Интерстициальный отек легких

Течение, симптомы сердечной астмы, отека легких при острой левожелудочковой сердечной недостаточности

Сердечная астма как проявление интерстициального отека легких представляет собой определенную стадию течения отека легких, завершающегося альвеолярным отеком. В продромальный период (соответствующий патоморфологически интерстициальной стадии отека легких) больные жалуются на общую слабость, головную боль, головокружение, ощущение стеснения в груди, одышку, сухой кашель при полном отсутствии каких-либо аускультативных изменений в легких. Продолжительность продромального периода различна — от нескольких минут до нескольких часов и даже дней. При остром интерстициальном отеке легких наблюдается описанный выше типичный приступ сердечной астмы. Появление влажных хрипов следует расценивать как переход интерстициального отека легких в альвеолярный.

В клинике, особенно для профилактики дальнейшего нарастания острой сердечной недостаточности, правомерно распределение больных острым инфарктом миокарда на 4 группы.

У больных I группы признаков сердечной недостаточности нет, у больных II группы сердечная недостаточность проявляется влажными хрипами не более чем над 1/2 поверхности обоих легких, ритмом галопа и венозной гипертензией, у больных III группы отмечается тяжелая сердечная недостаточность с отеком легких, влажные хрипы более чем над 1/2 поверхности обоих легких, у больных IV группы — кардиогенный шок со снижением систолического артериального давления менее 12 кПа (90 мм рт. ст.) и признаками периферической гипоперфузии (холодные влажные конечности, мраморность кожи, олигурия, нарушение сознания).

Для практических целей не только при инфаркте миокарда, но также при других заболеваниях кардиологического профиля выделены следующие 3 степени острой левого типа (застойной) сердечной недостаточности с разделением на интерстициалышй и альвеолярный отек легких.

Интерстициальный отек легких

I. Начальная степень сердечной недостаточности, легкая и умеренно выраженная форма кардиальной астмы, интерстициальный отгк легких. Одышка в покое, удушье, в легких везикулярное или жесткое дыхание, могут быть сухие хрипы. Рентгенологически нечеткость легочного рисунка, понижение прозрачности прикорневых отделов легких, расширение междольковых перегородок и образование тонких линий, сопровождающих висцеральную и междолевую плевру, линий Керли, определяемых в базально-латеральных и прикорневых отделах легочных полей, перибронхиальные и периваскулярные тени.

IA. Начальная степень сердечной недостаточности с легкой формой сердечной астмы без выраженных признаков застоя в легких: одышка, удушье, тахипноэ, везикулярное или жесткое дыхание, слабо выраженные рентгенологические признаки застоя в межклеточной ткани.

IБ. Начальная степень сердечной недостаточности с умеренно выраженной формой сердечной астмы с выраженными признаками интерстициального застоя в легких: удушье, тахипноэ, жесткое дыхание, сухие хрипы, выраженные рентгенологические признаки застоя в межклеточной ткани.

Альвеолярный отек легких

II. Выраженная сердечная астма и отек легких с различной степенью клинических и рентгенологических проявлений альвеолярного отека: удушье, на фоне жесткого дыхания и сухих хрипов крепитирующие, субкрепитирующие, мелко- и среднепузырчатые хрипы в нижних и нижне-средних отделах легких, выраженные рентгенологические признаки альвеолярного отека легких (симметричное гомогенное затенение в центральных отделах полей — центральная форма типа «крылья бабочки»; двусторонние различной интенсивности диффузные тени — диффузная форма; ограниченные или сливные затенения округлой формы в долях легкого — фокусная фо-рма).

IIА. Выраженная сердечная астма с начальными признаками альвеолярного отека легких: удушье, на фоне жесткого дыхания и сухих хрипов крепитирующие и (или) субкрепитирующие и мелкопузырчатые хрипы в самых нижних отделах (на протяжении не более 1/3 поверхности обоих легких).

Рентгенологическая картина слабо выражена.

IIБ. Выраженный отек легких: те же признаки, что и при IIА, но влажные хрипы (в основном мелко- и среднепузырчатые) выслушиваются на протяжении 1/2 поверхности легких. Развернутая рентгенологическая картина альвеолярного отека легких.

III. Резко выраженный отек легких: удушье, клокочущее дыхание, разнокалиберные влажные хрипы над поверхностью обоих легких, рентгенологически — диффузное затенение легких с нарастанием интенсивности к базальным отделам.

IIIA. Те же признаки, что при IIБ степени, но влажные разнокалиберные хрипы (мелко-, средне- и крупнопузырчатые) выслушиваются более чем над 1/2 поверхности обоих легких. Резко выраженные рентгенологические признаки отека легких.

IIIБ. Те же признаки, что при IIIА степени, но на фоне кардиогенного шока со снижением артериального давления и с развитием гипоксемической комы.

