Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему: Показания к повторной реваскуляризации миокарда при рецидиве стенокардии после аортокоронарного шунтирования
Автореферат диссертации по медицине на тему Показания к повторной реваскуляризации миокарда при рецидиве стенокардии после аортокоронарного шунтирования
Л .'>
Ц С! Ч
РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ВСЕРОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ
На правах рукописи УДК 616.127—009.72—036.651—089.86
ИСАЕВА Махлуга Фикрет кызы
ПОКАЗАНИЯ К ПОВТОРНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА ПРИ РЕЦИДИВЕ СТЕНОКАРДИИ ПОСЛЕ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
(14.00.06 — кардиология 14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия)
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва — 1992 г.
Работа выполнена в отделе хирургии сердца Всероссийского научного центра хирургии РАМН.
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:
лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор Б. В. Шабалкин
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
доктор медицинских наук, профессор Г. И. Кассирский доктор медицинских наук, профессор В. Т. Селиваненко
ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:
Институт хирургии им. А. В. Вишневского РАМН
Защита диссертации состоится « » 1992 г.
в « » час. на заседании Специализированного Ученого совета (К.001.29) при Всероссийском научном центре хирургии РАМН (119874, Москва, Абрикосовский пер. 2).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВНЦХ РАМН
Автореферат разослан « » 1992 г.
Ученый секретарь
Специализированного Ученого совета, доктор медицинских наук, профессор
Г. В. Громова
J..". V-'.
Актуальность работы:
В настоящее время ишемическая болезнь сердца остается одним из самых распространенных заболеваний. 1 Особое место в ее лечении занимает хирургический метод реваскуляризации миокарда. При отсутствии положительного эффекта от медикаментозной терапии, доказанным высокоэффективным методом лечения является аортокоронарное шунтирование (В. С. Работников и др. 1986, Б. В. Шабалкин 1987, В.И. Бураковский и др. 1989, L. Egloff et.al 1984).
Прошло более нескольких десятилетий со времени выполнения первой операции аортокоронарного шунтирования в нашей стране и.с каждым годом число оперированных больных увеличивается. По мере того, как увеличивается число оперированных больных, увеличиваются сроки наблюдения за больными в отдаленном периоде. ■ У определенной части из них наблюдается возврат симптомов ишемии миокарда. Это может быть обусловлено прогрессированием системного атеросклеротического процесса, изменениями в шунтах, а также техническими погрешностями при выполнении самой.операции.' Каждая из этих причин в различные сроки после операции может привести к возв-. рату стенокардии (В. L. Gould et.al 1984, A. D. Fishner et. al 1987 ).
Ежегодно у 25 l из общего числа оперированных по поводу ишемической болезни сердца больных возникает рецидив стенокардии. В большинстве случаев при рецидиве стенокардии консервативная терапия, оказывается малоэффективной и методом выбора лечения у таких больных становится повторное хирургическое вмешательство.
Даже такой метод,как ангиопластика коронарных артерий
рассматриваешй, как высокоэффективный метод лечения первичных больных ишемической болезнью сердца и являющийся в какой-то мере альтернативой аортокоронарному шунтированию в определенных условиях после операции,а именно при рецидиве стенокардии, не южет конкурировать с повторной операцией.
Вместе с тем повторная реваскуляризация миокарда-это более сложная операция. Сложность операции обусловливается выяснением причин рецидива болевого синдрома, выбором сосудистого трансплантата, оценкой значимости заинтересованных артерий и их соотношением к проявлению коронарной недостаточности, установлением обьема вмешательства и наконец определением показаний к реоперации с учетом прогноза "качества" жизни больного после нее.
Эта проблема у нас в стране находится на начальном этапе разработки и поэтому требует всестороннего изучения. В первую очередь представляется необходимым выявление группы больных ?;рецидивом стенокардии, отбор среди них кандидатов для хирургического лечения и определение возможности ее выполнения.
Решить эту задачу можно тсшко при анализе клинико-агиографического состояния больных, выявлении условий и факторов вызывающих тяжелую возвратную стенокардию. Поскольку число больных с рецидивом стенокардии в нашей стране растет в ВНЦХ РАМН начата разработка проблемы лечения подобных больных.
Наша работа посвящена выявлению таких больных и определению среди них группы пациентов, которые на данном этапе могут рассматриваться, как кандидаты для повторного хирургического лечения. •
Целью работы явилась необходимость разработки показаний к повторным операциям у больных с рецидивом стенокардии после .
аортокоронарного шунтирования на основании ди#зренцирован-ной оценки их состояния в отдаленном послеоперационном пе- ' риоде. Задачи исследования:
1. Выявить особенности возвратной стенокардии и динамику функционального сотояния больных в свете показаний к повторным операциям.
2. Определить показания к повторной реваскуляризации миокарда' на основании клиники, оценки поражения коронарного русла, сократительной способности миокарда левого желудочка.
3. Определить обьем реваскуляризации миокарда в зависимости от клиники и состояния коронарного русла шунтированных артерий.
4. Изучить результаты повторных операций
Работа основана на первом опыте повторных операций реваскуляризации миокарда и не может претендовать на окончательное решение всей проблемы. Как и при внедрении в клинику первичных операций, так и в данном вопросе, котрый является частью большой проблемы лечения ишемической болезни сердца,с накоплением опыта возможно будут внесены уточнения и изменения к показаниям. Не исключена также, возможность появления новых подходов. Но, на данном этапе, мы анализируем наш первоначальный опыт и надеемся,что постановка этого вопроса привлечет к проблеме больше внимания и позволит более ответственно подходить к отбору больных для повторных вмешательств.
Ваучная новизна
Впервые на основании клинико-ангиографического анализа состояния больных с рецидивом стенокардии после аортокоро-нарного шунтирования были определены показания к повторным операциям реваскуляризации миокарда
Выявлены факторы, влияющие на тяжесть возвратной стенокардии, их прогностическое значение.
Определен необходимый объем повторной реваскуляризации в зависимости от значимости артерий, состояния дистального русла венечных сосудов и миокарда левого желудочка.
Дана оценка непосредственным результатам повторных операций.
фактическая значимость.
Полученный-результат исследования позволяет выделить группу больных с рецидивом стенокардии после аортокоронар-ного шунтирования. которым показана повторная реваскуляри-зация миокарда '
— Установлено, что возможность выполнения реоперации зависит прежде-всего от состояния дистального русла передней межжелудочковой артерии, ответственной за кровоснабжение наибольшего региона миокарда левого желудочка
Разработаны принципы определения адекватного объема повторной реваскуляризации.
Внедрение в практику.
.Основные положения и выводы диссертации внедрены к повседневную практику отдела хирургии сердца ЕНЦХ РАМЕ '
. — о —
Апробация работы.
Материал диссертации изложен и обсужден: на объединенной научной конференции .отделов хирургии сердца, реанимации и интенсивной терапии, -отделения искусственного сердца и вспомогательного кровообращения, лабораторий ИК, интраопе-рационной диагностики, экспресс-диагностики ЕНЦХ РАМН 5/11-1992 г.
Обьем и структура работы.
