Лечение васкулита
Я сама – фельдшер, поэтому знакомые иногда советуются со мной, если случается заболеть. Как-то моя подруга Оксана позвонила и попросила меня приехать. Через сорок минут я уже рассматривала ее стройные ноги, покрытые неприятного вида малиновыми пятнами. Это была симметричная сыпь, явно геморрагического характера, при надавливании пятна не исчезали. Элементы сыпи были выпуклыми, значит, присутствовало местное воспаление. Я сказала, что это похоже на васкулит, что это воспаление мелких сосудов, что, вероятно, она недавно перенесла респираторку, и вообще-то такие вещи лечатся в стационаре. На вопрос, что ее еще беспокоит, подруга сказала, что ноют суставы на ногах. Коленные суставы были немного отечные. Все симптомы укладывались в клинику кожно-суставной формы геморрагического васкулита.
Оксана тогда пролежала в больнице около двух недель. Ей был предписан строгий постельный режим, по крайней мере, в первые три-четыре дня. Все это время она рассматривала фото в атласе кожных болезней, который у меня выпросила.
Диета при васкулите напоминала то, чем кормят детишек с диатезом: никаких мандаринов и прочих цитрусовых, никаких шоколадок, жареного-жирного-копченого-острого. Кашки на воде, обезжиренный кефир, отварная телятина, печеное зеленое яблоко. Конечно, ей были назначены и медикаметы – противоаллергические, сосудоукрепляющие, сорбенты; препараты, улучшающие микроциркуляцию крови.
Тот, кто перенес геморрагический васкулит, знает, насколько важны в его лечении немедикаментозные методы и прежде всего – физический и психический покой. Васкулит – заболевание аутоиммунной природы, когда организм вырабатывает антитела к своим собственным тканям, в данном случае – к внутренней сосудистой оболочке капилляров. А стресс, как известно, ослабляет иммунную систему.
Системные васкулиты, разновидностью которых является геморрагический васкулит – заболевания с недостаточно изученными причинами. Известно, что им часто предшествуют перенесенные простудные заболевания, иногда их провоцирует вакцинация и введение лечебных сывороток. Поэтому тем, кто перенес геморрагический васкулит, прививки делать нельзя.
Неотложная помощь при геморрагическом васкулите, лечение геморрагического васкулита
Основным и патогенетически оправданным методом лечения, особенно при тяжелом течении геморрагического васкулита, является раннее применение в адекватных дозах гепарина, устраняющего все признаки гиперкоагуляции крови. Л.3. Баркаган и 3.С. Баркаган рекомендуют назначать гепарин под контролем аутокоагуляционного теста, этаноловой и протаминсульфатной проб в начальной суточной дозе 300-400 ЕД на 1 кг массы больного. Для достижения равномерности действия гепарин вводят либо капельно через катетер в вену, либо через каждые 4 ч в равных дозах внутривенно или внутримышечно. Контроль за свертываемостью осуществляется перед очередным введением препарата с помощью определения времени свертывания крови, которое при адекватной гепаринотерапии должно быть удлинено по сравнению с нормой примерно в 2 раза.
Так как часто внутривенные введения гепарина через каждые 4 ч не обеспечивают нужной гипокоагуляции крови (она держится только 2,3-3 ч), можно использовать подкожные (в клетчатку передней брюшной стенки через каждые 5-6 ч) инъекции препарата. Еще лучше пользоваться кальция гепаринатом, оказывающим пролонгированное действие.
Часто дозы гепарина 300-400 ЕД/кг недостаточно для ликвидации всех признаков гиперкоагуляции крови, в связи с чем ее постепенно (по 100 ЕД/кг в сутки) увеличивают и доводят до 800 ЕД/кг. Если же и такая доза препарата не помогает, что наблюдается примерно у 17 % больных с наиболее тяжелыми формами васкулита, то это чаще всего связано с низким содержанием в плазме больных антитромбина III (из-за его интенсивного потребления), без которого активность гепарина резко снижается. В подобной ситуации эффективность гепарина можно повысить (при снижения его дозы до 500 ЕД/кг) путем одновременного внутривенного введения гемопрепаратов, содержащих антитромбин III (нативной или замороженной плазмы), или концентрата антитромбина III.
Лечение гепарином или гепарином в сочетании с донаторами антитромбина III дает у большинства больных быстрый положительный эффект, особенно наглядный при раннем начале лечения и абдоминальном синдроме. Последний часто купируется уже к концу первых суток лечения, если у больного нет кишечной инвагинации, некроза кишки или других осложнений, требующих хирургического вмешательства.
При тяжелых кровотечениях гепаринотерапию сочетают с переливанием крови или вливают гепаринизированную кровь.
Больных обязательно госпитализируют и назначают им постельный режим не менее чем на 3 нед, гипосенсибилизирующую диету (из рациона исключают землянику, клубнику, цитрусовые, какао, кофе, шоколад, пищевые продукты, к которым у больного имеется индивидуальная непереносимость). В первые 2-3 дня полезны голодание и очистительные клизмы.