Примечание:

1. При невозможности подразделения на А и Б в диагнозе указывается I, II или III степени сердечной недостаточности.
2. При прогрессировании сердечной недостаточности одна степень переходит различными темпами в другую.
3. IIIБ степень при истинном кардиогенном шоке часто бывает терминальной, при других формах шока (аритмическом, например) может быть обратимой.

Проф. А.И. Грицюк

«Течение, симптомы сердечной астмы, отека легких при острой левожелудочковой сердечной недостаточности» – раздел Неотложные состояния

Острая левожелудочковая или левопредсердная недостаточность. Сердечная астма и отек легких. Сердечная недост

Клинические проявления недостаточности левых отделов сердца

Клинически острая левожелудочковая и (или) левопредсердная сердечная недостаточность проявляется сердечной астмой и отеком легких. Различие этих двух состояний заключается в выраженности клинической симптоматики и тяжести течения: отек легких является более тяжелой формой острой сердечной недостаточности левого типа, ему, как правило, более или менее длительное время предшествует сердечная астма. В основе такого состояния лежит острое нарушение сократительной способности миокарда левого желудочка и (или) левого предсердия, приводящее к застою крови в малом круге кровообращения.

Этиология сердечной недостаточности левого типа

Развитие острой сердечной недостаточности левого типа (левожелудочковой, левопредсердной) связано с заболеваниями, сопровождающимися повышенной нагрузкой на левые отделы сердца. Одним из таких наиболее частых заболеваний является митральный стеноз. При чистом митральном стенозе возникает левопредсердная сердечная недостаточность, при комбинированном митральном пороке (сочетание митрального стеноза и недостаточности митрального клапана) — левопредсердная и левожелудочковая недостаточность. Такая смешанная левого типа острая сердечная недостаточность может возникнуть также при недостаточности митрального клапана, хотя в этих случаях возможна только острая левожелудочковая сердечная недостаточность. Левопредсердная сердечная недостаточность может быть обусловлена наличием в левом предсердии шаровидного тромба (свободно плавающего или на ножке), опухоли (миксомы), которые приводят к частичному закрытию просвета левого предсердно-желудочкового отверстия и нарушению сократительной способности левого предсердия. Кроме того, левожелудочковая сердечная недостаточность может возникнуть вследствие аортальных пороков сердца (недостаточности аортальных клапанов и стеноза устья аорты). Довольно часто острая левожелудочковая недостаточность развивается при гипертонической болезни, особенно во время гипертонических кризов, при симптоматических артериальных гипертензиях, которые, как правило, сопровождаются гипертрофией левого желудочка. Как известно, атеросклероз чаще и в большей степени поражает левую венечную артерию сердца, т. е. при коронарном атеросклерозе больше поражен левый желудочек, в котором рано или поздно развивается кардиосклероз. Коронарный атеросклероз с явлениями коронарной недостаточности и стенокардии, ате-росклеротический кардиосклероз являются довольно частыми причинами сердечной астмы и отека легких как проявлений острой левожелудочковой сердечной недостаточности. Нередко такого типе сердечная недостаточность развивается при инфаркте миокарда левого желудочка, особенно осложнившемся аневризмой сердца, инфаркте сосочковых мышц левого желудочка. Хотя при миокардитах, миокардическом кардиосклерозе, кардиомиопатиях часто развивается правожелудочковая сердечная недостаточность, однако в ряде случаев процесс локализуется преимущественно в левом желудочке и может привести к возникновению острой левожелудочковой недостаточности.

Возникновение острой сердечной недостаточности левого типа может быть связано с большей, чем обычно, физической и психоэмоциональной нагрузкой, ухудшением коронарного кровообращения при применении средств отрицательного инотропного действия (блокаторы бетаадренергических рецепторов и др.), внутривенным введением в больших количествах жидкости, увеличением нагрузки на сердце при использовании вазотонических средств, резкой брадикардией или выраженной тахикардией, инфекцией, интоксикацией и др.

Патогенез сердечной астмы и отека легких

В патогенезе сердечной астмы и отека легких как проявления острой сердечной недостаточности играет роль ослабление работы чаще всего левого желудочка (в отдельных случаях только левого предсердия или левого предсердия одновременно с левым желудочком) при удовлетворительной функции правого сердца, что приводит к внезапному переполнению кровью легочных сосудов. В результате этого резко повышается артериальное давление в легочных венах и капиллярах, а затем и в артериальных капиллярах, увеличивается проницаемость капилляров, снижается коллоидальное осмотическое давление, нарушается газообмен, жидкая часть крови пропотевает в альвеолы, образуя пену и заполняя их жидкостью, т. е. развивается отек легких. Этому способствует задержка в организме воды и натрия. В начальной стадии отечная жидкость скопляется в стенках альвеол, они набухают, площадь соприкосновения с воздухом уменьшается (интерстициальный отек), затем она появляется в просвете альвеол (альвеолярный отек).

