Первичная профилактика инсульта.
Для большинства людей инсульт оборачивается потерей физических способностей, а иногда и самой жизни. Поэтому вопрос профилактики этого тяжелого заболевания очень важен. Эта тема, которая касается каждого, ведь сейчас такие заболевания как инфаркт или инсульт, которые раньше считались болезнями старости, катастрофически молодеют.
Что же такое инсульт и что происходит с телом человека? Любой вид инсульта поражает ткани и клетки головного мозга, которые начинают быстро отмирать. В связи с этим, своевременная и ранняя диагностика инсульта может спасти функциональность мозговых тканей и жизнь человеку, уменьшая негативные последствия болезни.
Нужно отметить, что все люди входят в группу риска получить инсульт, хотя некоторые факторы этот риск существенно увеличивают. Поэтому важно, чтобы даже человек без медицинского образования смог различить симптомы инсульта и как можно скорее вызвать больному скорую помощь.
Среди первых симптомов инсульта проявляется онемение либо паралич одной стороны тела, внезапная потеря речи, потеря или ухудшение зрения, слабость, проблемы с координацией движения и ходьбой, сильные головные боли и рвота.
Такое состояние человека требует немедленного оказания медицинской помощи. К тому же, зачастую инсульты могут повторяться, а своевременно оказанная медицинская помощь служит профилактикой таким повторным инсультам. Согласно статистике, мужчины более подвержены инсультам, чем женщины.
Тем не менее, есть некоторые факторы, существенно повышающие риск заболевания. Большинство подобных факторов кроется в стиле жизни и привычках людей. Например, курение, алкоголь, ожирение и переедание, пассивный и малоподвижный образ жизни, а также высокий уровень холестерина в крови, могут привести к повышению кровяного давления и инсульту.
Поэтому лучшей профилактикой инсульта будет освобождение от вредных привычек и здоровый образ жизни. А также изменение поведения, питания и введение регулярной должной физической нагрузки.
Идеология современной системы профилактики инсульта
Широков Евгений Алексеевич
В конце XX века для большинства стран мира ведущей медицинской проблемой стали хронические неинфекционные заболевания. Принципиальная новизна ситуации характеризуется тем, что соотношения основных причин смерти коренным образом изменились за короткий по историческим меркам период времени — 50-80 лет [1]. Болезни сердечно-сосудистой системы (ССС) вышли на первое место по заболеваемости, смертности, причин госпитализации и, вероятно, в ближайшем будущем станут единственным значимым препятствием для дальнейшего увеличения продолжительности жизни человека. Парадокс заключается в том, что увеличение средней продолжительности жизни, достигнутое ценой небывалого усложнения медицинских технологий, сопровождается ростом заболеваемости ишемическим инсультом (ИИ). В последние годы в США каждая 18 смерть связана с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК). В нашей стране заболеваемость ИИ увеличивается примерно на 0,5% в год. Эта тенденция еще более демонстративна в сравнении с инфарктом миокарда (ИМ) [2]. Высокая превентивная эффективность коронарной ангиопластики, современные стандарты оказания неотложной помощи больным ИБС в последние годы сделали эту разницу еще более заметной. Подобного положительного результата не удается получить в отношении инсульта. Профилактические программы, направленные на предупреждение ОНМК часто ограничиваются антигипертензивной и простейшей антитромботической терапией, не учитывающей всего многообразия причин и механизмов ИИ [2,3]. Системный и селективный тромболизис остается привилегией небольшого числа хорошо организованных медицинских центров и существенно не изменяет статистики нарастающего числа ОНМК. Что будет дальше? Средний возраст первого инсульта в России приближается к 63 годам, а в большинстве европейских стран превышает 70 лет [1]. При относительно низкой продолжительности жизни средний житель страны быстро стареет (в 2011 г. средний возраст составил 38,9 лет). Каждый пятый россиянин (30,7 млн человек на 1 января 2010 г. по официальным данным Росстата) — в пенсионном возрасте [1,4]. Подобные сопоставления означают, что уже сегодня риску сосудистых катастроф подвержен обыкновенный среднестатистический гражданин РФ. Создание современной эффективной системы предупреждения сосудистых катастроф становится национальной проблемой, которая может быть решена только на основе идеологии, учитывающей организационные, научные и практические решения, направленные на снижение заболеваемости ОНМК. При этом организационные и практические меры по предупреждению инсульта могут быть адекватными только после глубоких научных обобщений — принятой учеными и практическими врачами идеологии.
Основой научной составляющей современных представлений о методах профилактики инсульта стали традиционные и новые концепции, отражающие систему взглядов ученых и практических врачей на причины, механизмы, течение и исходы ОНМК. Принципиально важно, что новые концепции получили развитие в рамках относительно нового междисциплинарного направления — кардионеврологии, что позволило не только расширить представления специалистов о природе инсульта, но и добиться консенсуса между кардиологами и неврологами по принципиальным вопросам ведения больных с аритмиями, артериальной гипертонией, гиперкоагуляционными синдромами [5,6,7]. Благодаря междисциплинарной интеграции в рутинную практику обследования больных с высоким риском ОНМК вошли такие методы исследования как эхокардиография (ЭхоКГ), холтеровское мониторирование (ХМ), коронарография, функциональные пробы и др. Гетерогенность инсульта многократно усложняет диагностические и лечебные задачи, стоящие перед врачом. Специалисты выделяют более 60 причин острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), из которых не менее 20 — кардиальные [8]. Другие причины обусловлены изменениями свойств крови (гемостаза, реологических характеристик, свойств форменных элементов, биохимических параметров и др.) и сосудов (атеросклероз, васкулопатии) [7,8]. Развитие концепции гетерогенности ОНМК привело к выделению патогенетических подтипов ИИ — чрезвычайно продуктивной идеи, обосновавшей дифференцированные подходы к превентивному лечению. За рубежом, согласно классификации ТОАST, принято дифференцировать следующие подтипы ИИ:
- атеротромботический (АТИ)
- кардиоэмболический (КЭИ)
- лакунарный (ЛИ)
- инсульт другой установленной этиологии
- инсульт неустановленной этиологии [9]
АТИ ассоциируется с образованием тромбов в атеросклеротически измененных крупных артериях, снабжающих головной мозг. КЭИ обусловлен кардиогенной тромбоэмболией, чаще всего связана с фибрилляцией предсердий (ФП). Считается, что ЛИ возникает как результат гипертонической микроангиопатии, хотя в некоторых наблюдениях кардиоэмболическая природа ЛИ представляется не менее убедительной [10]. В нашей стране, кроме того, принято выделять гемодинамический ишемический инсульт (ГИ), который развивается как результат несоответствия между потребностями головного мозга в кровоснабжении и гемодинамическими возможностями сердечно-сосудистой системы на фоне ее структурных изменений [5,6,7]. В некоторых случаях есть все основания диагностировать инсульт, развивающийся по механизму гемореологической микроокклюзии — микроциркуляторный инсульт (МИ) [5,6,11]. Блокада микроциркуляции может возникнуть при полицитемии, обезвоживании, увеличении вязкости крови и других состояниях, способствующий возникновению микроциркуляторного блока.
