Метаболические препараты в кардиологии

Литература

• Демографический ежегодник России 2010: статистический сборник. М: Госкомстат России 2010.
• Зайчик А.Ш. Чурилов Л.П. Основы патохимии. Ст-Петербург: ЭЛБИ-СПб 2001; T. 2: 688.
• Stanley W.C. Metabolic link between ischemia and cardiac dysfunction. Heart and Metabol 2005;27:30—33.
• Ussher J.R. Lopaschuk G.D. Clinical implications of energetic problems in cardiovascular disease. Heart and Metabol 2006;32:9—17.
• Марри Р.,Мейес П. Геннер Д. и др. Биохимия человека. М: Мир 2009; Т.1:381.
• Шляхто Е.В. Галагудза М.М. Нифонтов Е.М. и др. Метаболизм миокарда при хронической сердечной недостаточности и современные возможности метаболической терапии. Сердеч недостат 2005;4:148—156.
• Lopaschuk G. D. Ussher J.R. Folmes C.D. et al. Myocardial Fatty Acid Metabolism in Health and Disease. Physiolog Rev 2010;90:207—258.
• Амосова Е.Н. Метаболическая терапия повреждения миокарда, обусловленного ишемжй: новый подход к лечению ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности. Украин кардиол жур 2000;4:85—92.
• Ventura-Clapier R. Garnier A. Veksler V. Energy metabolism in heart failure. J Physiol 2004;555:1 — 13.
• Ingwall J.S. Energy metabolism in heart failure and remodeling. Cardiovasc Res 2009;81:412—419.
• Stanley W.C. Recchia F.A. Lopaschuk G.D. Myocardial substrate metabolism in the normal and the failing heart. Physiol Rev 2005;85:1093— 1129.
• Hearse D.J. Cellular damage during myocardial ishaemia: metabolic changes leading to enzyme leakage. Enzymes in Cardiology. In: Hearse J. Leiris J. (eds). Diagnosis and Research. London: John Wiley 1979;1—19.
• Кардиология: Национальное руководство. Под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. М: ГЭОТАР-Медиа 2010;1232.
• Заславская Р.М. Лилица Г.В. Щербань Э.А. Логвиненко С.И. Эффективность метаболической терапии пожилых больных ишемической болезнью сердца. М: Медпрактика-М 2010;316.
• Cottin Y. Lhuillier I. Gilson L. et al. Glucose insulin potassium infusion improves systolic function in patients with chronic ischemic cardiomyopathy. Eur Heart Fail 2002;4:181 —184.
• Klein L.J. Campen L, Marwick T.H. Glucose-insulin-potassium infusion enhances myocardial wall motion in patients with chronic ischemic heart failure. Heart Metabol 2005;27:16—20.
• Abozguia K. Elliott P, McKenna W. et al. Metabolic Modulation With Perhexiline Corrects Energy Deficiency and Improves Exercise Capacity in Symptomatic Hypertrophic Cardiomyopathy. Circulation 2009;120:854.
• Horowitz J.D. Chirkov Y.Y. Perhexiline and Hypertrophic Cardiomyopathy: A New Horizon for Metabolic Modulation. Circulation 2010;122:1547—1549.
• Phan T.T. Shivu G.N. Choudhury A. et al. Multi-centre experience on the use of perhexiline in chronic heart failure and refractory angina: old drug, new hope. Eur J Heart Fail 2009;11:881—886.
• Cole P.L. BeamerA.D. McGowan N. et al. Efficacy and safety of perhexiline maleate in refractory angina. A double-blind placebo-controlled clinical trial of a novel antianginal agent. Circulation 1990;81:1260—1270.
• Marzilli M. Klein W.W. Efficacy and tolerability of trimetazidine in stable angina: a meta-analysis of randomized, double-blind, controlled trials. Cor Arter Dis 2003;14:171—179.
• Szwed H. Sadowski Z. Pachocki R. et al. Anti-ischaemic efficacy and tolerability of trimetazidine in elderly patients with angina pectoris. Clinl Drug Investigat 2000;19:1—8.
• Szwed H. Pachocki R. Domnzal-Bochenska M. et al. The antiischemic effects and tolerability of trimetazidine in coronary diabetic patients. A Substudy from TRIMPOL-I. Cardiovascr Drugs Ther 1999;13:215—220.
• Ruzyllo W. Szwed H. Sadowski Z. et al. Efficacy of trimetazidine in patients with recurrent angina: subgroup analysis of the TRIMPOL-II study. Cur Med Res Opin 2004;20:447—1454.
• Российские рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии (Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов). Сердце 2006;2:86—99.
• Fox K. Garcia M.A. Ardissino D. et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006;27:11:1341—1381.
• Fragasso G. Palloshi A. Puccetti P. et al. A randomized clinical trial of trimetazidine, a partial free fatty acid oxidation inhibitor, in patients with heart failure. J Am Col Cardiol 2006;5:992—998.
• Fragasso G. Perseghin G. De CobelliF. et al. Effects ofmetabolic modulation by trimetazidine on left ventricular function and phosphocreatine/ adenosine triphosphate ratio in patients with heart failure. Eur Heart J 2006;27:942—948.
• Belardinelli R. Purcaro A. Effects of trimetazidine on the contractile response of chronically dysfunctional myocardium to low-dose dobutamine in ischaemic cardiomyopathy. Eur Heart J 2001;22:2164—2170.
• Vitale C. Wajngaten M. Sposato B. et al. Trimetazidine improves left ventricular function and quality of life in elderly patients with coronary artery disease. Eur Heart J 2004;25:1814—1821.
• Banach M. Rysz J. Goch A. et al. The role of trimetazidine after acute myocardial infarction. Cur Vasc Pharmacol 2008;6:282—291.
• Stone P.H. Gratsiansky N.A. Blokhin A. et al. Antianginal Efficacy of Ranolazine When Added to Treatment With Amlodipine. The ERICA (Efficacy of Ranolazine in Chronic Angina) Trial. J Am Col Cardiol 2006;48:566—575.
• Wilson S.R. Scirica B.M. Braunwald E. et al. Efficacy of ranolazine in patients with chronic angina observations from the randomized, double-blind, placebo-controlled MERLIN-TIMI (Metabolic Efficiency With Ranolazine for Less Ischemia in Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes) 36 Trial. J Am Col Cardiol 2009;53: 1510—1516.
  