Диссертация.изложена. на страницах машинописного
текста, включает. таблиц. рисунков. Список литературы охватывает 188 источника, из них 25 на русском языке, 163 на иностранных.
Работа состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Клинический материал исследования составили данные 201 пациента с рецидивом стенокардии в различные сроки после аортокорнарного шунтирования ,что составило 20% от общего числа больных прооперированных по поводу ИБС в отделе хирургии ВНЦХ РАМН' ( руководитель отдела — профессор Б. А. Константинов) sa период с 1980-1991гг. Среди больных преобладали лица мужского пола (196) чел. Средний Еозраст пациентов составил 53,5+/- 0,5г (46-55 л).
Перед первой операцией у 198 (99%) пациентов состояние по тяжести стенокардии соответствовало III-IY функциональному классу по классификации Нью-йоркской ассоциации кардиологов
и только у 3 (1%) II. Симптомы сердечной недостаточности наблюдали у 13 (10%)- I ст 7 больных, II ст-б больных. У 54 (32%) имели место сопутствующие заболевания: 49 ■ страдали гипертонической болезнью, 5 сахарным диабетом. У 32 (19%) на электорокардиограмме были выявлены рубцовые изменения миокарда- у 19 по переднесептальной области, у 10 по задне-базальной и у 3 по боковой стенке. Гипертрофия левого желудочка выявлена у 6 (4%) больных.
При коронарографии проводилась оценка степени поражения коронарных артерий, состояния их дистального русла При вентрикулографии оценивали сегментарную сократимость и ин- • тегральнуто функцию левого желудочка. У 72 (56%) больных были выявлены трехсосудистые поражения, у 36 (28%) поражения двух и у И (8%) поражение одной коронарной артерии. Стеноз ствола левой коронарной артерии диагностирован у 10 (8%) больных.
Нарушения сегментарной сократимости отмечали у 56 (ABl) больных: в виде гипокинезии у. 43, акинезии у 13 пациентов. Снижение фракции выброса левого желудочка ниже 0,4 отмечено только у 3 % больных.
Пациентам было выполнено аортокоронарное шунтирование от 1 до 7 коронарных артерий. У 5 больных оно сочеталось с маммарокоронарным анастомозом, в 9 случаях шунтирование дополнено зндартерэктомией из правой коронарной артерии. У одного больного наряду с аортокоронарным шунтированием произведена реплантация в левую общую сонную артерию в связи с ее атеросклеротическим поражением.
92 (72%) выполнена полная реваскуляризация миокарда, 37 (29%) восстановить адекватный кровоток не удалось- из-за диффузного поражения сосудов.
. Первичное обследование методом анкетирования проведено
всем больным в среднем через 64,1+/-0,3 мес. после операции (1 мес-10. лет ) к контрольному сроку 10-1990г. Статистическая обработка материала проводилась в отделе АМС ВНЦХ РАШ -ст. инженер Т. К Кислухина,при подсчетах использовались. точный метод Фишера,критерий Вилкоксо-на,методика факторного анализа с применением коэффициентов связи.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Для- выяснения причин рецидива стенокардии после аортоко-ронарного шунтирования и анализа клинического, состояния больных была рассмртрена частота ее возникновения в различные периоды — это до 3 месяцев, от 4-х до года и свыше года после операции. Соответственно была прослежена динамика функционального состояния,больных.
В течении 3 мес после аортокоронарного шунтирования рецидив наблюдался у 76 (38%) из 201 больного, клинически тяжелую стенокардию-III-IY функционального класса отметили у 19% из них. От 4 мес до 1 года возврат стенокардии наблюдался еще у 56 (28%) больных. А доля больных с тяжелой стенокардией M1-IY функционального класса увеличилась с 19 до 33 %. В более поздние сроки — свыше 1 года после операции рецидив стенокардии отмечен у 60 (34%) больных. Тяжелая стенокардия III-IY функционального класса за этот.период времени наблюдается уже' у 58% из всех обследованных больных.
Таким образом, из полученных данных видно, что с увеличением срока после первичной операции аортокоронарного шунтирования доля больных с тяжелым течением возвратной стенокардии прогрессивно реличивается. 129 больных после операции были обследованы в стационар-
ных условиях. Им было выполнено: электрокардиография, нагрузочные тесты, повторная коронарошунтография.
Было выявлено, что основной причиной рецидива стенокардии в указанных выше сроках послеоперационного периода была непроходимость аортокоронарных шунтов. В течении первых трех месяцев после операции ее доля среди всех причин возврата стенокардии составила 80 X Неполная реваскуляризация миокарда.как причина рецидива стенокардии сочеталась с непроходимостью шунтов и наблюдалась соответственно у 20%, ЗЗХ, 341 случаев указанных сроков послеоперационного периода.
Прогрессирования атеросклероза в коронарных артериях в-течении первых трех месяцев после операции не было, в более отдаленном периоде — через год и свыше после первичной операции шунтирования, оно явилось причиной возврата стенокардии соответственно в71 и 21% случаев. Причем эта причина также• как'правило сочеталась с непроходимостью шунтов.
По данным отечественной и зарубежной литературы в ранние сроки послеоперационного периода закрытие аортокоронарных шунтов обусловлено, как правило тромбозом, а также фиброзной гиперплазией интимы (Б.В. Шабалкин и др. 1984, КС. Работников и др. 1985, N. Т Kouchoukos et.al 1978, V.O Biork et. al 1981, В. V Lytle et. al 1985). В более отдаленные сроки причиной закрытия шунтов являются их атеросклеротические изменения.(1. Spray et.al 1977, С. М Grondin 1986).
С целью прогнозирования и выявления факторов, способствующих развитию тяжелой послеоперационной стенокардии мы разделили исследуемых 129 больных на 2 группы. В первую группу вошли 64 пациента -с умеренно выраженной стенокардией, их состояние соответствовало П функциональному
классу. Вэ вторую группу были определены 65 больных с-тяжелой клиникой послеоперационной стенокардии, их состояние • соответствовало III—IY функциональному классу. В каждой из этих групп мы рассмотрели частоту встречаемости ряда пред, интра и послеоперационных параметров.
На основании проведенного анализа в1 качестве возможного фактора риска тяжелой послеопрационной стенокардии мы выделили: распространенное поражение коронарных артерий, которое является показанием к множественному аортокоронарному шунтированию (3 и > шунтов), плохое дистальное русло стено-зированных коронарных артерий и нарушение сегментарной сократимости левого желудочка, обусловленное постинфарктными Рубцовыми изменениями миокарда табл. 1.
Таблица 1
Факторы, способствующие развитию послеоперационной стенокардии III-IY функционального класса (ФК).
Факторы риска' II ФК III ФК Р
Распространенные
поражения артерий 22% 37% < 0,05
Плохое дистальное русло
пораженных артерий 6% ■ 17% < 0,05
Нарушения сегментарной
сократимости миокарда 37% 49% < 0,05
левого желудочка
В то же время такие показатели. как длительность анамнеза до операции, тяжесть стенокардии до аортокоронарного шунтирования, наличие сопутствующей патологии, характер опера-
тивного вмешательства, послеоперационные осложнения, полнота реваскуляризации, наличие признаков хронической недостаточности кровообращения не влияли на тяжесть возвратной стенокардии.
