Стратегия ведения больных с острым коронарным синдромом в зависимости от изменений ST.
При первом контакте врача с больным, если имеется подозрение на ОКС, по клиническим и ЭКГ признакам он может быть отнесен к одной из двух его основных форм:
1.Острый коронарный синдром с подъемом ST. Это больные с наличием боли или дискомфорта в грудной клетке и со стойкими подъемами сегмента ST или впервые возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента ST на ЭКГ отражают наличие полной окклюзии коронарной артерии и развитие острого инфаркта миокарда.
2.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST. Это больные с болями в грудной клетке, имеющие изменения по ЭКГ, свидетельствующие об острой ишемии миокарда (депрессия сегмента ST, инверсия, сглаженность, или псевдонормализация зубца T) но без подъема сегмента ST. Группа больных с подъемом ST на ЭКГ однородна, диагноз формулируется как острый инфаркт миокарда и требует проведения мероприятий по восстановлению коронарного кровотока в инфаркт-обусловившей артерии. С этой целью в кардиологическом отделении ЦГБ г.Бийска пациенту может быть проведена тромболитическая терапия. Существуют определенные требования к транспортировке больных в острой стадии инфаркта миокарда в кардиологическое отделение:
— следует помнить о времени, в течении которого проводится тромболитическая терапия — не более 6 часов от развития ОИМ.
— больные должны транспортироваться в машине, оборудованной для оказания экстренной медицинской помощи, и в сопровождении квалифицированного мед.персонала. В зависимости от времени, необходимого для доставки больного в специализированное отделение, в комплект оборудования должны входить: система для записи и мониторного наблюдения ЭКГ, дефибриллятор с питанием от батарей или сети автомобиля, набор медикаментов: наркотические анальгетики, антиаритмические препараты (лидокаин, кордарон), вазопрессоры (адреналин, дофамин), атропин, лазикс, растворы для проведения инфузионной терапии (0,9% натрия хлорид, реополиглюкин).
— транспортировке подлежат больные после принятия мер по купированию болевого синдрома, без признаков тяжелой левожелудочковой недостаточности, кардиогенного шока и гемодинамически значимых нарушений ритма и проводимости на момент начала транспортировки. Больные, которые не могут быть транспортированы в межрайонное кардиологическое отделение для проведения троболитической терапии в остром периоде инфаркта миокарда должны быть госпитализированы в палату интенсивной терапии или реанимационное отделение и им проводится лечение до стабилизации состояния. При стабильном состоянии на 5-7 день инфаркта миокарда больные трудоспособного возраста доставляются в кардиологическое отделение ЦГБ для определения тактики дальнейшего ведения, предсанаторной подготовки, определения времени потери трудоспособности и показаний к проведению коронарографии и направлению на оперативное лечение в АККД г.Барнаула. При осложненном течении инфаркта миокарда — возникновении постинфарктной стенокардии, нарушений ритма и проводимости, при рецидивирующем течении инфаркта миокарда и при появлении других осложнений необходима более ранняя (чем 7-10- дневный срок) доставка больного в специализированное отделение, в данном случае вне зависимости от возраста больного.
Группа больных с острым коронарным синдромом без подъема ST на ЭКГ неоднородна, она состоит из пациентов, у которых процесс ишемии миокарда недостаточен для развития некроза — это больные нестабильной стенокардией и пациенты, у которых развитие некроза участков миокарда не приводит к изменениям на наружной ЭКГ, а регистрируется лишь по увеличению уровня сердечных тропонинов T и I.
Таким образом, для быстрого разграничения внутри этой группы на пациентов с острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией необходимо определения уровня сердечных тропонинов, а при отсутствии такой возможности термины острый коронарный синдром без подъемов ST и нестабильная стенокардия могут употребляться как взаимозаменяемые.
