Топика экстрасистолии. Синусовая экстрасистолия
Локализацию места возникновения экстрасистол следует писать всегда при всех предшествующих характеристиках ЭС. Здесь важнейшим отличием является наджелудочковая ЭС (синусовая, предсердная, атриовентрикулярная) или желудочковая.
Для наджелудочковых экстрасистол характерна обычная (суправентрикулярная) форма комплекса QRST, при которой ширина комплекса QRS в пределах нормы, соотношение ширины и амплитуды зубцов комплекса QRS также соответствует норме или какой-то конкретной патологии, так же как в циклах основного ритма. Последнее относится и к сегменту RS — Т и зубцу Т. Однако нередко комплекс QRS (и QRST) наджелудочковой экстрасистолы может быть аберрантным, т. е. изменен в связи с функциональной блокадой одной или (реже) двух ветвей пучка Гиса.
Если аберрантность QRS экстрасистолы по типу блокады одной из левых ветвей пучка Гиса, его форма и ширина изменены незначительно, и нередко анализирующий ЭКГ врач не обращает на это внимания. При аберрантности ЭС обусловленной блокадой правой ветви пучка Гиса комплекс QRS значительно уширен и деформирован. Нередко это приводит к неправильной диагностике левожелудочковой экстрасистолы. Однако комплекс QRST желудочковых экстрасистол уширен и деформирован по типу блокады двух ветвей пучка Гиса.
Поэтому для дифференциальной диагностики наджелудочковых экстрасистол с аберрантным QRS по типу блокады правой ветви пучка Гиса и левожелудочковых экстрасистол, кроме определения и оценки зубца Р и его расположения по отношению к комплексу QRS и величины компенсаторной паузы, необходимо зарегистрировать такую экстрасистолу синхронно в отведениях I, II, III и V, <�в части случаев достаточно в I, II, III) для определения характера аберрантности QRS.
Комплекс QRS желудочковой экстрасистолы отражает последовательное возбуждение вначале той области желудочка сердца, где возникала экстрасистола (из бассейна соответствующей ветви пучка Гиса), а затем с различной степенью опоздания остальных двух областей желудочков (соответственно двум другим ветвям пучка Гиса). При этом комплекс QRS шире 0,12 сек. и имеет форму блокады двух ветвей пучка Гиса возбуждающихся позже.
Синусовая экстрасистолия
Синусовая экстрасистолия характеризуется на ЭКГ преждевременным появлением нормального по форме сердечного цикла Р QRST. 1) Зубец Р экстрасистолы такой же, как зубец Р во всех циклах синусового ритма на данной ЭКГ. Комплекс QRST экстрасистолы также обычно не изменен. 2) Предэктопический интервал всех синусовых ЭС на данной ЭКГ одинаковый (интервал сцепления). 3) Постэкстрасистолическии интервал (Р — Р) равен межцикловым интервалам основного синусового ритма (отсутствует компенсаторная пауза).
Больной Н. 38 лет. На ЭКГ: на фоне синусовой аритмии (63 — 75 в 1 мин.) возникла синусовая экстрасистола (третий цикл). Предэктопический интервал значительно укорочен, постэкстрасистолическии интервал приблизительно равен интервалам между циклами основного ритма. Зубцы Р, Q, R, S, Т экстрасистолы сохраняют нормальную последовательность и форму, а интервалы Р — R и Q — Т нормальную продолжительность. Р — Q = 0,15 — 0,16 сек. QRS = 0,06 сек. Q — Т = 0,37 — 0,38 сек. Несколько колеблется только продолжительность R — R. Однако эти различия очень малы по сравнению с их различием с предэктопическим интервалом.