При оценке частоты развития инфаркта миокарда в отдаленном послеоперационном периоде у исследуемых пациентов с рецидивом стенокардии отмечено достоверно более частое его возникновение у больных III- IY функционального класса — у 18 из 20, р < 0,05.
Таким образом, у больных с возвратной стенокардией риск возобновления ангинозных приступов наиболее вероятен в течение первых 3 мес. после операции. Если в течение первого года после операции основной причиной рецидива стенокардии было закрытие шунта вследствие тромбоза или фиброзной гиперплазии интимы трансплантата, то с увеличением срокоЕ послеоперационного периода все большее значение в возобновлении ангинозных приступов приобретает прогрессирование атеросклеротических изменений как в коронарных артериях. так и в венозных шунтах.
Предрасполагающими факторами развития тяжелой послеоперационной стенокардии явлются: множественные, распространенные поражения коронарных артерий, вызванные диффузным атеросклерозом. плохое состояние их дистального русла, а также нарушения сегментарной сократимости' левого желудочка, вследствие Рубцовых поражений. —
В отдаленном послеоперационном периоде наибольшая вероятность возникновения ифаркта миокарда у больных III- 1Y функционального класса
ПОКАЗАНИЯ К ПОВТОРНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА
Показания к повторным операциям должны быть определены с особой осторожностью, и с учетом различных объективных факторов. Прежде всего это связано с высоким риском, повторных операций.
При определении показаний к повторной операции при рецидиве стенокардии приходится рассматривать множество обстоятельств, ' которые не всегда определяются только поражением коронарного русла.
Несомненно, что первейшим фактором является клиническое состояние больных, заставившее его обратиться к врачу за помощью. Вторым наиболее важным фактором является состояние коронарного кровообращения, значимость пораженных артерий, состояние их. дистального русла и анатомическая взаимосвязь с функционирующими шунтами, что имеет большое значение в определение объема повторной реваскуляризации миокарда и решении тактических вопросов исполнения самой реваскуляризации. При этом следует определить состояние миокарда в бассейне шунтируемой артерии, которое может играть роль в прогнозировании результата операции.
Итак, если решены все медицинские аспекты и определены объективные показания к реопераиии, то остается решить психологические вопросы. Для этого необходимо особенно тактично провести беседу с больным. рассказать ему о причине
возврата болезни, о результатах обследования и объеме хирургического вмешательства, помочь ему преодолеть вполне естественную боязнь повторной операции.
Решая вопрос о целесообразности реопераций, мы учитывали как выраженность возвратной стенокардии, так и эффект от проведенного медикаментозного лечения.
'Для оценки значимости ангиографической картины поражения коронарного русла в определении показаний к операции мы рассмотрели данные повторной коронарошунтографии в указанных группах больных (II и III-IV функциональный класс).
У 65 (50%) больных Ш-1У функционального класса тяжелая клиника стенокардии была обусловлена более значительными изменениями в коронарных сосудах, чем у больных II функционального класса.
Клиническая картина стенокардии напряжения была у 17 (26%), больных и характеризовалась приступами загрудинных болей, которые появлялись при незначительных физических нагрузках. По данным анамнеза в основном клиническая картина носила стабильный характер на протяжении времени наблюдения. Только у 4-х больных рецидив стенокардии напряжения умеренно прогрессировал, что выражалось в увеличении частоты и интенсивности приступов. Симптоматика стенокардии покоя отмечалась у 30 (40%) больных. Боли возникали при малейшей нагрузке, ходьбе по ровному месту, а также в полном покое и в ночное время. Проявления-нестабильной етенкардии наблюдались у 18 больных (28%). Характерным для них было учащение приступов загрудинных болей в течение последних месяцев, сопровождавшихся соответстврщей отрицательной динамикой на электрокардиограмме (5Т ).
У большинства больных этой группы принимаемая медикаментозная антиангинальная терапия не оказывала должного эффек-
т&. либо .действовала кратковременно.
Рассматривай условия возобновления ангинозного приступа у каждого из этих пациентов мы нашли, что имели место те или иные из перечисленных ниже причин. а также их сочетания.
Таблица 2
Причины рецидива стенокардии у больных второй группы — III-Г/ функционального класса
Причины рецидива стенокардии абс. ч ' %
Непроходимость шунтов 36 55
Неполная реваскуляризация 3 5
Прогрессирование атеросклероза 3 5
Неполная реваскуляризация+ непроходимость шунтов 1? 26
Непроходимость шунтов+ прогрессирование атеросклероза 6 9
ВСЕГО 65 100
Как видно из табл. 2 у подавляющего большинства больных 36 ( 55%) рецидив стенокардии был обусловлен непроходимостью аортокоронарных шунтов. Наиболее часто была нарушена проходимость шунта к передней межжелудочковой артерии (29 из 59).
Частота поражения артерий в .зависимости от причин рецидива стенокардии после аортокоронарного шунтирования
Причины рецидива стенокардии
Артерии непроходимость шунтов неполная реваскуля ризация прогрессирование атеросклероза
Передняя межжелудочковая артерия 29 4 2
Диагональная • • ветвь 14 6 —
Огибаюшая артерия 26 12 3
Правая коронарная 22 артерия 6 4
Дефицит кровоснабжения в бассейне этой артерии, обусловленный окклюзией шунта, а также неполной реваскуляризацией (4) или прогрессированием атеросклероза-(2) приводил к выраженной стенокардии не зависимо от того имелось ли поражение в бассейнах других артерий или нет.
Тяжелая стенокардия обусловленная непроходимостью1шунтов к правой коронарной артерш возникала лишь тогда, когда
имелось сопутствующее поражение в бассейнах других сосудов I передней, межжелудочковок и огибающей артерий, соответственно 17 и 5). Непроходимость шунтов к ветвям огибающей артерии и диагональной ветви также во всех случаях сочеталась с непроходимостью шунтов к переднемежжелудочковой артерии.
Полученные данные свидетельствуют о том, что повторная реваскуляризация миокарда показана в первую очередь в тех случаях, когда имеется нарушение кровообращения в бассейне передней межжелудочковой артерии- либо вследствие закрытия шунта- к ней. либо прогрессировать атеросклероза в этой артерии, а также при сочетании патологии с другим артери-ми.
Выраженная клиника стенокардии, обусловленная изолированным поражением правой коронарной артерии или огибающей артерии, как правило не возникала. Лишь в сочетании поражений -в обех артериях. а также с изменениями в передней межжелудочковой артерии возможно развитие тяжелой возвратной стенокардии и постановка вопроса о необходимости проведения повторной операции.
Возможность выполнения повторной реваскуляризации миокарда зависит прежде всего от состояния дистального русла пораженных коронарных артерий и сократительной функции миокарда левого желудочка. Кроме того учитывая небольшой опыт и. высокий риск реопераций в настоящее время мы считаем ее необходимой и целесообразной только в тех случаях,когда консервативная терапия не дает желаемого эффекта. Среди наших больных только у 4 (6%) она оказывала относительный положительный эффект.
При оуенке состояния дистального русла мы прежде всего оценивали состояние бассейна передней межжелудочковой артерии, при ее поражении (табл А).