Стратегия оказания помощи больным ОКС без подъемов ST определяется риском развития острого инфаркта миокарда. Этот риск тем более высок, чем меньше времени прошло от момента первых признаков обострения коронарной болезни сердца, чем больше выраженность ангинозного приступа и изменения по ЭКГ (депрессия ST и инверсия Т). Больные с нестабильной стенокардией должны быть незамедлительно госпитализированы. С момента госпитализации пациента должно начаться лечение, направленное на предотвращение нарастания коронарного тромбоза:
— назначение аспирина внутрь 250-500мг (первая доза — разжевать таблетку) затем по 125-250мг в сутки на однократный прием
Алгоритмы диагностики и лечения больных ОКС в специализированном кардиологическом стационаре
В Самарском областном клиническом кардиологическом диспансере ОКС подразделяется на ОКС с подъемом сегмента SТ и без подъема SТ. Включает в себя острый ИМ, ИМ с подъемом SТ (SТ+), ИМ без подъема SТ(SТ-) и НС (таблица 43). Диагноз нестабильной стенокардии ставится преимущественно на основании клинических признаков, ЭКГ на высоте приступа (депрессии сегмента SТ более 1 мм в двух и более смежных отведениях, инверсия зубца Т более 1 мм), биохимические маркеры некроза миокарда как правило отрицательны. ЭхоКГ малоинформативна (выполняется в плановом порядке). Нестабильная стенокардия определяется как ангинозный приступ (или его эквиваленты) в присутствии хотя бы одного из перечисленных ниже признаков: приступ возникает в покое и длится не менее 15- 20 минут; впервые возникшая стенокардия как минимум III функционального класса (ФК); свежее возрастание интенсивности стенокардии как минимум на I ФК и как минимум до III ФК; постинфарктная стенокардия.
Диагноз ИМ с SТ(+) и SТ(-) устанавливается на основании клинических данных (ангинозный приступ или его эквиваленты), ЭКГ критериев, изменений биохимических маркеров (тропонин Т — при поступлении, но не ранее чем через 6 часов после последнего ангинального приступа и через 6-12 часов, миоглобин (МГБ) — при поступлении (при наличии возможности его определения); плановое определение — лактатдегидрогеназы (ЛДГ), МВ — фракции креатинфосфокиназы (МВ КФК), а — гидроксибутиратдегидрогеназы (а — ГБД), С — реактивного белка, ЭхоКГ-крнтериев (выполняется в плановом порядке).
Таблица 43
Соотношение патологии и клиники ОКС
КритериямиSТ(+) ИМ являются наличие типичных биохимических изменений, характерных для некроза миокарда, сочетании с изменениями на ЭКГ: подъем сегмента SТ на 1мм и более в 2 и более смежных отведениях; наличие Q-зубцов длительностью более 0,03 с и глубиной равной и более 1 мм в 2 и более смежных отведениях; наличие «новой» (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) блокады левой ножки пучка Гиса.
Критериями SТ(-) ИМ являются наличие типичных биохимических изменений, характерных для некроза миокарда, в сочетании с депрессией сегмента SТ или изменения Т-волны, симптомами ишемии при наличии или отсутствии дискомфорта в грудной клетке, включающие: необъяснимую тошноту и рвоту (при отсутствии диареи) или повышенное потоотделение; сохраняющаяся одышка как проявление недостаточности ЛЖ; необъяснимая слабость, головокружение, пресинкопальные и синкопальные состояния.
Условия проведения ЧТКА: больные с полисом ОМС, поступившие в рабочее время (8.30 — 17.00), возраст не старше 60 лет (старше 60 лет — работающие); больные с полисом ДМС в рамках договоров заключенных между СОККД и страховой компанией (круглосуточно без ограничения возраста). Медикаментозная терапия ОКС включает: купирование болевого синдрома — наркотические анальгетики (морфин 5-10 мг внутривенно); введение антитромботических препаратов; введение антиагрегантов — аспирин назначается в дозе 325 — 500 мг (первая доза), затем по 75-325 мг, 1 раз в сутки.
Литикоагулянты. Введение нефракционированного гепарина: внутривенно болюсно 60-70 Ед/кг (максимально 5000 Ед), далее постоянная инфузия с начальной скоростью 12-15 Ед/кг/мин (максимально 1000 Ед/ч). В последующем скорость инфузии подбирается под контролем АЧТВ (желаемые значения должны превышать нормальные для конкретного используемого реактива в 1,5- 2,5 раза). Длительность лечения 2-7 суток. Для подбора дозы используют номограммы (таблица 44).
Введение низкомолекулярного гепарина. Эноксапарин (клексан) п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч в течение 2 (минимум) 8 суток. Первой п/к инъекции может предшествовать внутривенно болюсное введение 30 мг препаратов. Надропарин (фраксипарии): внутривенно болюсно 86 МЕ/кг, далее п/к 86 МЕ/кг каждые 12 часов в течение 4-8 суток или только п/к введение.
