Клиническое резюме современных знаний, связывающих состояния щитовидной железы и сердечно-сосудистые заболевания.
Гормон щитовидной железы оказывает множественное влияние на сердечно-сосудистую систему. К ним относятся повышенная сократимость сердца, увеличение сердечного выброса, снижение системного сосудистого сопротивления, а также электрофизиологические и проангиогенные эффекты. [1-4] Клеточные и молекулярные механизмы, которые были предложены для этих эффектов, включают геномные и негеномные (внеядерные) действия. Активная форма гормона щитовидной железы, трийодтиронин (T3), проникает в ядро и связывается со специфическими ядерными рецепторами (TRa или TRß). Затем T3-рецепторный комплекс связывается с элементами ответа гормонов щитовидной железы (TRE) в промоторных областях специфических генов-мишеней и модифицирует их экспрессию. [5] Это геномные эффекты. Более быстрые, негеномные эффекты включают регуляцию мембранных ионных каналов и насосов и могут включать активацию нескольких сигнальных путей, включая протеинкиназу С (РКС), митоген-активируемые протеинкиназы (МАРК) [6,7] и Akt. [8 ]
Уже давно признано, что повышенная или пониженная активность гормонов щитовидной железы может вызывать сердечно-сосудистые нарушения. Распространенность гипотиреоза (4,6 процента населения США, 0,3 процента клинических и 4,3 процента субклинических) выше, чем гипертиреоз (1,3 процента населения США, 0,5 процента клинических и 0,7 процента субклинических), выше у женщин, чем у мужчин, и увеличивается с возрастом [9] предполагают, что низкие состояния щитовидной железы могут вызывать больше беспокойства.
Причина и следствие
Явный гипотиреоз может вызвать нарушения сердечной деятельности. Наиболее распространенными признаками являются брадикардия, легкая гипертензия с узким пульсовым давлением и ослабленная активность при осмотре сердца [2]. Системная гипертония, наблюдаемая у некоторых пациентов с гипотиреозом, обусловлена повышенным сопротивлением периферических сосудов и жесткостью артерий. [10] Также может быть обнаружена аномальная ЭКГ, включая удлинение QTc и сплющивание или инверсию зубца Т. [11,12] Это может увеличить вероятность желудочковых аритмий, и на самом деле, сообщается о связанных с гипотиреозом деформациях torsades. [11, 13] Другая патология сердца включает нарушение диастолической функции ЛЖ, характеризующееся замедленным активным расслаблением миокарда и нарушением раннего желудочкового наполнения. [14]
Хотя известно, что гипотиреоз вызывает систолическую дисфункцию и дилатацию камеры ЛЖ, неясно, может ли один гипотиреоз привести к сердечной недостаточности. Это не такой простой вопрос, чтобы ответить, так как гипотиреоз может привести к разгрузке сердца, что не то же самое, что отказ насоса. Чтобы ответить на этот вопрос, мы лечили крыс анти-тиреоидным препаратом PTU в течение шести недель и одного года. После одного года гипотиреоза у крыс была выраженная систолическая дисфункция ЛЖ и дилатационная камера, несмотря на атрофию сердца. Расширение камеры было вызвано чрезмерным удлинением миоцитов при последовательном добавлении саркомеров, ключевом изменении, связанном с сердечной недостаточностью. Это клеточное изменение противоположно разгрузке сердца из вспомогательного устройства левого желудочка (LVAD), где происходит последовательное удаление саркомеров. более интересным было резкое снижение концентрации артериол на 40 процентов, которое произошло в течение шести недель после введения ПТУ. В совокупности эти данные убедительно свидетельствуют о том, что один только хронический гипотиреоз может привести к явной сердечной недостаточности. 15 Кроме того, уровни гормонов в сыворотке указывают на умеренный гипотиреоз, что позволяет предположить, что аналогичные изменения могут присутствовать при пограничных нарушениях щитовидной железы.
Субклинический гипотиреоз (SH), определяемый повышенными уровнями ТТГ в сыворотке (более 10 мкМЕ / мл) при нормальных уровнях сывороточных Т3 и Т4, встречается чаще, чем явный гипотиреоз, особенно среди женщин старше 60 лет [17]. Это состояние также связано с сердечными нарушениями. Частота сердечных сокращений в состоянии покоя обычно нормальна у пациентов с SH [18-22], но было показано нарушение вариабельности сердечного ритма, что указывает на гипофункциональные нарушения в парасимпатической нервной системе. [20] Среднее диастолическое давление повышается у пациентов с SH. [23] Систолическая функция ЛЖ и диастолическая функция как в покое, так и во время упражнений также нарушаются у пациентов с СХ.