Соотношения патогенетических подтипов ишемических инсультов меняются в зависимости от возраста и пола. У молодых преобладают кардиальные причины церебральной ишемии, у пожилых пациентов — механизмы, обусловленные тромбозами и тромбоэмболиями [1,11,12]. АТИ преобладает в структуре ОНМК (30-35%). На втором месте — кардиоэмболические инсульты (20-28%). В последние годы обнаруживается все более отчетливая тенденция к увеличению доли КЭИ среди всех форм ОНМК.
Концепция гетерогенности инсульта играет важнейшую практическую роль в современной системе предупреждения сосудистых катастроф. Детальное изучение патогенеза заболеваний, приводящих к ОНМК, позволяет судить о характере будущего инсульта. Это значит, что становится определенным и целенаправленным объем необходимого для оценки опасности обследования, и, главное, формируется патогенетически обоснованное направление превентивного лечения. Разработка концепции гетерогенности ИИ несомненно повышает достоверность индивидуального прогноза, поскольку позволяет определить «ответственные» за ОНМК клинические, клинико-лабораторные и клинико-инструментальные синдромы.
Сущность концепции репрезентативных синдромов заключается в том, что множество факторов риска (ФР) и возможных путей патогенеза заболеваний сердечно-сосудистой системы фокусируется в четыре синдрома, идентификация которых представляет собой достаточно простой для врача технологический процесс [5,11]. Артериальная гипертензия, аритмия, гиперкоагуляция крови и атеросклеротический стеноз крупных артерий — синдромы, непосредственно связанные с развитием инсульта. Способность РС «представлять» патологические процессы различной этиологии можно проиллюстрировать на примере гиперкоагуляции (ГК) — склонности крови к внутрисосудистому свертыванию. Этот клинико-лабораторный синдром, можно верифицировать с помощью лабораторных тестов (МНО, АЧТВ и др.), он может иметь клинические проявления (тромбозы, тромбоэмболии, сосудистые события) или существовать латентно. Множество причин способствует ГК: наследственные и приобретенные коагулопатии, атеросклероз, болезни крови, интоксикации, гипергомоцистеинемия, сахарный диабет, прием лекарственных препаратов и т.д. Лабораторные тесты лишь представляют врачу факт существования опасных сдвигов в системе гемостаза, которые могут быть непосредственно связаны с ИИ. Примерно так же представляют сложные и многогранные патологические процессы и другие РС. Артериальная гипертензия (АГ) может иметь множество причин и разнообразие механизмов, но факт повышения АД устойчиво ассоциируется с сосудистыми событиями. Принципиально важно, что рандомизированные клинические испытания (РКИ) лекарственных средств направлены на коррекцию именно этих синдромов: антигипертензивные средства ориентированы на изменения гемодинамических показателей, антикоагулянты — на изменения в системе гемостаза и т.д. Протоколы РКИ содержат сведения о влиянии репрезентативных синдромов на исходы заболевания (конечные точки) и позволяют судить о снижении абсолютного и относительного риска при применении разных методов лечения. Обобщение результатов таких исследований стало основанием для «пятипроцентной» шкалы риска ИИ (табл.1) [11].
Таблица 1. Пятипроцентная шкала оценки индивидуального риска инсульта
Репрезентативный синдром
Актуальные направления первичной профилактики ишемического инсульта
Автор: А. В. Фонякин, Л. А. Гераскина
Издание: Научный центр неврологии РАМН, Москва
Отражены основные направления первичной профилактики ишемического инсульта. Продемонстрировано, что в системе первичной профилактики инсульта выделяют популяционную стратегию и стратегию высокого риска. Популяционная стратегия предполагает применение разнообразных мер медицинского, социального и образовательного характера, которые способствуют устранению негативного влияния стиля жизни, питания и окружающей среды на заболеваемость инсультом. Стратегия высокого риска подразумевает индивидуальную превентивную тактику ведения больных с высокой вероятностью сердечно-сосудистых осложнений. Адекватная антигипертензивная терапия с достижением целевых значений артериального давления, антитромботическая терапия с рациональным выбором медикаментозного средства, нормализация показателей липидного обмена, обоснованное хирургическое вмешательство на каротидных артериях способны существенно снизить риск первого инсульта.