Оглавление темы «ЭКГ при экстрасистолиях»:
Экстрасистолия
Экстрасистолы — это преждевременные возбуждения и сокращения всего сердца или его отделов, импульс для которых обычно исходит из различных участков проводящей системы сердца. Этот вид аритмии встречается наиболее часто. Импульсы для преждевременных сокращений могут возникать в специализированной ткани предсердий, атриовентрикулярного соединения или в желудочках. В зависимости от этого экстрасистолы делятся на: 1) предсердные экстрасистолы ; 2) экстрасистолы, исходящие из атриовентрикулярного соединения ; 3) желудочковые экстрасистолы. Предсердные экстрасистолы и экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения объединяются под названием суправентрикулярные (наджелудочковые) экстрасистолы. Желудочковые экстрасистолы выявляются приблизительно в 2 раза чаще, чем суправентрикулярные.
Когда экстрасистолы исходят из одного участка сердца они называются мономорфными (монофокусными. монотопными ). Когда экстрасистолы исходят из разных участков сердца они являются полиморфными (полифокусными. политопными ).
Аллоритмия — правильное чередование экстрасистол и нормальных сокращений.
При бигеминии после каждого нормального сокращения следует экстрасистола.
При тригеминии экстрасистола следует после каждых двух нормальных сокращений. Если после каждого нормального сокращения следует подряд 2 экстрасистолы, это считают другим вариантом тригеминии.
При квадригеминии экстрасистола следует после каждых трех нормальных сокращений. Когда после каждого нормального сокращения следует 3 экстрасистолы — это другой вариант квадригеминии.
Установлено, что у 60-70% всех пациентов с жалобами на «сердце» в какой-то период наблюдаются экстрасистолы. Экстрасистолы нередко отмечаются и у здоровых людей и носят функциональный характер. При массовых обследованиях их находят приблизительно у 5% людей, при длительной регистрации ЭКГ (Холтеровское мониторирование) — у 35-50% здоровых мужчин. Основную роль в происхождении функциональных экстрасистол играют вегетативные реакции.
Факторами, вызывающими экстрасистолию, могут служить физическое или нервное переутомление, положительные или отрицательные эмоции, различные стрессовые ситуации, переохлаждение или перегревание, злоупотребление крепким чаем, кофе или алкоголем, курением и т.д. Нарушения обмена веществ в миокарде также предрасполагают к появлению экстрасистол, особенно если они связаны с потерей калия. Среди гормональных нарушений, являющихся причиной развития развития экстрасистол, следует назвать тиреотоксикоз и феохромоцитому. Существует склонность к экстрасистолии при беременности, особенно в последние 2-3 месяца. Возможно появление экстрасистол рефлекторного происхождения, связанных с заболеванием органов брюшной полости: холециститом, язвенной болезнью, панкреатитом, колитом и т.д. Экстрасистолию может вызвать прием ряда фармацевтических препаратов. Все эти факторы могут сами по себе вызвать экстрасистолию или провоцируют ее возникновение у пациентов с органическими заболеваниями сердца.
Среди органических заболеваний, чаще всего приводящих к появлению экстрасистол, следует назвать ишемическую болезнь сердца, инфаркт миокарда, артериальную гипертонию, пороки сердца, миокардиты, различные кардиомиопатии. Экстрасистолия практически всегда сопуствует сердечной недостаточности.
Прогноз при желудочковой экстрасистолии более серьезен, чем при суправентрикулярной экстрасистолии, риск которой незначителен. Предложены критерии для определения «злокачественности» желудочковых экстрасистол при опасности развития желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. «Злокачественность» определяется по выявлению следующих критериев:
1. частота желудочковых экстрасистол 6 и более в 1 минуту;
2. политопные экстрасистолы;
3. групповые экстрасистолы;
4. ранние экстрасистолы.
Для отличия функциональных и органических экстрасистол следует учитывать следующие факторы. Фукциональные экстрасистолы чаще наблюдаются у молодых — моложе 50 лет; они в основном единичные, плохо переносятся пациентами, так как вызывают неприятные ощущения; как правило, исчезают во время физической нагрузки и, наоборот, проявляются в покое или при эмоциональном напряжении; чаще возникают в положении лежа, проходят в вертикальном положении; могут сопровождаться брадикардией; в основном это изолированные монотопные экстрасистолы; при них не бывает аллоритмии, ранних экстрасистол; эти экстрасистолы хорошо лечатся седативными средствами и обычно не реагируют на антиаритмические препараты.