У больных с сердечно-сосудистой патологией ведущим механизмом развития острой сердечной недостаточности левого типа является повышение гидростатического давления в сосудах малого круга. Уровень его в легочных капиллярах в норме составляет 0,7—1,5 кПа (5— 11 мм рт. ст.), в то время как в артериальном колене периферических капилляров — 4,3 кПа (32 мм рт. ст.). Даже небольшое повышение гидростатического давления в легочных капиллярах может создать опасность транссудации жидкости в интерстициальное пространство. При давлении в легочных капиллярах 3,7—4 кПа (28—30 мм рт. ст.), когда оно уравнивается с онкотическим давлением крови, жидкая часть крови проникает в ткань легких. Вначале развивается интерстициальный отек легких, переходящий в альвеолярный. С уменьшением концентрации белков в плазме вероятность пропотевания жидкости в интерстициальное пространство возрастает при гораздо меньшем уровне гидростатического давления. Отек легких как одно из тяжелых проявлений недостаточности левых отделов сердца всегда вначале развивается в связи с повышением давления в легочных капиллярах. В последующем он может поддерживаться только за счет снижения онкотического давления крови вследствие обильного .ценообразования и развития гипопротеинемии, несмотря даже на значительное снижение давления в легочных капиллярах.

Повышение транссудации в интерстициальное пространство усиливает лимфатический отток из легких в 4—8 раз. Однако при этом дренируется не более 10 % транссудата и в основном белки. Из-за скопления жидкости в межклеточной ткани затрудняется диффузия газов — усугубляется гипоксия, а это в свою очередь способствует развитию ацидоза. В последующем уже недоокисленные продукты и повышение концентрации водородных ионов являются пусковым механизмом агрегации эритроцитов и тромбоцитов, микроателектазирования и, как следствие этого, сброса крови через невентилируемые участки легких справа налево. Наряду с этим продолжает прогрессировать гипоксия, усиливается проницаемость альвеолокапиллярных мембран, в альвеолы проникают форменные элементы крови.

Принято считать, что при гипоксии помимо активации симпатико-адреналовой системы высвобождаются гистамин, серотонин, кинины и простагландины, которые оказывают прессорное действие на легочные сосуды. Впоследствии под их влиянием еще больше повышается гидростатическое давление, нарушается целостность капиллярных мембран и увеличивается их проницаемость. Кроме того, при ценообразовании резко нарушаются воспроизводство и активность сурфактанта (поверхностно-активного липопротеидного комплекса), а затем усугубляется отек легких и гипоксия.

Приведенные выше патогенетические механизмы развития острой сердечной недостаточности левых отделов сердца редко существуют самостоятельно. Они чаще всего включаются в общий патогенез сердечной недостаточности, пусть еще нерезко выраженной, но уже существующей, на фоне которой и возникают сердечная астма или отек легких. Конечно, острая сердечная недостаточность левопредсердного типа может возникнуть на фоне кажущегося полного благополучия, например, во время родов у женщины с чистым митральным стенозом, при гипертоническом кризе, но такие случаи наблюдаются реже, чем возникновение острой сердечной недостаточности левого типа на фоне хронической.

Причиной появления приступов сердечной астмы и развития отека легких может быть не только ослабление работы левого желудочка при сохранной функции правого с описанными выше изменениями и нарушениями газообмена в легких. Этому может способствовать ряд факторов. Прежде всего следует отметить нарушение функции центральной и вегетативной нервной системы; не случайно приступы удушья наблюдаются обычно ночью. Сон понижает чувствительность центральной и вегетативной нервной системы, что ухудшает газообмен в легких, не вызывая компенсаторной гипервентиляции; в результате ночью резко увеличивается застой крови, развивается спазм бронхиол и транссудация в. альвеолах; больной просыпается в состоянии тяжелого удушья. Имеет значение также повышение тонуса блуждающего нерва, наблюдающееся обычно ночью, что при наличии атеросклеротических изменений в венечных артериях сердца может предрасполагать к их спазму; этот фактор при гипертонической болезни, коронарном атеросклерозе, аортальной недостаточности еще более ухудшает и без того неполноценное кровоснабжение левого сердца, вызывая его выраженную недостаточность. Наконец, определенную роль играет усиленная в горизонтальном положении гиперволемия — увеличение массы циркулирующей крови, вызывающая повышенный приток крови к ослабленному левому сердцу.