Ключевые слова: ишемический инсульт, первичная профилактика. Контакты: Андрей Викторович Фонякин [email protected]
Actual directions in the primary prevention of ischemic stroke A.V. Fonyakin, L.A. Geraskina
Neurology Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Basic directions in the primary prevention of ischemic stroke are presented. Population and high-risk strategies are identified in the system of primary prevention of stroke. The population strategy proposes the use of diverse medical, social, and educational measures that promote the elimination of the negative impact of lifestyle, nutrition, and environment on the incidence of stroke. The high-risk strategy implies individual preventive management in patients at high risk for cardiovascular events. Adequate antihypertensive therapy with blood pressure goals being achieved; antithrombotic therapy with a drug being rationally chosen; normalization of lipid metabolic parameters; and substantiated surgical intervention into the carotid arteries are able to substantially reduce the risk of primary stroke.
Key words: ischemic stroke, primary prevention. Contact: Andrei Viktorovich Fonyakin [email protected]
Сосудистые заболевания головного мозга являются актуальной медицинской и социальной проблемой во всем мире. Ежегодно инсульт поражает около 20 млн человек и уносит 4,6 млн жизней; смертность от инсульта уступает лишь смертности от заболеваний сердца и опухолей всех локализаций и достигает в экономически развитых странах 11—12% [1]. Примерно каждые 1,5 мин у 1 россиянина впервые развивается инсульт, укорачивающий продолжительность ожидаемой жизни мужчин на 1,62—3,41 года, женщин — на 1,07— 3,02 года [2]. Цереброваскулярные заболевания наносят огромный ущерб экономике, учитывая расходы на лечение, медицинскую реабилитацию, потери в сфере производства. Инсульт является лидирующей причиной функциональной неполноценности: от 15 до 30% больных остаются стойкими инвалидами. Изменить ситуацию можно только путем создания адекватной системы лечебно-профилактической помощи населению. Имеются сведения об уменьшении частоты инсульта на 40% за 20-летний период наблюдения благодаря превентивной терапии и снижению популяционного воздействия факторов риска. Более того, практическое внедрение здорового жизни может на 80% снизить риск первого инсульта по сравнению с таковым у лиц, не модифицирующих свой образ жизни [3]. Поэтому выявление лиц с повышенным риском инсульта, разработка индивидуальных профилактических программ — основа предупреждения развития острых нарушений мозгового кровообращения.
Современная стратегия первичной профилактики ишемического инсульта (ИИ) и сердечно-сосудистых заболеваний включает [4, 5]: 1) модификацию поведенческих факторов риска и лечение сахарного диабета (СД); 2) анти-гипертензивную терапию; 3) антитромботическую терапию; 4) гиполипидемическую терапию; 5) реконструктивные операции на крупных артериях.
Модификация образа жизни
Диета и питание . Имеются весомые доказательства влияния некоторых особенностей диеты на повышение АД — основного модифицируемого фактора риска инсульта. В частности, с артериальной гипертензией (АГ) ассоциируются избыточное потребление соли, недостаток в рационе калий-содержащих продуктов, избыточная масса тела, высокий уровень потребления алкоголя и несбалансированное питание [6]. В проспективных исследованиях установлено, что риск инсульта напрямую зависит от ежедневного количества употребляемых овощей и фруктов: увеличение их приема на 1 порцию приводило к уменьшению риска инсульта дополнительно на 6%. С повышенным риском инсульта также связывают увеличение потребления натрия, тогда как высокий уровень потребления калия сопряжен с уменьшением риска инсульта [7].
Физическая активность . Недостаточная физическая активность приводит к многочисленным неблагоприятным воздействиям на здоровье, включая повышенный риск общей и сердечно-сосудистой смертности, а также сердечно-сосудистой заболеваемости и инсульта. По данным мировых исследований, у физически активных мужчин и женщин риск инсульта или сосудистой смерти в среднем на 25—30% ниже, чем у наименее активных [8]. В целом протективный эффект физических нагрузок может быть обусловлен снижением АД и благоприятным воздействием на другие факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, включая СД и избыточную массу тела. Дополнительные механизмы влияния физической активности на снижение риска инсульта связывают с уменьшением уровня фибриногена плазмы крови и агрегации тромбоцитов, активацией и повышением концентрации в плазме крови тканевого активатора плазминогена и холестерина (ХС) липопротеинов высокой плотности [9, 10].
Ожирение. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывают по формуле: ИМТ = масса тела (кг) / рост (м2). ИМТ 25— 29,9 кг/м2 классифицируют как избыточную массу тела, >30 кг/м2 — как ожирение. Для выявления типа ожирения и его выраженности измеряют окружность талии либо определяют отношение окружности талии к окружности бедер. В ряде исследований [11] показано, что наиболее сильным предиктором повышенного риска инсульта является абдоминальное ожирение.
Связь между массой тела и частотой инсульта изучалась в большом количестве проспективных исследований. В частности, установлена нелинейная связь между ИМТ и смертностью. При ИМТ от 25 до 50 кг/м2 повышение ИМТ на каждые 5 кг/м2 ассоциировалось с увеличением риска смертности от инсульта на 40%, а при нормальном или низком ИМТ (от 15 до 25 кг/ м2) не выявлено связи между ИМТ и смертностью от инсульта даже с учетом других факторов риска, включая курение. Установлено, что снижение массы тела на 5,1 кг сопровождается уменьшением систолического и диастолического АД соответственно на 4,4 и 3,6 мм рт. ст. что в свою очередь может способствовать уменьшению риска инсульта [12].
Метаболический синдром (МС). Он характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией, которые вызывают нарушения углеводного, липидного, пуринового обмена и повышение АД. МС ассоциируется с повышением риска первого инсульта. Распространенность МС выше у лиц, перенесших инсульт (43,5%), чем у лиц с отсутствием в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний (22,8%; р<0,001) [13]. Однако, существует ли связь между риском инсульта и МС, не зависимым от суммы рисков, связанных с его отдельными компонентами, остается спорным [4].
