Осложнения туберкулёза
Было бы весьма отрадно, если бы все больные туберкулёзом были своевременно выявлены при очередной флюорографии, по результатам туберкулинодиагностики или при исследовании мокроты. К сожалению, врачи различных специальностей сталкиваются с этим заболеванием при обращении по поводу осложнений, на первом месте среди которых стоит формирование дыхательной или лёгочно-сердечной недостаточности (ЛСН).
Достаточно часто к участковому врачу в очередной раз обращается с жалобами на нарастающую одышку и кашель злостный курильщик, злоупотребляющий алкоголем. В этой ситуации нельзя идти на поводу эпидемиологических показателей и спешить диагностировать хронический обструктивный бронхит. При первичном приёме такого больного необходимо проверить сроки прохождения им последней флюорографии и сразу же назначить не менее 2-х анализов утренней мокроты на М. tuberculosis.
Сердечно-лёгочная недостаточность
Больные с хроническими формами туберкулёза даже при относительно благоприятном течении заболевания начинают страдать дыхательной недостаточностью и ЛСН. Этой группе больных показано парентеральное введение туберкулостатиков, поскольку недостаточность кровообращения приводит к нарушению абсорбции препаратов из ЖКТ. В то же время при декомпенсации лёгочного сердца внутривенные инфузии могут ухудшить общее состояние пациента. Медикаментозная коррекция вентиляционной недостаточности наиболее важна и перспективна при обструктивном варианте нарушений вентиляции, выявляемом при обычной спирографии форсированного выдоха или пневмотахографии. Следовательно, исследование функции внешнего дыхания (а в специализированных стационарах — оценка диффузионной способности лёгких, остаточного объёма, растяжимости лёгких, равномерности вентиляции) — одно из первоочередных исследований при первичном обследовании пациента. Своевременная диагностика и последующая коррекция нарушений функции внешнего дыхания снижает частоту выхода на инвалидность по причине дыхательной недостаточности, обеспечивает лучшее отхождение содержимого каверн, предупреждает формирование перераздутых или блокированных каверн, уменьшает частоту побочных реакций препаратов, используемых не по назначению. Почти 2/3 больных туберкулёзом имеют в той или иной степени нарушения вентиляционной способности лёгких, часть этих нарушений обусловлена сопутствующим хроническим бронхитом. С другой стороны, выявление у больного исключительно рестриктивного варианта вентиляционной недостаточности (изолированное снижение жизненной ёмкости лёгких) избавит от назначения никчёмных и небезопасных в этом состоянии бронхолитиков.
В идеальном случае больному индивидуально подбирают наиболее эффективный бронхолитик. При туберкулёзе органов дыхания наиболее рационально длительное регулярное применение ингаляций холиноблокатора атровента (ипратропиума бромида) по 2 дозы 3 раза/день, безопасного для любых возрастных групп, без аритмогенного действия, риска передозировки, формирования астматического статуса или нежелательного взаимодействия с другими препаратами. Наш опыт подсказывает, что атровент показан всем больным туберкулёзом с бронхообструктивным синдромом за исключением тех, у кого выявлена эозинофилия или признаки атопической бронхиальной астмы. В качестве средства купирования приступов экспираторной одышки рекомендуют в2-адреномиметики — сальбутамол (вентолин), беротек (фенотерол) — или же комбинированные препараты, например беродуал (дуовент), при преобладании инфекционного начала, а при выраженном аллергическом компоненте — дотек или интал-плюс. Рационален ингаляционный путь введения препаратов для снижения их системного действия. Эффективность ингаляций повышается при применении спейсеров — аэрозольных камер, поставляемых вместе с ингаляторами некоторыми фирмами.
Аэрозольную камеру легко изготовить из пластиковой бутылки из-под газированной воды ёмкостью 1-1,5 л. В дне бутылки прорезают отверстие, соответствующее мундштуку баллончика, куда и вставляют дозирующий ингалятор и ингалируют аэрозоль. Вдох при этом делают из горлышка, на котором была пробка. Аналогична методика ингаляции препарата в раздутый полиэтиленовый пакет с последующим вдыханием оттуда воздуха с взвешенным аэрозолем.