•Состояние дистального русла пораженных артерий у больных III-IУ функционального класса.
Локализация. поражений коронарных артерий Состояние дистального русла
хор+удовлетв плохое
Изолированное поражение передней межжелудочковой артерии; 28 7
Передняя межжелудоч ковая артерия+другие 15 б.
Правая коронарная + огибающая артерии 16 10
В тех случаях когда передняя межжелудочковая артерия была шунтабельна ( хорошее состояние дистального русла) (28,15). мы операцию считали показанной. Если же имелось диффузное поражение этой артерии и соответственно плохое дисталь-ное русло (7). то выполнение повторной реваскуляризации считали нецелесообразным, независимо от состояния. других артерий. При отсутствии изменений в передней межжелудочкс-вой артерии и наличии их в других артериях мы считали, что выполнение повторной операции возможно только-в тех случа-
ях, когда можно было шунтировать и правую коронарную и огибающую артерии (16). Если, даже один из сосудов был диф-• Фузно изменен и имел плохое дистальное русло (10) операцию считали не показанной .
При повтором вентрикулографш основная часть исследуемых больных имела фракцию выброса > 0,6 — -/28 из 34/. Резкое снижение фракции выброса левого желудочка значительно повышает риск операции. Б то же. время низкая величина фракции выброса не должна рассматриваться в качестве абсолютного противопоказания к операции. Необходимо оценивать ее в совокупности с клиническим статусом пациента.
Как правило наличие клиники тяжелой сердечной недостаточности обусловлено обширны!® постинфарктными изменениями левого желудочка. В тех случаях, когда она являлась доминирующим симптомом заболевания, реваскуляризацию считали противопоказанным. Эти больные при отсутствии противопоказаний должны рассматриваться как кандидаты для трансплантации сердца и включены в лист ожидания.
Е наших наблюдениях таких пациентов не было. Во всех 34 наблюдениях клиника тяжелой стенокардии являлась либо единственным, либо основным симптомом заболевания.
Клиника сердечной недостаточности имела место только у 5 пациентов, в 3 случаях она была отнесена к I ст ( по Василенко-Стражеско), в 2 к П-а ст и не рассматривалась нами как противопоказание к операции, так. как в основном была обусловлена коронарной недостаточностью.
Среди 34 пациентов 4 перенесли периоперационный инфаркт миокарда. 3 инфаркт миокарда в отдаленном послеоперационном периоде. Ни в одном случае это не привело к снижению сократительной способности левого желудочка и фракции выброса.
Бри тяжелом рецидиве стенокардии у больных с нивкой фг>&к-
цией выброса мы рассматривали саму возможность шунтировани? пораженных коронарных артерий.
Тяжелая клиника стенокардии. как правиле; указывает не наличие сохранного миокарда у больных с обширными рубювымк изменениями. Возможность выполнения операции у этих больных зависит от состояния дистального русла пораженных коронарных сосудов. Среди наблюдаемых больных сниженная фракпи? выброса отмечалась у 6 больных ( ФВ < 0,6). Дисталъное русло пораженных коронарных артерий мы расценивали как хорошее или удовлетворительное у 2 пациентов, как плохое у с В последних случаях эту операцию считали не показанной. Плохое состояние. дистального русла может быть обусловлено диффузным характером поражения коронарных артерий, прог-рессированием атеросклеротических изменений дистальнее ранее наложенных шунтов,а также развитием склеротических изменений в миокарде пораженном постинфарктными рубиамк ь различные сроки послеоперационного периода.
Все-6 больных со сниженной фракцией выброса имели распространенные поражения трех основных коронарных артерий.
Таким образом снижение ' величины фракции выброса левого желудочка несомненно является фактором риска повторных операций, в то же время при рецидиве ангинозных болей и сохранном дистальном русле пораженных коронарных сосудов существует возможность выполнения реоперадий и у этой группь: больных. —
Обобщая результаты анализа нами 37 ( 57 %) были определены прямые показания к повторному вмешательству и они поставлены в лист ожидания .
Трое больных несмотря на выраженную стенокардию и прямые показания к реоперации от нее отказались ввиду, отрицательной установки на повторное вмешательство.
В 24 (37%) случаях мы.посчитали реоперацию не показанной из-за диффузного поражения коронарных артерий, у 4 ( б % ) больных отмечен удовлетворительный эффект от консервативной терапии, ввиду чего от операции решена было воздержаться к продолжить за ними динамическое наблюдение.
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПОВТОРНЫХ ОПЕРАЦИЙ
К настоящему времени реоперировано 18 пациентов. Первоначально им произведено шунтирование от 1 до 5 артерий. При первичном аортокоронарном шунтировании в 16'случаях'были использованы аутовенозные трансплантаты, у двоих больных аортокоронарное шунтирование сочеталось с наложением мамма-рокоронарного анастомоза.
Коронарография с контрастированием шунтов произведена в среднем чевез 11.3+/-1.8 мес после операции /1мес-8 лет/. Исходя из полученных при коронарографии данных были определены показания и обьем повторного вмешательства.
Повторные операции были выполнены в среднем через дна года после АКШ ( 3 мес — 8,5 лет).
Варианты повторных операций представлены в табл 5.
Варианты повторных операций
Обьем реваскуляризации 1-5
Решунтирование 14
Решунтирование+шунтиро- 1
Цитирование 1
Аутовенозное рещунтиро- 16
Аутовенозное решунтиро- 1 ■■■"'■•■''
вание+ маммарокоронарный
анастомоз
Маммарокоронарный анас-. 3
Результаты ближайшего послеоперационного периода можно расценивать как удовлетворительные. Осложнения после реопе-рации наблюдались в 7 случаях. В двух случаях'пришлось вы-шаттъ рестернотомию по поводу кровотечения, у одного пациента развился передний гнойный шдиастинит, который'-привел в дальнейшем к. генерализации инфекции, сепсису и смерти
бОЛЬЕОГО. >
фи оценке результатов проведенных повторных реваскуляри-
заций основное значение придавали динамике клинической картины возвратной стенокардии и состояния больных.
Средний срок послеоперационного наблюдения составил 1,8+/- 0,3 года ( 2 мес-4 года ). Ни один пациент в отдаленном периоде после реоперации не перенес инфаркта миокарда.
Хорошие результаты повторных операций получены у И больных (61%) — полностью исчезли приступы стенокардии, увеличилась трудоспособность и не было необходимости в приеме антиангинальных препаратов (I■функциональный класс) (рис.1)
■> И -ГШ
■> 3-П'ФК
■>1 2-Ш-1У ФК1
•>) £-летальнь:й |
Рис 1 Результаты повторных операций (ФК- функциональный класс)
¡13 ПЫУ'ФК
Удовлетворительные результаты отмечены у 3 (17%) больных. приступы возникали только при больших физических.нагрузках и намного уменьшена потребность в приеме нитратов ( 11 функциональный класс).
'Неэффективной реоперация оказалась .у двоих больных. Состояние больного ухудшилось в одном случае через месяц после операции. Патологическая симптоматика практически не уменьшилась. сохраняются приступы болей в области сердца и за грудиной. Признаков сердечной недостаточности нет.
В другом случае приступы стенокардии возобновились через 3 месяца.