В ряде случаев, особенно при наличии симптомов поражения пищеварительного аппарата, в начальной фазе заболевания назначают внутрь на 4-5 дней антибиотики широкого спектра действия (гентамицина сульфат или канамицин по 1,5-2 г в сутки либо смеси из нескольких антибиотиков в средних дозах).
В целом же, по мнению 3.С. Баркагана, следует избегать назначения антибиотиков, сульфаниламидов и других аллергизирующих препаратов (в том числе и витаминов), которые могут спровоцировать обострение процесса.
Больным геморрагическим васкулитом, особенно с тяжелым течением, назначают преднизолон в средних и больших дозах (до 1,5 мг/кг), особенно при тяжелых формах. Однако 3.С. Баркаган считает их применение без прикрытия достаточными дозами антикоагулянтов вообще нецелесообразным, так как он не препятствует формированию иммунных комплексов и активации комплемента, не ингибирует их повреждающего действия на стенки сосудов, повышает свертываемость крови, ингибирует фибринолиз, усугубляет тромбогеморрагический синдром.
При артралгической форме можно назначать производные пиразолона (анальгии), бруфен, индометацин, вольтарен. Ацетилсалициловую кислоту применять нежелательно из-за опасности развития эрозий желудка, яря которых возможны кровотечения в случае гепаринотерапни.
Проф. А.И. Грицюк
«Неотложная помощь при геморрагическом васкулите, лечение геморрагического васкулита» – раздел Неотложные состояния
Дополнительная информация:
Системные васкулиты
СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ
Системные васкулиты — группа заболеваний, характеризующихся запальноклитинною инфильтрацией и некрозом сосудистой стенки, что приводит к нарушению кровотока, ишемии и некроза тканей. Системным васкулитам присущ рецидивирующее течение со склонностью к обострениям, причем симптомы зависят от калибра, локализации пораженных сосудов и активности воспаления.
Эпидемиология. Системные васкулиты встречаются редко — в среднем 4,3 случая (от 0,4 до 14) на 100 тыс. населения, однако в последние годы отмечена тенденция к увеличению распространенности этих заболеваний. Чаще болеют мужчины, только в группах больных артерит Такаясу и болезнь Хортона преобладают женщины. Системные васкулиты могут развиваться в любом возрасте, однако чаще — в среднем возрасте. К некоторым васкулитов (болезнь Бехчета, болезнь Кавасаки) склонны преимущественно представители определенных этнических групп (жители Японии, Азии), и в странах Восточной Европы они регистрируются редко.
Современная классификация системных васкулитов предусматривает распределение васкулитов на группы в зависимости от калибра пораженных сосудов и — для мелких сосудов — иммунопатологических особенностей:
1. Поражение крупных сосудов: 1) гигантоклеточных артерит (болезнь Хортона) 2) неспецифический аортоартерит (болезнь Такаясу).
2. Поражение сосудов среднего калибра 1) узелковый полиартерит 2) болезнь Кавасаки 3) облитерувальний тромбангиит (болезнь Винивартера-Бюргера).
3. Поражение сосудов мелкого калибра:
а) с отложением иммунных комплексов: 1) гиперсенситивный васкулит 2) васкулит Геноха-Шенлейна (геморрагический васкулит), 3) болезнь Бехчета 4) эссенциальный криоглобулинемический васкулит 5) васкулиты при ревматических болезнях — СКВ, РА и т.д.
б) без иммунокомплексных депозитов, так называемые АНЦА-зависимые (АНЦА — Антинейтрофильные цитоплазматические антитела): 1) гранулематоз Вегенера, 2) синдром Чарга-Стросса, 3) микроскопический полиангиите.
Этиология большинства системных васкулитов неизвестна. Среди этиологических факторов рассматривают, во-первых, инфекционные агенты, играют непосредственную роль также и в развитии обострений системных васкулитов. Поражение сосудов любыми инфекционными агентами из кровяного русла или тканей сопровождается иммунным или токсическим повреждением эндотелиоцитов и других структур сосудистой стенки. При инфицировании грамположительными бактериями, вирусами (вирус гепатита В, вирус гепатита С, парвовирус В19, цитомегаловирус, ВИЧ и др.), паразитарных инвазиях (аскаридоз, стронгилоидоз) преимущественно поражаются мелкие сосуды кожи и возникает лейкоцитокластический, геморрагический или доброкачественный уртикарные васкулит с гипокомплементемией. В части случаев вирус гепатита В имеет значение в развитии узелкового полиартериту, вирус гепатита С — криоглобули немощь ного васкулита. У некоторых больных гранулематоз Вегенера ассоциируется со стафилококковой инфекцией или парвовирусом В19, неспецифический аортоартерит — с микобактериями, гигантоклеточных артерит — с вирусами герпетической группы, легочными субтипам микоплазм и хламидий. Для болезни Кавасаки прослежена связь с парвовирусом В19, вирусом Эпстейна-Барр, стафилококковой и стрептококковой инфекциями. Во-вторых, важная роль в развитии васкулитов мелких сосудов принадлежит гиперчувствительности к антибиотикам, антивирусных и противотуберкулезных средств. Иногда системные васкулиты дебютируют после вакцинации, специфической десенсибилизации аллергических реакций. Считается, что развитие облитерувального тромбангиита связан с гиперчувствительностью к компонентам табака. В-третьих, доказано иммуногенетические склонность к таким системных васкулитов, как гигантоклеточных артерит (повышенная частота носительства HLA-DRB1 * 04), болезнь Такаясу (HLA-Bw52, DR4, DRBT1502, DQA1 * 0103 и др.). Болезнь Бех-чета ( HLA-B51) менее убедительные данные, касающиеся облитерувального тромбангиита (HLA-A9, В5, В35 и др.). Относительно других васкулитов, то либо получено неоднозначные результаты (геморрагический васкулит, гранулематоз Вегенера), или же не обнаружили связи с носительством определенных антигенов системы HLA.