При неотложной терапии тяжёлого приступа допустима одномоментная ингаляция 10-15 доз сальбутамола через баллон (спейсер). Эффективен теофиллин (эуфиллин), вводимый в/в капельно (разовую дозу вводят не быстрее чем в течение 20 мин!). Пролонгированные таблетированные формы теофиллина (ретафил, теопек, теотард и их аналоги), эффективные при хроническом бронхите и бронхиальной астме, на фоне приёма рифампицина могут давать непрогнозируемые эффекты. Длительным эффектом (12ч) при высочайшей селективности влияния на бронхи обладает в2-адреномиметик сальметерол (серевент).
Осторожность требуется при назначении бронхолитина, подавляющего кашель и вызывающего задержку мокроты. Бронхолитин нельзя назначать одновременно с бромгексином, амброксолом, N-ацетилцистеином и другими препаратами, увеличивающими количество мокроты. Если врач считает всё же предпочтительным использование таблетированных препаратов адреномиметического действия, лучше назначить вольмакс (пролонгированный препарат сальбутамола); его необходимо глотать, а не жевать, поскольку эффект длительного действия основан на особенности строения оболочки таблетки. При наличии выраженного инфекционно-воспалительного компонента бронхоспазма целесообразно провести курс лечения ингаляционными стероидами; среди них наиболее безопасны и эффективны ингакорт и фликсотид.
Для лечения бронхообструктивного синдрома у больных туберкулёзом давно используют N-ацетилцистеин. С недавнего времени стали доступными пероральные растворимые формы — АЦЦ и АЦЦ-лонг, флуимуцил. Наличие сульфгидрильных групп в структуре N-ацетилцистеина способствует разрыву дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты, что приводит к деполяризации мукопротеидов и уменьшению вязкости слизи. Препарат сохраняет активность и в гнойной мокроте. Эффективными муколитиками и мукорегуляторами служат бромгексин, амброксол (лазолван, амбросан), месна. Применяя N-ацетилцистеин и другие муколитики, не следует назначать противокашлевые средства (бронхолитин, либексин, глауцин, кодеин, тусупрекс и т.п.), поскольку это приведёт к смещению мокроты в дистальные отделы бронхиального дерева, усилению дыхательной недостаточности и высокой вероятности инфекционного обострения.
Кровохарканье и лёгочное кровотечение
Исторически с туберкулёзом всегда была связана такая жалоба, как выделение алой крови с мокротой (кровохарканье) или выделение алой пенистой крови при каждом выдохе (лёгочное кровотечение). Неотложная терапия геморрагических осложнений при туберкулёзе лёгких различна на догоспитальном и госпитальном этапах.
Догоспитальный этап. Необходимо придать больному полусидячее положение, наложить на три конечности венозные жгуты. Если нет медикаментов, дать тёплый раствор поваренной соли. Жизненно важно измерить АД на плечевой артерии. При повышенном АД первостепенное значение имеет его снижение. Если медицинский работник располагает медикаментами, необходимо в/в ввести 10 мл 10% р-ра хлорида кальция, сделать подкожную инъекцию атропина сульфата (1 мл 0,1% р-ра), ввести в вену 5-10 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты, показано применение 20% р-ра камфоры в количестве 2 мл п/к. Вводят также 5 мл 1 % р-ра викасола, но помнят, что эффект его скажется лишь на следующий день. Больного необходимо доставить в специализированное учреждение для оказания ему квалифицированной помощи.
Госпитальный этап. Необходимо уточнить проведённые ранее мероприятия. Если какие-либо догоспитальные мероприятия не выполнены, необходимо их провести. На госпитальном этапе необходимо повторное измерение АД, определение группы крови и резус-фактора пациента, анализ красной крови для оценки кровопотери. Вводят в/в 5% р-р эпсилон-аминокапроновой кислоты, контрикал (трасилол), гордокс. При гипофибриногенемии вводят фибриноген, сухую, нативную или свежезамороженную плазму. При выраженной гиповолемии восполнение следует начинать с полиглюкина, желатиноля, белковых препаратов, эритроцитарной массы. Переливание крови (донорская кровь со сроком до 3 суток) проводят дробно, предпочтительно прямое переливание 3-4 раза/ сут, однако в настоящее время его запретили проводить. При известной локализации кровотечения накладывают ИП, но чаще — пневмоперитонеум. Если это возможно, проводят лечебно-диагностическую бронхоскопию, а в специализированных стационарах — лечебную окклюзию бронхиальных артерий. При рецидивирующих кровотечениях показано хирургическое лечение — резекция лёгкого с удалением его поражённой части и источника кровотечения.