  Об авторах / Для корреспонденции

  Санкт-Петербургский государственный университет

  Кафедра госпитальной терапии

  Олесова В.М. — аспирант.

  Маркатюк О.Ю. — аспирант.

  Препараты витаминов в метаболической защите миокарда. Часть I.

  А. П. Викторов, д. м. н. профессор, зав. отд. клин. фармакологии с лабораторией функциональной диагностики, ННЦ «Институт кардиологии им. акад. Н. Д. Стражеско» АМН Украины

  При различных кардиоваскулярных заболеваниях биологические и фармакологические свойства витаминов следует рассматривать как необходимые, но вместе с тем вспомогательные пути для лечения и профилактики. Однако применение в кардиологии этих лекарственных средств (ЛС), направленных на нормализацию метаболизма миокарда, встречало и продолжает нередко наталкиваться на сдержанное, а иногда и скептическое отношение со стороны ряда клиницистов.

  Это обусловлено прежде всего тем, что в большинстве случаев средства метаболической терапии малоэффективны при острых клинических ситуациях, а выявление их лечебного действия в клинике является трудоемким. При проведении необходимой фармакотерапии, по жизненным показаниям, долгосрочные адаптационные эффекты, наблюдаемые при их использовании, остаются за пределами первоочередного внимания врача. В то же время применение данного вида лекарственной терапии создает предпосылки для повышения эффективности препаратов-представителей интенсивной терапии, которые непросто выявить в ходе клинических наблюдений.