Патогенез. В развитии сосудистых поражений при системных васкулитах одновременно играют роль взаимосвязаны в порочный круг иммунные и неиммунные механизмы — активизация клеточного иммунитета, синтез провоспалительных цитокинов, аутоантител и молекул адгезии; образование иммунных комплексов, активизация, повреждения и дисфункция эндотелия, активизация и агрегация тромбоцитов; изменения реологических свойств крови дисбаланс про-и противовоспалительных медиаторов; дефекты фибринолиза, микротромбообразования, ишемия и повреждение тканей.
Основой патогенеза системных васкулитов являются иммунные механизмы. В зависимости от того, какие именно иммунные нарушения играют ведущую роль, выделяют четыре основные патогенетические механизмы поражения сосудов: 1) связанные с иммунными комплексами, 2) связанные с АНЦА 3) связанные с органо-ми антителами 4) связанные с нарушением клеточного иммунного ответа и образованием гранулем. Эти механизмы в значительной степени определяют клинические особенности тех или иных форм системных васкулитов.
Иммунные комплексы играют важную роль в развитии васкулитов, связанных с гиперчувствительностью к лекарствам или инфекций, — васкулита Геноха-Шенлейна, гиперсенситивный васкулита, есенциального криоглобулинемический васкулит, болезни Бехчета, вторичных васкулитов при системных ревматических болезнях и узелкового полиартериту, ассоциированного с инфицированностью вирусом гепатита В. При этом уровень циркулирующих в крови иммунных комплексов обычно не коррелирует ни со степенью активности системных васкулитов, ни с отдельными клиническими признаками. Иммунные комплексы при геморрагическом васкулите содержащих IgA. У больных РА развитие васкулита коррелирует с ростом титров IgG-РФ, криоглобулинов, содержащие РФ, и гипокомплементемия. Криоглобулинемии чаще отмечают при развитии васкулитов при СКВ и болезни Шегрена. Повреждающее действие иммунных комплексов на сосудистую стенку реализуется при участии системы комплемента. В процессе реакции антиген-антитело происходит активизация комплемента, который путем хемотаксиса индуцирует миграцию к месту происшествия полиморфноядерных лейкоцитов. Нейтрофилы с повышенной фагоцитарной активностью выделяют лизосомальные ферменты и активные формы кислорода, которые повреждают сосудистую стенку и увеличивают ее проницаемость.
АНЦА — группа антител, которые реагируют с различными ферментами цитоплазмы нейтрофилов, прежде всего с протеиназой-3 и миелопероксидазы, реже — из лактоферрина, катепсин G, лизоцима, эластазой. Антитела к протеиназы-3 (классические цитоплазматические антитела — ц-АНЦА) и в миелопероксида-зи (перинуклеарных антител — п-АНЦА) не только серологическими маркерами гранулематоза Вегенера, микроскопический полиангиит и синдрома Чарга-Стросса, но и важными патогенетическими факторами при этих системных васкулитах, а иногда — и при узелковом полиартерити. Патогенетический потенциал АНЦА при системных васкулитах определяется, во-первых, их способностью активизировать нейтрофилы и, во-вторых, их антиендотелиальною активностью. Так, под влиянием провоспалительных цитокинов (фактор некроза пух-лини-а, интерлейкин-8) или в процессе апоптоза нейтрофилов на их поверхности экспрессируются протеиназа-3 и миелопероксидазы. Связывание АНЦА с этими мембранасоцийованимы ферментами приводит к усилению дегрануляции нейтрофилов и вызывает так называемый респираторный взрыв, повреждающего эндотелиоциты. Одновременно активизируются хемотаксис и адгезия нейтрофилов к эндотелию результате гиперэкспрессии молекул адгезии на обоих видах клеток, что способствует проникновению нейтрофилов и лимфоцитов в сосудистую стенку и прилегающие ткани. Кроме того, АНЦА могут непосредственно повреждать сосудистый эндотелий, поскольку способны перекрестно реагировать с эндотелиоцитами. Это связано с тем, что на активированных цитокинами эндотелиальных клетках также экспрессируется протеиназа-3.
АНЦА-зависимые васкулиты (гранулематоз Вегенера, микроскопический полиангиит, синдром Чарга-Стросса) и узелковый полиартерит объединяют термином «системные некротизивни васкулиты» из-за склонности к деструктивным изменениям в стенке.