Потребление алкоголя . Чрезмерное потребление алкоголя может привести к многочисленным осложнениям, включая инсульт. В большинстве исследований показана J-зависимость между потреблением алкоголя и риском всех видов инсульта [14, 15]. Отмечается протективный эффект алкоголя в отношении развития ИИ у лиц с незначительным (<12 мл в день) или умеренным (12—24 мл в день) его потреблением и повышенный риск при злоупотреблении алкоголем. Риск геморрагического инсульта находится в прямой линейной зависимости от количества потребляемого алкоголя [16]. Употребление красного вина по сравнению с другими алкогольными напитками ассоциируется с наименьшим риском инсульта.
Курение. Это ведущий модифицируемый фактор сердечно-сосудистого риска, которых ассоциируется с 2-кратным возрастанием риска возникновения ИИ [17]. Курение может потенцировать негативный эффект других факторов риска инсульта, включая повышенное АД и прием оральных контрацептивов. Быстрый неблагоприятный эффект курения заключается в развитии атеротромботических осложнений, а долгосрочный — в прогрессировании атеросклероза. Выкуривание даже 1 сигареты увеличивает частоту сердечных сокращений, АД, минутный объем сердца и уменьшает артериальную податливость [18, 19]. Отказ от курения ассоциируется с быстрым снижением риска инсульта (на 50%), а также других сердечно-сосудистых осложнений, однако не достигает значений риска среди никогда не куривших людей [20].
СД. Пациенты с СД характеризуются как прогрессирующим течением атеросклероза, так и преобладанием проатерогенных факторов риска, прежде всего таких, как АГ и нарушения липидного обмена. В проспективных эпидемиологических исследованиях продемонстрировано, что СД независимо увеличивает риск ИИ в 1,8—6 раз и более. Хотя, по данным более чем 9-летнего наблюдения, нарушение толерантности к глюкозе является независимым фактором риска инсульта, нормализация уровня глюкозы крови не ассоциируется со значительным снижением риска, но сопровождается уменьшением числа случаев инфаркта миокарда (ИМ) и смертельных исходов [21]. Более того, в исследовании ACCORD в группе интенсивного гликемического контроля (уровень гликированного гемоглобина <6%) зарегистрировано увеличение общей смертности, при этом не было различий в частоте фатального и нефатального инсульта по сравнению с традиционным ведением [22]. Тем не менее для снижения риска микроангиопатических осложнений у больных СД рекомендуется поддержание уровня гликированного гемоглобина <7% [23]. Насколько данная тактика окажется эффективной в отношении риска инсульта и всех сердечно-сосудистых осложнений, продемонстрируют будущие исследования.
Антигипертензивная терапия
На всех этапах своего становления, независимо от пола и возраста, АГ является мощным, но потенциально устранимым фактором риска, существенно влияющим на показатели заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых осложнений. В крупнейшем Фремингемском исследовании [24], продолжавшемся несколько десятилетий, было доказано, что повышенное АД вносит наибольший самостоятельный вклад в популяционный сердечно-сосудистый риск и что контроль АД занимает центральное место в любой успешной стратегии снижения риска инсульта. Метаанализ 45 проспективных исследований [25], включивших 450 000 больных, показал, что при повышении диастолического АД на каждые 10 мм рт. ст. риск развития инсульта возрастает в 1,95 раза. В ряде проспективных исследований [26] отмечена более тесная связь инсульта с уровнем систолического, чем с уровнем диастолического АД. В целом смертность от инсульта удваивается при повышении систолического АД на каждые 10 мм рт. ст. начиная со 115 мм рт. ст.
Активное лечение АГ сопровождается существенным уменьшением относительного риска инсульта. Совокупные результаты 17 рандомизированных исследований свидетельствуют о том, что длительное лечение повышенного АД снижает относительный риск развития первого инсульта примерно на 40%, причем эффективность профилактики для инсульта выше, чем для ишемической болезни сердца (ИБС) [27]. При сопоставлении данных проспективных исследований, посвященных первичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений с помощью антигипертензивной терапии, было установлено, что применение препаратов различных классов, включая диуретики, бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты кальция и блокаторы рецепторов ангиотензина II, вызывает сходное снижение риска инсульта и кардиальных событий [4, 5].
Антитромботическая терапия
Антикоагулянтная терапия . Эта терапия имеет существенное значение в комплексе мероприятий, направленных на профилактику и лечение острой и хронической сердечнососудистой патологии [28]. Специально спланированных клинических испытаний эффективности оральных антикоагулянтов (ОАК) в первичной профилактике ИИ у больных без потенциального кардиального источника церебральной эмболии не проводилось [29]. В то же время в ряде исследований, посвященных первичной профилактике осложнений доказанного атеросклероза различной локализации, применение варфарина способствовало снижению частоты смертельных коронарных осложнений, но существенно не повлияло на частоту инсульта [30]. В связи с этим в современных руководствах по первичной профилактике инсульта при отсутствии потенциального кардиального источника эмболических осложнений применение ОАК не рекомендуется [4].
Однако варфарин (Варфарин Никомед®) является препаратом выбора при наличии ряда патологических состояний, сопряженных с внутрикардиальным тромбообразованием. В первую очередь это касается неревматической фибрилляции предсердий (ФП) — наиболее частого нарушения ритма сердца, распространенность которого увеличивается с возрастом [31]. ФП нередко связана с различными заболеваниями сердца, однако у значительной части пациентов с ФП признаков органической патологии миокарда обнаружить не удается (изолированная ФП). Термин «неклапанная», или «неревматическая», ФП применяется в тех случаях, когда нарушение ритма возникает при отсутствии ревматического митрального порока или протезированного митрального клапана [32].
По данным Фремингемского исследования [33], частота инсульта с поправкой на возраст за период наблюдения в среднем 11 лет составляла 28,2% у больных с изолированной ФП и 6,8% в контрольной группе. Независимыми факторами риска ИИ при ФП у больных без поражения клапанов являются сердечная недостаточность, АГ, пожилой возраст и СД.
