Субэндокардиальный инфаркт миокарда
Рис. 98.
Субэндокардиальный инфаркт миокарда
При этом инфаркте величина вектора возбуждения миокарда не изменяется, поскольку он берет начало от проводящей системы желудочков, заложенной под эндокардом, и достигает неповрежденного эпикарда. Следовательно, первый и второй ЭКГ признаки инфаркта отсутствуют.
Ионы калия при некрозе миокардиоцитов изливаются под эндокард, формируя при этом токи повреждения, вектор которых направлен кнаружи от скопления электролита.
Сила токов повреждения в данном случае небольшая, и они регистрируются только электродом, расположенным над зоной инфаркта.
Противоположный зоне инфаркта электрод не фиксирует эти слабые токи повреждения, которые не преодолевают объем крови, циркулирующей в полостях сердца, и межжелудочковую перегородку.
В отведениях, расположенных над областью инфаркта, токи повреждения отображаются на ЭКГ ленте горизонтальным смещением сегмента S—Т ниже изоэлектрической линии более чем на 0,2 mV.
Это основной ЭКГ признак субэндокардиального инфаркта.
Следует акцентировать внимание на глубину депрессии сегмента S—Т — именно более 0,2 mV, поскольку менее выраженные смещения сегмента S—Т, например 0,1 mV, свойственны субэндокардиальной ишемии, а не инфаркту.
Субэндокардиальный инфаркт миокарда. ЭКГ при субэндокардиальном инфаркте миокарда
Изменение комплекса QRS ЭКГ при трансмуральном или крупноочаговом глубоком инфаркте миокарда (увеличение зубца Q) идет, главным образом, за счет некроза наружной половины (субэпикарда) стенки желудочка.
При субэндокардиальном инфаркте миокарда очаг(и) некроза расположен(ы) во внутренних слоях стенки ЛЖ или МЖП, т.е. там, где расположены ветви пучка Гиса и их мелкие разветвления, по которым, если они не повреждены, возбуждение очень быстро распространяется и достигает интрамуральные и субэпикардиальные слои стенки. Последние не некротизированы. поэтому увеличения ширины (продолжительности) и глубины зубца Q нет. Однако с первых минут и часов такого инфаркта наблюдается значительное смещение вниз сегмента RS — Т в отведениях с положительным полюсом над областью инфаркта.
Это смещение связано с достаточно большой зоной ишемического повреждения во внутренних слоях стенки и появления тока повреждения между внутренними и наружными слоями. Соответственно вектор S — Т отклоняется в сторону отрицательного полюса отведения и дает смещение сегмента RS — Т вниз. Так как при субэндокардиальном инфаркте частично поражаются и интрамуральные слои стенки, а на второй неделе инфаркта развивается достаточно распространенная иммунная воспалительная реакция во всей толще пораженной стенки, то субэндокардиальный инфаркт в динамике сопровождается и инверсией зубца Т в тех же отведениях где был в начале ИМ резко смещен вниз сегмент RS — Т.
Резкое смещение сегмента RS — Т вниз особенно выражено в первые часы — сутки такого инфаркта и сопровождается положительным (иногда высоким) или сглаженным зубцом Т (сопоставьте с отрицательным зубцом Т на фоне смещения вниз сегмента RS — Т, отражающего реципрокные изменения в отведениях с «+» полюсом с противоположной стороны от трансмурального инфаркта). В конце первых или на 2-е сутки субэндокардиального инфаркта смещение вниз сегмента RS — Т несколько уменьшается, а зубец Т становится отрицательным.
На 3 — 4-е сутки глубина отрицательного зубца Т уменьшается, либо он сглаживается, либо остается прежней глубины в течение еще 3—7 суток (до 8—10 суток). На 8—10-е сутки сегмент RS — Т устанавливается на уровне изоэлектрической линии, а зубец Т вновь начинает углубляться, достигая максимальной глубины к 14—16-м суткам инфаркта. В дальнейшем иногда в течение 3—4-й недели, чаще на 4—6-й неделе инфаркта, глубина зубца Т уменьшается, и к рубцовой стадии он либо становится положительным (т.е. признаков перенесенного инфаркта на ЭКГ не остается), либо зубец Т остается на длительное время отрицательным неглубоким без дальнейшей динамики, как признак постинфарктного рубца.
Таким образом, начиная со 2-й недели инфаркта отрицательный зубец Т при субэндокардиальном инфаркте, так же как и при интрамуральном остается главным и единственным прямым признаком инфаркта. При этом оценка этого признака как инфарктного основывается на его длительности более двух недель, появлении повторной инверсии зубца Т на 2-й неделе болезни при отсутствии клинических признаков рецидива коронарного нарушения, на врачебной оценке длительности и тяжести ангинозного приступа в первый день инфаркта и на выраженности специфических лабораторных сдвигов. Клинико-лабораторные данные позволяют также отнести субэндокардиальный инфаркт миокарда в разряд крупноочагового или мелкоочагового.
— Вернуться в оглавление раздела « Кардиология. «
Оглавление темы «ЭКГ при инфаркте миокарда»:
Субэндокардиальный инфаркт миокарда
При субэндокардиальном инфаркте миокарда некроз располагается узкой полосой у эндокарда левого желудочка. Возбуждение проходит субэндокардиальные слои миокарда значительно быстрее, чем субэпикардиальные. Зубец Q не успевает образоваться и не регистрируется. Однако вокруг субэндокардиального инфаркта образуется зона субэндокардиального повреждения, которая вызывает характерные изменения ЭКГ.
Диагноз субэндокардиального инфаркта может быть установлен, если после сильного приступа болей за грудиной на ЭКГ снижается сегмент ST ниже изолинии, что характерно для субэндокардиального повреждения. Снижение сегмента ST обычно имеет дугу, обращенную выпуклостью книзу, т.е. в сторону смещения сегмента ST. Снижение этого сегмента может сопровождаться регистрацией положительного, отрицательного или двухфазного (– +) зубца Т.
Одновременно уменьшается высота зубца R в тех же отведениях. Признаки субэндокардиального инфаркта обычно отмечаются в грудных отведениях с V1 по V6, а также в I и aVL отведениях. Характерным для субэндокардиального инфаркта миокарда является то, что специфичные изменения сегмента ST сохраняются на ЭКГ дольше недели. В отведении aVR при субэндокардиальном инфаркте, наоборот, нередко регистрируется подъем сегмента ST.
Изменения ЭКГ при субэндокардиальном инфаркте приходится дифференцировать от реципрокных изменений ЭКГ в грудных отведениях, обусловленных инфарктом миокарда задней стенки. Реципрокные изменения также характеризуются расположением сегмента ST в грудных отведениях ниже изолинии.
При проведении дифференциального диагноза нужно учитывать, что реципрокные изменения обычно сопровождаются признаками инфаркта миокарда или нарушением коронарного кровообращения на противоположной, обычно задней, стенке левого желудочка. Реципрокные изменения, как правило, сочетаются с высоким положительным зубцом Т увеличенной амплитуды. Эти признаки отсутствуют при субэндокардиальном инфаркте миокарда.
«Руководство по электрокардиографии», В.Н.Орлов
Читайте далее:
Глубокий перегородочный инфаркт миокарда или переднезадний инфаркт миокарда