Патогенез острой недостаточности левых отделов сердца сложен и в ряде случаев не совсем ясен. Например, у больных острым инфарктом миокарда, осложненным истинным кардиогенным шоком, отек легких развивается не всегда, несмотря на значительное снижение нагнетательной и сократительной функции миокарда. Исследования, проведенные в нашей клинике (А. И. Грицюк, В. 3. Нетяженко, Ю. Н. Сиренко, 1982), показали, что у больных с истинным кардиогенным шоком уровень диастолического давления в легочной артерии (ДДЛА), отражающего давление наполнения левого желудочка, может быть разный (от 1,6 до 5,6 кПа — от 12 до 42 мм рт. ст.). Не было отмечено четкой зависимости между развитием отека легких и уровнем ДДЛА. Отек легких наблюдался как при низких, так и при высоких его значениях. Очевидно, у этой категории больных важным решающим фактором развития отека легких является чрезмерное высвобождение гистамина, кининов, нарушение проницаемости альвеолокапиллярных мембран.

Сердечная астма и отек легких — наиболее тяжелые проявления острой недостаточности левых отделов сердца. В клинике часто приходится наблюдать больных со скрытыми формами острой сердечной недостаточности, особенно среди больных острым инфарктом миокарда.

При оценке функциональных возможностей сердечной мышцы у больных с различной выраженностью острой сердечной недостаточности в последнее время большое значение придается мониторному контролю за показателями центральной гемодинамики. В этих целях проводится катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии с последующим определением в них давления, а также измеряется минутный объем сердца и рассчитывается работа левого желудочка. Показано, что центральное венозное давление не отражает функцию левого желудочка; для этого предпочтительно ориентироваться на диастолическое давление в легочной артерии или «заклинивающее» легочно-капиллярное давление.

Для суждения о резервных возможностях сократительной функции левого желудочка используют метод объемных нагрузок сердца (Н. Л. Гватуа с соавт. 1982; М. Я. Руда, 1982). После определения ДДЛА и сердечного выброса в правые отделы сердца не менее двух раз быстро вводят до 50 мл реополиглюкина с последующей регистрацией исследуемых гемодинамических параметров. Затем строят кривую функции левого желудочка. У больных с сердечной недостаточностью прироста сердечного выброса практически не наблюдается, хотя давление наполнения левого желудочка повышается значительно даже при небольшом объеме введенного раствора. Кривая функции левого желудочка уплощена и смещена вправо и вниз. При удовлетворительной и хорошей сократительной функции миокарда кривая функции левого желудочка смещается влево и вверх: увеличение сердечного выброса не сопровождается значительным повышением конечного диастолического давления. Следует иметь в виду, что параллелизм между увеличением конечного диастолического объема желудочка и повышением конечного диастолического давления в нем имеется не всегда. По степени прироста объема к давлению (ДУ/ДР) оценивают податливость миокарда. При увеличении ригидности миокарда и потере упругих свойств прирост давления может быть гораздо большим, чем прирост конечного диастолического объема.

Определение исходных показателей гемодинамики дает представление о варианте гемодинамических нарушений с последующим выбором корригирующей терапии в зависимости от резервных возможностей миокарда и степени выраженности сердечной недостаточности.

Клиническая картина сердечной астмы и отека легких

Клиника характеризуется приступами сердечной астмы — пароксизмами инспираторного удушья. Сердечная астма развивается чаще у больных, страдающих одышкой в связи с сердечной недостаточностью, особенно у прикованных к постели тяжелобольных. Обычно развитию припадка предшествует физическое или нервно-психическое напряжение, иногда он возникает как бы без видимой причины.

Как правило, припадок наступает ночью во время сна, иногда днем. Ему могут предшествовать сердцебиения. Больной просыпается в страхе после мучительного сна с чувством удушья. Ему трудно лежать, он садится и пытается открыть окно из-за нехватки свежего воздуха. При переходе в положение со спущенными ногами у некоторых больных существенно улучшается состояние и иногда прекращается приступ. Но в большинстве случаев требуется интенсивная терапия для предотвращения перехода сердечной астмы в отек легких. Обычно боль. в области сердца отсутствует, но припадок сердечной астмы может сочетаться с приступом грудной жабы или быть ее эквивалентом.

Приступ может быть коротким (1/2—1 ч) или длиться часами, оставляя после себя чувство изнеможения. Во время припадка больной беспокоен, покрывается холодным потом. Выражение лица страдальческое. В нижних отделах легких быстро нарастает количество сухих и влажных (обычно мелкопузырчатых) хрипов, характеризующих застойное состояние легких и спазм бронхов. Иногда, бывает небольшой кашель, с которого начинается одышка, переходящая в удушье. Мокрота скудная, слизистая, иногда с примесью крови. Позднее развивается цианоз. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, может быть ри!зи8 аНегпапз. Конфигурация сердца в соответствии с основным заболеванием: оно может быть расширено в одну или в обе стороны (в зависимости от состояния желудочков и их слабости). При аускультации сердца нередко выслушивается ритм галопа, акцент 2-го тона над легочной артерией, иногда появляется систолический шум, указывающий на относительную недостаточность митрального клапана. Артериальное давление в норме, может быть повышено. При гипертоническом кризе, гипертонической болезни артериальное давление высокое. По мере прогрессирования сердечной астмы вследствие уменьшения систолического и минутного объемов сердца артериальное давление может снижаться. Изменения центрального венозного давления не характерны, хотя может быть некоторая тенденция к его повышению. Приступ сердечной астмы нередко сопровождается полиурией.