Эффективность медикаментозных режимов профилактики инсульта при неревматической ФП с использованием различных антитромботических препаратов изучена в 33 рандомизированных исследованиях (плацебоконтролируемых и сравнительных), включавших более 60 000 пациентов [32, 34]. Наибольшая польза наблюдалась на фоне контролируемого приема варфарина, что сопровождалось снижением на 68% относительного риска тромбоэмболического инсульта. Важнейшим условием эффективности и безопасности терапии ОАК оказалось поддержание уровня международного нормализованного отношения (МНО) в пределах 2—3, который следует рассматривать в качестве целевого. Именно при устойчивом поддержании гипокоагуляции в этом диапазоне можно ожидать оптимального соотношения минимизации риска ИИ и внутричерепного кровоизлияния [35]. Максимальная превентивная эффективность ОАК показана для пациентов с ФП и высоким риском развития инсульта (более чем 6% в год), в то время как снижение относительного риска у пациентов с низкой вероятностью инсульта было менее выраженным.
Исходя из этого рекомендации по терапии варфарином при ФП в рамках первичной профилактики инсульта составлены с учетом различных факторов риска, включая немодифицируемые (возраст, протезированные клапаны, снижение сократимости левого желудочка, ревматический митральный порок, системные эмболии в анамнезе) и модифицируемые (АГ, СД) [4]. К категории высокого риска, рассчитываемого по шкале CHADS2 [36], относят пациентов с предшествующими тромбоэмболиями или более чем 2 факторами умеренного риска. К категории больных с умеренным риском относят лиц старше 75 лет, страдающих хронической сердечной недостаточностью, АГ, СД и имеющих фракцию выброса левого желудочка <35% [36, 37]. К категории низкого риска относят больных без дополнительных факторов риска, кроме ФП.
Помимо ФП, показанием к назначению ОАК являются протезированные клапаны сердца и острый трансмуральный ИМ, осложнившийся тромбозом левого желудочка. В последнем случае для профилактики эмболических событий продолжительность антикоагулянтной терапии составляет до 3 мес с дальнейшим переходом на антитромбоцитарное лечение [4].
За последние годы опубликованы результаты трех завершенных сравнительных испытаний, в которых оценивали риск эмболических осложнений при применении новых ОАК у больных с неревматической ФП. Использование представителя класса прямых ингибиторов тромбина дабигатрана [38] и прямых ингибиторов фактора Ха ривароксабана [39] и апиксабана [40] по сравнению с варфарином (МНО 2—3) ассоциировалось с более низкой частотой инсультов или системных эмболий при сопоставимом либо более низком риске серьезных кровотечений. Внедрение новых ОАК в клиническую практику позволит расширить возможности длительной антикоагулянтной терапии при индивидуальной непереносимости и нечувствительности к варфарину, а также невозможности регулярной оценки МНО.
Терапия тромбоцитарными антиагрегантами . Это неотъемлемая часть лечения, а также первичной и вторичной профилактики ИИ [28]. Первичная профилактика инсульта с помощью антитромбоцитарных препаратов основывается на применении ацетилсалициловой кислоты (АСК), эффективность которой изучалась в серии крупных рандомизированных исследований, объединивших в общей сложности 55 580 человек (в основном мужчин) без сердечно-сосудистой патологии [41]. Было продемонстрировано достоверное снижение относительного риска ИМ на 32%. При этом не наблюдалось существенного влияния на частоту сосудистой смерти, риска возникновения несмертельного инсульта, ИИ, но отмечена тенденция к увеличению частоты геморрагического инсульта. В клиническом исследовании WHS («Здоровье женщин») [42] участвовали 39 876 женщин 45 лет и старше без коронарного или цереброваскулярного заболевания, онкологической и другой серьезной патологии в анамнезе. Через 10 лет ежедневного приема АСК (100 мг/сут) не было отмечено снижения риска ИМ, но уменьшился на 17% относительный риск инсульта. Это произошло за счет уменьшения на 24% риска ИИ на фоне аналогичного статистически значимого возрастания на 24% риска геморрагического инсульта. При анализе подгрупп оказалось, что профилактическое действие АСК в отношении риска ИИ проявляется у женщин 65 лет и старше при наличии АГ, гиперлипидемии, СД, а также при 10-летнем риске коронарной смерти и ИМ не менее чем 10% [42]. Причина различной гендерной эффективности АСК, заключающейся в способности предупреждать ИМ у мужчин (но не у женщин) и инфаркт мозга у женщин (но не у мужчин), окончательно не установлена.
Таким образом, данные перечисленных исследований показывают, что использование АСК в рамках первичной профилактики у здоровых лиц является спорным. Низкие дозы АСК (75—150 мг), в том числе в специально созданных формах (Кардиомагнил®), могут быть полезны у мужчин старше 55 лет и у женщин старше 65 лет с умеренным сердечно-сосудистым риском по шкале SCORE, т. е. приблизительно 6—10% осложнений в ближайшие 10 лет [43]. Целесообразность назначения других антиагрегантов как в монотерапии, так и в сочетании с АСК для первичной профилактики в специально спланированных исследованиях не оценивалась [4, 5].
Иной представляется очевидность назначения тромбоцитарных антиагрегантов у больных с инструментальными или клиническими проявлениями кардиальной патологии или признаками атеросклероза. К этой категории можно отнести пациентов моложе 65 лет с идиопатической формой ФП, бессимптомным стенозом сонных артерий, коронарной патологией, пороками сердца, эндокардитами, дилатационной кардиомиопатией, атеромой аорты, ишемией нижних конечностей. Этим пациентам с целью первичной профилактики инсульта и всех сердечно-сосудистых осложнений рекомендуется прием АСК [4, 5]. При наличии противопоказаний к приему АСК возможно применение тиклопидина либо клопидогрела. Так, у больных с клиническими проявлениями атеросклероза любой локализации тромбоцитарные антиагреганты (в основном АСК) способствуют снижению суммарного риска сосудистых осложнений (сосудистая смерть, несмертельный ИМ и инсульт), и эта польза превосходит риск кровотечений [44].
