерапия и SERMs, такие как ралоксифен, тамоксифен или тиболон, не должны использоваться для первичной профилактики инсульта у женщин в постменопаузе.

Оральные контрацептивы

Рандомизированные клинические испытания, оценивающие риск инсульта с использованием оральных контрацептивов (OC), не проводились. Метаанализ когортных исследований и исследований случай-контроль показал приблизительное удвоение относительного риска, хотя результаты отдельных исследований противоречивы. [91, 92, 93] Тем не менее, наибольший оценочный абсолютный риск инсульта при использовании ОК (20 на 100 000) остается значительно ниже, чем при беременности (34 на 100 000 родов). [94, 95]

Как отмечается в заявлении CVT AHA / ASA 2011 года, использование OC и беременность являются факторами риска развития CVT. Среди более молодых женщин с диагнозом сердечно-сосудистых заболеваний, которые не были беременны, подавляющее большинство были пользователи OC [6]

С другой стороны, хорошо известные факторы риска, которые увеличивают риск инсульта при использовании ОК, включают пожилой возраст, курение сигарет, гипертонию и мигрень. [96] Совсем недавно, ожирение и гиперхолестеринемия, фактор V Лейдена и мутация метилтетрагидрофолатредуктазы (MTHFR 677TT) были определены как факторы, повышающие риск инсульта у пользователей ОК по сравнению с женщинами с этими факторами риска, которые не используют ОК. [97, 98]

Оральные контрацептивы могут быть вредными для женщин с дополнительными факторами риска развития инсульта, такими как курение или предшествующие тромбоэмболические осложнения. Комбинация наследственного протромботического фактора с использованием OC увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний. [99] Агрессивная терапия факторов риска инсульта может быть разумной для женщин, которые решили принимать оральные контрацептивы, несмотря на их повышенный риск.

депрессия

Депрессия все чаще признается в качестве возможной причины инсульта. В проспективном исследовании 9601 западноевропейского мужчины среднего возраста базовая депрессия почти удвоила риск инсульта в течение 5-10 лет 10-летнего исследования. Риск заболевания коронарной артерии увеличился на 43% в течение первых 5 лет после поправки на возраст, базовые социально-экономические факторы, традиционные сосудистые факторы риска и лечение антидепрессантами. [100]

Диета и питание

Некоторые аспекты диеты и питания могут привести к повышению артериального давления, в том числе к увеличению потребления соли или натрия, снижению потребления калия, избыточного веса и чрезмерного потребления алкоголя. [101] Поскольку гипертония является основным модифицируемым фактором риска инсульта, диета с низким содержанием натрия и высоким содержанием калия, как указано в Диетические рекомендации для американцев от Министерства здравоохранения и социальных служб США и Министерства сельского хозяйства, рекомендуется снизить артериальное давление. [102] Диеты, которые способствуют потреблению фруктов, овощей и нежирных молочных продуктов, а также сокращают потребление насыщенных жиров (например, диеты в стиле DASH), помогают снизить кровяное давление и могут снизить риск инсульта.

Снижение уровня гомоцистеина за счет добавления фолиевой кислоты не привело к снижению частоты инсультов в рандомизированных исследованиях. Эффект может быть в значительной степени смягчен тем фактом, что исследования проводились в регионах с базовым уровнем потребления фолиевой кислоты. Существует неопределенность относительно возможной выгоды в регионах с низким потреблением фолиевой кислоты. [103]

Физическое бездействие

Недостаточная физическая активность связана с повышенным риском развития инсульта и других побочных эффектов, таких как сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность. Увеличение физической активности может снизить риск инсульта на 25-30%. [104, 105, 106] Также известно, что физическая активность оказывает положительное влияние на контроль артериального давления и диабета, двух значимых факторов риска развития инсульта.

Рекомендуемая цель для физической активности для взрослых, как указано в Руководстве по физической активности для американцев от Министерства здравоохранения и социальных служб США 2008 года, состоит в том, чтобы заниматься по меньшей мере 150 минут (2 часа и 30 минут) в неделю для умеренных интенсивность или 75 минут (1 час и 15 минут) в неделю интенсивной интенсивности аэробной физической активности. [104]

Ожирение и распределение жира в организме

Хотя никакие клинические испытания не проверяли влияние потери веса на риск инсульта, многочисленные исследования изучали взаимосвязь между весом или ожирением и риском инсульта. В одном метаанализе индекса массы тела (ИМТ) и риска инсульта каждое увеличение ИМТ на 5 кг / м 2 было связано с повышенным на 40% риском смертности от инсульта у лиц с ИМТ более 25 кг / м 2. [107] Кроме того, в исследованиях, сравнивающих прогностическую ценность ИМТ и абдоминального жира, было обнаружено, что абдоминальный телесный жир является более сильным прогностическим фактором риска инсульта. [108, 109, 110, 111] Многофакторные анализы, контролирующие такие факторы риска, как гипертония, диабет и дислипидемия, показывают устойчивую, хотя и более слабую, взаимосвязь между ИМТ и риском инсульта, что позволяет предположить, что эффекты ожирения частично опосредованы этими другими факторы риска.

Таким образом, у людей с избыточным весом и ожирением рекомендуется снижение веса для снижения артериального давления и риска развития инсульта.

Здоровый образ жизни

Здоровый образ жизни включает такие элементы, как отказ от курения, соответствующий индекс массы тела, физическая активность, потребление овощей и умеренное употребление алкоголя. По крайней мере, одно исследование показало снижение частоты общего, ишемического и геморрагического инсульта, когда наблюдается приверженность большему количеству элементов здорового образа жизни. [112] Частичный популяционный риск, связанный с соблюдением 3, 4 и 5 элементов, составил 26,3%, 43,8% и 54,6% для всех типов инсульта. Соответствующие цифры для ишемического инсульта были 22,7%, 45,3% и 59,7%; и для геморрагического инсульта были 35%, 35% и 36,1%. Отсутствие увеличения атрибутивного риска при геморрагическом инсульте предполагает потолочный эффект и больший вклад генетических факторов.

Кроме того, исследование INTERSTROKE показало, что атрибутивный риск для всех инсультов среди населения составлял 90,3% при рассмотрении 10 факторов риска (гипертония, текущее курение, соотношение талии и бедер, оценка риска диеты, регулярная физическая активность, сахарный диабет, потребление алкоголя психосоциальный стресс и депрессия, сердечные причины и соотношение аполипопротеинов B и A1). [113]

2014 обновление

В 2014 году AHA и ASA вновь обновили свои руководящие принципы, добавив новые рекомендации, в том числе следующие для первичной профилактики инсульта [114, 115]:

Вторичная профилактика инсульта

Вторичная профилактика может быть обобщена мнемоникой A, B, C, D, E следующим образом:

A — Антиагреганты (аспирин, клопидогрель, дипиридамол с пролонгированным высвобождением, тиклопидин) и антикоагулянты (варфарин)

Б — препараты для снижения кровяного давления

C — Прекращение курения, лекарства, снижающие холестерин, реваскуляризация сонных артерий

Закрытие с помощью чрескожного устройства часто рекомендуется для пациентов с открытым овальным отверстием (PFO), но это вмешательство может не снизить риск повторного инсульта. Исследование CLOSURE-I [116] было рандомизированным исследованием закрытия ПФО плюс лучшая медикаментозная терапия в сравнении с самой лучшей медикаментозной терапией. У немногим более 900 пациентов частота инсультов в течение 2 лет составляла приблизительно 3% и достоверно не различалась между группами. Частота инсульта существенно не отличалась среди пациентов с более крупными ПФО и пациентов с аневризмой межпредсердной перегородки. Кроме того, риск фибрилляции предсердий составил приблизительно 5%, а риск серьезных сосудистых осложнений составил 3% в группе закрытия. В настоящее время закрытие ПФО не рекомендуется для обычного пациента с инсультом и случайным обнаружением ПФО. Ожидаются дополнительные рандомизированные исследования.

Тромбоцитарные антиагреганты

Согласно руководству AHA / ASA 2011 года по профилактике инсульта у пациентов с инсультом или транзиторной ишемической атакой (вторичная профилактика), оптимальное медицинское лечение у пациентов со стенозом сонной артерии и ТИА включает антиагрегантную терапию, статины и модификацию фактора риска. [117]

Отмечено снижение относительного риска сосудистых событий на 15% (инсульт, смерть, ИМ) для аспирина по сравнению с плацебо. [118] Нет четких доказательств того, что высокие дозы (например, 1300 мг / сут) более эффективны, чем низкие дозы (например, 50 мг / сут). Назначенные дозы варьируются по всему миру. [119] Обычная доза в практике Северной Америки варьирует от 81 до 325 мг в день. Побочные эффекты аспирина включают гастрит (характерный для большинства антиагрегантов), шум в ушах и потерю слуха (особенно в высоких дозах).

Durlaza, первая 24-часовая аспиринная капсула с пролонгированным высвобождением (162,5 мг), была одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для вторичной профилактики инсульта и острых сердечных событий, включая инфаркт миокарда.