В более тяжелых случаях острая левожелудочковая недостаточность, начавшаяся как сердечная астма, быстро прогрессирует и переходит в отек легких: удушье нарастает, дыхание становится клокочущим и хорошо слышно на расстоянии, усиливается кашель с выделением серозной или кровянистой пенистой мокроты. Влажные хрипы в легких становятся более крупнокалиберными и звонкими, область их выслушивания распространяется на средние и верхние отделы. Лицо цианотичное. Вены шеи набухшие. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, часто нитевидный или альтернирующий. Тоны сердца глухие, часто выслушивается ритм галопа.

В зависимости от течения выделяют три формы отека легких: острую (менее 4 ч), подострую (4—12 ч) и затяжную (более 12 ч). Иногда отек легких развивается в течение нескольких минут, т. е. он принимает молниеносное течение. При этом выделяется большое количество розовой пены, которая может стать непосредственной причиной асфиксии.

Течение сердечной астмы и отека легких

Сердечная астма как проявление интерстициального отека легких представляет собой определенную стадию течения отека легких, завершающегося альвеолярным отеком. В продромальный период (соответствующий патоморфологически интерстициальной стадии отека легких) больные жалуются на общую слабость, головную боль, головокружение, ощущение стеснения в груди, одышку, сухой кашель при полном отсутствии каких-либо аускультативных изменений в легких. Продолжительность продромального периода различна — от нескольких минут до нескольких часов и даже дней. При остром интерстициаль-ном отеке легких наблюдается описанный выше типичный приступ сердечной, астмы. Появление влажных хрипов следует расценивать как переход интерстициального отека легких в альвеолярный.

В клинике, особенно для профилактики дальнейшего нарастания острой сердечной недостаточности, правомерно распределение больных острым инфарктом миокарда на 4 группы. У больных I группы признаков сердечной недостаточности нет, у больных II группы сердечная недостаточность проявляется влажными хрипами не более чем над 1/2 поверхности обоих легких, ритмом галопа и венозной гипертензией, у больных III группы отмечается тяжелая сердечная недостаточность с отеком легких, влажные хрипы более чем над 1/2 поверхности обоих легких, у больных IV группы — кардиогенный шок со снижением систолического артериального давления менее 12 кПа (90 мм рт. ст.) и признаками периферической гипоперфузии (холодные влажные конечности, мраморность кожи, олигурия, нарушение сознания). Нами (А. И. Грицюк, В. 3. Нетяженко) для практических целей не только при инфаркте миокарда, но также при других заболеваниях кардиологического профиля выделены следующие 3 степени острой левого типа (застойной) сердечной недостаточности с разделением на интерстициальный и альвеолярный отек легких.

Интерстициальный отек легких

I. Начальная степень сердечной недостаточности, легкая и умеренно выраженная форма кардиальной астмы, интерстициальный отек легких. Одышка в покое, удушье, в легких везикулярное или жесткое дыхание, могут быть сухие хрипы. Рентгенологически нечеткость легочного рисунка, понижение прозрачности прикорневых отделов легких, расширение междольковых перегородок и образование тонких линий, сопровождающих висцеральную и междолевую плевру, линий Керли, определяемых в базально-латеральных и прикорневых отделах легочных полей, перибронхиальные и периваскулярные тени.

IА. Начальная степень сердечной недостаточности с легкой формой сердечной астмы без выраженных признаков застоя в легких: одышка, удушье, тахипноэ, везикулярное или жесткое дыхание, слабо выраженные рентгенологические признаки застоя в межклеточной ткани.

IБ. Начальная степень сердечной недостаточности с умеренно выраженной формой сердечной астмы с выраженными признаками интерстициального застоя в легких: удушье, тахипноэ, жесткое дыхание, сухие хрипы, выраженные рентгенологические признаки застоя в межклеточной ткани.

Альвеолярный отек легких

II. Выраженная сердечная астма и отек легких с различной степенью клинических и рентгенологических проявлений альвеолярного отека: удушье, на фоне жесткого дыхания и сухих хрипов крепитирующие, субкрепитирующие, мелко- и среднепузырчатые хрипы в нижних н нижне-средних отделах легких, выраженные рентгенологические признаки альвеолярного отека легких (симметричное гомогенное затенение в центральных отделах полей — центральная форма типа «крылья бабочки»; двусторонние различной интенсивности диффузные тени — диффузная форма; ограниченные или сливные затенения округлой формы в долях легкого — фокусная форма).