Гиполипидемическая терапия
В большинстве, но не во всех эпидемиологических исследованиях обнаружена прямая ассоциация между повышенным уровнем ХС и увеличением риска ИИ. В наиболее крупных обсервационных исследованиях [45—47], включавших несколько сотен тысяч пациентов, выявлена статистически значимая прямая зависимость между повышением уровня ХС липопротеинов низкой плотности и риском ишемического инсульта и обратная связь между значениями ХС липопротеинов высокой плотности и риском ИИ.
Немедикаментозные воздействия, в первую очередь диета, показали вполне обнадеживающий результат и подтвердили, что любое снижение уровня ХС в крови способно положительно влиять на вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений. Так, соблюдение строгой диеты в сочетании с отказом от курения привело к снижению уровня ХС на 13% и сопровождалось уменьшением риска ИМ на 47% [48].
В конце XX в. в клиническую практику были внедрены статины. Первые исследования были посвящены в основном вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Исследование WOSCOP было первым, посвященным изучению роли статинов в первичной профилактике. В него вошли мужчины 45—64 лет с существенно повышенным уровнем ХС в крови и без ИМ в анамнезе [49]. Назначение правастатина в дозе 40 мг/сут в течение 5 лет достоверно снижало риск смерти от ИБС и частоту нефатального ИМ на 35%. В конце прошлого столетия в обширном метаанализе и крупных исследованиях [50, 51], касавшихся вторичной профилактики ИБС с применением симвастатина и правастатина у пациентов с коронарной патологией, выявлено снижение относительного риска ИИ на 19—32%. В результате 5-летнего лечения симвастатином в дозе 40 мг/сут относительный риск первого инсульта снизился на 25% (p<0,0001). Риск ИИ уменьшился еще больше (на 30%), при этом не было существенной разницы в частоте развития геморрагического инсульта. В одно из последних рандомизированных плацебо-контролируемых исследований JUPITER [52] были включены практически здоровые мужчины (50 лет и старше) и женщины (60 лет и старше), у которых не было сердечно-сосудистых заболеваний и гиперхолестеринемии, но имелось повышение концентрации высокочувствительного СРБ (>2,0 мг/л). После рандомизации в группы больные получали розувастатин 20 мг/сут или плацебо. В течение 1,5-летнего наблюдения у получавших розувастатин отмечено достоверное снижение частоты нефатального ИМ, всех случаев ИМ, нефатального инсульта и всех случаев инсульта на 48%. На сегодняшний день оптимальными значениями липидных параметров плазмы для здоровых людей считаются следующие: общий ХС <5,0 ммоль/л, ХС липопротеинов низкой плотности <3,0 ммоль/л, ХС липопротеинов высокой плотности >1,0 ммоль/л (для мужчин) и 1,2 ммоль/л (для женщин), триглицериды <1,7 ммоль/л [53]. Польза применения гиполипидемической терапии с помощью других препаратов (фибратов, ниацина и эзетимиба) для профилактики инсульта не доказана [4]. Ряд исследований продолжается.
Реконструктивные операции на брахиоцефальных артериях
Наличие бессимптомного атеросклеротического стеноза экстракраниальных отделов внутренней сонной артерии или луковицы сонной артерии ассоциируется с увеличением риска инсульта. Гемодинамически значимый каротидный стеноз характеризуется снижением давления или скорости кровотока дистальнее стеноза. Показано, что данные нарушения возникают при 60% и более уменьшении просвета сонной артерии, оцененного с помощью ангиографии. Скрининговый анализ состояния сонных артерий осуществляется с помощью дуплексного ультразвукового сканирования, при этом гемодинамически значимым считается 70% сужение артерии [54, 55].
В нескольких рандомизированных исследованиях [56—58], результаты которых начали публиковаться с 1986 г. продемонстрировано, что профилактическая каротидная эндартерэктомия может дополнительно уменьшить 5-летний кумулятивный риск развития ИИ, ИМ и смерти по сравнению с консервативной терапией, при этом максимальный хирургический риск не превышает 3,0%. Начало XXI в. ознаменовалось появлением ряда сравнительных испытаний каротидной эндартерэктомии и ангиопластики со стентированием. В исследованиях [59—60], в которых проводили раздельную оценку эффективности и безопасности двух видов вмешательств у «бессимптомных» пациентов, обнаружено, что кумулятивный показатель (ИИ, ИМ и смерть) по результатам 30-дневного наблюдения и в более отдаленные сроки регистрировался приблизительно одинаково часто. Тем не менее ранний (периоперационный) инсульт чаще развивался при выполнении стентирования, что в дальнейшем существенно ухудшало качество жизни пациента.
Несмотря на отмеченные преимущества превентивных вмешательств на сонных артериях, остается ряд вопросов. Так, известно, что первые сравнительные исследования эффективности эндартерэктомии и консервативной терапии проводились в середине и конце 80-х годов прошлого столетия, когда в основном осуществлялась «несовременная» антигипертензивная терапия и выборочно назначалась АСК [4], а статины и новые тромбоцитарные антиагреганты не использовались. В то же время недавние исследования показали, что средняя частота инсульта у пациентов с бессимптомными стенозами, получающих адекватную медикаментозную терапию, существенно снизилась и составляет менее 1% в год, тогда как частота осложнений эндартерэктомии сохраняется на более высоком уровне [61, 62]. При этом в любом случае необходима длительная медикаментозная терапия. Кроме того, польза проведения каротидной эндартерэктомии с целью первичной профилактики инсульта у женщин продолжает обсуждаться [63].