  

  Одной из важнейших задач, с которыми связывается влияние этих ЛС, является метаболическая защита ишемизированного миокарда. Система фармакотерапевтических воздействий, направленная на повышение выживаемости сердечной мышцы и ограничение зоны ишемии, на современном этапе включает несколько основных направлений, включающих определенные задачи:

  • снижение нагрузки на сердце и лечение осложнений начального периода ишемического повреждения миокарда — аритмий, артериальной гипои гипертензии;
  • повышение коронарного кровотока путем стабилизации перфузионного давления в коронарных артериях; снятие спазма венечных сосудов, устранение отека сосудистой стенки артериол и капилляров в зоне ишемии;
  • урегулирование энергетического гомеостаза кардиомиоцитов и пролонгация периода обратимых изменений в зоне ишемического повреждения миокарда путем назначения энергообеспечивающих средств; препаратов-активаторов эндогенной продукции макроэргов и транспорта кислорода, ингибиторов метаболического ацидоза;
  • мембранопротекция: торможение перекисного окисления липидов мембран кардиомиоцитов; стабилизация лизосомных мембран; нейтрализация мембранотропного действия гуморальных агентов — гистамина, кининов, гиалуронидазы, фосфолипаз, лизосомных протеаз и др.

  Для многих из них установлены наиболее общие механизмы кардиоваскулярного действия (табл.1).

  Различные патологические процессы, происходящие в сердце в условиях ишемии и реперфузии у больных с нестабильной стенокардией или острым инфарктом миокарда, связаны с повреждением мембранных структур кардиомиоцитов. Среди них принципиальное значение имеют увеличение образования свободных радикалов, перекисное окисление липидов (ПОЛ), кальциевая перенагрузка, воспаление, ацидоз, угнетение антиоксидантной системы организма. Они не являются взаимоисключающими и действуют синергически, дополняя друг друга. Главная цель мероприятий, направленных на защиту мембранных систем кардиомиоцитов — уменьшить степень их повреждения, препятствуя переходу еще обратимых изменений в необратимые. На этой концепции базируется использование мембранопротекторов (МП).

  Воздействие МП на миокард комплексное, оно способствует ограничению ишемического и реперфузионного повреждения. Однако по преимущественному влиянию на отдельные звенья патологического процесса эти препараты условно подразделяют на несколько групп:

  • инактивирующие свободные радикалы и процессы ПОЛ (природные и синтетические антиоксиданты);
  • снижающие образование прооксидантных факторов путем воздействия на источники их образования (β-адреноблокаторы, ингибиторы, липоксигеназу);
  • оптимизирующие метаболические процессы кардиомиоцитов (убихинон, триметазин);
  • стабилизирующие мембраны кардиомиоцитов (экзогенный фосфокреатинин, фосфатидилхолин, прогестерон, глюкокортикоиды);
  • повышающие активность и мощность антиоксидантных ферментов (селимарин, селенин натрия, препараты супероксиддисмутазы).

  

  Природные и синтетические антиоксиданты оказывают выраженное ингибирующее влияние на процессы свободнорадикального окисления. В клинической практике достаточно широко используется витамин Е — природный антиоксидант α-токоферол. Экспериментально доказано ингибирующее действие препарата на процессы ПОЛ, фагоцитарную активность нейтрофилов, уменьшение размеров зоны некроза экспериментального инфаркта миокарда, постишемической и реперфузионной дисфункции левого желудочка. Установлено, что применение α-токоферола у больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) приводит к ограничению массы некротизированного миокарда, ускорению процессов заживления, уменьшению нарушений ритма и клинических проявлений левожелудочковой недостаточности. При использовании комбинации α-токоферола с никотинамидом выявлено улучшение сократительной способности миокарда, ограничение дилатации левого желудочка (ЛЖ), уменьшение частоты и выраженности сердечной недостаточности у больных ОИМ.

  На протяжении многих лет обсуждаются данные о том, что витамин Е превентирует атеросклеротические поражения сосудов как за счет антиоксидантных эффектов, так и за счет ингибирования пролиферации гладкомышечных клеток и адгезии тромбоцитов. О том, что витамин Е является протекторным фактором при ИБС, свидетельствуют проведенные в 90-е годы мультицентровые клинические исследования, посвященные оценке способности витамина Е снижать частоту инфаркта миокарда и летальность больных ИБС, что определило сегодняшние взгляды на место витамина Е при ИБС.