Наоборот, органические экстрасистолы чаще выявляются у пациентов старше 50 лет; это большей частью частые экстрасистолы, которые не замечаются многими больными; характерно их появление при физической нагрузке и исчезновение в покое; они чаще возникают в вертикальном положении и уменьшаются или проходят в положении лежа; у многих больных сопровождаются тахикардией; чаще это политопные экстрасистолы, которые исходят из различных участков предсердий, желудочков или атриовентрикулярного соединения; для них характерны аллоритмия, ранние или групповые экстрасистолы; органические экстрасистолы большей частью поддаются лечению антиаритмическими препаратами.
Конечно, эти признаки несколько условны и окончательный диагноз остается за врачом кардиологом.
Телефон для записи на консультацию кардиолога или вызова кардиолога на дом в Москве и Московской области: +7(495)411-43-12. Также Вы можете задавать непосредственно мне свои вопросы по вышеуказанному телефону или отправить письмо на вкладке «задать вопрос «.
Экстрасистолия, общие сведения
Экстрасистолой называется возникшее под влиянием неправильного импульса преждевременное по сравнению с основным ритмом сокращение, нарушающее нормальный ритм сердечной деятельности.
Обозначение: экстрасистола, собственно говоря, не совсем правильное, потому что речь идет не об «особом», а о преждевременном сокращении сердца. Название экстрасистола в узком смысле слова правильно только в отношении интерполированной экстрасистолы. Было бы правильнее говорить о преждевременной систоле, что лучше отражает суть этого явления, однако, изменение привычного и общепринятого обозначения безусловно смущало бы читателя.
Преждевременный по сравнению с основным ритмом неправильный импульс может возникать также и в самом синусовом узле, но значительно чаще он возникает в какой-нибудь части проводящей системы или в самом миокарде. В отношении места исхода импульса экстрасистолы он в большинстве случаев гетеротопный. Единственным исключением является исходящая из синусового узла номотопная экстрасистола. Экстрасистолу синусового происхождения — мы все же рассматриваем вместе с гетеротопными расстройствами образования импульсов, потому что этим мы хотим облегчить возникновение единого воззрения и в данном случае облегчить дифференциальный диагноз.
Об активном гетеротопном образовании импульсов мы говорим тогда, если ненормальный преждевременный импульс исходит из центров возбуждения II-ого или III-его порядка потому, что они образуют импульсы с большей частотой или большей интенсивностью, чем синусовый узел. Предпосылкой этого является перевозбуждение данных низших центров по отношению к синусовому узлу, патологическое состояние возбуждения или понижение порога возбудимости. Здоровый миокард отвечает на неправильный импульс лишь тогда, если он уже не находится вполне в рефрактерной стадии. Однако, в случае повышенной возбудимости миокарда ненормальный импульс может даже в относительной рефрактерной стадии вызвать преждевременное сокращение.
Известен и такой взгляд, согласно которому в отдельных частях сердца рефрактерная стадия удлиняется. Нормальный импульс как бы обходит эти очаги, но позже под влиянием еще существующего состояния возбудимости или, возможно, ретроградно распространяющегося возбуждения эта область может стать очагом преждевременного сокращения.
О пассивном гетеротопном образовании импульсов мы говорим тогда, если функциональная или анатомическая причина мешает распространению идущего из синусового узла импульса; если этот импульс недостаточно интенсивный или же он образуется синусовым узлом со сравнительно малой частотой, то синусовый узел может потерять свое физиологическое тормозящее действие над низшими центрами. Это состояние является, собственно говоря, относительным понижением порога раздражимости центров II-ого и III-его порядка. В таких случаях центры II-ого и III-его порядка могут образовывать эффективные импульсы даже не находясь в состоянии чрезмерного возбуждения.