Таким образом' наш первый небольшой опыт позволяет с оптимизмом оценивать эффективность повторной реваскуляризации миокарда у пациентов с рецидивом стенокардии после аортоко—ронарного шунтирования. Несомненно, что важное значение в эффективном лечении реоперированных больных имеет правильная оценка показаний к повторному оперативному вмешательству.
ВЫ ВОЛЫ
1. Рецидив стенокардии после аортокоронарного шунтирования наблюдается в течение первых трех месяцев после операции у 38 %, от 4 месяцев до года у 28 % и в сроки больше года у 33 % оперированных больных. 2. В ранние сроки после операции рецидив стенокардии обусловлен непроходимостью шунтов в 80% случаев. С рели-
. — 23 —
чением сроков послеоперационного периода все большее значение в .развитии рецидива стенокардии приобретает прог- ■ рессирование атеросклероза, как в коронарных артериях так и в венозных шунтах и встречается в 21 1 случаев.
3. Тяжелая клиника возвратной стенокардии .III- IV функционального класса возникает, как правило при закрытии шунтов к передней межжелудочковой артерии. а также одновременном к двум другим магистральным сосудам ( правой коронарной и огибающей артерий ).
Развитию выраженной послеоперационной стенокардии способствуют: исходные множественные, распространенные поражения коронарных артерий, с вовлечением их дистального русла и нарушение сегментарной сократимости миокарда левого желудочка, вследствие постинфарктных Рубцовых изменений
4. Повторная реваскуляризация миокарда показана при поражении передней межжелудочковой артерии и закрытии шунта к ней при сохранном дистальном русле. При поражении правой коронарной и огибающей артерий операция показана в тех случаях, когда существует возможность восстановления кровотока в бассейнах обеих артерий. _
5". Выбор и обьем повторной реваскуляризации миокарда зависят от выраженности клиники болевого синдрома, характера и степени поражения коронарных артерий, состояния проходимых шунтов,а также-состояния сегментарной сократимости левого желудочка. '
б.- Результаты повторных операций, прослеженные в сроки от 3 мес до 4 лет, указывают на улучшение состояния больных е 78 1 случаев с полным исчезновением или значительным уменьшением болевого синдрома. В указанные сроки мы не наблюдали у больных инфарктов миокарда или летальных исходов.
П Р А К ТИ Ч ЕС К И Е Р Е К О М Е Н Д А Ц ИИ
1. Все больные с клиникой тяжелой стенокардии-после операции являются потенциальными кандидатами для повторной операции реваскуляризации миокарда Для определения возможности ее выполнения необходимо проведение повторного агиографического исследования с контрастированием шунтов.
2. Больные с рецидивом стенокадии соответствующие II функциональному классу должны находится под наблюдением кардиолога и при ухудшении состояния направляться на повторную коронарографию.
3. крушения сократительной функции миокарда не следует рассматривать как абсолютное противопоказание к реоперации, в тех случаях, когда они не приводят к развитию тяжелой сердечной недостаточности. а стенокардия является ведущим симптомом заболевания.
4. Напременным условием, позволяющим выполнить peoneрацию является необходимость и возможность восстановления кровотока в передней, метаелудочковой артерии как при ее изолированном так и в сочетании с другими сосудами поражении.
5. Больных с диффузными поражениями коронарных артерий и зкэком снижении фракции выброса, не приводящей к развитию застойной сердечной недостаточности^ необходимо при •¡отсутствии противопоказаний включать в лист ожидания кандидатов для трансплантации сердца.
Работы, опубликованные по теме диссертации
1. Повторные операции при рецидиве стенокардии, после аор-токоронарного шунтирования. — Грудная и1 сердечно-сосудистая хирургия, 1991, N11, с.16-17 ( В соавт. Б. К Шабалкин, И. В. Жбанов).
2. Отдаленные результаты аортокоронарного шунтирования у больных перенесших периоперационный инфаркт миокарда. -Азербайджанский медицинский журнал ,1991, N2, С..47-50. ( В соавт. Б. Б. Шабалкин, И. В. Жбанов)
3. Рецидив стенокардии после аортокоронарного шунтирования; причины и показания к реоперации. -Материалы Всесоюзной, школы-семинара молодых ученых и специалистов. Москва, 1990, с.20-22 (В соавт. КВ. Жбанов).
4. Влияние периоперационного инфаркта миокарда на отдаленные результаты аортокоронарного. шунтирования.-Хирургия, 1991, N6, с. 95-97 (В соавт. Б. В. Шабалкин, И. В. Жбанов). __
5. Хирургическая тактика при повторной реваскуляризации миокарда у больных с рецидивом стенокардии. после аортокоронарного шунтирования.-в печати
( В соавт. Б. В. Шабалкин, И. В. Жбанов)
6. Влияние периопепационного инфаркта миокарда на отдаленные результаты после аортокоронарного шунтирования. — В сб. Материалы Всесоюзной научной конференции молодых ученых и специалистов. Баку, 1991, с.39-41 (В соавт. И.В.Жбанов)
УДК 616.127-005.8-08
© ÓКоллектив авторов, 2009
Поступила 02.11.2009 г.
Р.О БОГДАНОВ, А.А. ВАСИЛЬЕВ,
В.Л. ГРИГОРЬЕВ, В.В. ПРОКУДИН
ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО
ПОВТОРНОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА У ПАЦИЕНТА ЧЕРЕЗ 17 ЛЕТ
ПОСЛЕ АУТОВЕНОЗНОГО АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
Республиканская клиническая больница, Чебоксары
Рассмотрен клинический случай, демонстрирующий возможности эндоваскулярной хирургии по лечению острого инфаркта миокарда в первые часы от начала заболевания. Показано, что баллонная ангиопластика со стентированием коронарных артерий, которая является основным методом лечения острого инфаркта миокарда, может применяться и у пациентов после аортокоронарного шунтирования. Продемонстрирована возможность эндоваскулярного вмешательства в остром периоде инфаркта миокарда не только на инфарктзависимой коронарной артерии, но и на аутовенозных аортокоронарных шунтах.
Here is the clinical case, demonstrating the possibilities of endovascular surgery in acute myocardial infarction treatment in the first hours. It is proved that balloon angioplasty with coronary arteries stenting, the basic therapy of acute myocardial infarction can be applied to the patients after aortocoronary shunting. The possibility of endovascular surgery in acute period of myocardial infarction is shown not only on the infarction — depended coronary artery but also on outvenous aorto coronary shunts.
Пациенты с рецидивом стенокардии напряжения и острым инфарктом миокарда после операции аортокоронарного шунтирования были и остаются наиболее сложной категорией больных в плане выбора тактики лечения. Ограниченный ресурс жизнеспособности шунтов, особенно аутовенозных, и прогрессирование атеросклероза в нативном коронарном русле приводят к рецидиву ишемии миокарда и возобновлению клиники стенокардии в различные сроки после операции, что ставит перед современным кардиологом новые задачи по выбору оптимальной тактики лечения таких пациентов [3, 6]. По данным исследований, причиной возврата стенокардии являлись: в 25-30% — функциональная недостаточность шунтов (стеноз, окклюзия), в 25-30 — прогрессирование атеросклероза в коронарных артериях, в 35-45% — комбинация этих причин [1, 5]. Повторное коронарное шунтирование, как свидетельствуют многочисленные исследования, проведенные в 90-х годах, сопровождается более высокой периоперационной летальностью по сравнению с первичным оперативным вмешательством [2, 4]. В свою очередь, современный уровень развития эндоваскулярных методов позволяет у подобных пациентов с высокой эффективностью проводить вмешательства как в нативном коронарном русле, так и в коронарных шунтах, в том числе и в остром периоде инфаркта миокарда. Эффективность данной методики можно рассмотреть на клиническом примере.