Доказано патогенетическую роль некоторых органоспецифичных антител — антител к базальной мембране клубочков почек (при синдроме Гудпасчера 1 ) и антиендотелиальних. Продуцирования антител, которые реагируют с эндотелием, является особенно важным механизмом в развитии болезни Кавасаки. Определенное значение он имеет также у части больных с гранулематоз Вегенера, гигантоклеточным артеритом и артеритом Такаясу. Считается, что при различных болезнях антитела реагируют с различными антигенными детерминантами эндотелиальных клеток. Эти антитела повреждают эндотелиоциты путем комплементзалежного цитолиза, антителозависимую цитотоксичности и моделирования их функциональной активности, например, индуцируя экспрессию молекул адгезии, синтез цитокинов, хемотаксических факторов. К важнейшим цитокинов, продуцируемых эндотелиальными клетками, относятся интерлейкин-1 и интерлейкин-8. Последний активизирует нейтрофилы и приводит высвобождение лизосомальных ферментов, имеет хемотаксические свойства.
При всех указанных путях повреждения эндотелиальных клеток усиливается продуцирования ими эндотелина с образованием дисбаланса между ним и оксидом азота. Следствием преобладания биологических эффектов эндотелина является вазоконстрикция и повышенная агрегация тромбоцитов, что способствует развитию гипоперфузии тканей и сосудистой окклюзии. Активизированы в процессе антителозависимую повреждения нейтрофилов и эндотелия тромбоциты усиливают аутоиммунным процесс в стенке путем синтеза медиаторов воспаления, которые активизируют комплемент, имеют вазоспастической и тромбогенной действие.
Почти при всех системных васкулитах обнаруживают антитела к фосфолипидам клеточных мембран. Они могут быть маркерами повреждения эндотелия, а также участвовать в развитии тромботических осложнений. Самые распространенные из них — антитела к кардиолипину — непосредственно поражают эндотелий, вызывают антителозависимую активизацию тромбоцитов, тормозят активность прекалликреин и простациклина, стимулируют синтез эндотелиоцитами фактора агрегации тромбоцитов. Другим важным видом антифосфолипидных антител есть антитела к Р 2 -гликопротеина-1 — кофактора, который взаимодействует с фосфолипидами и представляет собой природный плазменный антикоагулянт и ингибитор агрегации тромбоцитов. Связываясь с этим фактором, антитела повышают протромботических потенциал крови, активизируют нейтрофилы и усиливают их дегрануляцию и адгезию к эндотелию, а также имитируют активность фактора некроза опухоли-а и интерлейкина-1, которые в свою очередь имеют прокоа. Улянтни свойства. Кроме того, антифосфолипидные антитела могут перекрестно реагировать с эндотелиальными гликопротеинами (белки С и S, тромбомодулин), которые в норме выполняют важную антитромботической функцию. Это способствует повышению коагуляционных свойств крови.
Нарушение клеточного иммунитета с образованием гранулем рассматривают как основной имунопатогенетичний механизм при гигантоклеточном артерит, неспецифическом аортоартерити, гранулематозе Вегенера. Роль клеточных иммунных реакций в патогенезе системных васкулитов подтверждается наличием в составе инфильтратов сосудистых стенок активизированных лимфоцитов и макрофагов, усилением синтеза цитокинов (особенно интерлейкина-2 и у-интерферона) и факторов роста.
Клиническая картина принципы диагностики. Клинические проявления системных васкулитов разнообразны и зависят от калибра пораженных сосудов и локализации процесса, активности болезни, степени функциональных нарушений органов. Подробно описаны далее для каждой нозологической формы. Широкое разнообразие возможных клинических симптомов и неспецифичность большинства из них создают серьезные проблемы для ранней диагностики этой группы болезней. Целесообразно алгоритм диагностирования системных васкулитов предусматривает последовательное выполнение трех шагов: предположить наличие системного васкулита на основе клинических и обычных лабораторных данных, исключить схожи по симптоматике болезни; подтвердить диагноз данным инструментальных и лабораторных исследований, в том числе установить распространенность и степень поражения сосудов.
В активной фазе болезни признаками, дающими основание предположить диагноз системного васкулита, являются:
1) общие симптомы — недомогание, слабость, быстрая утомляемость, головная боль, потливость, анорексия
2) симптомы системного воспалительного процесса — лихорадка, снижение массы тела, анемия, тромбоцитоз, увеличение СОЭ, уровня С-реактивного протеина, а 2 — и в-глобулинов
3) последовательное или одновременное поражение нескольких органов и систем (кожа, суставы, мышцы, периферийная нервная система, орган зрения, верхние дыхательные пути, легкие, почки, другие внутренние органы )
4) признаки ишемии конечностей или органов у лиц молодого возраста
5) острые «беспричинные» неврологические нарушения (асимметричная нейропатия, «повисла стопа», острое нарушение мозгового кровообращения, нарушения зрения)
6) признаки воспаления сосудов мелкого калибра (возможны почти при всех системных васкулитах, кроме Гигантоклеточный артерит, неспецифического аорто-артерит, облитерувального тромбангиита) — геморрагическая сыпь (пурпура, пальпируется, другие варианты геморрагической сыпи), мочевой синдром, одышка и /или кровохарканье
7) быстрое прогрессирование нарушения функций внутренних органов.