Относительное снижение риска примерно на 9% в отношении инсульта, смерти и ИМ зарегистрировано для тиклопидина (тиклида) по сравнению с аспирином. [120] Требуется мониторинг крови (полный анализ крови проводится каждые 2 недели в течение 3 месяцев). Рекомендуемая доза составляет 250 мг два раза в день (ставка). Побочные эффекты включают диарею (20%), кожную сыпь (14%) и обратимый агранулоцитоз (1%). Высокие показатели прекращения являются общими из-за побочных эффектов.

Относительное снижение риска примерно на 9% для инсульта, смерти и ИМ зарегистрировано для клопидогрела (плавикса) по сравнению с аспирином (абсолютное снижение риска примерно на 0,25% в год). [121] Мониторинг крови с клопидогрелем не требуется (в отличие от тиклопидина). Рекомендуемая доза составляет 75 мг в день. Побочные эффекты аналогичны таковым у аспирина. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура наблюдается в редких случаях с клопидогрелем. [122]

Европейское исследование 2 по профилактике инсульта (ESPS-2) показало, что дипиридамол с пролонгированным высвобождением (персантин) более эффективен, чем плацебо, для предотвращения инсульта при применении в виде препарата с пролонгированным высвобождением в дозе 200 мг два раза в сутки. [123] Кроме того, исследование ESPS-2 и европейско-австралийское исследование по предотвращению инсульта в исследовании обратимой ишемии (ESPRIT) показали, что дипиридамол был более эффективен в сочетании с аспирином, чем один аспирин. [124, 125] Типичная доза аспирина в этих исследованиях составляла менее 100 мг в день. В настоящее время доказательств того, что дипиридамол короткого действия так же эффективен, как дипиридамол с пролонгированным высвобождением, недостаточно.

Комбинация пролонгированного высвобождения дипиридамола и аспирина снижает относительный риск инсульта, смерти и ИМ примерно на 20% (снижение абсолютного риска примерно на 1% в год). Комбинированная капсула из аспирина 25 мг и дипиридамола с пролонгированным высвобождением 200 мг продается в Соединенных Штатах как Aggrenox для вторичной профилактики ишемического инсульта и преходящих ишемических атак (TIA).

Профиль побочных эффектов аналогичен таковому у аспирина, за исключением увеличения частоты возникновения головной боли и нарушений ЖКТ.

Седьмая конференция по антитромботической и тромболитической терапии, проведенная Американским колледжем грудных врачей (ACCP), предположила, что на основе косвенных сравнений комбинация дипиридамола пролонгированного действия и аспирина была более эффективной, чем клопидогрел. [126]

Комбинация клопидогрела с аспирином для долгосрочной профилактики инсульта не рекомендуется на основании отрицательных результатов лечения атеротромбоза с клопидогрелем у пациентов с высоким риском (MATCH) и клопидогрела для лечения высокого атеротромботического риска и ишемической стабилизации, лечения и предотвращения (CHARISMA) исследования. В исследовании MATCH кровотечения, угрожающие жизни, были выше в группе, получавшей аспирин и клопидогрел, чем в группе, получавшей только клопидогрел (абсолютный риск возрастал примерно на 1% в год). [127]

В FDA одобрен ворапаксар (Zontivity) для снижения риска инфаркта миокарда, инсульта, сердечно-сосудистой смерти и необходимости проведения процедур реваскуляризации у пациентов с перенесенным ранее инфарктом миокарда или заболеванием периферических артерий (PAD). Это первый в своем классе антиагрегантный препарат, который является ингибитором протеазы-активированного рецептора 1 (PAR-1). Это не указано как монотерапия, но в дополнение к аспирину и / или клопидогрелю.

Одобрение было основано на исследовании 26 499 пациентов, которое показало, что время до сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда, инсульта или срочной реваскуляризации коронарной артерии сократилось на 13% у пациентов, принимающих ворапаксар. Когда коронарная реваскуляризация была исключена, вторичная конечная точка сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда или инсульта также была значительно снижена. [128]

Из-за антиагрегантных эффектов ворапаксара умеренное или сильное кровотечение возникло у 3,4% пациентов по сравнению с 2,1% в группе, получавшей плацебо. Внутричерепное кровоизлияние произошло у 0,6% пациентов, принимавших ворапаксар, по сравнению с 0,4%, принимавших плацебо. [128]

Ингибиторы HMG-CoA редуктазы (статины)

В соответствии с рекомендациями AHA / ASA 2011 года по вторичной профилактике инсульта пациентам с атеросклеротическим ишемическим инсультом или ТИА без известных ишемических заболеваний сердца следует назначать лечение холестерином ЛПНП с целью снижения не менее чем на 50% или с целью достижения уровня менее 70 мг / дл. , [117]

Milionis и соавторы показали 10-летнее снижение риска рецидива инсульта, когда терапия статинами была

добавлено после первого удара. Исследователи сообщили, что применение статинов также снижало риск смертности даже после корректировки на возможные факторы, влияющие на уровень жизни, такие как контроль артериального давления. Исследование представляло собой ретроспективный обсервационный анализ 794 пациентов, госпитализированных с впервые возникшим ишемическим инсультом, который связал данные о госпитализации и смертности из реестра афинских инсультов. Анализ включал период, начиная с которого, в течение которого терапия статинами после инсульта не была обычной практикой. [129]

У пациентов с ишемической болезнью сердца в анамнезе правастатин снижает риск будущего инсульта (относительное снижение риска на 32% по сравнению с плацебо) даже у пациентов с нормальным уровнем холестерина в сыворотке. [130]

Британское исследование сердца показало, что у пациентов с ишемической болезнью, другими сосудистыми заболеваниями или диабетом в анамнезе снижается риск инсульта с использованием симвастатина в дозе 40 мг в день (снижение абсолютного риска примерно на 1,4% в течение 5 лет). , Преимущество не зависело от исходного уровня холестерина в сыворотке, до уровня 140 мг / дл. Снижение риска инсульта было равномерно снижено после первого года, до конца исследования через 5 лет. [131]

В исследовании «Профилактика инсульта с помощью агрессивного снижения уровня холестерина» (SPARCL), в котором рассматривались пациенты, у которых в анамнезе не было ишемической болезни сердца и у которых уровень холестерина ЛПНП в сыворотке крови составлял 100–180 мг / дл, было обнаружено, что снижение аторвастатина на 80 мг в день риск повторного инсульта примерно на 16% в течение 5 лет. [132]

Антигипертензивные

В настоящее время препараты первой линии для лечения гипертонии при инсульте включают тиазидные диуретики, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА). Бета-блокаторы считаются агентами второго ряда, учитывая их неполноценность в предотвращении событий, несмотря на подобное снижение артериального давления.

В исследовании по оценке профилактики исходов сердечной деятельности (HOPE) добавление ингибитора АПФ (рамиприла) ко всей другой медикаментозной терапии, включая антиагреганты, снизило относительный риск инсульта, смерти и ИМ на 32% по сравнению с плацебо. [133] Только 40% эффективности рамиприла можно объяснить его эффектами снижения артериального давления. Постулируемые механизмы включали эндотелиальную защиту.

Является ли благоприятный эффект рамиприла классовым эффектом ингибиторов АПФ или уникальным свойством рамиприла неясно.

В исследовании защиты от периндоприла от периндоприла (PROGRESS) режим на основе периндоприла, ингибитора АПФ, превосходил плацебо. Однако один периндоприл не превосходил плацебо, но комбинация периндоприла с индапамидом (тиазидным диуретиком) значительно снижала частоту рецидивов инсульта. [134] В значительной степени эффект в снижении рецидива инсульта был связан со снижением артериального давления, в отличие от результатов исследования HOPE.

Антигипертензивная и гиполипидемическая терапия для предотвращения сердечного приступа (ALLHAT) показала незначительное превосходство хлорталидона (тиазидного диуретика) над лизиноприлом (ингибитором АПФ) с точки зрения возникновения инсульта. [135]

Losartan Intervention для снижения конечной точки в исследовании гипертонии (LIFE) продемонстрировал, что ARB (лозартан) превосходил бета-блокатор (атенолол) в снижении частоты возникновения инсульта. [136]

Заболеваемость и смертность после инсульта. Эпросартан в сравнении с нитрендипином для вторичной профилактики (MOSES) показал, что АРБ эпросартан превосходил во вторичной профилактике инсульта и ТИА блокатор кальциевых каналов нитрендипин. Это было верно, несмотря на сопоставимое снижение артериального давления. [137] Абсолютная годовая разница в инсульте и риске ТИА составляла приблизительно 4%. Исследование было относительно небольшим, и большинство событий были TIA.

Во вторичной профилактике инсульта частота инсультов с варфарином, аспирином и плацебо составляет 4%, 10% и 12% в год соответственно. Относительное снижение риска варфарина составило 70% по сравнению с плацебо.

Рекомендации Американской коллегии грудных врачей (ACCP) в случаях фибрилляции предсердий следующие:

Варфарин следует использовать для всех пациентов с высоким риском и для всех пациентов старше 75 лет, независимо от их риска.