После остановки кровотечения необходимо проведение мероприятий, направленных на диагностику и лечение аспирационной пневмонии (анализ крови, рентгенография, назначение антибиотиков широкого спектра действия). В то же время продолжают гемостатическую терапию и контролируют АД.
Спонтанный пневмоторакс
В весенне-осенний период скорая помощь особенно часто привозит больных туберкулёзом, у которых на высоте сезонного обострения развился спонтанный пневмоторакс — нарушилась целостность висцеральной плевры, в результате чего в плевральной полости оказался свободный воздух.
Осложнения сердечной недостаточности
Осложнения могут присоединяться на разных этапах сердечной недостаточности. По мере нарастания степени сердечной недостаточности осложнения возникают чаще и протекают тяжелее. Некоторые осложнения могут стать непосредственной причиной смерти.
Электролитные нарушения
Гипонатриемия
Истинная гипонатриемия развивается при длительном применении диуретиков на фоне бессолевой диеты. При этом содержание натрия в сыворотке крови составляет менее 130 ммоль/л. Возникают мучительная жажда, снижение аппетита, сухость в полости рта, рвота и др.
На ЭКГ возможно укорочение АВ-проведения, изменение конечной части желудочкового комплекса.
Гипернатриемия
Возникает при повышении содержания натрия в сыворотке крови более 150-160 ммоль/л. Клинически характерны сонливость, повышение мышечного тонуса, гиперчувствительность, повышение температуры тела. Гипернатриемия развивается при повышении количества вводимого натрия и нарушении выведения натрия почками.
Гипокалиемия
Клинические признаки появляются при уменьшении содержания калия в сыворотке крови менее 3,5 ммоль/л. Отмечают сонливость, артериальную гипотензию, тахикардию, удлинение желудочкового комплекса, депрессию конечной части желудочкового комплекса, возможна экстрасистолия. Лечение состояния направлено на назначение препаратов калия — калия и магния аспарагината (панангин, аспаркам) и др.
Гиперкалиемия
Для сердечной недостаточности это состояние нехарактерно. Оно возникает при необоснованно длительном применении антагонистов альдостерона (спиронолактон) на фоне дополнительного введения препаратов калия.
Нарушения кислотно-основного состояния
При сердечной недостаточности чаще развивается метаболический алкалоз, что может быть связано с дефицитом калия. У детей раннего возраста чаще развивается дыхательный или смешанный ацидоз как следствие нарушения газообмена в лёгких и гипоксии. Для устранения ацидоза используют препараты, содержащие натрия гидрокарбонат.
Нарушения ритма сердца и проводимости
Причинами таких нарушений могут быть как непосредственно сердечное заболевание (миокардит, кардиомиопатия), так и проводимая терапия и её последствия (электролитные нарушения). Причиной развития АВ-блокад может быть неадекватное использование сердечных гликозидов.
Тромбозы и эмболии
Тромбозы и эмболии — самые грозные осложнения. Причинами могут быть как собственно звенья формирования синдрома сердечной недостаточности (замедление скорости кровотока на фоне увеличения объёма циркулирующей крови), так и нарушения гемостаза на фоне изменения функций печени из-за вторичных изменений в органе.
При образовании тромбов в правых отделах сердца возникают эмболии сосудов лёгких, когда возможна смерть от острой дыхательной недостаточности. Иногда тромбоэмболии мелких сосудов лёгочной артерии протекают малосимптомно, и при жизни их не диагностируют.
Эмболии коронарных сосудов протекают с ангинозным синдромом и имеют определённое отражение на ЭКГ.
Эмболии сосудов брюшной полости сопровождаются болями в животе, возможно развитие клинической картины «острого живота».
Эмболии сосудов конечностей сопровождаются острой болью, чувством онемения, похолоданием кожи, понижением местной чувствительности.