II.А. Выраженная сердечная астма с начальными признаками альвеолярного отека легких: удушье, на фоне жесткого дыхания и сухих, хрипов крепитирующие и (или) субкрепитирующие и мелкопузырчатые хрипы в самых нижних отделах (на протяжении не более 1/3 поверхности обоих легких).

Рентгенологическая картина слабо выражена.

II.Б. Выраженный отек легких: те же признаки, что и при II.А, но влажные хрипы (в основном мелко- и среднепузырчатые) выслушиваются на протяжении 1/2 поверхности легких. Развернутая рентгенологическая картина альвеолярного отека легких.

III. Резко выраженный отек легких: удушье, клокочущее дыхание, разнокалиберные влажные хрипы над поверхностью обоих легких, рентгенологически — диффузное затенение легких е нарастанием интенсивности к базальным отделам.

III.А. Те же признаки, что при II. Б степени, но влажные разнокалиберные хрипы (мелко-, средне- и крупнопузырчатые) выслушиваются более чем над 1/2 поверхности обоих легких. Резко выраженные рентгенологические признаки отека легких.

III Б. Те же признаки, что при III.А степени, но на фоне кардиогенного шока со снижением артериального давления и с развитием гипоксемической комы.

1. При невозможности подразделения на А и Б в диагнозе указывается I, II или III. степени сердечной недостаточности.

2. При прогрессировании сердечной недостаточности одна степень переходит различными темпами в другую.

3. IIIБ степень при истинном кардиогенном шоке часто бывает тер-.минальной, при других формах шока (аритмическом, например) может быть обратимой.

Диагностика, дифференциальная диагностика.

В диагностике сердечной астмы и отека легких, кроме клинической картины заболевания, большое значение имеет рентгенография грудной клетки. При интерстициальном отеке определяется нечеткость легочного рисунка и понижение прозрачности прикорневых отделов вследствие расширения лимфатических пространств. Нередко выявляются четкие линии Керли, отражающие отечность междольковых перегородок, а также уплотнения в области междолевых щелей в связи со скоплением интер-лобарной жидкости. При альвеолярном отеке легких преобладают изменения в прикорневых и базальных отделах. При этом рентгенологически выделяют три основные формы: центральную в виде «крыльев бабочки», диффузную и фокусную. Рентгенологические изменения могут сохраняться 24-48 ч после купирования клинических признаков отека легких, а при затяжном его течении— до 2—3 нед. Стабильность рентгенологической картины отека легких прогностически неблагоприятна и всегда указывает на возможность его рецидива.

Прежде всего следует дифференцировать сердечную и бронхиальную астму (см. табл. 1).

Таблица 1. Основные дифференциально-диагностические признаки бронхиальной и сердечной астмы

Заболевание

Бронхиальная астма

Сердечная астма

Признаки

Анамнез общий

Аллергический

Кардиальный

Анамнез семейный

Указания на бронхиальную астму, другие заболевания у близких родственников

Указания на ревматизм, инфаркт миокарда, инсульт головного мозга, тяжелую артериальную гипертензию у близких родственников

Заболевания, на фоне которых возникла астма

Приступы удушья в детстве, хронические аллергические воспалительные процессы в дыхательной системе с аллергическим компонентом

Приобретенные пороки сердца, инфаркт миокарда, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, артериальная гипертензия, острый гломерулонефрит

Возраст

Чаще молодой или средний

Чаще средний и пожилой

Факторы способствующие развития приступа

Контакт с аллергеном; условнорефлекторное развитие приступа;метеоргологические влияния; обострение хронич. респираторного заболевания.

Физическая нагрузка; психоэмоциональное перенапряжение, резкое повышение аретриального давления; обострение хронической коронарной недостаточности (стенокардия, инфаркт миокарда); пароксизмальные нарушения ритма.

Время приступа

Любое время суток, нередко ночью

Любое время суток, чаще ночью

Характер одышки

Экспираторная

Преимущественно инспираторная

Кашель

Удушливый, сухой, часто приступообразный, облегчения не приносит, сохраняется вне приступа

Только в момент приступа, удушливый, сухой, часто приступообразный, облегчения не приносит

ЭКГ

Признаки гипертрофии и перегрузки правых отделов сердца

Признаки гипертрофии и перегрузки разных отделов сердца в зависимости от основного поражения сердца

Гемодинамические показатели, показатели КОС и газов крови

Сердечный выброс повышен или нормальный; время кровотока чаще нормальное или укороченное; венозное давление изредка повышено; тенденция к дыхательному ацидозу; нерезкая гипоксемия, гиперкапния

Сердечный выброс умеренно или резко сножен; время кровотока резко удлинено; венозное давление повышено; тенденция к метаболическому ацидозу; возможен дыхательный алкалоз; изменения газов крови вначале незначительны.