Если очень обобщить этот перечень, то можно сказать, что подозрение на системный васкулит должна возникать всегда, когда непонятный воспалительный синдром сопровождается симптомами ишемии периферических тканей или неожиданными для конкретного лица поражениями нескольких (любой каких-либо) органов и систем.
При первичном анализе клинической ситуации следует учитывать возраст и пол больных спектр типичных признаков системных васкулитов (табл. 71). На гигантоклеточных артерит болеют исключительно престарелые, чаще женщины. Преимущественно в молодом возрасте дебютируют болезнь Такаясу, облитерувальний тромбангиит и болезнь Бехчета. Для геморрагического и гиперсенситивный васкулитов возрастной предел в 20 лет является одной из дифференциально-диагностических признаков. На практике важно значительное преобладание женщин среди больных артерит Такаясу, а мужчин — среди больных облитерувальний тромбангиит.
Общей для всех системных васкулитов особенностью является частое поражение кожи (кроме васкулитов крупных сосудов) в виде геморрагической сыпи, узелков, ливедо, дигитальных инфарктов, язвенно-некротических изменений. При этом трофические язвы обычно безболезненны (за исключением облитерувального тромбангиита) и заживают лишь в случае успешного лечения васкулита. В более 50% больных привлекаются суставы, типично олигоартрит с поражением коленных и голеностопного, реже — плечевых и локтевых суставов. Артропатии никогда не сопровождаются эрозивно-деструктивными изменениями и деформациями.
Суставной синдром не имеет специфических черт при разных формах системных васкулитов, чаще он встречается при узелковом полиартерити, васкулите Геноха-Шенлейна, гранулематозе Вегенера, криоглобулинемический-м васкулите. Есть определенные закономерности в поражении внутренних органов и нервной системы при отдельных васкулитах, что может помочь в установлении диагноза. Ишемическое поражение почек с развитием артериальной гипертензии является типичным для узелкового полиартериту и болезни Такаясу. Гломерулонефрит наблюдается при микроскопическом полиангиите, гранулематозе Вегенера, васкулите Геноха-Шенлейна, криоглобулинемическом васкулите, реже — при синдроме М Арга-Стросса. Легкие вовлекаются в патологический процесс у больных гранулематоз Вегенера, микроскопический полиангиите, реже — узелковый полиартерит, для синдрома Чарга-Стросса характерна бронхиальная астма, часто в сочетании с аллергическим. Инитом. Следует заметить, что поражение ЛОР-органов наблюдают только при трех системных васкулитах — гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиангиите и синдроме Чарга-Стросса. Типичным для нескольких системных васкулитов (узелковый полиартерит, криоглобули-немощный васкулит, синдром Чарга-Стросса, гранулематоз Вегенера) является множественный мононеврит (асимметричный полиневрит). Поражение сердца встречаются сравнительно редко (5-30% случаев) и мало помогают в определении нозологической принадлежности васкулита. Несколько чаще проявляют симптомы со стороны пищеварительного тракта (боль в животе, тошнота, рвота, язвы, кровотечения, перфорации), преимущественно при узелковом полиартерити и васкулите Геноха-Шенлейна. Именно поражение почек, дыхательной системы и пищеварительного тракта, которое является закономерным при васкулитах сосудов мелкого калибра и узелковом полиартерити, чаще всего и определяет прогноз болезни.
Исключение других заболеваний, которые могут имитировать симптоматику системных васкулитов, и подтверждения диагноза васкулита требуют проведения лабораторно-инструментального обследования. Если возникло подозрение на системный васкулит, нужно провести следующие исследования:
1) общие анализы крови и мочи
2) биохимический анализ крови (креатинин, печеночные ферменты, креатинфос-фокиназа), СРП, белковые фракции
3) бактериологические исследования крови, при необходимости — мокроты, мочи, желчи для исключения инфекции
4) серологическое обследование на сифилис, определение маркеров вирусов гепатитов В и С, ВИЧ, при необходимости — цитомегаловируса, парвовируса В19, вируса Эпстейна-Барр
5) иммунологические исследования: РФ, АНФ, общая гемолитическая активность комплемента или его фракций СЗ и С4, криоглобулины, АНЦА, антитела к фосфолипидам, базальных мембран клубочков почек
6) определение функции почек
7) ЭхоКГ для исключения инфекционного эндокардита
8) рентгенологические исследования органов грудной клетки, околоносовых пазух, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию (МРТ)
9) биопсию пораженных тканей (кожа, мышцы, слизистая оболочка верхних дыхательных путей, внутренние органы, височная артерия) для установки калибра привлеченных сосудов, морфологических особенностей воспаления (некроз сосудистой стенки. гранулемы, иммунокомплексные депозиты и т.д.)
10) при необходимости — селективную ангиографию (брыжеечные, почечные, мозговые сосуды и т.д.) или аортографию.