Пациент Е. 1941 г.р. (68 лет), госпитализирован по линии «скорой медицинской помощи» в Региональный сосудистый центр ГУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ и СР ЧР с диагнозом «Ишемическая болезнь сердца (ИБС): острый инфаркт миокарда (ОИМ)»через 50 минут от начала загрудинных болей.
При поступлении: общее состояние средней степени тяжести, загрудинные боли сохраняются, гемодинамика стабильная. На ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС – 73 в минуту, элевация сегмента STс переходом в отрицательные зубцы Т в отведениях II, III, aVF, S1 — S4 с реципрокными изменениями в 1, aVLи грудных отведениях, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (БПВЛНПГ). Из анамнеза: ишемическая болезнь сердца дебютировала ангинозной формой острого инфаркта миокарда с зубцом Qпередней стенки левого желудочка в 1990 году. В 1992 году выполнена операция аортокоронарного шунтирования (АКШ): аутовенозное аортокоронарное шунтирование среднего отдела передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии (ПМЖВ ЛКА), секвенциальное аутовенозное аортокоронарное шунтирование дистального отдела правой коронарной артерии (ПКА) и дистального отдела огибающей артерии (ОА) (рис. 1).
Рис.1. Схематическое изображение коронарных артерий и расположения аутовенозных аортокоронарных шунтов с анастомозами у пациента Е. 1 – ствол левой коронарной артерии; 2 – правая коронарная артерия; 3 — аутовенозный шунт к среднему отделу ПМЖВ ЛКА; 4 – секвенциальный аутовенозный шунт к среднему отделу ПКА и к дистальному отделу ОА, 5 – анастомоз аутовенозного аортокоронарного шунта со средним отделом ПМЖВ ЛКА; 6 — анастомоз секвенциального аутовенозного аортокоронарного шунта с дистальным отделом ПКА; 7 — анастомоз секвенциального аутовенозного аортокоронарного шунта с дистальным отделом ОА
В послеоперационном периоде загрудинные боли пациента не беспокоили, у кардиолога не наблюдался. Ухудшение состояния наступило около 10 дней назад, в течение которых отмечалось несколько болевых приступов, которые пациент купировал самостоятельно приемом нитроглицерина сублингвально и нитросорбида. Предварительный диагноз: Острый повторный инфаркт миокарда заднедиафрагмальной стенки левого желудочка с переходом на заднебазальные отделы. Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ с зубцом Qпередней стенки левого желудочка от 1990 г.). Аутовенозное АКШ – 2 от 1992 г. ХСН 11 А, ФК 111. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь, IIIстадия. Последствия острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК по ишемическому типу от 1992 и 2003 г.).
С учетом стойкой элевации сегмента STна ЭКГ, временного интервала менее 6 часов от начала загрудинных болей пациенту показано проведение экстренной коронароангиографии (КАГ) с баллонной ангиопластикой (БАП) и стентированием коронарных артерий. Подготовка к процедуре выполнена по стандартной схеме: 1) письменное информированное согласие пациента; 2) бритье паховой области с обеих сторон; 3) плавикс 600 мг (нагрузочная доза); 4) аспирин 0,325 мг.
В течение 1 часа после госпитализации пациента в Региональный сосудистый центр выполнены экстренная коронароангиография и шунтография. На ангиограммах (рис. 2 – 10): диффузное многососудистое атеросклеротическое поражение коронарного русла.
ПМЖВ ЛКА на протяжении с неровными контурами, в верхнесреднем отделе стеноз 50%, в среднем отделе стеноз 85%, фрагментарно ретроградно заполняется аутовенозный аорто-коронарный шунт к среднему отделу ПМЖВ ЛКА; диагональные ветви (ДВ) стенозированы до 60% в проксимальных отделах (рис. 2, 3). ОА на протяжении с неровными контурами, в верхнесреднем отделе стеноз 75%, в среднем отделе стеноз до 50%, в дистальном отделе критический стеноз; ветвь тупого края (ВТК) сердца стенозирована до 70% в проксимальном отделе (рис. 2, 3).
Рис. 2. Селективная ангиография левой коронарной артерии
(стрелкой указан аутовенозный аортокоронарный шунт к среднему отделу ПМЖВ ЛКА,
заполняемый фрагментарно ретроградно из ПМЖВ ЛКА)
Рис. 3.Селективная ангиография левой коронарной артерии в боковой проекции
(стрелкой указан аутовенозный аортокоронарный шунт к среднему отделу ПМЖВ ЛКА,
заполняемый фрагментарно ретроградно из ПМЖВ ЛКА)
Аутовенозный аортокоронарный шунт к среднему отделу ПМЖВ ЛКА с неровными контурами, проходил удовлетворительно, по нему заполнялись средние и дистальные отделы ПМЖВ ЛКА, а также ретроградно проксимальный отдел ПМЖВ ЛКА, диагональные ветви и ствол ЛКА (рис. 4, 5).
Рис. 4.Селективная шунтография аутовенозного аортокоронарного шунта к среднему отделу ПМЖВ ЛКА в боковой проекции (по шунту ретроградно заполняются проксимальный отдел ПМЖВ ЛКА, диагональные ветви). Стрелкой указан стаз контраста в окклюзированной ПКА
Рис. 5. Селективная шунтография аутовенозного аортокоронарного шунта к среднему отделу ПМЖВ ЛКА (по шунту ретроградно заполняются проксимальный отдел ПМЖВ ЛКА, ствол ЛКА, диагональные ветви). Стрелкой указан стаз контраста в окклюзированной ПКА
ПКА с неровными контурами на всем протяжении в проксимальном отделе стенозирована до 75, в верхнесреднем отделе стенозирована до 70%, в среднем отделе – острая тромботическая окклюзия (рис. 6).
а б
Рис. 6.Селективная ангиография ПКА: а) левая косая проекция, б) прямая проекция.
Стрелкой указана острая тромботическая окклюзия среднего отдела ПКА
Секвенциальный аутовенозный шунт к ПКА и ОА окклюзирован в проксимальном отделе (рис. 7).
Рис. 7.Селективная шунтография секвенциального аутовенозного аортокоронарного шунта
к среднему отделу ПКА и дистальному отделу ОА.
Стрелкой указана окклюзия шунта в проксимальном отделе
По проводниковому катетеру коронарным проводником выполнена реканализация окклюзии среднего отдела ПКА. При контрольной КАГ ПКА: контрастировались постокклюзионные отделы ПКА, через ПКА заполнялся участок секвенциального аутовенозного шунта дистальнее анастомоза с ПКА, анастомоз шунта с ОА и дистальные отделы ОА (рис. 8).