  В «Alpha-Tocopherol Beta Carotine » (АТВС) исследовании не было выявлено снижения частоты ангинального синдрома и летальности под влиянием приема 50 мг / сут витамина Е. В другом крупном рандомизированном исследовании не выявлено различий в частоте клинических проявлений ИБС у больных высокого риска, получавших витамин Е в суточной дозировке 267 мг, по сравнению с таковыми, получавшими плацебо (средние сроки наблюдения составили 4,5 года).

  В исследовании «Cambridge Heart Antioxidant Study» (СНАOS) было показано снижение риска нефатального инфаркта миокарда на 80 % у больных ИБС высокого риска, получавших витамин Е в суточных дозах 267–533 мг, однако применение витамина Е не сопровождалось снижением кардиоваскулярной летальности. В недавно опубликованных результатах рандомизированного исследования продемонстрировано снижение риска кардиоваскулярных осложнений (в том числе и инфаркта миокарда) под влиянием витамина Е, применявшегося в дозировке 533 мг / сут. В рандомизированном контролируемом исследовании (The Swiss Hert Study) было установлено снижение тяжелых осложнений у 1 / 3 больных, перенесших коронарную ангиопластику, под влиянием гомоцистеин-снижающей витаминной терапии (фолиевая кислота, витамин В 12 и витамин В 6 ). Протекторное статистически значимое антиишемическое действие препаратов витамина Е обнаружено в большинстве когортных исследований в 1987–2002 гг. кроме того, в нескольких из них установлена связь между приемом пищи, богатой токоферолом, и распространенностью ИБС. Вместе с тем, не подтверждены высказывавшиеся ранее взгляды об уменьшении частоты инсультов при профилактическом потреблении витамина Е или продуктов его содержания.

  Препараты, улучшающие обменные процессы в миокарде

  

  В комплексном лечении заболеваний сердца зачастую используют препараты, оказывающие воздействие на процессы обмена веществ в сердечной мышце.

  Их немного, и все они обладают индивидуальными механизмами действия, влияя на тот или иной компонент метаболизма: состояние клеточных мембран, работу транспортных систем клетки, накопление и расход энергетически ценных молекул и т. д. Они могут применяться при большом спектре заболеваний, причем не только в кардиологии, но и в неврологии, при заболеваниях лор-органов и глаз, так как их влияние на обмен веществ распространяется за пределы сердца — на большинство клеток и тканей организма.

  Несмотря на то, что спектр показаний для метаболических средств достаточно широк, в последние годы отношение к этой группе препаратов стало более сдержанным, чем раньше. Дело в том, что сейчас проводится множество международных клинических исследований, направленных на изучение эффективности тех или иных лекарств и оценку их терапевтических свойств. После проведения многих из них оказалось, что некоторые лекарственные средства обладают недостаточной эффективностью и зачастую не оправдывают тех надежд, которые на них возлагались. Это не означает, что они полностью лишены фармакологического действия, просто по сравнению с плацебо оказывают довольно небольшое действие. К таким относятся рибоксин и милдронат, которые по-прежнему продолжают широко использоваться в клинической практике. Несмотря на вышесказанное, эта группа препаратов не должна отвергаться и исключаться из применения. Даже небольшое положительное воздействие при ряде состояний является позитивным моментом, тем более, что эти средства никогда не применяются в качестве препаратов первой линии и показаны для использования в комплексе с другими.

  В качестве метаболического препарата современные кардиологи охотнее всего используют предуктал (триметазидин). Среди средств, оказывающих влияние на обменные процессы в миокарде, предуктал обладает наиболее внушительной доказательной базой, а многократные клинические исследования с участием нескольких десятков тысяч пациентов подтвердили его высокую эффективность.