Пациенты с низким риском (т. Е. Только с мерцательной аритмией) и пациенты моложе 65 лет должны лечиться аспирином.

Пациентам в возрасте 65-75 лет без факторов риска может или не может быть назначен варфарин по усмотрению лечащего врача, поскольку их состояние может основываться на других основных заболеваниях (например, заболевание клапанов, протезирование клапана). [138]

Доза является переменной. Целевой МНО составляет 2-3. Побочные эффекты включают чрезмерное кровотечение. Основное беспокойство вызывает внутричерепное кровоизлияние.

В рекомендациях по вторичной профилактике инсульта AHA / ASA 2011 года говорится, что для пациентов с фибрилляцией предсердий, которые подвержены высокому риску инсульта и нуждаются в кратковременном прерывании приема пероральных антикоагулянтов, подкожный низкомолекулярный гепарин может использоваться в качестве мостовой терапии. [117]

Испытание фибрилляции предсердий на клопидогреле с ирбесартаном для профилактики сосудистых событий (ACTIVE-W) показало, что комбинация клопидогрела и аспирина была менее эффективной для профилактики инсульта, чем варфарин. Кроме того, внутричерепное кровоизлияние чаще встречалось в группе двойных антиагрегантов. [58]

В рекомендациях по вторичной профилактике инсульта AHA / ASA 2011 года также рекомендуется использовать только аспирин, а не клопидогрель, у пациентов с фибрилляцией предсердий с противопоказанием к варфарину. Это связано с тем, что комбинация аспирин / клопидогрель имеет риск кровотечения, аналогичный риску варфарина. [117]

Синдром антифосфолипидных антител представляет собой наличие антикоагулянта волчанки и / или антитела кардиолипина. Исследование антифосфолипидных антител и инсульта (APASS) не показало преимуществ использования варфарина (INR 0,8) перед аспирином для вторичной профилактики инсульта у пациентов с антифосфолипидными антителами. Кроме того, риск инсульта, по-видимому, не повышался у пациентов с положительными антителами. [139]

Пациентов с синдромом антифосфолипидных антител и предшествующим тромбозом лечат варфарином. INR 0,0 является подходящей терапевтической целью. INR .0 не выше. [140]

Интересное наблюдение состоит в том, что артериальные события следуют за артериальными событиями и что венозные события следуют за венозными событиями у 91% пациентов. Согласно заявлению AHA / ASA CVT 2011 года, стратегии профилактики сердечно-сосудистых заболеваний ориентированы на венозные явления, такие как рецидив сердечно-сосудистых заболеваний или другие венозные тромбоэмболии. Антикоагуляция является основой острого лечения сердечно-сосудистых заболеваний, и короткая или длительная антикоагулянтная терапия часто используется для вторичной профилактики после сердечно-сосудистых заболеваний, но ни одно клиническое исследование не изучало это использование. Поскольку новая системная венозная тромбоэмболия встречается чаще, чем рецидивирующая сердечно-сосудистая, после сердечно-сосудистых заболеваний, может быть целесообразно предотвратить и то и другое, приняв рекомендации по профилактике венозной тромбоэмболии. Тем не менее, в заявлении CVT рекомендуется тестировать пациентов на протромботические состояния через 2-4 недели после завершения лечения острым антикоагулянтом (если они не принимают варфарин), чтобы определить индивидуальный риск тромбоза. [6]

Пациенты, у которых сердечно-сосудистые заболевания были спровоцированы временным фактором риска, могут лечиться антагонистами витамина К в течение 3-6 месяцев, в то время как пациенты с неспровоцированными сердечно-сосудистыми заболеваниями могут продолжать терапию антагонистами витамина К в течение 6-12 месяцев. Для пациентов с рецидивирующим сердечно-сосудистым заболеванием, венозной тромбоэмболией после сердечно-сосудистых заболеваний или начальным сердечно-сосудистым заболеванием в сочетании с тяжелой тромбофилией врачи могут рассмотреть вопрос о неограниченно длительной антикоагуляции. [6]

В рекомендациях по вторичной профилактике инсульта AHA / ASA 2011 г. рекомендуется аспирин (50-325 мг / сут), а не варфарин для профилактики инсульта у пациентов с инсультом или ТИА, вызванным стенозом внутричерепной артерии на 50-99%. Артериальное давление менее 140/90 мм рт.ст. и общий холестерин менее 200 мг / дл считаются разумными целями. [117]

Что касается внутричерепного атеросклероза, исследователи симптоматической внутричерепной болезни варфарина аспирина (WSAID) сравнили варфарин с аспирином для вторичной профилактики инсульта у пациентов с инсультом и внутричерепным стенозом, документированных на ангиографии. Исследование было прекращено преждевременно, когда у пациентов, принимавших варфарин, был обнаружен повышенный риск развития серьезных кровоизлияний, инфаркта миокарда и смерти без различия в профилактике ишемического инсульта. [141]

Что касается некардиоэмболического инсульта, исследование рецидивов инсульта варфарина и аспирина (WARSS) сравнило варфарин с аспирином для вторичной профилактики инсульта у пациентов с различными причинами некардиоэмболического инсульта. Риск кровоизлияния был выше с варфарином, и не было замечено никаких преимуществ по сравнению с аспирином. [142]

У пациентов со средним возрастом 59 лет, у которых было открытое овальное отверстие (PFO), с или без аневризмы межпредсердной перегородки, патентное исследование овального отверстия в исследовании криптогенного инсульта (PICSS) не показало преимущества варфарина по сравнению с гепарином для предотвращения вторичного Инсульт. [99] Эти сердечные особенности не влияют на риск инсульта.

Прямые ингибиторы тромбина и ингибиторы фактора Ха

Апиксабан, дабигатран, ривароксабан и эдоксабан являются альтернативами варфарину для пациентов с высоким риском (включая пациентов с инсультом в анамнезе), которые имеют фибрилляцию предсердий. [143, 144, 145, 146, 147] Апиксабан, эдоксабан и ривароксабан ингибируют фактор Ха, тогда как дабигатран является прямым ингибитором тромбина. Было показано, что апиксабан и дабигатран превосходят варфарин в профилактике инсульта и системной эмболии, а ривароксабан и эдоксабан эквивалентны. Показатели внутричерепного кровоизлияния ниже для всех четырех препаратов по сравнению с варфарином. Дабигатран несет в себе более высокий риск желудочно-кишечных кровотечений по сравнению с варфарином, и, по-видимому, увеличивает риск инфаркта миокарда. [148] Эти препараты не сравнивали друг с другом.

Результаты исследования показали, что, особенно в случае вторичной профилактики инсульта, риск ишемического инсульта значительно ниже, когда ривароксабан сочетается с аспирином, чем с одним аспирином. Согласно исследованию, риск почти вдвое снижается при использовании комбинированных препаратов; Более того, совместное использование лекарственных препаратов не приводило к значительно большему риску внутричерепного кровоизлияния по сравнению с одним аспирином. [149, 150]

Edoxaban (Savaysa) был одобрен FDA для снижения риска развития инсульта и системной эмболии у пациентов с не клапанной фибрилляцией предсердий. В исследовании ENGAGE AF-TIMI 48 (Эффективная антикоагуляция с фактором Xa следующего поколения в фибрилляционном тромболизисе предсердия при инфаркте миокарда 48) (n = 21,105) эдоксабан не уступал варфарину с точки зрения предотвращения инсульта и системной эмболии. Кроме того, частота сильного кровотечения и смерти от сердечно-сосудистых причин была значительно ниже при приеме эдоксабана, чем при приеме варфарина. [147]

Apixaban (Eliquis) был одобрен FDA в. Одобрение было основано на 2 клинических испытаниях. В исследовании ARISTOTLE (Apixaban для снижения инсульта и других тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий) сравнивали апиксабан с варфарином для профилактики инсульта или системной эмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий и, по крайней мере, одним дополнительным фактором риска развития инсульта. Результаты показали, что апиксабан превосходил варфарин в профилактике инсульта или системной эмболии, вызывал меньше кровотечений и приводил к снижению смертности. [143]

Второе испытание, AVERROES (Apixaban Versus Acetylsalicylic Ac> [144]

Ингибиторы PCSK9

В США одобрен FDA evolocumab (Repatha), ингибитор пропротеин-конвертазы субтилизин / кексин типа 9 (PCSK9), для применения у взрослых с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в снижении инсульта, инфаркта миокарда и риска коронарной реваскуляризации. Одобрение вытекает из результатов клинического испытания FOURIER, в котором сообщается, что использование комбинации эволокумаба и оптимизированной терапии статинами снижает риск инсульта, сердечного приступа и коронарной реваскуляризации на 21%, 27% и 22% соответственно. [151, 152]

В США FDA расширило показания для алирокумаба (пралуента), включив в него снижение риска инфаркта миокарда, инсульта и нестабильной стенокардии, требующих госпитализации, у взрослых с установленным сердечно-сосудистым заболеванием. Одобрение было основано на исследовании ODYSSEY OUTCOMES, в которое были включены пациенты (n = 18 924), которые не только имели повышенный уровень холестерина ЛПНП, несмотря на лечение максимально переносимыми статинами, но и были госпитализированы с инфарктом миокарда или нестабильной стенокардией в течение года, предшествующего рандомизации исследования. По сравнению с группой, получавшей плацебо, риск сердечно-сосудистых осложнений и смерти от всех причин в среднем через 2,8 года наблюдения снизился на 15% у пациентов, которым вводили алирокумаб 75 мг или 150 мг каждую вторую неделю. [153, 154]