Рентгенологические данные

Эмфизема легких, обеднение по переферии легочных полей сосудистого рисунка

Застой легких, изменение конфигурации сердца в соответствии с основным заболеванием.

Мокрота

Вязкая, выделяется к концу приступа, с характерными изменениями; вне приступа – различного характера, часто обильная.

Пенистая (иногда розовая) без характерных изменений; вне приступа мокроты нет

Отек легких: неожиданное спасение

Самопроизвольное прекращение отека легких. Что это? Чудо? Нет — законы физики. Доктор, применив манипуляции из арсенала мануальной медицины, спас жизнь больному. История из заметок практикующего врача.

Все симптомы указывают на отек легких

Я работал в должности дежурного врача-терапевта в городской больнице, и то памятное дежурство было у меня ночным.

Я уже подходил к двери ординаторской, для того чтобы ознакомиться с историями болезней тяжёлых больных, когда меня опередила женщина, стремительно вошедшая в кабинет буквально у меня перед носом. Прямо с порога, с надрывом в голосе и чуть не плача обращаясь к заведующей кардиологическим отделением, она выпалила фразу: «Вот, вы уходите, а он умрёт. ». Это была жена одного из тяжёлых больных.

Поэтому именно на этого больного и пришлось обратить внимание в первую очередь. Ознакомившись с историей болезни данного человека, я отправился к нему в палату. Впечатление было гнетущим… Мужчина, откинувшись на две подушки, полулежал-полусидел в кровати, вид его был измождённым: он был бледен и черты лица его заострились. Основными жалобами больного, на момент осмотра, были постоянный кашель, чувство нехватки воздуха, сильное сердцебиение, резкая слабость и отсутствие мочеиспускания в течение более чем 12 часов.

При осмотре у больного отмечался цианоз (синеватый оттенок) губ, отёчность ног до коленных суставов и багрово-синюшные пятна на коже голеней, очень смахивавшие на трупные пятна. Последнее указывало на то, что на периферии кровообращение уже практически отсутствовало. Об этом свидетельствовали и дизурические нарушения, и в частности, анурия (отсутствие мочевыделения).

Правая половина грудной клетки отставала в акте дыхания от левой половины. В нижних отделах лёгких выслушивались мелкопузырчатые хрипы. При выслушивании сердца имели место и мерцательная аритмия, с частотой сокращений 130-120 ударов в минуту, и грубый систолический шум. Артериальное давление измерить не удалось — не выслушивались толчки крови о стенки сосудов. Печень была увеличена и выступала из-под рёберной дуги на 3 сантиметра.

Согласно назначениям лечащего врача, всё, что необходимо для данного пациента, было и назначено, и сделано. Однако что-то предпринимать было необходимо, так как больной медленно, но верно «уходил». То есть он погибал (а в тот период ему было всего ничего, только 47 лет).

По моему распоряжению, медицинская сестра ввела больному внутривенно струйно, медленно коргликон и лазикс на физиологическом растворе. Коргликон (сердечный гликозид) нормализует сердечную деятельность, (сокращения сердечной мышцы становятся чуть реже, сильней и ритмичнее), и это могло хоть в какой-то степени способствовать улучшению кровообращения, как в целом, так и почечного кровотока в частности. А лазикс (мочегонное), на фоне повышения давления в почечных артериях, способствовал бы мочеобразованию. Однако эффекта от инъекции не было никакого.

Из рассказа пациента выяснилось, что перед тем как заболеть, он с сослуживцами играл в футбол, будучи к тому же ещё и в состоянии алкогольного опьянения! И, безусловно, были падения, что неминуемо приводит к смещению позвонков. Вот и объяснение причины отставания в акте дыхания правой половины грудной клетки от левой её половины — с одной стороны, оказались ущемлены спинномозговые нервы, и организм рефлекторно щадил пострадавшие участки позвоночника.

Это и побудило меня предложить больному убрать блоки в его позвоночном столбе при помощи манипуляций из арсенала мануальной медицины, и, тем самым, устранить отставание в дыхательных движениях одной половины грудной клетки от другой. И больной, и его жена согласились с моими доводами. Больной лёг на кушетку, на которой можно было осуществить манипуляции, и я, очень осторожно, начал продавливать ему спину — послышались щелчки вправлявшихся позвонков. После того как больной встал, он сразу же, отвечая на мой вопрос о его самочувствии, сказал, что ему стало и чуть легче дышать, и что ему почти не хочется кашлять, что и подтвердило мои предположения. Смещённые позвонки, действительно, явились причиной отставания движения рёбер правой половины грудной клетки. Было около 20 часов по Москве.