  Этилметилгидроксипиридина сукцинат

  Фармакологическое действие. Оказывает антиоксидантное действие, повышает устойчивость тканей к кислородному голоданию, улучшает обменные процессы в миокарде и нервных клетках, уменьшает частоту и выраженность приступов стенокардии, способствует снижению уровня холестерина, тормозит процессы перекисного окисления липидов, увеличивает продукцию энергетически ценных веществ сердечной мышцей. Воздействует на мозговое кровообращение, способствует стабилизации нервных процессов в головном мозге (оказывает ноотропное действие). Улучшает процессы адаптации организма и повышает стрессоустойчивость.

  Показания. Применяется только в составе комплексной терапии, как добавление к основному лечению. Показан при различных формах ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии, хронической сердечной недостаточности, обменных нарушениях в миокарде. Применяется у больных с инсультами и транзиторными ишемическими атаками, при атеросклеротической и гипертонической энцефалопатии, нарушении липидного состава крови (повышение уровня холестерина). Способ применения. Препарат может применяться внутрь или парентерально.

  Капсульная форма лекарственного средства предназначена для приема внутрь, с постепенным повышением дозы. Используется при артериальной гипертонии и стабильных формах ИБС. Начальная дозировка составляет 100 мг 3 раза в день, в дальнейшем увеличивается до достижения эффекта. Максимально допустимая доза — 800 мг в сутки. При окончании курса лечения дозу по той же схеме убавляют до 300 мг в сутки. Средний курс при заболеваниях сердца составляет 1,5—2 месяца. Допустимы профилактические курсы по 1—1,5 месяца 2 раза в год, весной и осенью.

  При нестабильной стенокардии, инфаркте, острых нарушениях мозгового кровообращения предпочтительнее назначать препарат в виде внутривенного или внутримышечного раствора. При внутривенном струйном введении (вводить медленно!) содержимое ампулы разводят в 20 мл физиологического раствора или 5%-ной глюкозы, при капельном — в 100—150 мл. Доза рассчитывается исходя из массы тела. Разовая составляет порядка 1—3 мг/кг, суточная — 3—9 мг/кг.

  Побочные действия. Возникают редко. Встречаются аллергические реакции, тошнота, рвота, дискомфорт в животе. Побочные реакции нередко проходят сами собой по мере лечения.

  Противопоказания. Заболевания, сопровождающиеся почечной и печеночной недостаточностью, аллергия на средство, беременность, период грудного вскармливания, возраст пациентов младше 18 лет.

  Триметазидин

  Фармакологическое действие. Урежает выраженность и частоту приступов стенокардии, оказывая влияние на обменные процессы в миокарде, защищает сердечную мышцу от кислородного голодания, уменьшает степень повреждения кардиомиоцитов (мышечных клеток сердца) при воздействии ишемии. За счет действия на обмен веществ снижает потребность в приеме нитратов и улучшает сократимость миокарда, что оказывает позитивное действие при недостаточности кровообращения.

  Показания. Ишемическая болезнь сердца (в основном используется при стабильной стенокардии и компенсированных формах хронической сердечной недостаточности). профилактика стенокардии.

  Способ применения. Таблетки принимают внутрь, запивая водой, по 35 мг 2 раза в день, после еды. Продолжительность курса лечения определяется рекомендациями лечащего врача.

  Побочные действия. Встречаются крайне редко. Возможны тошнота, рвота.

  Противопоказания. Индивидуальная непереносимость, период беременности и лактации, пациенты младше 18 лет.

  Инозин

  Фармакологическое действие. Оказывает влияние на обменные процессы в тканях, являясь предшественником одного из энергетически ценных веществ (аденозинтрифосфата), способствует снижению влияния недостатка кислорода на миокард. За счет метаболического действия способен уменьшать выраженность нарушений сердечного ритма. Благотворно влияет на кровоснабжение сердечной мышцы, обладает аналогичным защитным действием в отношении почек. Позитивно воздействует на процессы газообмена, усиливает эффективность сердечных сокращений, увеличивая ударный объем крови. Обладает некоторым антиагрегантным действием (нормализует свертываемость крови), усиливает процессы восстановления тканей, особенно кардиомиоцитов и клеток слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.