Сонная реваскуляризация

Цереброваскулярное шунтирование сонной артерии было разработано в конце 1960-х годов. Методика включает анастомоз от поверхностной височной артерии к средней мозговой артерии. Исследование экстракраниально-внутричерепного шунтирования, опубликованное в 1985 г., не выявило пользы от процедуры в дополнение к лучшей медицинской терапии. 30-дневный риск развития инсульта составил 12,2%. [155] В исследовании хирургии окклюзии сонных артерий были рассмотрены пациенты с окклюзией сонной артерии и ишемией полушарий головного мозга, которые были определены с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). Хотя проходимость трансплантата была превосходной (98%) и кровоток улучшился при ПЭТ, частота повторных инсультов через 2 года не была лучше в хирургической группе по сравнению с нехирургической группой (21% против 22,7%). Кроме того, 30-дневные показатели инсульта были значительно выше в хирургической группе (14,4% против 2%). [156]

Образ жизни вмешательства

Прекращение курения, контроль артериального давления, контроль диабета, диета с низким содержанием жиров (например, диетические подходы к прекращению гипертонии [DASH] или средиземноморские диеты), потеря веса и регулярные физические упражнения должны поощряться так же сильно, как и лекарства, описанные выше. Письменные рецепты для упражнений и лекарств для прекращения курения (никотиновый пластырь, бупропион, варениклин) увеличивают вероятность успеха с этими вмешательствами.

Рекомендации

О’Доннелл М.Дж., Чин С.Л., Рангараджан С. и др. Глобальное и региональное влияние потенциально модифицируемых факторов риска, связанных с острым инсультом, в 32 странах (INTERSTROKE): исследование «случай-контроль». Ланцет. 2016 авг. 20. 388 (10046): 761-75. [Medline].

Хьюз С. ИНТЕРСТРОК подчеркивает настоятельную необходимость профилактики инсульта. Medscape Медицинские новости. 2016 июл 26. [Полный текст].

Фейгин В.Л., Рот Г.А., Нагхави М. и др. Глобальное бремя инсульта и факторы риска в 188 странах в период 1990-2013 гг .: систематический анализ для исследования глобального бремени болезней 2013 г. Ланцет нейрол. 2016 г. 15 августа (9): 913-24. [Medline].

Хьюз С. Можно избежать 90% бремени инсульта. Medscape Медицинские новости. 2016 июнь 13. [Полный текст].

[Руководство] Гольдштейн Л.Б., Бушнелл К.Д., Адамс Р.Дж. и др. Руководство по первичной профилактике инсульта. Руководство для медицинских работников от Американской кардиологической ассоциации / American Stroke Association. Инсульт. 2010 декабрь [Medline]. [Полный текст].

[Руководство] Сапосник Г., Баринагаррементерия Ф., Браун Р.Д.-младший, Бушнелл К.Д., Куккьяра Б., Кушман М. и др. Диагностика и лечение тромбоза мозговых вен: заявление для медицинских работников из Американской кардиологической ассоциации / American Stroke Association. Инсульт. 2011 г., апрель 42 (4): 1158-92. [Medline].

[Руководство] Чобанян А.В., Бакрис Г.Л., Блэк Х.Р. и др. Седьмой доклад Объединенного национального комитета по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления: отчет JNC 7. JAMA. 2003. 289 (19): 2560-72. [Medline].

Левингтон С., Кларк Р., Кизилбаш Н., Пето Р., Коллинз Р. Возрастная значимость обычного артериального давления для сосудистой смертности: метаанализ индивидуальных данных для одного миллиона взрослых в 61 проспективном исследовании. Ланцет. 2002. 360 (9349): 1903-13. [Medline].

Псаты Б.М., Ламли Т., Фурберг К.Д., Шелленбаум Г., Пахор М., Олдерман М.Х. и др. Результаты в отношении здоровья, связанные с различными антигипертензивными терапиями, используемыми в качестве препаратов первой линии: сетевой метаанализ. JAMA. 2003. 289 (19): 2534-44. [Medline].

Шимбо Д., Ньюман Д.Д., Арагаки А.К., Ламонте М.Дж., Баври А.А., Эллисон М. и др. Связь между ежегодной вариабельностью артериального давления и инсультом у женщин в постменопаузе: данные Инициативы по охране здоровья женщин. повышенное кровяное давление. 2012 июл 2. [Medline].

Вольф П.А., Д’Агостино Р.Б., Белангер А.Дж., Каннель В.Б. Вероятность инсульта: профиль риска из исследования Framingham. Инсульт. 1991. 22 (3): 312-8. [Medline]. [Полный текст].

Родригес Б.Л., Д’Агостино Р., Эбботт Р.Д. и др. Риск госпитализированного инсульта у мужчин, зарегистрированных в Гонолулу, в программе сердца и в исследовании Framingham: сравнение частоты и влияния факторов риска. Инсульт. 2002. 33 (1): 230-6. [Medline]. [Полный текст].

Манолио Т.А., Кронмал Р.А., Берк Г.Л., О’Лири Д.Х., Цена ТР. Краткосрочные предикторы инсульта у пожилых людей. Исследование сердечно-сосудистых заболеваний. Инсульт. 1996. 27 (9): 1479-86. [Medline]. [Полный текст].

Feigin V, Parag V, Lawes CM, et al. Курение и повышенное кровяное давление являются наиболее важными факторами риска субарахноидального кровоизлияния в Азиатско-Тихоокеанском регионе: обзор 26 когорт с участием 306 620 участников. Инсульт. 2005. 36 (7): 1360-5. [Medline]. [Полный текст].

Фейгин В.Л., Ринкель Г.Дж., Лавс С.М. и др. Факторы риска субарахноидального кровоизлияния: обновленный систематический обзор эпидемиологических исследований. Инсульт. 2005. 36 (12): 2773-80. [Medline]. [Полный текст].

Kurth T, Kase CS, Berger K, Gaziano JM, Cook NR, Buring JE. Курение и риск геморрагического инсульта у женщин. Инсульт. 2003. 34 (12): 2792-5. [Medline]. [Полный текст].

Kurth T, Kase CS, Berger K, Schaeffner ES, Buring JE, Gaziano JM. Курение и риск геморрагического инсульта у мужчин. Инсульт. 2003. 34 (5): 1151-5. [Medline]. [Полный текст].

Уменьшение последствий курения для здоровья: 25 лет прогресса. Отчет генерального хирурга. Rockville, Md: Департамент здравоохранения и социальных служб США, Служба общественного здравоохранения, Центры контроля заболеваний, Национальный центр профилактики хронических заболеваний и укрепления здоровья, Управление по курению и здоровью.. 1989.

Доклад хирурга за 1989 год о снижении последствий курения для здоровья: 25 лет прогресса. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1989. 38 (Suppl 2): ​​1-32.

Ожоги ДМ. Эпидемиология курения сердечно-сосудистых заболеваний. Prog Cardiovasc Dis. 2003. 46 (1): 11-29. [Medline].

Фагерстром К. Эпидемиология курения: последствия для здоровья и польза прекращения курения. препарати. 2002. 62 Suppl 2: 1-9. [Medline].

Роббинс А.С., Мэнсон Дж., Ли И.М., Саттерфилд С., Хеннекенс CH. Курение сигарет и инсульт в когорте американских врачей-мужчин. Ann Intern Med. 1994 15 марта. 120 (6): 458-62. [Medline].

Песня Ю.М., Чо Х.Дж. Риск инсульта и инфаркта миокарда после сокращения или прекращения курения сигарет: когортное исследование у корейских мужчин. Инсульт. 2008. 39 (9): 2432-8. [Medline]. [Полный текст].

Бонита Р., Дункан Дж, Трулсен Т., Джексон Р.Т., Бигхлхол Р. Пассивное курение, а также активное курение увеличивают риск острого инсульта. Tob Control. 1999. 8 (2): 156-60. [Medline]. [Полный текст].

He Y, Lam TH, Jiang B, et al. Пассивное курение и риск заболевания периферических артерий и ишемического инсульта у китайских женщин, которые никогда не курили. циркуляция. 2008. 118 (15): 1535-40. [Medline]. [Полный текст].

Ирибаррен С, Дарбинян Дж., Клатский А.Л., Фридман Г.Д. Когортное исследование воздействия табачного дыма в окружающей среде и риска первого ишемического инсульта и транзиторной ишемической атаки. Neuroepidemiology. 2004 январь-апрель 23 (1-2): 38-44. [Medline].

Куреши А.И., Сури М.Ф., Кирмани Дж.Ф., Дивани А.А. Курение сигарет среди супругов: еще один фактор риска развития инсульта у женщин. Инсульт. 2005 сент. 36 (9): с74-6. [Medline]. [Полный текст].

