6-е издание 2017 ОБНОВЛЕНИЕ
Этот модуль «Вторичная профилактика инсульта» фокусируется на управлении снижением риска повторного инсульта у пациентов, перенесших первичный инсульт или транзиторную ишемическую атаку. В некоторых случаях этот модуль будет также направлять медицинских работников с рекомендациями для лиц с высоким риском развития инсульта или ТИА на основе текущего состояния здоровья и значительного наличия одного или нескольких сосудистых факторов риска.
Обновление 2017 года Рекомендации по лучшей практике для канадского инсульта Модуль «Предотвращение инсульта» усиливает растущий и изменяющийся объем научных данных, доступных для руководства службами профилактики инсульта. В этом модуле подчеркивается скоординированный и организованный подход к оценке и агрессивному управлению факторами риска.
Основные важные обновления и новые дополнения к рекомендациям по наилучшей практике вторичного предотвращения инсульта на 2017 год, основанные на новых и появляющихся фактических данных, включают:
- добавление структуры для предоставления услуг по профилактике инсульта и подробного перечня элементов ухода, которые должны быть включены, чтобы отличать услуги по профилактике инсульта;
- пересмотр рекомендаций по сортировке и оценке риска повторного инсульта после ТИА / незначительного инсульта и предлагаемые уровни срочности для исследований и инициирования стратегий управления (раздел 1);
- отказ от курения был добавлен в раздел образа жизни, а не в отдельный раздел (раздел 2);
- незначительные обновления в разделах по управлению артериальным давлением, липидам и диабету и инсультам, чтобы отразить недавние релизы клинических испытаний и обновления руководств соответствующими медицинскими обществами (разделы 3, 4, 5 соответственно);
- усовершенствования в области профилактики инсульта и лечения мерцательной аритмии и применения антикоагулянтов (раздел 7);
- разъяснения по срокам проведения каротидных вмешательств (раздел 8);
- антитромботическое лечение у людей с расслоением шейно-мозговой артерии
- С недавним завершением испытаний REDUCE и CLOSE и долгосрочным продолжением испытаний RESPECT были обновлены рекомендации для людей с патентным овальным отверстием (Раздел 9).
- В раздел «Кардиальные проблемы» добавлена сердечная недостаточность (раздел 9).
- обновления для сердца и инсульта Брать на себя ответственность Информация для пациентов о лучших методах профилактики инсульта
- Обновление публичной информации о сердце и инсульте о факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта
- обновления карманного руководства по оценке и профилактике инсульта HSF, чтобы соответствовать всем обновлениям рекомендаций в этом модуле
- Апноэ во сне и профилактика инсульта: Апноэ во сне является признанным фактором риска развития инсульта и состояния, которое возникает у некоторых пациентов как до, так и после инсульта. Тем не менее, недавно опубликованные результаты исследования SAVE (2016) продемонстрировали, что, хотя лечение CPAP апноэ сна от умеренной до тяжелой степени у пациентов с ишемической болезнью сердца и цереброваскулярными заболеваниями связано с преимуществами, включая снижение дневной сонливости и улучшение состояния здоровья. В связи с качеством жизни, недостаточно данных, чтобы рекомендовать CPAP для вторичной профилактики инсульта, и мы не рекомендуем рутинный скрининг пациентов с инсультом на предмет OSA. В свете результатов SAVE, скрининг и лечение апноэ во сне больше не рекомендуются для вторичной профилактики инсульта и, соответственно, удалены рекомендации по универсальному скринингу и лечению пациентов с инсультом. Скрининг и лечение симптомов апноэ во сне следует проводить как часть обычной первичной медицинской помощи, основанной на наличии или отсутствии симптомов апноэ во сне, как это делается в настоящее время для пациентов без инсульта.