При большинстве системных васкулитов в общем анализе крови выявляют неспецифические изменения — нормохромная анемия (анемия хронического воспаления), нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитоз, увеличение СОЭ. Для синдрома Чарга-Стросса характерна эозинофилия. Размер СОЭ и уровень СРП хорошо коррелируют с активностью заболевания. Уменьшается соотношение альбуминов и глобулинов, в зависимости от остроты процесса возрастает преимущественно уровень а 2 — или у-глобулинов. Наименее выраженные воспалительные изменения лабораторных показателей наблюдается при гиперсенситивный васкулите, васкулите Геноха-Шенлейна (если не привлекаются внутренние органы) и облитерувальному тромбангиите. Изменения в общем анализе мочи и биохимических показателей зависят от поражения тех или иных органов и систем и степени нарушения их функций. Маркеры вируса гепатита В (чаще всего — HBsAg) обнаруживают примерно у трети больных с узелковым полиартеритом; инфицированность вирусом гепатита С или ВИЧ отмечают у части больных с криоглобулинемический васкулитом.
Важное значение имеют результаты иммунологического исследования. Наличие АНФ и /или РФ, особенно в высоких титрах, свидетельствует о системном заболевании соединительной ткани или РА. Антифосфолипидные антитела в невысоких титрах могут определяться при некоторых системных васкулитах, однако если это единственная иммунологическая находка и она сочетается с соответствующей клинико-лабораторной картиной (рецидивирующие артериальные и венозные тромбозы, невиношу ния беременности, тромбоцитопения), то первоочередным должно быть диагноз первичного антифосфолипидного синдрома. Криоглобулинемия является лабораторным маркером криоглобулинемического васкулита, гипокомплементемия также присущая этому васкулита, в меньшей степени — другим системным васкулитам с иммунокомплексными депозитам. Антитела к базальных мембран клубочков почек обнаруживают только при синдроме Гудпасчера. Наличие АНЦА является признаком некротизивних системных васкулитов без иммунных комплексов, причем ц-АНЦА чаще случается при гранулематозе Вегенера, реже — при микроскопическом полиангиите, п-АНЦА — преимущественно при синдроме Чарга-Стросса и микроскопическом полиангиите (табл. 72). Особенно высокую диагностическую ценность (специфичность) имеют сим-АНЦА — их определяют исключительно при системных васкулитах, тогда как п-АНЦА в невысоких титрах находят и при других ревматических болезнях (РА, болезнь Стилла, болезнь Шегрена, полимиозит, СКВ) с частотой от 3 до 40%. Клиническое значение ц-АНЦА заключается и в том, что появление или повышение уровня этих антител в период клинической ремиссии системных васкулитов предвещает развитие обострения, а динамика их титра на фоне лечения позволяет дифференцировать обострение васкулита и присоединение вторичной инфекции. Поскольку АНЦА-зависимые васкулиты и узелковый полиартерит имеют достаточно много общих признаков, в табл. 72 н. Проведен информацию о частоте иммунологических и других лабораторных изменений и особенности поражения некоторых органов при этих васкулитах.
Морфологическое исследование пораженных тканей считают обязательным компонентом установления диагноза при гигантоклеточному артерити, узелковом полиартерити, гранулематоз Вегенера, микроскопический полиангиит и синдроме Чарга-Стросса. Объектами исследования при проведении ангиографии обычно такие сосудистые бассейны: при болезни Такаясу — дуга аорты или брюшная аорта, при облитерувальному тромбангиите — артерии конечностей, при узелковом полиартерити — брюшной ствол, верхняя брыжеечная, почечные артерии. Ангиографические признаки васкулита — неравномерное снижение кровотока, участки сужения просвета сосудов вплоть до окклюзии, для узелкового полиартериту также характерны микроаневризм внутренностный артерий. Поражение сосудов при болезни Такаясу и облитерувальному тромбангиите может быть оценено и методом ультразвуковой ДОППЛЕРОГРАФИИ, при неспецифическом аортоартерити применяют также МРТ.
Дифференциальная диагностика. В случае подозрения на системный васкулит следует исключать вторичные васкулитни синдромы и невоспалительные васкулопатии. Вторичные васкулитни синдромы бывают при инфекциях (в том числе инфекционный эндокардит, сифилис, инфицированность вирусами гепатитов В и С, ВИЧ), опухолях, системных заболеваниях соединительной ткани и РА. Спектр клинических проявлений вторичных васкулитов может существенно не отличаться от симптоматики первичных системных васкулитов, поэтому особое внимание следует уделять изменениям, которые не характерны для системных васкулитов. Таковы шумы в сердце, подногтевые кровоизлияния, значительные нарушения функциональных проб печени, лимфаденопатия, серозит, спленомегалия (кроме криоглобулинемический васкулит), ало-пеция, нарушение глотания, лейкопения и тромбоцитопения, устойчивый, с функциональными последствиями полиартрит. Важное значение имеют наличие и титры АНЦА, РФ, АНФ, антител к ДНК, Ro (SS-A), La (SS-B), других специфических иммунологических маркеров диффузных заболеваний соединительной ткани. Исключение инфекционного эндокардита предусматривает выполнение 3-5 посевов крови и ЭхоКГ, в том числе чреспищеводной. План обследования обязательно должно включать исследования на сифилис, определение маркеров вирусов гепатитов В и С, ВИЧ, особенно если есть данные об употреблении наркотиков, беспорядочную половую жизнь. Следует помнить, что вирусная инфекция может не только имитировать картину системных васкулитов (например, ВИЧ может быть «маской» узелкового полиартериту, гиперсенситивный васкулита, синдрома Чарга-Стросса), но и быть настоящим этиопатогенетическим фактором (вирус гепатита В и узелковый полиартерит, вирус гепатита С и криоглобулинемический васкулит). В последнем случае факт вирусемии имеет непосредственное практическое значение, поскольку вносит изменения в план лечебных мероприятий.