Вы RX, Thrift AG, McNeil JJ, Дэвис SM, Доннан GA. Риск ишемического инсульта и пассивного воздействия курения сигарет супругов. Группа по изучению факторов риска инсульта в Мельбурне (MERFS). Am J Public Health. 1999. 89 (4): 572-5. [Medline]. [Полный текст].

Zhang X, Shu XO, Yang G и др. Ассоциация пассивного курения мужьями с распространенностью инсульта среди китайских некурящих женщин. Am J Epidemiol. 2005. 161 (3): 213-8. [Medline]. [Полный текст].

Руководство по клиническим профилактическим услугам: отчет целевой группы по профилактическим услугам США. Балтимор, MD: Уильямс и Уилкинс; 1996.

Tuomilehto J, Rastenyte D. Диабет и непереносимость глюкозы как факторы риска развития инсульта. J Cardiovasc Risk. 1999. 6 (4): 241-9. [Medline].

Бангалор S, Паркар S, Гроссман E, Мессерли FH. Метаанализ 94 492 пациентов с артериальной гипертензией, получавших бета-адреноблокаторы, для определения риска впервые возникшего сахарного диабета. Am J Cardiol. 2007. 100 (8): 1254-62. [Medline].

Collins R, Armitage J, Parish S, Sleigh P, Peto R. MRC / BHF Защита сердца Исследование снижения уровня холестерина с помощью симвастатина у 5963 человек с диабетом: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Ланцет. 2003. 361 (9374): 2005-16. [Medline].

Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, Hitman GA, et al. Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний с помощью аторвастатина при сахарном диабете 2 типа в Совместном исследовании диабета аторвастатина (CARDS): многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Ланцет. 2004. 364 (9435): 685-96. [Medline].

Shepherd J, Barter P, Carmena R, et al. Эффект снижения холестерина ЛПНП существенно ниже рекомендуемых в настоящее время уровней у пациентов с ишемической болезнью сердца и диабетом: исследование «Лечение до новых целей» (ТНТ). Диабет Уход. 2006. 29 (6): 1220-6. [Medline].

Рубинс Х.Б., Робинс С.Дж., Коллинз Д. и др. Диабет, плазменный инсулин и сердечно-сосудистые заболевания: анализ подгруппы из исследования по вмешательству липопротеинов высокой плотности Департамента по делам ветеранов (VA-HIT). Arch Intern Med. 2002. 162 (22): 2597-604. [Medline]. [Полный текст].

Изо Х, Джейкобс Д.Р. младший, Вентворт Д., Нитон Д.Д., Коэн Д.Д. Уровни холестерина в сыворотке крови и шестилетняя смертность от инсульта у 350 977 мужчин прошли скрининг для исследования с участием нескольких факторов риска. N Engl J Med. 1989. 320 (14): 904-10. [Medline].

Leppälä JM, Virtamo J, Fogelholm R, Albanes D, Heinonen OP. Различные факторы риска для разных подтипов инсульта: связь артериального давления, холестерина и антиоксидантов. Инсульт. 1999. 30 (12): 2535-40. [Medline]. [Полный текст].

Zhang X, Patel A, Horibe H, et al. Холестерин, ишемическая болезнь сердца и инсульт в Азиатско-Тихоокеанском регионе. Int J Epidemiol. 2003. 32 (4): 563-72. [Medline]. [Полный текст].

Хоренштейн Р.Б., Смит Д.Е., Моска Л. Холестерин предсказывают смертность от инсульта в рамках проекта «Объединение женщин». Инсульт. 2002. 33 (7): 1863-8. [Medline]. [Полный текст].

Kurth T, Everett BM, Buring JE, Kase CS, Ridker PM, Gaziano JM. Уровни липидов и риск ишемического инсульта у женщин. неврология. 2007. 68 (8): 556-62. [Medline].

Саноссян Н., Савер Ю.Л., Наваб М., Овбиагеле Б. Липопротеин высокой плотности, холестерин: новая цель для лечения инсульта. Инсульт. 2007. 38 (3): 1104-9. [Medline]. [Полный текст].

[Руководство] Краткое содержание третьего доклада Экспертной группы Национальной образовательной программы по холестерину (NCEP) по выявлению, оценке и лечению высокого уровня холестерина в крови у взрослых (Панель по лечению взрослых III). JAMA. 2001. 285 (19): 2486-97. [Medline].

Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, et al. Последствия недавних клинических испытаний для рекомендаций Национальной группы по лечению холестерина в группе III. циркуляция. 2004. 110 (2): 227-39. [Medline]. [Полный текст].

Preiss D, Seshasai SR, Welsh P, Murphy SA, Ho JE, Waters DD, et al. Риск возникновения сахарного диабета при интенсивных дозах по сравнению с умеренными дозами статинов: метаанализ. JAMA. 2011 г., 22 июня. 305 (24): 2556-64. [Medline].

Каннель В.Б., Бенджамин Э.Дж. Состояние эпидемиологии мерцательной аритмии. Мед Клин Норт Ам. 2008. 92 (1): 17-40, IX. [Medline]. [Полный текст].

Вольф П.А., Эбботт Р.Д., Каннель В.Б. Мерцательная аритмия как независимый фактор риска развития инсульта: исследование Framingham. Инсульт. 1991. 22 (8): 983-8. [Medline]. [Полный текст].

Гейдж Б.Ф., Уотерман А.Д., Шеннон В., Бёхлер М., Рич М.В., Рэдфорд М.Дж. Валидация схем клинической классификации для прогнозирования инсульта: результаты из Национального реестра фибрилляции предсердий. JAMA. 2001. 285 (22): 2864-70. [Medline]. [Полный текст].

[Руководство] Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, et al. Рекомендации ACC / AHA / ESC 2006 по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий: доклад Целевой группы Американской коллегии кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по методическим указаниям и Руководства Комитета по практике Европейского общества кардиологов (Комитет по составлению ревизии 2001 г. Руководство по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий): разработано в сотрудничестве с Европейской ассоциацией сердечного ритма и Обществом сердечного ритма. циркуляция. 2006. 114 (7): e257-354. [Medline]. [Полный текст].

Харт Р.Г., Пирс Л.А., Ротбарт Р.М., Макалути Дж.Х., Асингер Р.В., Гальперин Дж.Л. Инсульт с прерывистой фибрилляцией предсердий: частота и предикторы во время терапии аспирином. Профилактика инсульта у исследователей мерцательной аритмии. J Am Coll Cardiol. 2000. 35 (1): 183-7. [Medline].

Hohnloser SH, Pajitnev D, Pogue J, et al. Частота возникновения инсульта при пароксизмальной и устойчивой фибрилляции предсердий у пациентов, принимающих пероральную антикоагулянтную или комбинированную антитромбоцитарную терапию: исследование ACTIVE W. J Am Coll Cardiol. 2007. 50 (22): 2156-61. [Medline].

Харт Р.Г., Пирс Л.А., Гальперин Дж.Л. и др. Сравнение 12 схем стратификации риска для прогнозирования инсульта у пациентов с не клапанной фибрилляцией предсердий. Инсульт. 2008. 39 (6): 1901-10. [Medline]. [Полный текст].

Харт Р.Г., Пирс Л.А., Агилар М.И. Метаанализ: антитромботическая терапия для предотвращения инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердия без клапанов. Ann Intern Med. 2007. 146 (12): 857-67. [Medline].

Андерсен К.К., Олсен Т.С. Снижение смертности после инсульта у пациентов с инсультом и фибрилляцией предсердий, получавших антикоагулянты: результаты датского реестра контроля качества для 22 179 пациентов с ишемическим инсультом. Инсульт. 2007. 38 (2): 259-63. [Medline]. [Полный текст].

Hylek EM, Go AS, Chang Y, et al. Влияние интенсивности пероральной антикоагуляции на тяжесть инсульта и смертность при фибрилляции предсердий. N Engl J Med. 2003. 349 (11): 1019-26. [Medline]. [Полный текст].

O’Donnell M, Oczkowski W, Fang J, et al. Антитромботическое лечение перед отравлением и тяжесть инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий и острым ишемическим инсультом: обсервационное исследование. Ланцет нейрол. 2006. 5 (9): 749-54. [Medline].

АКТИВНЫЕ Исследователи, Коннолли С.Дж., Пог Дж., Харт Р.Г. и др. Эффект клопидогрела, добавляемого к аспирину, у пациентов с мерцательной аритмией. N Engl J Med. 2009. 360 (20): 2066-78. [Medline]. [Полный текст].

ACTIVE Writing Group исследователей ACTIVE, Коннолли С., Пог Дж, Харт Р. и соавт. Клопидогрель плюс аспирин в сравнении с пероральной антикоагуляцией при фибрилляции предсердий в фибрилляции предсердий Испытание клопидогрела с ирбесартаном для профилактики сосудистых событий (ACTIVE W): рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2006. 367 (9526): 1903-12. [Medline].

Doufekias E, Segal AZ, Kizer JR. Кардиогенная и аортогенная эмболия головного мозга. J Am Coll Cardiol. 2008. 51 (11): 1049-59. [Medline].