Если в отграниченной области сердца отдельные мышечные волокна или мышечные пучки по функциональным или анатомическим причинам не реагируют не импульс, приходящий нормальным путем, а реагируют на импульс, попавший туда обходным путем и, вероятно, происходящим от механического действия предыдущей нормальной систолы, то это местное раздражение может вызвать новое преждевременное сокращение сердца (экстрасистолу).
Если экстрасистолы появляются в непрерывных сериях, мы говорим о гетеротопном ритме. Гетеротопный ритм может быть активным гетеротопным ритмом или же добавочным ритмом пассивного характера. Управление обоими ритмами может быть атриальное, узловое или желудочковое.
Возникновение экстрасистолы можно объяснить несколькими факторами: возбуждение блуждамщего нерва (воспалительные или дегенеративные заболевания центральной нервной системы, вздутье поперечной ободочной кишки, периумбиликальная колика и т. д.), усталость, состояние возбуждения, острое воспаление миокарда (главным образом в результате гриппа и дифтерита ) или же возникающее в результате этого рубцевание, расстройство кровоснабжения, изменение положения сердца (высокое стояние диафрагмы, процессы в грудной полости), медикаменты (наперстянка, эфедрин, адреналин из-за повышения возбудимости низших центров), курение. О курении нужно говорить с подростками наедине, потому что об этом они говорят часто только в том случае, если родители не присутствуют.
Экстрасистолы могут появляться: 1. по одной, всегда исходя из одного и того же места; 2. по одной, исходя из различных мест (политопные экстраситолы); 3. через правильные промежутки времени; в форме тригеминии; 4. группами, короткими волнами (экстрасистолы «залпами»).
Если за каждой нормальной систолой регулярно следует экстрасистола, то это называется бигеминией. Если за каждыми двумя нормальными систолами регулярно идет одна экстрасистола, то мы имеем дело с тригеминией. Если после трех нормальных систол идет одна экстрасистола, то это называется квадригеминией. Образование таких групп на протяжении продолжительного времени называется аллоритмией.
Промежуток времени между экстрасистолой и нормальной систолой называется временем переключения. Постоянное время переключения указывает на один очаг, различное время переключения говорит за много очаговое происхождение экстрасистол. В случае желудочковой экстрасистолы — в результате изменчивости искаженного и широкого желудочкового комплекса — время переключения следует всегда измерять от Q до Q.
Экстрасистолы разделяются на основании места возникновения неправильного импульса на две большие группы: суправентрикулярные и вентрикулярные экстрасистолы. При их детальном рассмотрении мы также придерживаемся этой классификации.
Суправентрикулярные экстрасистолы. Суправентрикулярные экстрасистолы могут быть разделены на три большие группы: 1. синусовые экстрасистолы, 2. атриальные экстрасистолы, 3. узловые экстрасистолы. Принадлежность экстрасистол, исходящих из пучка Гиса, еще спорная, но с точки зрения деятельности желудочков они могут рассматриваться как суправентрикулярные.
В деле распознавания суправентрикулярных экстрасистол мы можем пользоваться двумя важными электрокардиографическими признаками: 1. зубец Р в одном и том же сердечном цикле может быть, обнаружен, до или после желудочкового комплекса или даже в самом комплексе; 2. форма желудочкового комплекса на ЭКГ во всех отведениях правильная.
При всех суправентрикулярных экстрасистолах имеется зубец Р потому, что импульс возникает в предсердии и таким образом возбуждает его мускулатуру, в зависимости от его места образования. Место исхода экстрасистолы можно установить из направления зубца Р, из продолжительности PQ и из паузы после экстрасистолы.
Желудочковый комплекс правильный потому, что импульс переходит из предсердия на желудочковую мускулатуру физиологическим путем, через пучек Гиса и ножки Тавара. Если в виде исключения желудочковый комплекс все же искажен, то это как правило вызывается тем, что экстрасистола уже очень рано следует за предыдущей нормальной систолой, и проводящая система еще не отдохнула достаточно для того, чтобы безупречно провести импульс. В таких случаях атриальный характер экстрасистолы можно установить по наличию зубца Р.