  Показания. Инфаркт миокарда во все стадии заболевания, хроническая сердечная недостаточность, аритмии, разные виды кардиомиопатий, пороки сердца любого происхождения. Показан при воспалительных заболеваниях сердечной мышцы (миокардит, перикардит), отравлении препаратами наперстянки, при лечении Рубцовых изменений сердца вследствие перенесенного миокардита или инфаркта. Помимо кардиологических патологий, может применяться при различных заболеваниях печени (гепатит, цирроз), гастрите, язвенной болезни, в комплексе лечения алкогольной зависимости.

  Способ применения. Препарат назначают для приема внутрь или внутривенно в зависимости от назначений лечащего врача. Средняя суточная дозировка для таблетированных форм составляет до 2,4 г препарата. Раствор для внутривенного применения может вводиться струйно или капельно с небольшой скоростью. Начальная дозировка — 10 мл 2%-ного раствора один раз в сутки, в дальнейшем дозу удваивают. Продолжительность курса составляет до 2-х недель. При струйном введении раствор не разбавляют, для капельного содержимое ампулы разводят в  растворе натрия хлорида.

  Побочные действия.  Повышение уровня  мочевой кислоты в крови, ухудшение течения заболевания у больных подагрой (учащение обострений), кожные аллергические реакции.

  Противопоказания. Индивидуальная непереносимость, нарушения обмена мочевой кислоты (подагра). При применении препарата у больных с тяжелыми заболеваниями почек требуется уменьшение дозы.

  Милдронат

  Фармакологическое действие. Является метаболическим препаратом, регулирует обмен кислорода, оказывает детоксицирующее действие на клетки и ткани. Восстанавливает запас энергетически ценных веществ в миокарде, является адаптогеном. Благотворно воздействует на мозговое и коронарное кровообращение, улучшает функциональные резервы нервной деятельности. При остром инфаркте и нестабильной стенокардии защищает кардиомиоциты от кислородного голодания, ограничивает повреждение сердечной мышцы. Способствует урежению эпизодов стенокардии. Применяется при сосудистых нарушениях в офтальмологии, может быть использован в комплексе лечения алкоголизма.

  Показания. Как дополнительное средство применяется при разных формах ишемической болезни сердца: при инфаркте миокарда, в том числе перенесенном, нестабильной и стабильной стенокардии, хронической сердечной недостаточности. Может быть использован при различных видах кардиомиопатии, осложненных недостаточностью кровообращения, при инсультах, транзиторных ишемических атаках, ангиопатиях сосудов сетчатки различной этиологии, кровоизлияниях на глазном дне. Показан при физическом и умственном переутомлении, в период восстановления у спортсменов после соревнований, при синдроме отмены у алкоголиков.

  Способ применения. Применяется внутрь или внутривенно. В связи с общетонизирующим действием рекомендовано использовать в утренние часы. При стабильных формах ишемической болезни сердца и других неострых патологиях принимается внутрь по 0,5-—1 г в день однократно или 2 раза — утром и в обед. При острых нарушениях мозгового кровообращения, инфаркте, нестабильной стенокардии, кровоизлияниях в сетчатку предпочтительней внутривенное введение в дозе 10% 5—10мл1—2 раза в день. Через 2 недели пациента переводят на пероральный прием препарата.

  Курс лечения милдронатом в общей сложности продолжается 1—1,5 месяца.  С профилактической целью можно назначать курсы милдроната 2 раза в год, весной и осенью (применяется в капсулах в средней дозе).

  Побочные действия. Возникают редко. Возможны учащение сердцебиения, колебания уровня артериального давления, чрезмерное возбуждение, бессонница, тошнота, рвота, боль в животе, кожные аллергические проявления.

  Противопоказания. Состояния, сопровождающиеся повышением внутричерепного давления (недавние травмы головного мозга, новообразования центральной нервной системы), индивидуальная непереносимость, период беременности и грудного вскармливания. При использовании у больных, страдающих печеночной и почечной недостаточностью, требуется соблюдение осторожности и тщательный подбор дозы.

  Оцените материал

  Жить здорово!: Отчего слабеет сердце 04.03.2014