Пинто A, Tuttolomondo A, Di Raimondo D, Fernandez P, Licata G. Профиль факторов риска и клинический исход пациентов с ишемическим инсультом, поступивших в отделение внутренней медицины и классифицированных по классификации TOAST. Int Angiol. 2006. 25 (3): 261-7. [Medline].

Loh E, Sutton MS, Wun CC, et al. Дисфункция желудочков и риск инсульта после инфаркта миокарда. N Engl J Med. 1997. 336 (4): 251-7. [Medline]. [Полный текст].

Пфеффер М.А., Браунвальд Е., Мойе Л.А. и др. Влияние каптоприла на смертность и заболеваемость у пациентов с дисфункцией левого желудочка после инфаркта миокарда. Результаты исследования выживания и расширения желудочка. СОХРАНИТЬ Следователей. N Engl J Med. 1992. 327 (10): 669-77. [Medline]. [Полный текст].

[Руководство] Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. Рекомендации ACC / AHA 2007 по ведению пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST: доклад Целевой группы Американской коллегии кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим руководствам (Комитет по составлению пересмотра Руководства по управлению 2002 года пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST), разработанным в сотрудничестве с Американским колледжем врачей неотложной помощи, Обществом сердечно-сосудистой ангиографии и Interve. J Am Coll Cardiol. 2007. 50 (7): e1-e157. [Medline].

[Руководство] Antman EM, Hand M, Armstrong PW, et al. В 2007 году было обновлено руководство ACC / AHA 2004 года по ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST: отчет Американской коллегии кардиологов / Целевой группы Американской ассоциации кардиологов по методическим указаниям. J Am Coll Cardiol. 2008. 51 (2): 210-47. [Medline].

[Руководство] Bonow RO, Carabello B, de Leon AC Jr, et al. Рекомендации ACC / AHA по ведению пациентов с пороком сердца. Отчет Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации. Целевая группа по практическим руководствам (Комитет по ведению пациентов с пороком сердца). J Am Coll Cardiol. 1998. 32 (5): 1486-588. [Medline].

[Руководство] Браунвальд Э., Антман Э.М., Бизли Дж. У. и др. Обновление директив ACC / AHA 2002 для ведения пациентов с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST — краткая статья: доклад целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации о практических рекомендациях (Комитет по управлению пациентов с нестабильной стенокардией). J Am Coll Cardiol. 2002. 40 (7): 1366-74. [Medline]. [Полный текст].

[Руководство] Гиббонс Р.Дж., Абрамс Дж., Чаттерджи К. и др. Обновление директивы ACC / AHA 2002 для ведения пациентов с хронической стабильной стенокардией — краткая статья: доклад Целевой группы Американской коллегии кардиологов / Американской кардиологической ассоциации о практических рекомендациях (Комитет по ведению пациентов с хронической стабильной стенокардией). J Am Coll Cardiol. 2003. 41 (1): 159-68. [Medline]. [Полный текст].

[Руководство] Антман Э.М., Анбе Д.Т., Армстронг П.В. и др. Рекомендации ACC / AHA по ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST: доклад Целевой группы Американской коллегии кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям (Комитет по пересмотру Руководства 1999 года по ведению пациентов с острым инфарктом миокарда) , J Am Coll Cardiol. 2004. 44: E1-E211.

Эбботт А.Л. Только медикаментозное (нехирургическое) вмешательство в настоящее время является наилучшим средством профилактики инсульта, связанного с бессимптомным тяжелым стенозом сонных артерий: результаты систематического обзора и анализа. Инсульт. 2009. 40 (10): e573-83. [Medline]. [Полный текст].

Marquardt L, Geraghty OC, Mehta Z, Rothwell PM. Низкий риск ипсилатерального инсульта у пациентов с бессимптомным стенозом сонной артерии при лучшем медицинском лечении: проспективное популяционное исследование. Инсульт. 2010. 41 (1): с11-7. [Medline]. [Полный текст].

Ву К, Гарг Дж, Хе Р.Дж., Дилли Р.Б. Современные результаты каротидной эндартерэктомии при бессимптомном стенозе сонных артерий. Инсульт. 2010. 41 (5): 975-9. [Medline]. [Полный текст].

Ohene-Frempong K, Weiner SJ, Sleeper LA ,. Цереброваскулярные травмы при серповидноклеточной анемии: показатели и факторы риска. Кровь. 1998. 91 (1): 288-94. [Medline]. [Полный текст].

Adams RJ, McKie VC, Carl EM, et al. Долгосрочный риск инсульта у детей с серповидно-клеточной анемией, обследованных с помощью транскраниальной допплерографии. Энн Нейрол. 1997. 42 (5): 699-704. [Medline].

Adams RJ, McKie VC, Hsu L, et al. Профилактика первого инсульта при переливании крови у детей с серповидно-клеточной анемией и патологическими результатами на транскраниальной допплерографии. N Engl J Med. 1998. 339 (1): 5-11. [Medline]. [Полный текст].

Миллер С.Т., Маклин Е.А., Пегелов К.Х. и соавт. Тихий инфаркт как фактор риска развития явного инсульта у детей с серповидно-клеточной анемией: отчет о совместном исследовании серповидноклеточной болезни. J Pediatr. 2001. 139 (3): 385-90. [Medline].

Клиническое предупреждение от Национального института сердца, легких и крови. Сайт НХЛБИ. , [Полный текст].

Adams RJ, Brambilla D. Прекращение профилактических переливаний, используемых для предотвращения инсульта при серповидноклеточной анемии. N Engl J Med. 2005. 353 (26): 2769-78. [Medline]. [Полный текст].

Исследование переливания бесшумного инфаркта (SIT). Обновлено Сайт реестра испытаний на инсульт. Доступно по адресу https://www.strokecenter.org/trials/TrialDetail.aspx?tid_627.

Bernaudin F, Socie G, Kuentz M, et al. Отдаленные результаты родственной миелоабляционной трансплантации стволовых клеток для лечения серповидно-клеточной анемии. Кровь. 2007. 110 (7): 2749-56. [Medline]. [Полный текст].

Гулбис Б., Хаберман Д., Дюфур Д. и др. Гидроксимочевина при серповидноклеточной анемии у детей и для профилактики цереброваскулярных явлений: бельгийский опыт. Кровь. 2005. 105 (7): 2685-90. [Medline]. [Полный текст].

Кратовил Т, Булас Д, Дрисколл М.К., Спеллер-Браун Б., Маккартер Р., Миннити С.П. Терапия гидроксимочевиной снижает скорость TCD у детей с серповидно-клеточной анемией. Педиатр Рак крови. 2006. 47 (7): 894-900. [Medline].

Циммерман С.А., Шульц В.Х., Бургетт С., Мортье Н.А., Вэйр Р.Е. Терапия гидроксимочевиной снижает скорость транскраниального допплеровского кровотока у детей с серповидно-клеточной анемией. Кровь. 2007. 110 (3): 1043-7. [Medline]. [Полный текст].

Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. Риски и преимущества эстрогена плюс прогестина у здоровых женщин в постменопаузе: основные результаты рандомизированного контролируемого исследования Инициативы по охране здоровья женщин. JAMA. 2002. 288 (3): 321-33. [Medline]. [Полный текст].

Anderson GL, Limacher M, Assaf AR, et al. Эффекты конъюгированного конского эстрогена у женщин в постменопаузе с гистерэктомией: рандомизированное контролируемое исследование Инициативы по охране здоровья женщин. JAMA. 2004. 291 (14): 1701-12. [Medline].

Хендрикс С.Л., Вассертхейл-Смоллер С., Джонсон К.С. и др. Влияние конъюгированного конского эстрогена на инсульт в инициативе «Здоровье женщин». циркуляция. 2006. 113 (20): 2425-34. [Medline]. [Полный текст].

Гродштейн Ф., Мэнсон Дж., Стемпфер М.Дж., Рексрод К. Гормональная терапия в постменопаузе и инсульт: роль времени с менопаузы и возраст в начале гормональной терапии. Arch Intern Med. 2008. 168 (8): 861-6. [Medline]. [Полный текст].

Veerus P, Hovi SL, Fischer K, Rahu M, Hakama M, Hemminki E. Результаты эстонского испытания гормональной терапии в постменопаузе [ISRCTN35338757]. Maturitas. 2006. 55 (2): 162-73. [Medline].

Mosca L, Grady D, Barrett-Connor E, et al. Влияние ралоксифена на инсульт и венозную тромбоэмболию по подгруппам у женщин в постменопаузе с повышенным риском развития ишемической болезни сердца. Инсульт. 2009. 40 (1): 147-55. [Medline]. [Полный текст].

Cummings SR, Ettinger B, Delmas PD, et al. Эффекты тиболона у пожилых женщин в постменопаузе. N Engl J Med. 2008. 359 (7): 697-708. [Medline]. [Полный текст].

Vogel VG, Costantino JP, Wickerham DL и др. Влияние тамоксифена против ралоксифена на риск развития инвазивного рака молочной железы и других результатов заболевания: исследование NSABP по тамоксифену и ралоксифену (STAR) P-2. JAMA. 2006. 295 (23): 2727-41. [Medline]. [Полный текст].