Рис. 8. Селективная ангиография ПКА после реканализации окклюзии дистального отдела.
Контрастируются дистальный отдел секвенциального шунта и дистальные отделы ОА
Выполнена баллонная ангиопластика анастомоза секвенциального шунта с дистальным отделом ПКА. Остаточный стеноз 95%. В проксимальном и среднем отделах ПКА выраженно неровные контуры на протяжении, тандемные стенозы до 60% (рис. 9).
Рис. 9. Селективная ангиография ПКА. Состояние после баллонной ангиопластики анастомоза секвенциального шунта с дистальным отделом ПКА. Через ПКА заполняется участок шунта дистальнее анастомоза с ПКА, анастомоз шунта с ОА и дистальные отделы ОА. Стрелкой указан 95% стеноз дистального отдела ПКА на уровне анастомоза с шунтом
Далее проводниковым катетером селективно закатетеризирован секвенциальный шунт, и коронарным проводником выполнена реканализация протяженной окклюзии шунта. Контрольная шунтография: аутовенозный секвенциальный шунт к среднему отделу ПКА с выраженно неровными контурами на участке проксимальнее анастомоза с ПКА, с тандемными стенозами до 90, анастомоз с ПКА стенозирован до 95% (рис. 10).
Рис. 10. Селективная шунтография. Аутовенозный секвенциальный шунт к среднему отделу ПКА с выраженно неровными контурами на участке проксимальнее анастомоза с ПКА,
с тандемными стенозами до 90%, анастомоз с ПКА стенозирован до 95%
При попытке проведения коронарного проводника из шунта в ПКА через анастомоз развилась фибрилляция желудочков сердца. Проведены комплексные реанимационные мероприятия,дефибрилляция разрядом 300 Дж. Синусовый ритм восстановлен, гемодинамика стабилизирована, после чего эндоваскулярное вмешательство продолжено.
По коронарному проводнику в область 90% стеноза секвенциального шунта на участке проксимальнее анастомоза с ПКА проведен и имплантирован коронарный стент “Pro–Kinetic2.25 – 18.0 мм” с удовлетворительным ангиографическим результатом. Провести коронарный проводник из секвенциального шунта в ПКА через анастомоз не удалось (рис. 11).
а б
Рис. 11. Селективная шунтография: а) до стентирования шунта, б) после штунтирования шунта.
Стрелками указан стент, имплантированный в шунт проксимальнее анастомоза с ПКА
Cучетом удовлетворительного состояния секвенциального шунта на участке ПКА – ОА и заполнения по нему дистального отдела ОА, в целях адекватной реваскуляризации задней стенки левого желудочка решено выполнить баллонную ангиопластику со стентированием анастомоза ПКА–шунт доступом через ПКА. По проводниковому катетеру, установленному в ПКА, коронарный проводник через анастомоз ПКА–шунт проведен в секвенциальный шунт. По проводнику в область 95% стеноза среднего отдела ПКА с переходом в шунт после предилатации баллонным катетером 2,5 – 15,0 мм проведен и имплантирован коронарный стент “Presillion2.75 – 17.0 мм“.При контрольной КАГ ПКА: остаточный стеноз 75% (рис. 12 а). Выполнена постдилатация баллонным катетером 3,0 – 15,0 мм с хорошим ангиографическим результатом. Контрольная КАГ: ПКА заполняется на всем протяжении, задняя межжелудочковая ветвь и задняя боковая ветвь правой коронарной артерии заполняются удовлетворительно, через стентированный анастомоз ПКА–шунт заполняется участок секвенциального шунта на участке ПКА–ОА и дистальные отделы ОА (рис. 12 б).
а б
Рис. 12. Селективная ангиография ПКА. Этапы эндоваскулярной операции по баллонной ангиопластике и стентированию 95% стеноза среднего отдела ПКА с переходом в шунт: а) до ангиопластики, б) после.
Стрелками указан стент, имплантированный в ПКА с переходом в секвенциальный шунт.
Схематическое изображение расположения коронарных стентов у пациента Е. представлено на рис. 13.
Рис. 13. Схематическое изображение расположения коронарных стентов у пациента Е.:
1 — стент, установленный в секвенциальный шунт проксимальнее анастомоза с ПКА; 2 – стент,
установленный в дистальный отдел ПКА с переходом в секвенциальный шунт
Пациент переведен под динамическое наблюдение в отделение анестезиологии и реанимации, где через 4 часа после нормализации показателей коагуляции крови удален интрадьюсер. На 2-е сутки послеоперационного периода пациент переведен в кардиологическое отделение.
ЭХОКС перед выпиской: КДР ЛЖ – 5,4 см; КСР ЛЖ – 4,0 см; УО – 71 мл; ФВ – 50%; Гипокинезия заднедиафрагмальной стенки ЛЖ. Митральная регургитация 2-й степени. Трикуспидальная регургитация 2 ст. Левое предсердие: 4,5 х 5,5 см.
ЭКГ перед выпиской: синусовая брадикардия, признаки гипертрофии левого желудочка. БПВЛНПГ. Рубцовые изменения в переднеперегородочной и передневерхушечной областях левого желудочка. В отведениях – патологический зубец Q; сегмент STв II, III, aVFна изолинии с переходом в отриц. Т.
Пациент выписан на 14-й день после оперативного вмешательства в удовлетворительном состоянии без приступов стенокардии.
1. Руководство по рентгеноэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов / Под ред. Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекян. Т. 3: Рентгеноэндоваскулярная хирургия ишемической болезни сердца. М. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2008. С. 438-456.
2. Алекян Б. Г. Бузиашвили Ю.И. Транслюминальная баллонная ангиопластика у больных с возвратом стенокардии после операции аортокоронарного шунтирования // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хирургии: Материалы международной научной конференции. М. 2005.
3. Бабунашвили А.М. Жбанов И.В. Абугов С.А.. Результаты транслюминальной коронарной ангиопластики у пациентов с возвратной стенокардией в различные сроки после операции коронарного шунтирования // Грудная и серд.- сосуд. хир. 2007. № 2. С. 16-21.
4. Block P.C. Emergency surgery after percutaneous transluminal coronary angioplasty and CABG// Ann. Thorac. Surg. 2005. Vol. 36, № 3. Р. 176-181.
5. Brener S. I. Ellis S.G. Repeat revascularization in patients with prior CABG: angioplasty or surgery. //ACC Curr. J. Review. 1997. Vol. 6. P. 46-49.
6. De Scheerder I.K. Strauss B.H. Stenting of venous bypass grafts: a new treatment modality for patients// Amer. Heart J. 2006. Vol. 123, № 4. Р. 1046 — 1054.
© Все права защищены. Использование материалов без письменного согласия — запрещено.
Что лучше стентирование или шунтирование?
Часто вопрос «что лучше стентирование или шунтирование?» задают не только пациенты. Иногда и именитые врачи заявляют: «ваши стенты забиваются и долго не служат». Так ли это?
На фото мой отец размышляет над вопросом «оперировать или нет?»
Результаты трехлетнего наблюдения за пациентами во время научного исследования Syntax говорят о том, что:
Стентирование пригодно, когда поражение не комплексное.