Экстрасистолы синусового происхождения. Направление зубца Р, относящегося к этой экстрасистоле, совпадает с направлением атриального зубца нормальной систолы. Разница заключается в том, что экстрасистола появляется в неправильное время, раньше, чем это следовало бы ожидать на основании предыдущих сердечных циклов. Время атриовентрикулярного проведения импульсов такое же или незначительно большее, чем продолжительность PQ при нормальной систоле. Если время проведения немного удлинено, то это означает, что проводящая система еще не отдохнула полностью после предыдущей систолы. Желудочковый комплекс нормальный. Пауза после экстрасистолы соответствует нормальному периоду.
Если преждевременное возбуждение синусового узла не передается на мускулатуру предсердий, то оно на электрокардиограмме не проявляется. В таком случае в синусовом ритме возникает такая пауза или такие паузы, которые, хотя длиннее одного периода, но короче суммы двух периодов. Это называется блокированной синусовой систолой. Имеется и такая форма этой экстрасистолы, при которой отходящий от синуса внеочередной импульс, хотя и достигает предсердия и они отвечают на него, но этот внеочередной синусовый импульс, не влияет на желудочки. Дифференцирование этих клинических картин от синоаурикулярной блокады, а также от отдельных блокированных экстрасистол, очень трудное.
Экстрасистолы атриального происхождения. В случае экстрасистолы, исходящей из стенки предсердия, зубец Р проявляется за более короткий срок, чем время нормального периода. Направление и, возможно, форма зубцов отличается в зависимости от места возникновения импульса от предыдущих. Если образование импульса происходит вблизи синусового узла, то форма и направление зубца Р могут быть такими же, как при нормальной систоле, но продолжительность P-Q более короткая. Зубец Р экстрасистолы, исходящей из области венечного синуса, может быть отрицательным во всех трех отведениях, потому что предсердия приходят в возбуждение ретроградно. Продолжительность PQ короткая. В случае экстрасистолы, образующейся на внешней стороне правого предсердия, зубец Р в 1-ом отведении положительный, во II-ом и III-ем отведениях — отрицательный. Продолжительность PQ и в этом случае меньшая, чем в норме. Относительно локализации экстрасистол, возникших в левом предсердии, у нас нет точных данных. Можно предполагать, что зубец РI отрицательный, зубцы РII и РIII положительные.
При атриальной экстрасистоле возбуждение, распространяясь ретроградно, доходит также и до синусового узла и препятствует образованию очередного нормального синусового импульса. Таким образом, до следующей систолы пройдет столько времени, сколько соответствует сумме времени ретроградного распространения и нормального периода. Пауза после экстрасистолы, таким образом, более короткая, чем два нормальных периода. Продолжительность паузы зависит от места образования неправильного импульса; таким образом компенсаторной паузы нет.
Время атриовентрикулярного проведения импульса первой нормальной систолы после атриальной экстрасистолы обычно более короткое, чем время проведения предшествовавших экстрасистоле сердечных сокращений, потому что пауза после экстрасистолы продолжается дольше, чем нормальный период, и за это время проводящая система, так сказать, отдыхает.
В случае малой частоты деятельности синусового узла атриальная экстрасистола может наступать столь рано, что рефрактерный период экстрасистолы прекращается уже до наступления следующего нормального синусового импульса и, таким образом, он тоже будет эффективным. В таких случаях обычно между двумя сердечными сокращениями, вызванными двумя нормальными синусовыми импульсами, имеется интервал, соответствующий нормальному периоду, и экстрасистола появляется в виде «интерполированной атриальной экстрасистолы» на месте, соответствующем половине нормального периода. Эта форма в детском возрасте из-за частоты сердечной деятельности встречается очень редко.
Атриальная экстрасистола может быть блокированной и в сторону желудочков. В то время, как при прочих атриальных экстрасистолах, на ЭКГ совместно видны зубец Р и желудочковый комплекс, при блокированной атриальной экстрасистоле на записи появляется только зубец Р, а желудочковый комплекс отсутствует.