Паранеопластические вторичные васкулиты чаще индуцируют миксома предсердий, рак с локализацией в легких, пищеварительном тракте и почках, лимфопролиферативные болезни. Особенностями паранеопластических васкулитов является хроническое течение, резистентность к лечению и склонность к тромбоэмболии.
Примерами невоспалительных васкулопатий является первичный антифосфолипидный синдром, токсичные васкулопатии вследствие употребления эрготамина, кокаина, амфетамина. Антифосфолипидный синдром кроме рецидивных тромбозов в различных сосудистых бассейнах, рецидивных потерь плода и тромбоцитопении (менее 100 ■ 10 9 /л) может проявляться ливедо, трофическими язвами голеней, гемолитической анемией, асептическим некрозом костей. Эти симптомы, за исключением ливедо и трофических язв, присущие системного васкулита. Окклюзии сосудов, в том числе тромботической, при системных васкулитах предшествует достаточно длительный период ишемии тканей или органа, сопровождается воспалительным клинико-лабораторным синдромом, не характерным для первичного антифосфолипидного синдрома.
Лечение. Учитывая угрозу развития серьезных органных нарушений диагноз или предположения диагноза «системный васкулит» требует немедленной госпитализации в специализированный Морион стационар. Во всех случаях ранняя диагностика и эффективное лечение позволяют снизить риск несвязные-ротных поражений жизненно важных органов и улучшить прогноз системных васкулитов. В лечении следует придерживаться индивидуального подхода, на каждом этапе соотнося активность болезни и агрессивность терапии, пытаясь достичь баланса эффективности и токсичности лечения. К основным группам лекарственных средств относятся глюкокортикоиды короткого действия (преднизолон, метилпреднизолон) и цитостатики (циклофосфан, метотрексат, азатиоприн). При некоторых формах системных васкулитов используют плазмаферез и внутривенное введение иммуноглобулинов.
ГКС является основным методом лечения Гигантоклеточный арте-Риту, неспецифического аортоартериту, тяжелых форм васкулита Геноха-Геноха с поражением почек и пищеварительного тракта, криоглобулинемический васкулита и синдрома Чарга-Стросса при отсутствии тяжелых висцеропатий и признаков прогрессирования. Монотерапию глюкокортикоидами не используют для лечения узелкового полиартериту, гранулематоза Вегенера и микроскопический полиангиит из-за высокой частоты прогрессирования и рецидивов этих ВАСК. Литов. В начале лечения доза преднизолона перорально обычно составляет 1 мг на 1 кг массы тела в сутки по несколько раз, через 1-2 нед. при условии положительной динамики переходят на однократное употребление в утренние часы. Продолжительность такой угнетающего терапии глюкокортикоидами — около 4 нед. Затем дозу постепенно уменьшают по 5 мг за 2 нед. до поддерживающей (7,5-15 мг в сутки), которую назначают на срок от 1 года до 3-5 лет. Пульс-терапию метилпреднизолоном (15 мг на 1 кг массы тела 3 дня подряд) применяют при агрессивного течения васкулита для скорейшего достижения ремиссии или ликвидации обострения (так называемая ескалацийна терапия), а также в случаях рефрактерности к стандартному лечению.
Среди цитостатиков препаратом выбора для стартового лечения агрессивных форм системных васкулитов является циклофосфан. Его применяют при некротизивних васкулитах (гранулематоз Вегенера, микроскопический полиангиит, узелковый полиартерит при отсутствии маркеров репликации вируса гепатита В), тяжелых формах васкулита Геноха-Геноха и синдрома Чарга-Стросса в случае тяжелого поражения сосудов и почек, быстро прогрессирует. Зависимости от скорости прогрессирования васкулита доза составляет 1-2 мг на 1 кг массы тела в сутки внутрь в течение 2 нед. с последующим постепенным снижением дозы под контролем количества лейкоцитов в периферической крови. Продолжительность лечения — не менее одного года после достижения полной ремиссии. Как альтернативу (за исключением гранулематоза Вегенера) циклофосфан можно применять в интермитивному режиме внутривенно по 500-700 мг /м 2 ежемесячно в течение 6-12 мес. При этом уменьшается количество побочных эффектов препарата (гемоцитопении, геморрагический цистит и т.д.). Азатиоприн (50-150 мг в сутки) и метотрексат (10-20 мг в неделю) используют преимущественно для поддержания ремиссии, в случае непереносимости цик-лофосфану, а также для лечения ограниченных форм системных васкулитов без угрожающих жизни поражений. Цитостатические иммуносупрессанты всегда назначают в комбинации с глюкокортикоидами.