Новые тенденции в исследованиях профилактики инсульта
Ключевым арендатором профилактики инсульта является знание риска инсульта. Был накоплен обширный список модифицируемых и немодифицируемых факторов риска инсульта (Goldstein, Bushnell, Adams et al, 2011). Из этих факторов риска семейный анамнез или генетическая предрасположенность считается одним из наиболее важных факторов риска. Тем не менее, несмотря на многочисленные эпидемиологические исследования, предоставляющие доказательства наличия генетического компонента для инсульта (Flossmann, Schulz and Rothwell, 2004), степень этой предрасположенности в значительной степени неизвестна (Dichgans, 2007). Кроме того, генетическая предрасположенность к инсульту может действовать на нескольких уровнях: (1) внося вклад в стандартный фактор риска, который имеет известный генетический компонент, такой как гипертония или диабет; (2) взаимодействие с факторами окружающей среды; (3) непосредственное участие в промежуточном фенотипе, таком как атеросклероз; или (4) влияет на латентность к инсульту, размеру инфаркта или исходу инсульта (Dichgans, 2007). Ясно, что попытка определить основные молекулярные механизмы, способствующие риску инсульта, в лучшем случае была сложной (Traylor M, Farrall M, Holliday EG, et al, 2012).
Недавние исследования, изучающие генетические факторы риска развития инсульта, показали, что генетическая предрасположенность к инсульту может варьироваться в зависимости от возраста и подтипа инсульта (Flossmann, Schulz and Rothwell, 2004; Jerrard-Dunne, Cloud, Hassan and Markus, 2003; Jood, Ladenvall, Rosengren, Blomstrand and Jern, 2005; Schulz, Flossmann and Rothwell, 2004). Мета-анализ исследований по геномным ассоциациям, проведенных METASTROKE Collaboration, подтвердил, что хотя генетические варианты были обнаружены у пациентов с ишемическим инсультом по сравнению с контрольной группой, все генетические вариации были специфичными для подтипа инсульта (Traylor M, Farrall M, Holliday EG и др., 2012). Сотрудничество METASTROKE предполагает, что результаты их исследований были двоякими: (1) для максимального успеха генетических исследований при ишемическом инсульте требуется детальное подтипирование инсульта; и (2) разные генетические патофизиологические механизмы, по-видимому, связаны с разными подтипами инсульта, что, возможно, приводит к тому, что фармакотерапия оказывает различное влияние на разные подтипы инсульта. В дальнейшем может потребоваться подробный подтип, чтобы проиллюстрировать различное влияние фармакологических профилей на вторичную профилактику инсульта. Кроме того, наследственные нарушения одного гена могут также привести к аномалиям, которые предрасполагают людей к инсульту, как правило, к конкретному подтипу. Например, церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с синдромом субкортикальных инфарктов и лейкоэнцефалопатии (CADASIL) связана с мутацией гена NOTCH3, которая проявляется независимо от традиционных факторов риска инсульта (Tan RY and Markus, 2015). Состояние приводит к повреждению мелких кровеносных сосудов, что уменьшает кровоток, что приводит к рецидивам подкорковых церебральных инфарктов. Соответственно, инсульт у более молодых людей должен вызывать подозрение на наличие одной из этих высоко проникающих мутаций, либо установленных генов (например, CADASIL, Fabry), либо возникающих (например, COL4A2). Эти генетические аномалии могут быть идентифицированы с использованием технологии секвенирования следующего поколения у отдельных лиц.
Методология разработки руководства:
Рекомендации по канадскому удару представить высококачественные, основанные на фактических данных руководящие принципы по уходу за инсультом в стандартизированной структуре для поддержки медицинских работников во всех дисциплинах. Ожидается, что выполнение этих рекомендаций сократит различия в практике и сократит разрыв между фактическими данными и практикой. Рекомендации предназначены для медицинских работников всей системы здравоохранения, которые заботятся о тех, кто пострадал от инсульта. Лица, определяющие политику системы здравоохранения, планирующие, финансирующие, старшие менеджеры и администраторы, которые несут ответственность за координацию и предоставление услуг по инсульту в провинции или регионе, также сочтут этот документ соответствующим и применимым к их работе. Методология обновления рекомендаций включает в себя двенадцать отдельных этапов, обеспечивающих тщательный и строгий процесс. К ним относятся следующие (подробности доступны онлайн):
- Фонд «Сердце и инсульт». Вторичная профилактика инсульта Рекомендации по наилучшей практике для канадского инсульта Введение и обзор CSBPR Шестое издание ФИНАЛ (22 ноября 2017 г.) Страница 9 из 96 1. Создать экспертную межпрофессиональную группу по написанию модулей, а также выживших после инсульта и / или лиц, осуществляющих уход.