Шунтирование остается стандартом помощи пациентам со сложными поражениями сосудов.
Под комплексностью поражения понимается, насколько многочисленны поражения у пациента в сосудах и насколько сложное каждое из них.
Таким образом, если у пациента одна короткая бляшка в сосуде, то однозначно лучше сделать стентирование, а если сужений не счесть, то лучше провести шунтирование, чем стентировать каждое из них.
Есть ли грань, по которой мы скажем: «Всё. Здесь лучше большая операция – шунтирование»?
Ответ: Да, есть.
В настоящее время существует шкала, по которой можно объективно оценить степень комплексности поражения. Чем больше единиц мы насчитаем у пациента, тем сложнее поражение. Эту шкалу называют SyntaxScore http://www.syntaxscore.com (скачать калькулятор и научиться им пользоваться) .
Считается, что при сложном поражении SyntaxScore > 33 и следует проводить аортокоронарное шунтирование.
При SyntaxScore 23-32 количество событий (MACCE) начинает отличаться только через 3 года в основном за счет повторных вмешательств (шунтирование показывает меньшее количество событий). Тем не менее, риск смерти, инсульта, инфаркта остается одинаковым. То есть стентированные пациенты, в таком случае, придут чаще к Вам на стентирование опять, но умирать чаще не станут.
При SyntaxScore < 22 лучше стентировать.
(Optimal revascularization strategy in patients with three-vessel disease and/or left main disease
The 3-year Outcomes of the SYNTAX Trial A. Pieter Kappetein, MD PhD Erasmus Medical Center, Rotterdam, The Netherlands On behalf of the SYNTAX investigators 12 September 2010)
К сожалению, не всегда возможно сделать шунтирование пациенту с SyntaxScore больше 33.
Об этом исключении сегодня и пойдет речь.
Итак: наш пациент К. 66 лет. с длинным диагнозом:
Ишемическая болезнь сердца. Прогрессирующая стенокардия от 30.10.11. Постинфарктный (1994 г) кардиосклероз. ХСН2А. ФК3. Гипертоническая болезнь 3 стадии,3 степени, риск 4. Цереброваскулярное заболевание (артериальная гипертензия. стенозирующий атеросклероз сосудов головного мозга). Хроническая ишемия мозга 3 стадии, диффузная, с правосторонним легким гемипарезом, моторной дисфазией, с синдромом легкой атаксии, умеренные когнитивные нарушения в стадии субкомпенсации в связи с острым нарушением мозгового кровообращения в 2001. Люмбоишалгия двусторонняя, умеренно выраженная. Атеросклероз. Окклюзия внутренних сонных артерий с обеих сторон, общей сонной артерии слева, хроническая недостаточность мозгового кровообращения 4 степени. Стеноз подвздошных, окклюзия бедренной артерии справа, тибиальных артерий слева. Хроническая ишемия 2А.
Предъявляет жалобы на боли за грудиной стенокардического характера при малейшей физической нагрузке и в покое, падения артериального давления с головокружениями и кратковременными потерями сознания, ухудшение состояния от 30.10.2011 с учащением приступов и появлениями приступов боли и в покое.
Коронарограммы:
Мы видим несколько поражений:
1. Правая коронарная артерия: 1,2,3 сегменты, стеноз с переходом в окклюзию (хроническую, о чем говорят мощная сеть коллатералей и старый инфаркт в анамнезе). Окклюзия с тупым концом (blunt stump), окружена коллатералями (bridging). За хронической окклюзией сегмент визуализируется, но в месте окклюзии отходит одна ветвь больше 1,5 мм, кроме того есть мелкие ветви 0,1,0 по Медина, есть извитость.
= 8 баллов.
2. Третий сегмент, извитой, протяженный (более 20 мм), с кальцинозом.
= 5 баллов
3. Ствол левой коронарной артерии (5 сегмент) в бифуркации с вовлечением передней межжелудочковой артерии и огибающей артерии у устья (1-1-1 по Медина). С признаками тромба.
= 16 баллов
4. Проксимальный стеноз передней межжелудочковой артерии в месте отхождения диагональной ветви (1-1-0) по Медина.
= 9 баллов
5. Огибающая артерия (13 сегмент)
= 3 балла
6. Диффузное поражение мелких сосудов (преимущественно в дистальном отделе правой коронарной артерии)
= 1 балл
Всего 42 балла!
Что же делать с таким пациентом?
Казалось бы, однозначно делать шунтирование,
К сожалению, сосудистые хирурги сочли шунтирование невозможным, при проведении искусственного кровообращения у больного с закрытыми обеими внутренними сонными артериями результат очевиден: больной, скорее всего, не выйдет из наркоза.
Да, шунтирование предпочтительнее, но оно невозможно, поэтому единственный способ помочь такому пациенту – провести стентирование.
Учитывая нестабильное состояние пациента с регулярными ишемическими приступами, падением давления, решено первым этапом стентировать ствол левой коронарной артерии и переднюю межжелудочковую артерию. Эти артерии, определяют клиническую тяжесть пациента и прогноз.
Для уменьшения риска на операции, пациенту превентивно установили временный электрокардиостимулятор, подготовили контрапульсатор и установили катетер в центральную вену.
Операция и вправду оказалась экстремальной, но быстрой (не более часа).
Впечатлений добавило:
1. Стеноз подвздошных артерий затруднял доступ. Радиальный доступ был неудобен (для стентирования ствола лучше 7F набор, который устанавливать в лучевую артерию грубовато (толстый).
2. При проведении инструментов в ствол ЛКА, пациент тут же стал реагировать снижением артериального давления и сократительной функции сердца. Каждая баллонная пластика вызывала брадикардию до 30 в минуту, падение давления и экстрасистолии. Общие с анестезиологом усилия и быстрое стентирование позволило стабилизировать пациента.
3. После стентирования ствола ЛКА, предельный стеноз ПМЖВ мешал нормальному кровоснабжению на фоне низкого давления, что вызвало потребность очень быстро его открыть, чтобы сердце нормально вышло из кислородного голодания после стентирования ствола. ПМЖВ стентировали сразу (еще до смены проводников на kissing технику).
4. Бифуркационный характер стеноза ствола потребовал использования техники целующихся баллонов.
Результат стентирования:
Пациента выписали 23.11.2011 (через 12 дней после операции) без явлений стенокардии и потерь сознания в удовлетворительном состоянии.
Что стоит вынести из этого случая:
1. Всегда стоит посчитать SyntaxScore у пациента с комплексным поражением. Имея много стентов в наличии и хорошие руки отстентировать можно и очень сложные сосуды, но в случае глубоких комплексных поражений для больного человека шунтирование может быть лучше в отдаленной перспективе.
2. Пациенту, которому отказали в шунтировании (или он отказался сам) возможно и оправдано проводить стентирование, нередко это его единственный шанс.
3. Начал стрелять – не забудь остановиться. В нашем случае, если бы мы занялись огибающей артерией и хронической окклюзией правой коронарной артерии, для пациента выписка могла перенестись на день операции. Устранив симптом-ответственные сужения, мы выписали пациента живым и без симптомов. Остальные стенозы можно устранять вторым этапом, уже в стабильном состоянии.