Дальнейшие Ассоциации
SH приводит к увеличению интервалов сердечного систолического времени, продленному периоду до выброса и интервалу от зубца Q до прихода пульсовой волны в плечевую артерию, увеличению отношения периода до выброса к времени выброса левого желудочка, увеличению продолжительности изоволюмического расслабления, увеличению А, снижение ранней диастолической скорости митрального потока / поздней диастолической скорости митрального потока. Нарушение функции желудочков, а также сердечно-сосудистая и дыхательная адаптация к усилиям могут стать более очевидными во время упражнений. [18-22, 24,25]
SH также связан с атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием. У пациентов с SH сообщалось о значительном снижении опосредованной потоком вазодилатации, признака эндотелиальной дисфункции. У 26 пациентов с SH отмечалось значительное увеличение активности фактора VII (FVII: C) и соотношения антиген FVII: C / фактор VII ( FVII: Ag) отражает присутствие активированного FVIIa, что свидетельствует о гиперкоагуляции. [27]
SH связан с нарушениями липидного обмена, которые характеризуются нормальным или слегка повышенным уровнем общего холестерина, повышенным уровнем холестерина ЛПНП и окисленным холестерином холестерина, а также снижением уровня холестерина ЛПВП [28]. Такие условия могут способствовать большей распространенности аорты Атеросклероз и инфаркт миокарда сообщается у пожилых женщин. [29]
Улица с двусторонним движением
Связь между СГ и сердечными заболеваниями не является однонаправленной. Болезни сердца могут также изменить метаболизм гормонов щитовидной железы. Многочисленные отчеты клинических исследований и исследований на животных подтверждают изменение метаболизма гормонов щитовидной железы с низкими уровнями T3, T4, FT3 и FT4 в сыворотке, высокими уровнями rT3 в сыворотке и нормальными или низкими уровнями TSH в сыворотке вскоре после инфаркта миокарда (MI) и нормализацией от одного до четырех недель. [30-35]
Застойная сердечная недостаточность и основные операции на сердце, такие как операция по поводу искусственного кровообращения, также могут изменить функцию щитовидной железы, приводя к «синдрому эутиреоидной болезни». 36-39 Изменение функции щитовидной железы у этих пациентов может изменять экспрессию сердечных генов и вызывать нарушения функций сердца. Было показано, что выраженные низкие уровни T3 и T4 в сыворотке коррелируют с более высоким уровнем смертности и плохим прогнозом у пациентов после ИМ. [30, 32, 35]
Механизмы, лежащие в основе нарушений метаболизма гормонов щитовидной железы при заболеваниях сердца, не ясны. Однако недавнее исследование показало, что сверхэкспрессия дейодиназы 2-го типа (D2), которая превращает Т4 в Т3 в сердце, может повысить сократимость сердца, предотвращая ухудшение функциональных возможностей сердца и измененную экспрессию генов после перегрузки давлением [40]. Другое исследование на животных с гипертонической болезнью продемонстрировало повышенную сердечную регуляцию дейодиназы D3, которая превращает T4 в дезактивированный метаболит rT3. [41] Эти исследования указывают на возможность неблагоприятного изменения метаболизма гормонов щитовидной железы при заболеваниях сердца. К сожалению, у пациентов с сердечными заболеваниями никогда не сообщалось об уровне миокарда T3.
Основываясь на текущих данных, пациенты с заболеваниями сердца должны пройти обследование на предмет гипотиреоза. В своих рекомендациях 1998 года Американский колледж врачей также предлагает проводить скрининг на уровне офиса для выявления явной дисфункции щитовидной железы у женщин старше 50 лет [42]. Но лечение пограничного гипотиреоза с гормоном щитовидной железы остается спорное. Хотя есть несколько сообщений, указывающих, что такое лечение может не помочь, большинство исследований предполагают, что добавление низких доз TH для восстановления эутиреоидного статуса у пациентов с открытой и субклинической гипотиреозом может быть полезным. Исследования показали, что лечение ТГ может нормализовать сердечные расстройства, такие как изменения ЭКГ и дисфункцию ЛЖ, [22,43] увеличивать активность ацетилгидролазы фактора активации тромбоцитов, связанную с ЛПВП (потенциальный антиатерогенный эффект), [44] снижать уровень холестерина в сыворотке [20]. ] и предотвратить прогрессирование ангиографической болезни коронарных артерий. [45]
] Было также показано, что лечение ТГ стимулирует гипертрофию миоцитов, улучшает функцию ЛЖ, уменьшает стресс на стенке ЛЖ у животных и пациентов с дилатационной кардиомиопатией, сердечной недостаточностью или инфарктом миокарда 34, 46, 47 и повышает сердечный выброс у пациентов, перенесших серьезные операции на сердце.48 49 Предварительная обработка TH перед ишемией-реперфузией также может улучшить постишемическое восстановление функции желудочков. 50
Защита от бедствий
Поскольку чрезмерное лечение гормонами щитовидной железы может привести к потенциальным неблагоприятным воздействиям на сердечно-сосудистую систему, таким как увеличение частоты сердечных сокращений и потребление кислорода миокардом, были разработаны аналоги гормонов щитовидной железы, которые могут более безопасно вызывать полезные эффекты при лечении сердечной недостаточности и гиперхолестеринемии. Наиболее перспективной является 3,5-дийодтиропропионовая кислота (DITPA), которая связывается как с TRa1, так и с TRa2 с относительно низким сродством. Было показано, что DITPA усиливает эндотелиальный оксид азота и ß-адренергическую вазорелаксацию, стимулирует рост артериол в неинфарктном миокарде и улучшает ремоделирование ЛЖ после ИМ.51, [52]. Экспериментальное исследование показало, что DITPA может улучшить диастолическую функцию ЛЖ и снизить уровень холестерина в сыворотке. и уровень триглицеридов у пациентов с сердечной недостаточностью средней тяжести. [53] В настоящее время проводится клиническое испытание для оценки эффективности DITPA у пациентов с сердечной недостаточностью.
Очевидно, что необходимы дополнительные исследования, чтобы лучше понять патофизиологию и клеточные и молекулярные механизмы, лежащие в основе неблагоприятных изменений, которые могут быть связаны с низкой функцией щитовидной железы при заболеваниях сердца. Такая информация поможет определить, когда гормональные добавки подходят.
Примечание редактора: доктор Юэ-Фенг Чен — академический кардиолог в сердечной больнице Фуваи в Пекине, одном из ведущих кардиологических центров Китая. Мартин Гердес — директор Научно-исследовательского института сердечно-сосудистых заболеваний, Санфордская школа медицины, Университет Южной Дакоты.
По материалам сайта: www.dicardiology.com