Заключение
Необходимость совершенствования профилактики инсульта определяется ростом заболеваемости и недостаточной эффективностью мер для предупреждения нарушений мозгового кровообращения. В настоящее время в системе первичной профилактики инсульта выделяют популяционную стратегию и стратегию высокого риска. Популяционная стратегия включает разнообразные медицинские, социальные и образовательные мероприятия, которые способствуют снижению заболеваемости инсультом [64]: пропаганду здорового образа жизни, отказ от курения, запрет на курение в общественных местах, увеличение физической активности, рациональное питание. Стратегия высокого риска подразумевает индивидуальную превентивную тактику ведения больных с высокой вероятностью сердечно-сосудистых осложнений с привлечением медицинского персонала. Адекватная антигипертензивная терапия с достижением целевых значений АД, адресная антитромботическая терапия, нормализация показателей липидного обмена, обоснованное хирургическое вмешательство на сонных артериях способны предотвратить более половины всех инсультов [32]. В связи с этим актуальной задачей превентивной ангионеврологии является широкая пропаганда знаний, основанных на данных доказательной медицины, не только среди врачей, но и среди населения, выработка единых государственных медицинских стандартов современной стратегии первичной профилактики ИИ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика. Под ред. З.А. Суслиной, М.А. Пира-дова. М. МЕДпресс-информ, 2009;288 с.
2. Эпидемиология инсульта в России. Гусев Е.И. Скворцова В.И. Стаховская Л.В. и др. Consilium medicum 2005;1:5—7.
3. O’Rourke F. Dean N. Akhtar N. et al. Current and future concepts in stroke prevention. CMAJ 2004;170(7): 1123—33.
4. Goldstein L.B. Bushnell Ch.D. Adams R.J. et al. Guidelines for the primary prevention of stroke. A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke 2011;42:517—84.
5. The European Stroke Organization (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee: Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attacks 2008. Cerebrovasc Dis 2008;25:457—507.
6. Appel L.J. Brands M.W. Daniels S.R. et al. Dietary approaches to prevent and treat hypertension: a scientific statement from the American Heart Association. Hypertension 2006;47:296—308.
7. US Dept of Health and Human Services and US Dept of Agriculture. Dietary Guidelines for Americans, 2005. 6th ed. Washington, DC: US Government Printing Office, 2005.
8. Lee C.D. Folsom A.R. Blair S.N. Physical activity and stroke risk: a meta-analysis. Stroke 2003;34:2475—81.
9. Wang H.Y. Bashore T.R. Friedman E. Exercise reduces age-dependent decrease in platelet protein kinase C activity and transloca-tion. J Gerontol And Biol Sci Med Sci 1995;50A:M12— М 6.
10. Williams P.T. High-density lipoprotein cholesterol and other risk factors for coronary heart disease in female runners. N Engl J Med 1996;334:1298—303.
11. Flegal K.M. Shepherd J.A. Looker A.C. et al. Comparisons of percentage body fat, body mass index, waist circumference, and waist-stature ratio in adults. Am J Clin Nutr 2009;89:500—8.
12. Neter J.E. Stam B.E. Kok F.J. et al. Influence of weight reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension 2003;42:878—84.
13. Ninomiya J.K. LItalien G. Criqui M.H. et al. Association of the metabolic syndrome with history of myocardial infarction and stroke in the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Circulation 2004;109:42—6.
14. Chiuve S.E. Rexrode K.M. Spiegelman D. et al. Primary prevention of stroke by healthy lifestyle. Circulation 2008;118:947—54.
15. Hillbom M. Numminen H. Juvela S. Recent heavy drinking of alcohol and embolic stroke. Stroke 1999;30:2307—12.
16. Feigin V.L. Rinkel G.J. Lawes C.M. et al. Risk factors for subarachnoid hemorrhage: an updated systematic review of epidemiological studies. Stroke 2005;36:2773—80.
17. Manolio T.A. Kronmal R.A. Burke G.L. et al. Short-term predictors of incident stroke in older adults: the Cardiovascular Health Study. Stroke 1996;27:1479—86.
18. Kool M.J. Hoeks A.P. Struijker Boudier H.A. et al. Short- and long-term effects of smoking on arterial wall properties in habitual smokers. J Am Coll Cardiol 1993;22:1881—6.
19. Silvestrini M. Troisi E. Matteis M. et al. Effect of smoking on cerebrovascular reactivity. J Cereb Blood Flow Metab 1996;16:746—9.
20. Song Y.M. Cho H.J. Risk of stroke and myocardial infarction after reduction or cessation of cigarette smoking: a cohort study in Korean men. Stroke 2008;39:2432—8.
21. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complication in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ
1998;317:703—13.
22. Gerstein H.C. Miller M.E. Byington R.P. et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2545—59.
23. Skyler J.S, Bergenstal R. Bonow R.O. et al. Intensive glycemic control and the prevention of ardiovascular events: implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA diabetes trials: a position statement of the American Diabetes Association and a scientific statement of the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association. Circulation 2009;119:351—7.
24. Kannel W.B. Wolf P.A. McGee D.L. et al. Systolic blood pressure, arterial rigidity, and risk of stroke: the Framingham Study. J Am Med Assoc 1981;245:1225—9.
25. Prospective Studies Collaboration. Cholesterol, diastolic blood pressure and stroke: 13 000 strokes in 450 000 people in 45 prospective cohorts. Lancet 1995;346:1647—53.
26. Stamler J. Stamler R. Neaton J. Blood pressure and diastolic and cardiovascular risk: a prospective observation study. Am J Epidemiol 1993;142:1279—90.
27. Collins R. MacMahon S.W. Blood pressure, antihypertensive drug treatment and the risks of stroke and of coronary heart disease. Br Med Bull 1994;50:272—98.
28. Суслина З.А. Танашян М.М. Домашен-ко М.А. Антитромботическая терапия ише-мических нарушений мозгового кровообращения. М . МИА . 2009;224 с .
29. Bousser M-G. Antithrombotic agents in the prevention of ischemic stroke. Cerebrovasc Dis 2009;27(Suppl. 3):12—9.
30. The Medical Research Council’s General Practice Research Framework. Thrombosis prevention trial: randomized trial of low-intensity oral anticoagulation with warfarin and low-dose aspirin in the primary prevention of ischemic heart disease in men at increased risk. Lancet 1998;351:233—41.