Внутривенное введение иммуноглобулинов (обычно по 2 г на 1 кг массы тела однократно ежемесячно в течение 6 мес.) применяют в лечении болезни Кавасаки, а также микроскопического полиангиит, в последнем случае в сочетании с плазмаферезом. Эффективность этого метода при других васкулитах не доказана.
Плазмаферез как дополнение к стандартной терапии используют при лечении криоглобулинемический васкулит, узелкового полиартериту, ассоциированного с вирусом гепатита В, и тяжелой васкулитах, сопровождающихся развитием нефрита, который быстро прогрессирует.
Вспомогательными группами лекарственных средств имеются противовирусные препараты (при наличии маркеров репликации вирусов гепатитов В и С), ко-тримоксазол/триметоприм (в стадии ремиссии гранулематоза Вегенера), препараты сосудистого действия (прямые антикоагулянты, аспирин в низких дозах, вазодилататоры, ангиопротекторы, ингибиторы АПФ). Изучается эффективность микофенолата мофетила, циклоспорина, лефлуномида.
Для лечения системных некротизивних васкулитов рекомендуется применять такую схему комбинированной терапии:
• индукция ремиссии (продолжительность — 4-6 мес.) — циклофосфан 2 мг на 1 кг массы тела в сутки в течение 1 мес. (Содержимое лейкоцитов в крови не должна превышать 4 ■ 10 9 /л) в сочетании с преднизолоном 1 мг на 1 кг массы тела в сутки (до 80 мг в сутки), дозу преднизолона снижать еженедельно — до 10 мг в сутки в течение 6 мес.
• поддерживающая терапия — азатиоприн 2 мг на 1 кг массы тела в сутки или циклофосфан 1 мг на 1 кг массы тела в сутки в поеднаннни с преднизолоном 5-10 мг в сутки
• ескалацийна терапия (для активного тяжелого системного васкулита с креатининемиею более 500 мкмоль /л или легочными геморрагиями) — 7-10 процедур плазмафереза в течение 14 дней (удалить 60 мл на 1 кг массы тела плазмы, заместить ее таким же объемом 5% раствора альбумина) или пульс-тера-пия метилпреднизолоном (15 мг на 1 кг массы тела в сутки) в течение 3 суток (больным в возрасте до 60 лет можно назначать циклофосфан 2,5 мг 1 кг массы тела в сутки).
Лечение узелкового полиартериту и криоглобулинемический васкулит в случае выявления маркеров репликации вирусов гепатитов В и С имеет определенные особенности. Применение в таких случаях стандартных схем терапии глюкокортикоидами и цитостатиками увеличивает опасность персистенции вирусов, следствием чего может быть прогрессирование повреждения ткани печени и пролонгация антигенемии, в свою очередь ухудшит течение васкулита. Поэтому больным с узелковым полиартеритом, в которых обнаруживают антигены вируса гепатита В, не назначают цитостатики, а используют средние дозы преднизолона (30 мг в сутки), плазмаферез для удаления ЦИК и противовирусные препараты (а-интерферон, ламивудин) для элиминации вируса. Показателем успешного лечения будет сероконверсия антигенемии на антивирусные антитела. У больных ассоциированный с вирусом гепатита С криоглобулинемический васкулит обязательно применяют противовирусную терапию (а-интерферон и рибаварин) в течение 6-12 мес. Которую объединяют со стандартной терапией зависимости от течения васкулита: при умеренной тяжести симптомов — глюкокортикоиды в низких дозах; при тяжелом течении — глюкокортикоиды в высоких дозах с интермитивним ежемесячным внутривенным введением циклофосфана (0,5-1 г /м 2 ), при потенциально смертельном течении — пульс-терапия метилпреднизолоном в сочетании с ежедневным пероральным употреблением циклофосфана (2 мг на 1 кг массы тела) и интенсивным плазмаферезом.
Хирургическое лечение (протезирование, баллонная ангиопластика, шунтирование) применяют при критических, клинически значимых стенозах или окклюзиях магистральных артерий при болезни Такаясу, очень редко — при облитерувальному тромбангиите.
Прогноз. Системные васкулиты относятся к тяжелые формы хронической патологии человека, их осложнениями являются почечная недостаточность, легочные кровотечения, коронарит (инфаркт миокарда), некроз кожи, гангрена конечностей, неврологические нарушения. Двухлетняя выживаемость нелеченных больных системные васкулиты не превышает 10%. На фоне применения глкжокортикоидив и цитостатиков 5-летняя выживаемость при системных некротизивних васкулитах колеблется в пределах 60-80%, при болезни Такаясу — 80-90%, высокой она для васкулита Геноха-Шенлейна и Гигантоклеточный артерит — 95 — 100%.
Профилактика. Для всех системных васкулитов первичная профилактика не разработана, а вторичная состоит в предотвращении обострения и осложнения путем мониторинга активности болезни и проведения длительной адекватной терапии.