Кардиогенный шок
Причиной развития кардиогенного шока бывает резкое снижение насосной функции сердца, что обусловлено быстро развивающейся слабостью левого желудочка. У детей кардиогенный шок развивается относительно редко. Он формируется при тяжёлых пороках сердца, миокардитах, кардиомиопатиях, сложных нарушениях сердечного ритма. Серьёзными осложнениями кардиогенного шока бывают отёк лёгких и почечно-печёночная недостаточность. Клиническая симптоматика развивается достаточно быстро: нарастает бледность кожных покровов, усиливается цианоз, выступает холодный пот, набухают шейные вены, дыхание учащается или становится поверхностным, возможно развитие коматозного состояния, судорог. Артериальное давление резко снижено, быстро увеличивается и становится болезненной печень. Экстренные лечебные мероприятия предполагают следующие действия: о восстановление сократительной способности миокарда, для чего внутривенно вводят сердечные гликозиды;
-
повышение артериального давления путём назначения симпатомиметических аминов (норэпинефрин, допамин); назначение глюкокортикоидов, используя их положительное инотропное действие, влияние на повышение артеріального давления и децентрализацию кровообращения.
Периферические вазодилататоры менее эффективны.
Сердечная недостаточность занимает одно из первых мест среди проблем современной кардиологии, так как определяет прогноз большинства заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Успехи в лечении синдрома сердечной недостаточности зависят не только от воздействия на отдельные звенья патогенеза, но и от направленного влияния на этиологический фактор.
СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ:
— одышка при физической нагрузке /на ранних стадиях/ и в покое
— тахикардия, нарушения ритма сердца
— застойный хрипы в легких
— увеличение печени
— периферические отеки
— увеличение размеров сердца и магистральных сосудов в зависимости от основного заболевания
— признаки застоя в легких
ЭКГ: различные изменения в зависимости от основного заболевания /мерцательная аритмия и другие нарушения ритма и проводимости, патологический зубец Q, изменения сегмента ST и зубца Т, гипертрофия левого желудочка, низкий вольтах/
— признаки основного заболевания /ИБС, пороки сердца, кардиомиопатии и т.д./
— признаки нарушенной гемодинамики /увеличение полостей сердца, регургитация при относительной недостаточности/
— снижение общей сократимости желудочков /уменьшение ударного объема сердца, сердечного индекса, фракции выброса и т.д./ и/или снижение диастолической функции желудочков.
Основные осложнения сердечной недостаточности представлены в таблице 13.
Таблица 13 ОСЛОЖНЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
* Нарушения ритма сердца /чаще всего мерцательная аритмия/
* Отек легких
* Застойная пневмония
* Тромбоэмболии большого и малого круга кровообращения
* Внезапная смерть
* Кардиальный цирроз печени
* Хроническая почечная недостаточность /застойная почка/
* Нарушения мозгового кровообращения
Основные принципы и методы лечения сердечной недостаточности представлены в таблицах 14 и 15. На тактику и выбор лечения хронической сердечной недостаточности влияют такие факторы, как: 1/.характер основного заболевания; 2/.сопутствующие состояния и осложнения /нарушения ритма, анемия, гипоксия и т.д./; 3/.выраженность недостаточности кровообращения; 4/.характер нарушений гемодинамики.
том числе некоторых лекарственных средств, алкоголя/
* Нормализация сердечного выброса
* Борьба с повышенной задержкой жидкости в организме
/воздействие на почечное звено/
* Снижение периферического сосудистого тонуса
* Снижение смпато-адреналовых влияний на сердце
* Улучшение кровоснабжения и метаболизма миокарда
Немедикаментозному лечению сердечной недостаточности следует уделять очень большое внимание. Большое значение имеют санитарно-просветительные беседы с больным, объяснение ему причины возникновения СН, симптомов, свидетельствующих о ее прогрессировании, общего плана лечения, необходимости полного отказа от курения, ограничения приема соли и алкоголя, необходимости ежедневного контроля за весом, информация членов семьи о возможности внезапной смерти больного.
К обязательным компонентам немедикаментозного лечения относят: физический и психический покой, нормализация сна, низкосолевую диету /ни в коем случае количество соли не должно превышать 3 г в сутки/, при избыточном весе — низкокалорийную диету, а при сочетании с ИБС — гипохолестеринемическую диету. В случаях лечения салуретиками, в диету следует включать продукты, богатые калием. Желательно, чтобы больной бросил пить, в любом случае ежедневная доза спиртного не должна превышать 30 г алкоголя. Следует избегать резких перепадов температур, повышенной влажности и пронизывающего ветра. Крайне нежелательны для больного любые простудные заболевания или пневмония.