31. Feinberg W.M. Blackshear J.L. Laupasic A. et al. Prevalence, age distribution and gender of patients with atrial fibrillation: analysis and implication. Arch Intern Med 1995;155:469—73.
32. Практическая кардионеврология. Под ред. З.А. Суслиной, А.В. Фонякина. М. ИМА-ПРЕСС, 2010;304 с.
33. Brandt F.N. Abbot R.D. Kannel W.B. et al. Characteristics and prognosis of lone atrial fibrillation: 30-year follow-up in the Framingham study. JAMA 1985;254:3449—53.
34. Hart R.G. Pearce L.A. McBride R. et al. for the Stroke Prevention in Atrial Fibrillation (SPAF) Investigators. Factors associated with ischemic stroke during aspirin therapy in atrial fibrillation: analysis of 2012 participants in the SPAF I-III clinical trials. Stroke 1999;30:1223—9.
35. Hylek E.M. Skates S.J. Sheechan M.A. et al. An analysis of the lowest effective intensity of prophylactic anticoagulantion for the patients with nonrheumatic atrial fibrillation. N Engl J Med 1996;335:540—6.
36. Gage B.F. Waterman A.D. Shannon W. et al. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation JAMA 2001;285:2864—70.
37. Fuster V. Ryden L.E. Cannom D.S. et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation 2006;114:e257— е 354.
38. Connolly S.J. Ezekowitz M.D. Yusuf S. et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361:1139—51.
39. Patel M.R. Mahaffey K.W. Garg J. et al. Randomized, double-blind study comparing once daily oral rivaroxaban with adjusted-dose oral warfarin for the prevention of stroke in subjects with non-valvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:883—91.
40. Granger C.B. Alexander J.H. McMurray J.J. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:981—92.
41. Antithrombotic Tralists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324:71—86.
42. Ridker P.M. Cook N.R. Lee I.M. et al. A randomized trial of low-dose aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease in women. N Engl J Med 2005;352:1293—304.
43. Greving J.P. Buskens E. Koffijberg H. et al. Cost effectiveness of aspirin treatment in the primary prevention of cardiovascular disease events in subgroups based on age, gender and varying cardiovascular risk. Circulation 2008;117:2875—83.
44. Belch J. MacCuish A. Campbell I. et al. The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ 2008;337:a1840.
45. Qizilbash N. Lewington S. Duffy S. et al. Cholesterol, diastolic blood pressure and stroke: 13 000 stroke in 450 000 people in 45 prospective cohorts: Prospective Studies Collaboration. Lancet 1995;346:1647—53.
46. Benfante R. Yano K. Hwang L.J. et al. Elevated serum cholesterol is a risk factor for both coronary heart disease and thromboembol-ic stroke in Hawaiian Japanese men: implications of shared risk. Stroke 1994;25:814—20.
47. Kargman D.E. Tuck C. Berglund L.F. et al. Elevated high density lipoprotein levels are more important in atherosclerotic ischemic stroke subtypes: the Northen Manhattan Stroke Study. Ann Neurol 1998;44:442—3.
48. Hjermann I. Velve Byre K. Holme I. et al. Effect of diet and smoking intervention on the incidence of coronary heart disease. Report from the Oslo Study Group of a randomized trial in healthy men. Lancet 1981;2(8259):1303—10.
49. Shepherd J. Cobbe S.M. Ford I. et al. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterinemia. West of Scotland Coronary Prevention Study Group. N Engl J Med 1995;333:1301—7.
50. The LIPID Study Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. N Engl J Med 1998;339:1310—49.
51. The Heart Protection Study Coollaborative Group. MRC/BHF Heart protection study of cholesterol lowering with simvastatin in 20 536 high-risk individuals: a randomized placebo- controlled trial. Lancet 2002;360:7—22.
52. Ridker P.M. Danielson E. Fonseca F.A. et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med 2008;359:2195—207.
53. Национальные клинические рекомендации (ВНОК). Сборник. Под ред. Р.Г. Огано-ва. 2-е изд. М. Силицея-Полиграф, 2009;528 с.
54. Liapis C.D. Bell P.R.F. Mikhailidis D. et al. ESVS Guidelines. Invasive Treatment for Carotid Stenosis: Indications, Techniques. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;37:S1—S19.
55. Brott T.G. Halperin J. L. Abbara S. et al. Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease. J Am Coll Cardiol 2011;57:e16—e94.
56. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. JAMA 1995;273:1421—8.
57. Halliday A. Mansfield A. Marro J. et al. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomized controlled trial. Lancet 2004;363:1491—502.
58. Hobson R.W. 2nd, Weiss D.G. Fields W.S. et al. Efficacy of carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. The Veterans Affairs Cooperative Study Group. N Engl J Med 1993;328:221—7.
59. Yadav J.S. Wholey M.H. Kuntz R.E. et al. the Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy Investigators. Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N Engl J Med 2004;351:1493—501.
60. Brott T.G. Hobson R.W. 2nd, Howard G. et al. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N Engl J Med 2010;363:11—23.
61. Abbott A.L. Medical (nonsurgical) intervention alone is now best for prevention of stroke associated with asymptomatic severe carotid stenosis: results of a systematic review and analysis. Stroke 2009;40:e573—83.
62. Marquardt L. Geraghty O.C. Mehta Z. et al. Low risk of ipsilateral stroke in patients with asymptomatic carotid stenosis on best medical treatment: a prospective, population-based study. Stroke 2010;41:e11— е 17.
63. Rothwell P.M. Goldstein LB. Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis: asymptomatic carotid surgery trial. Stroke 2004;35:2425—7.
64. Симоненко В.Б. Широков Е.А. Превентивная кардионеврология. СПб. ФОЛИАНТ, 2008;224 с.