Гиллум Л.А., Мамидипуди С.К., Джонстон С.К. Риск ишемического инсульта с оральными контрацептивами: метаанализ. JAMA. 2000. 284 (1): 72-8. [Medline]. [Полный текст].

Chan WS, Ray J, Wai EK, Ginsburg S, Hannah ME, Кори PN и др. Риск инсульта у женщин, подвергшихся воздействию низких доз оральных контрацептивов: критическая оценка доказательств. Arch Intern Med. 2004. 164 (7): 741-7. [Medline]. [Полный текст].

Baillargeon JP, McClish DK, Essah PA, Nestler JE. Связь между текущим использованием низкодозированных оральных контрацептивов и сердечно-сосудистыми заболеваниями: метаанализ. J Clin Эндокринол Метаб. 2005. 90 (7): 3863-70. [Medline]. [Полный текст].

Кристенсен Б., Мальм Дж., Карлберг Б. и др. Эпидемиология и этиология ишемического инсульта у молодых людей в возрасте от 18 до 44 лет на севере Швеции. Инсульт. 1997. 28 (9): 1702-9. [Medline]. [Полный текст].

Джеймс А.Х., Бушнелл CD, Джеймисон М.Г., Майерс Э.Р. Заболеваемость и факторы риска развития инсульта во время беременности и послеродового периода. Акушет Гинекол. 2005. 106 (3): 509-16. [Medline].

Чанг С.Л., Донахи М., Полтер Н. Мигрень и инсульт у молодых женщин: исследование «случай-контроль». Совместное исследование Всемирной организации здравоохранения сердечно-сосудистых заболеваний и контрацепции стероидных гормонов. BMJ. 1999. 318 (7175): 13-8. [Medline]. [Полный текст].

Кеммерен JM, Танис BC, Ван ден Бош М.А. Риск артериального тромбоза в связи с исследованием оральных контрацептивов (RATIO): оральные контрацептивы и риск ишемического инсульта. Инсульт. 2002. 33 (5): 1202-8. [Medline]. [Полный текст].

Slooter AJ, Rosendaal FR, Tanis BC, Kemmeren JM, van der Graaf Y, Algra A. Протромботические состояния, оральные контрацептивы и риск ишемического инсульта. Дж Тромб Хемост. 2005. 3 (6): 1213-7. [Medline]. [Полный текст].

Homma S, Sacco RL, Di Tullio MR, Sciacca RR, Mohr JP. Эффект медикаментозного лечения у пациентов с инсультом с открытым овальным отверстием: открытое овальное яйцо в исследовании криптогенного инсульта. циркуляция. 2002. 105 (22): 2625-31. [Medline].

Majed B, Arveiler D, Bingham A, Ferrieres J, Ruidavets JB, Montaye M, et al. Депрессивные симптомы, зависящий от времени фактор риска развития ишемической болезни сердца и инсульта у мужчин среднего возраста: исследование PRIME. Инсульт. 1 мая 2012 г. [Medline].

[Руководство] Аппель ЖЖ, Брэндс М.В., Дэниелс С.Р., Каранджа Н., Элмер П.Дж., Сакс ФМ. Диетические подходы к профилактике и лечению гипертонии: научное заявление Американской кардиологической ассоциации. повышенное кровяное давление. 2006. 47 (2): 296-308. [Medline]. [Полный текст].

[Руководство] Департамент здравоохранения и социальных служб США и Департамент сельского хозяйства США. Диетические рекомендации для американцев, 2005. 6-е изд. Вашингтон, округ Колумбия: США. Правительственная типография;. 2005.

Холмс М.В., Ньюкомб П, Хубачек Дж.А. и др. Модификация эффекта популяционным диетическим фолатом на связь между генотипом MTHFR, гомоцистеином и риском инсульта: метаанализ генетических исследований и рандомизированных исследований. Ланцет. 2011 авг. 13 378 (9791): 584-94. [Medline].

[Руководство] Отчет Консультативного комитета по рекомендациям по физической активности. 2008. [Полный текст].

Ли CD, Фолсом А.Р., Блэр С.Н. Физическая активность и риск инсульта: метаанализ. Инсульт. 2003. 34 (10): 2475-81. [Medline]. [Полный текст].

Wendel-Vos GC, Schuit AJ, Feskens EJ, et al. Физическая активность и инсульт. Метаанализ данных наблюдений. Int J Epidemiol. 2004. 33 (4): 787-98. [Medline]. [Полный текст].

Сотрудничество проспективных исследований, Whitlock G, Lewington S, Sherliker P, et al. Индекс массы тела и смертность от конкретных причин у 900 000 взрослых: совместный анализ 57 проспективных исследований. Ланцет. 2009. 373 (9669): 1083-96. [Medline]. [Полный текст].

Фолсом А.Р., Принес Р.Дж., Кей С.А., Мангер Р.Г. Частота возникновения гипертонии и инсульта в связи с распределением жира в организме и другими факторами риска у пожилых женщин. Инсульт. 1990 май. 21 (5): 701-6. [Medline]. [Полный текст].

Изозуми К. Ожирение как фактор риска цереброваскулярных заболеваний. Keio J Med. 2004. 53 (1): 7-11. [Medline]. [Полный текст].

Suk SH, Sacco RL, Boden-Albala B, et al. Абдоминальное ожирение и риск ишемического инсульта: исследование инсульта на Северном Манхэттене. Инсульт. 2003. 34 (7): 1586-92. [Medline]. [Полный текст].

Уокер С.П., Римм Э.Б., Ашерио А., Кавачи I, Стампфер М.Дж., Уиллетт В.К. Размер тела и распределение жира как предикторы инсульта среди мужчин в США. Am J Epidemiol. 1996. 144 (12): 1143-50. [Medline]. [Полный текст].

Zhang Y, Tuomilehto J, Jousilahti P, Wang Y, Antikainen R, Hu G. Факторы образа жизни при риске ишемического и геморрагического инсульта. Arch Intern Med. 2011 сентябрь 12. [Medline].

О’Доннелл М.Дж., Ксавье Д., Лю Л и др. Факторы риска развития ишемического и внутримозгового геморрагического инсульта в 22 странах (исследование INTERSTROKE): исследование «случай-контроль». Ланцет. 2010 июл 10. 376 (9735): 112-23. [Medline].

Андерсон П. Новое руководство AHA / ASA по первичной профилактике инсульта. Medscape Медицинские новости. Доступно по адресу https://www.medscape.com/viewarticle/834187. Доступ:

[Руководство] Мещия Дж. Ф., Бушнелл С., Боден-Альбала Б., Браун Л. Т., Бравата Д. М., Чатурведи С. и др. Руководство по первичной профилактике инсульта: заявление для специалистов здравоохранения от Американской ассоциации кардиологов / Американской ассоциации инсульта. Инсульт. 2014 окт 28. [Medline].

Furlan AJ, Reisman M, Massaro J, Mauri L, Adams H, Albers GW и др. Закрытие или медикаментозная терапия криптогенного инсульта с открытым овальным отверстием. N Engl J Med. 2012 15 марта. 366 (11): 991-9. [Medline].

[Руководство] Furie KL, Kasner SE, Adams RJ, Albers GW, Bush RL, Fagan SC, et al. Рекомендации по профилактике инсульта у пациентов с инсультом или транзиторной ишемической атакой: руководство для медицинских работников из Американской ассоциации кардиологов / Американской ассоциации инсульта. Инсульт. 2011 янв. 42 (1): 227-76. [Medline].

Совместный обзор рандомизированных исследований антиагрегантной терапии — I: Предотвращение смерти, инфаркта миокарда и инсульта с помощью длительной антиагрегантной терапии у различных категорий пациентов. Сотрудничество антиагрегантов-триалистов. BMJ. 1994. 308 (6921): 81-106. [Medline]. [Полный текст].

Tijssen JG. Низкие и высокие дозы ацетилсалициловой кислоты с дипиридамолом и без него: обзор результатов клинических испытаний. неврология. 1998. 51 (3 Suppl 3): S15-6. [Medline].

Hass WK, Easton JD, Adams HP Jr, et al. Рандомизированное исследование сравнения тиклопидина гидрохлорида с аспирином для профилактики инсульта у пациентов с высоким риском. Тиклопидин аспирин инсульта исследовательская группа. N Engl J Med. 1989. 321 (8): 501-7. [Medline].

Рандомизированное слепое исследование клопидогрела и аспирина у пациентов с риском ишемических событий (CAPRIE). CAPRIE Руководящий комитет. Ланцет. 1996. 348 (9038): 1329-39. [Medline].

Bennett CL, Connors JM, Carwile JM, et al. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, связанная с клопидогрелем. N Engl J Med. 2000. 342 (24): 1773-7. [Medline].

Diener HC, Cunha L, Forbes C, Sivenius J, Smets P, Lowenthal A. Европейское исследование по профилактике инсульта. 2. Дипиридамол и ацетилсалициловая кислота при вторичной профилактике инсульта. J Neurol Sci. 1996. 143 (1-2): 1-13. [Medline].