- Систематический поиск, оценка и обновление научной литературы до
- Систематический поиск и оценка рекомендаций внешнего справочного руководства
- Обновление сводных таблиц доказательств
- Написание группового обзора и пересмотра существующих рекомендаций, разработка новых рекомендаций по мере необходимости
- Представление предлагаемого обновления главы Канадскому консультативному комитету по передовой практике в области инсульта
- Внутренний обзор предлагаемого обновления главы. Обратная связь с письменной группой, завершение редактирования.
- Внешний обзор и окончательное редактирование на основе обратной связи.
- Обновление учебных материалов и ресурсов для внедрения
- Окончательные утверждения, одобрение и перевод главы
- Публичный релиз распространение окончательного обновления главы
- Продолжить процесс проверки и обновления.
Подробная методология и объяснения для каждого из этих шагов в разработке и распространении Рекомендации по канадскому удару доступно в Обзор и методология рекомендаций по передовой практике для канадского инсульта Руководство доступно на канадском веб-сайте лучших практик инсульта по адресу https://www.strokebestpractices.ca/
Конфликт интересов: Все потенциальные участники процесса разработки и рассмотрения рекомендаций должны подписать соглашения о конфиденциальности и письменно заявить обо всех фактических и потенциальных конфликтах интересов. Любые заявленные конфликты интересов рассматриваются председателями Консультативного комитета по передовому опыту и соответствующими сотрудниками HSF на предмет их потенциального воздействия. Потенциальные члены любой письменной группы, имеющие конфликты, которые считаются существенными, не отбираются для членства в консультативной или письменной группе. Участники, у которых есть конфликты для одной конкретной тематической области, идентифицируются в начале обсуждений по этой теме, и если это председатель, то другой неконфликтный участник принимает на себя роль председателя этого обсуждения, чтобы обеспечить сбалансированные обсуждения. Заявления о конфликте интересов для написания членов группы можно найти в Приложении 1.
Назначение уровней доказательств: Написание группы было обеспечено всеобъемлющими таблицами доказательств, которые включают в себя резюме всех высококачественных доказательств, выявленных в результате поиска литературы. Написание группы обсуждает и обсуждает ценность доказательств и на основе консенсуса разрабатывает окончательный набор предлагаемых рекомендаций. В ходе их обсуждений можно определить дополнительные исследования и добавить их в таблицы фактических данных, если будет достигнут консенсус в отношении ценности исследования. Всем рекомендациям присваивается уровень доказательности в диапазоне от A до C, в соответствии с критериями, определенными в таблице 1. При разработке и включении рекомендаций «C-Level» достигается консенсус среди пишущей группы и подтверждается в процессе внутреннего и внешнего анализа. , Этот уровень доказательств используется осторожно, и только тогда, когда не хватает убедительных доказательств по темам, которые считаются важными системными драйверами для лечения инсультов (например, транспорт с использованием служб скорой помощи или некоторые методы проверки). Для шестого издания была добавлена дополнительная категория для клинических исследований. В этот раздел включены экспертные заключения в ответ на обоснованные запросы ряда медицинских работников, которые запрашивают рекомендации и указания у экспертов по конкретным клиническим проблемам, с которыми регулярно сталкиваются при отсутствии каких-либо доказательств по этой теме.
Ссылаясь на модуль профилактики инсульта 2017
Теодор Вейн, М. Патрис Линдсей, Роберт Кот, Норин Фоли, Джозеф Берлингери, Санджит Богал, Алин Бургуан, Брайан Х. Бак, Джафна Кокс, Дион Дэвидсон, Дар Даулатшахи, Джим Доукетс, Джон Фальконер, Талия Филд, Лаура Джубиа, Гора Гиорд Джеффри Хаберт, Шарон Ясперс, Шимон Лум, Дана Макнамара Морс, Пол Пейдж, Мубин Рафай, Аманда Роджерсон, Билл Семчук, Мукул Шарма, Ашкан Шоаманеш, Артуро Тамайо, Элизабет Смитко, Дэвид Дж. Гладстон, от имени Фонда Сердца и Канадо Инсульты по передовой практике, Международный журнал инсульта. 2017
Комментарии
Мы приглашаем комментарии, предложения и запросы по разработке и применению Рекомендации по канадскому удару.
По материалам сайта: www.strokebestpractices.ca