Таблица 44
Подбор дозы нефракционированного гепарина
b-адреноблокаторы. Следует стремиться использовать у всех больных, не имеющих абсолютных противопоказании. Пропраналол (обзидан): начальная доза внутривенно 0,5 — 1,0 мг в течении 1 мин, при необходимости повторно (с интервалами как минимум 2 мин) до общей дозы 10 мг. Уже через 1 ч можно начать прием внутрь в дозе 40 — 80 мг каждые 4 ч, при необходимости доза может быть увеличена до 360 — 400 мг/суткн. Метопролол: начальная доза внутривенно 5 мг за 1-2 минут, с повторением каждые 5 минут до общей дозы 15 мг, через 15 минут после последнего внутривенно введения начать прием внутрь, 50 мг каждые 6 ч в течении 48 часов, затем интервалы между приемами могут быть увеличены. Обычная поддерживающая доза 100 мг 2 раза в сутки, однако возможно использование и более высоких дозировок в зависимости от динамики симптомов и ЧСС.
Нитраты. При неэффективном сублингвальном приеме нитроглицерина (ангинальные боли не купированы), целесообразно начать внутривенно инфузию нитроглицерина или изосорбида динитрата. Начальная скорость введения нитроглицерина — 10 мкг/минуту. Доза увеличивается на 10 мкг/минуту каждые 3-5 минут до появления реакции АД или изменения симптоматики. Если нет реакции на 20 мг/минуту, то ступени можно увеличить до 10 мкг/минуту и даже 20 мкг/минуту.
Антагонисты кальция. Дилтиазем и верапамнл могут быть назначены при противопоказаниях к b-адреноблокатором и отсутствии сократительной дисфункции левого желудочка. Антагонисты кальция, относящиеся к группе дигидропиридинов. можно использовать в сочетании с р-адреноблокаторами и нитратами у больных с тяжелой стенокардией, рефрактерной к медикаментозному лечению. При этом следует избегать назначения коротко действующих производных дигидропиридины. Особым показанием к применению антагонистов кальция являются случаи явной вазоспастической стенокардии (как диагностическое средство ех juvantibus).
Тромболитическая терапия (ТЛТ): введение стрептокиназы внутривенно 1500000 МЕ в течение 30-60 минут. Обязательным является контроль АЧТВ, тромбоцитов каждые 4-6 часов после окончания тромболитиков для того, чтобы определить время начала введения гепарина, введение гепарина (без болюса) начинается после достижения АЧТВ в 2 раза превышающее контрольное.
Критерии адекватности медикаментозной терапии. В-адреноблокаторы. Снижение ЧСС до 50-60 в 1 минуту. Прекратить увеличение дозы н при необходимости уменьшить ее следует при снижении ЧСС до 50 в 1 мин, систолического АД менее 100 мм рт. ст. или снижение уровня АД сопровождается ухудшением клинического состояния, при появлении или усугублении нарушений внутрисердечной проводимости, симптомов сердечной недостаточности а также возникновением бронхоспазма (в последнем случае препарат надо отменить).
Нитраты. Исчезновение клинических симптомов или снижение АД (среднего АД на 10% у нормотоников, на 30% у гипертоников, но не ниже 90 мм. рт. ст. систолического АД). Принципы подбора дозировки нефракционированного гепарина представлены в таблице 45.
Таблица 45
Номограмма введения гепарина с использованием относительных изменений АЧТВ
(по отношению к контрольной величине)
Примечание: не следует превышать дозы 5000 (при болюсном введении) и 250 Ед/час — при внутривенной инфузии.
Начальная доза 5000 Ед внутривенно струйно (болюс), затем постоянная инфузия, начальная скорость введения из расчета 32000 Ед за 24 часа (концентрация 40 Ед/мл). Первое определение АЧТВ — через 6 часов после болюса с последующей коррекций скорости введения в соответствии с номограммой (таблица 46).
Острый коронарный синдром, патофизиология и лечение
Рис. 1. Диаграмма формирования ИБС
Эквивалентом энергообеспечения работоспособности сердца как насоса является уровень ПМО2, доставка которого обеспечивается Qкор. Величина коронарного кровотока регулируется тоническим состоянием коронарных сосудов и зависит от градиента давления между восходящим отделом аорты (устья коронарных артерий) и в полости левого желудочка (систолическое и конечно-диастолическое давление), которые соответствуют внутримиокардиальному давлению (напряжению):