Узловые эксрастолы. Импульс может возникать в верхней, средней или нижней частях атриовентрикулярного узла, и соответственно этому мы говорим о супранодальной или инфранодальной экстрасистолах.
Импульс экстрасистолы супранодального происхождения исходит из верхней части атриовентрикулярного узла. Возбуждение распространяется физиологическим путем на желудочки, и, таким образом, форма желудочкового комплекса правильная. Ретроградным путем вскоре и предсердия попадают в состояние возбуждения, зубец Р из-за ретроградного распространения возбуждения становится отрицательным и находится непосредственно перед желудочковым комплексом. Очень трудно дифференцировать эти экстрасистолы от очень похожих атриальных экстрасистол, исходящих из области венечного синуса.
Юкстанодальная экстрасистола характеризуется тем, что импульс, образовавшийся в средней части атриовентрикулярного узла, одновременно распространяется обратно на предсердия и физиологическим путем — к желудочкам. Таким образом, атриальный зубец и желудочковый комплекс совпадают. Зубец Р иногда нельзя найти, а иногда он обнаруживается в небольших искажениях желудочкового комплекса, обычно в форме узла. В случае подозрения на наличие юкстанодальной экстрасистолы зубец Р следует искать во всех трех отведениях, так как в одном отведении он легко может ускользнуть от нашего внимания.
Импульс инфранодальной экстрасистолы исходит из нижней части атриовентрикулярного узла и таким образом раньше достигает желудочка, чем ретроградным путем предсердия. Зубцы Р отрицательные и появляются после желудочкового комплекса или же скрыты во второй его части. Часто они вливаются в отрезок ST или скрываются в зубце Т. Форма желудочкового комплекса и здесь правильная.
Продолжительность паузы, следующей за экстрасистолой, и в этих случаях соответствует вышеуказанным правилам.
Желудочковые экстрасистолы. Импульс, вызывающий желудочковую экстрасистолу, образуется в самой мускулатуре желудочка или в желудочковой части проводящей системы. Импульс характеризуется тем, что к нему не относится зубец Р и форма желудочкового комплекса искажена. Зубец Р отсутствует потому, что хотя возникающее в желудочках возбуждение переходит и на атриовентрикулярный узел, но последний не допускает перехода возбуждения на мускулатуру предсердий. Форма желудочкового комплекса искажена потому, что импульс возникает в одном из желудочков и его мускулатура немедленно сокращается, а на другой желудочек возбуждение переходит обходным путем, с запозданием. Таким образом, монокардиограмма двух желудочков суммируется неправильно, со сдвигом во времени. Желудочковый комплекс становится соответственно этому широким, искаженным, двухфазным, его ножки расщеплены, узловаты и обычно очень большие (за исключением того случая, если направление распространения возбуждения перпендикулярно к фронтальной плоскости).
Направление вектора главного отклонения желудочковой экстрасистолы при сравнении с таковым при нормальной систоле, предоставляет нам сведения о направлении распространения импульса, а из этого можно делать выводы также и относительно места возникновения экстрасистолы. На таких записях, на которых три отведения записываются одно за другим и нет доказательств относительно того, что экстрасистолы, видимые в 1-ом отведении исходят из одного места, нельзя достоверно определить положение оси главного отклонения экстрасистолы. Однако, на приборах, одновременно регистрирующих все три отведения, хорошо видно направление отдельных векторов. При такой желудочковой экстрасистоле, при которой главное отклонение в I-ом и III-ем отведениях направляется вверх, возбуждение исходит из базальной части правого желудочка и направляется к верхушке точно так же, как и возбуждение, идущее по ножкам Тавара. Если главное отклонение экстрасистолы в 1-ом отведении направлено вверх, а в III-ем отведении вниз, то возбуждение возникает на правой стороне внизу и направляется налево вверх, т. е. импульс исходит из нижней части правого желудочка. Главное отклонение, обращенное в 1-ом и в III-ем отведениях в равной степени вниз, указывает на такую экстрасистолу, которая исходит из верхушечной части левого желудочка и направляется в сторону основания. Таким образом, направление распространения импульса противоположно нормальному распространению возбуждения в желудочках. Если возбуждение, возникающее в базальной части левого желудочка, распространяется вправо и вниз, то главное отклонение экстрасистолы будет в 1-ом отведении отрицательным, а в III-ем — положительным.