Halkes PH, Van Gijn J, Kappelle LJ, Koudstaal PJ, Algra A. Аспирин плюс дипиридамол в сравнении с аспирином отдельно после церебральной ишемии артериального происхождения (ESPRIT): рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2006. 367 (9523): 1665-73. [Medline].

Rouhl RP, Lodder J. ESPRIT: аспирин плюс дипиридамол превосходит аспирин отдельно у пациентов с ТИА или с незначительным инсультом? Эксперт Рев Нейротер. 2008. 8 (11): 1661-5. [Medline].

Albers GW, Amarenco P, Easton JD, Sacco RL, Teal P. Антитромботическая и тромболитическая терапия при ишемическом инсульте: седьмая конференция ACCP по антитромботической и тромболитической терапии. грудь. 2004. 126 (3 Suppl): 483S-512S. [Medline].

Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM, et al. Аспирин и клопидогрел по сравнению с одним клопидогрелом после недавнего ишемического инсульта или транзиторной ишемической атаки у пациентов с высоким риском (MATCH): рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование. Ланцет. 2004. 364 (9431): 331-7. [Medline].

Scirica BM, Bonaca MP, Braunwald E, De Ferrari GM, Isaza D, Lewis BS, et al. Ворапаксар для вторичной профилактики тромботических явлений у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда: предварительный анализ подгруппы исследования TRA 2 ° P-TIMI 50. Ланцет. 2012 13 октября. 380 (9850): 1317-24. [Medline].

Milionis HJ, Giannopoulos S, Kosmidou M ,. Терапия статинами после первого инсульта уменьшает рецидив 10-летнего инсульта и улучшает выживаемость. неврология. 2009. 72 (21): 1816-22. [Medline].

Plehn JF, Davis BR, Sacks FM, et al. Снижение частоты инсультов после инфаркта миокарда с правастатином: исследование холестерина и рецидивов (CARE). Следователи по уходу. циркуляция. 1999. 99 (2): 216-23. [Medline]. [Полный текст].

MRC / BHF Heart Protection Исследование снижения уровня холестерина с помощью симвастатина у 20 536 лиц с высоким риском: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Ланцет. 2002. 360 (9326): 7-22. [Medline].

Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A 3rd, et al. Высокие дозы аторвастатина после инсульта или транзиторной ишемической атаки. N Engl J Med. 2006. 355 (6): 549-59. [Medline].

Юсуф С, Слайт П, Пог Дж, Бош Дж, Дэвис Р., Дагенаис Г. Влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента рамиприла на сердечно-сосудистые события у пациентов с высоким риском. Исследователи исследования оценки предотвращения сердечных исходов. N Engl J Med. 2000. 342 (3): 145-53. [Medline].

ПРОГРЕСС, Совместная группа. Рандомизированное исследование схемы снижения артериального давления на основе периндоприла у 6 105 человек с предшествующим инсультом или транзиторной ишемической атакой. Ланцет. 2001. 358 (9287): 1033-41. [Medline].

Сотрудники и координаторы ALLHAT для совместной исследовательской группы ALLHAT «Антигипертензивная и гиполипидемическая терапия для предотвращения сердечного приступа». Основные результаты у пациентов с гипертонической болезнью высокого риска, рандомизированных в группу ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или блокатора кальциевых каналов, по сравнению с диуретиками: антигипертензивная и гиполипидемическая терапия для предотвращения сердечного приступа (ALLHAT). JAMA. 2002. 288 (23): 2981-97. [Medline].

Dahlöf B, Devereux RB, Kjeldsen SE, et al. Сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность в исследовании Losartan «Вмешательство для снижения конечной точки в исследовании гипертонии» (LIFE): рандомизированное исследование против атенолола. Ланцет. 2002. 359 (9311): 995-1003. [Medline].

Schrader J, Luders S, Kulschewski A, et al. Заболеваемость и смертность после инсульта. Эпросартан в сравнении с нитрендипином для вторичной профилактики: основные результаты проспективного рандомизированного контролируемого исследования (MOSES). Инсульт. 2005. 1218-26: 36.

Сингер Д.Е., Альберс Г.В., Дален Дж.Е., Го А.С., Гальперин Дж.Л., Мэннинг В.Дж. Антитромботическая терапия при фибрилляции предсердий: Седьмая конференция ACCP по антитромботической и тромболитической терапии. грудь. 2004. 126 (3 Suppl): 429S-456S. [Medline].

Левин С.Р., Брей Р.Л., Тилли BC и др. Антифосфолипидные антитела и последующие тромбоокклюзивные события у пациентов с ишемическим инсультом. JAMA. 2004. 291 (5): 576-84. [Medline].

Краутер М.А., Гинзберг Дж.С., Джулиан Дж. И др. Сравнение двух интенсивностей варфарина для профилактики рецидивирующего тромбоза у пациентов с синдромом антифосфолипидных антител. N Engl J Med. 2003. 349 (12): 1133-8. [Medline].

Chimowitz MI, Lynn MJ, Howlett-Smith H, et al. Сравнение варфарина и аспирина при симптоматическом внутричерепном артериальном стенозе. N Engl J Med. 2005. 352 (13): 1305-16. [Medline].

Mohr JP, Thompson JL, Lazar RM, et al. Сравнение варфарина и аспирина для профилактики рецидивирующего ишемического инсульта. N Engl J Med. 2001. 345 (20): 1444-51. [Medline].

Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, et al. Апиксабан против варфарина у пациентов с фибрилляцией предсердий. N Engl J Med. 2011 сент. 15. 365 (11): 981-92. [Medline]. [Полный текст].

Коннолли С. Дж., Эйкельбум Дж., Джойнер С. и др. Апиксабан у пациентов с мерцательной аритмией. N Engl J Med. 2011 3 марта. 364 (9): 806-17. [Medline]. [Полный текст].

Коннолли С.Дж., Иезековиц М.Д., Юсуф С. и др. Дабигатран против варфарина у пациентов с фибрилляцией предсердий. N Engl J Med. 2009 сент. 17. 361 (12): 1139-51. [Medline].

Патель М.Р., Махаффи К.В., Гарг Дж. И соавт. Ривароксабан против варфарина при не клапанной фибрилляции предсердий. N Engl J Med. 2011 г., 8 сентября. 365 (10): 883-91. [Medline].

Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, et al. Эдоксабан против варфарина у пациентов с фибрилляцией предсердий. N Engl J Med. 2013 ноябрь 28. 369 (22): 2093-104. [Medline]. [Полный текст].

Учино К, Эрнандес А.В. Ассоциация дабигатранов с повышенным риском развития острых коронарных событий: мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований, не связанных с неполноценностью. Arch Intern Med. 2012 9 января. [Medline].

Андерсон П. Ривароксабан Плюс аспирин снижает частоту инсультов вдвое. Medscape Медицинские новости. 2018 янв. 31. [Полный текст].

Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, et al. Ривароксабан с или без аспирина при стабильном сердечно-сосудистом заболевании. N Engl J Med. 2017 5 октября. 377 (14): 1319-30. [Medline].

Evolocumab (Repatha) [вкладыш в пакет]. Один Амген Центр Драйв Таузенд Оукс, Калифорния 91320-1799: Amgen Inc. Доступно в [Полный текст].

Сабатин М.С., Джулиано Р.П., Кич А.С. и др. Для Руководящего комитета ФУРЬЕ и следователей. Evolocumab и клинические результаты у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. N Engl J Med. 2017 май 4. 376 (18): 1713-22. [Medline]. [Полный текст].

Szarek M, White HD, Schwartz GG и др., Для комитетов и следователей ODYSSEY. Alirocumab уменьшает общее количество нефатальных сердечно-сосудистых и фатальных событий: результаты ODYSSEY. J Am Coll Cardiol. 2019 г. 5 февраля. 73 (4): 387-396. [Medline]. [Полный текст].

Вендлинг П. FDA расширяет показания для PCSK9 Alirocumab (Praluent). Medscape Медицинские новости. 30 апреля 2019 г. [Полный текст].

Исследовательская комиссия по обходу EC / IC. Неспособность экстракраниально-внутричерепного артериального шунтирования снизить риск ишемического инсульта. Результаты международного рандомизированного исследования. N Engl J Med. 1985 7 ноября. 313 (19): 1191-200. [Medline].

Пауэрс В.Дж., Кларк Р.Р., Грубб Р.Л.-младший, Видин Т.О., Адамс Л.П.-младший, Дердайн С.П. Экстракраниально-внутричерепное шунтирование для профилактики инсульта при гемодинамической ишемии головного мозга: рандомизированное исследование сонной хирургии окклюзии. JAMA. 2011 ноябрь 9. 306 (18): 1983-92. [Medline].

Хьюз С. Незначительные инфекции могут увеличить риск инсульта у детей. Доступно по адресу https://www.medscape.com/viewarticle/820589. Доступ:

Международная конференция по инсульту (ISC) 2014. Тезисы докладов 36, 38, 39. Представлено.

По материалам сайта: emedicine.medscape.com