Возбуждение желудочковой экстрасистолы не распространяется обратно на предсердия и, таким образом, не влияет на образование импульсов в синусовом узле. Однако, очередной импульс синусового узла из-за рефрактерного периода экстрасистолы не может оказывать действия на желудочки. Синусовый узел образует в своем собственном ритме за нормальное время следующий очередной импульс. Сумма пауз, имевших место до и после экстрасистолы, соответствует времени двух нормальных периодов. Это называется компенсаторной паузой. Если имеется аритмия основного ритма, то компенсаторная пауза будет несовершенной.
Если импульс желудочковой экстрасистолы слишком сильный и преодолевает тормозящее действие атриовентрикулярного узла, он может ретроградным путем проводиться назад к предсердиям. Ввиду того, что в таких случаях мускулатура предсердий не находится в рефрактерном периоде, она попадает в состояние возбуждения, и по крайней мере в двух, но обычно во всех трех отведениях наблюдается отрицательный зубец Р. Первая нормальная систола в таких случаях обычно немного запаздывает.
Изложение механизма недостаточно компенсированных и сверхкомпенсированных экстрасистол завело бы нас слишком далеко, и здесь мы укажем на соответствующие главы справочников по электрокардиографии.
Продолжительность PQ первой нормальной систолы после экстрасистолы часто удлинена, зубец Т более плоский, чем при остальных систолах.
Клинические норморитмические экстрасистолы. Гегеши Кишш в 1937 описал году в связи со случаем дифтерита своеобразную форму экстрасистолы. В этом случае при совершенно нормальном синусовом ритме, при нормальном расстроянии РР комплекс QRST изменился и приобрел тип левограммы. Рассматривая запись, в первый момент у нас возникла мысль, что возможно речь идет о появившейся за это время блокаде правой ножки Гиса. Вопрос затем был выяснен новыми электрокардиографическими записями, сделанными в одно время. При этом отчасти появились характерные левосторонние желудочковые экстрасистолы, отчасти же такие, при которых зубец Р возникал в нормальное время но еще до его окончания уже возникала желудочковая экстрасистола левостороннего типа. Таким образом, интерес этих экстрасистол заключается в том, что они не могут быть установлены ни при ощупывании пульса, ни при выслушивании сердца, так как и расстояния РР и RR с практической точки зрения полностью соответствуют нормальным расстояниям РР и RR. Ни при ощупывании пульса, ни при выслушивании тонов сердца нельзя заметить, что данное желудочковое сокращение, собственно говоря, вызывается не возбуждением, распространяющимся из синуса вниз, а внеочередным возбуждением, исходящим из желудочка, на который отвечает миокард. Таким образом, этот чрезвычайный желудочковый импульс как бы опережает нормальный синусовый импульс, прошедший уже через узел Ашофф-Тавара. Конечно, при совершенно точном измерении электрокардиограммы расстояние RR экстрасистолы и опережающей ее систолы из-за экстрасистолы на дробные части секунды меньше, чем в норме, потому, что — как мы указали — расстояние PR экстрасистолы укоротилось. Настолько же увеличивалось расстояние RR экстрасистолы и последующей за ней систолы. Однако, изменившийся на сотые доли секунды ритм нельзя установить ни ощупью, ни выслушиванием, и, таким образом, клинически мы наблюдаем совершенно нормальный ритм, и только ЭКГ выясняет, что в сердечной деятельности, кажущейся с клинической точки зрения норморитмичной, все же имеется расстройство. Поэтому этот вид экстрасистолы Гегеши Кишш назвал клинически норморитмической экстрасистолой.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Йожеф Кудас