А через полтора часа в ординаторскую позвонила дежурная медсестра и сообщила, что этот больной резко отяжелел и у него начался отёк лёгких. Как только я открыл дверь и переступил порог палаты, больной, с пугающей улыбкой на лице, проговорил, обращаясь ко мне: «Я уже хриплю. » Дыхание у мужчины было шумным, и, действительно, хрипящим — это начался альвеолярный отёк лёгких. При аускультации, в лёгких была масса влажных среднепузырчатых хрипов, рассеянных над всеми лёгочными полями, тоны сердца были громкими и частыми, но ритм был правильным, чему в тот момент я значения не придал. Я сказал больному, чтобы он успокоился, и что мы сейчас что-нибудь предпримем. И ушёл в ординаторскую, лихорадочно думая о том, чем помочь больному. Советский Союз распался, и с материальным обеспечением больниц было плохо — часто не хватало даже элементарных лекарственных препаратов. На раздумья ушло не более 5 минут, и я решил вернуться к больному, чтобы ещё раз оценить ситуацию. На подходе к палате меня остановила медицинская сестра и, с дрожью в голосе, произнесла: «Я двадцать лет работаю, но такого ещё не видела. У больного, самопроизвольно, прекратился отёк лёгких…»

Я тут же пошёл к больному, чтобы самому убедиться в произошедшем событии. Больной был спокоен, и дыхание его было ровным, не шумным и без хрипения. И, тем не менее, я решил выслушать и лёгкие, и сердце больного мужчины. Каково же было моё удивление — в лёгких я не услышал ни единого хрипа, и, мало того, у больного, вместо мерцательной аритмии, выслушивался нормальный сердечный ритм. А артериальное давление равнялось 100 на 60 мм ртутного столба.

Я имел обыкновение долго не ложиться спать на ночных дежурствах, до тех пор, пока не убеждался в том, что в отделении всё спокойно и меня никто не будет экстренно будить из-за ухудшения состояния какого-либо больного. А в связи с произошедшими накануне событиями, и уж тем более.

Поэтому-то в четыре часа по полуночи я вошёл в палату к больному, у которого вечером начал развиваться, самопроизвольно прекратившийся, отёк лёгких. И сам больной, и его жена не спали. Но это уже были другие люди — они улыбались — оба! И жена больного тут же продемонстрировала баночку (250 мл), наполовину заполненную мочой: «Муж — помочился!» Я ещё раз выслушал лёгкие пациента — хрипов не было, и я мог спокойно идти спать. А уже утром, когда я сдавал дежурство, этот же больной шёл по коридору в столовую на завтрак, правда, опираясь на палочку и в сопровождении жены. И вновь — они оба, улыбались.

Лет уже через пять после тех событий до меня вдруг дошло, что произошло бы со мной, в случае смерти того больного… И я был в ужасе от своей отчаянной дерзости и такой же глупости. Но я рискнул и, тем самым, спас больного. А, кроме того, этот опыт вновь лишний раз подтвердил правильность моих взглядов.

Разгадка в законах физики

Так что же это всё было? И что происходило с больным? Почему самопроизвольно прекратился начавшийся отёк лёгких?

Я уже объяснял выше, что происходит с лёгкими при смещении позвонков — может образовываться выпот (экссудат) в плевральную полость (некардиогеный отек легких, вследствии травм). И обусловлено это нарушенной работой и межрёберных мышц, и диафрагмы, функционирующих вкупе, как кузнечные меха. В норме, из сжимающихся межрёберными мышцами и диафрагмой лёгких кровь уходит практически в том же объёме, в каком и приходит. Но при этом, с обязательным условием наличия нормального тонуса сосудов. А при нарушениях, связанных с ущемлением спинномозговых нервов, и следующих за этим изменениях работы мышц (как поперечнополосатых, так и гладких), какая-то часть плазмы крови выдавливается через стенки капилляров в межклеточное пространство. Так как нет достаточного сжатия паренхимы лёгких в норме, препятствующего выходу жидкой части крови в межклеточное пространство. И, кроме того, по-видимому, имеет место нарушенный (сниженный) тонус сосудов. И уж, безусловно, не без нарушений работы сердца, ибо у равномерно протекающей по сосудам и с достаточной скоростью крови (при ритмичной и хорошей сократительной деятельности сердца), последней просто нет времени просочиться через стенки сосудов.

Интерстициальный отёк лёгких — это ничто иное, как пропитывание паренхимы лёгких плазмой крови. И это первая фаза патологического процесса.

Альвеолярный отёк является второй фазой, при которой жидкая часть крови прорывается, в буквальном смысле, уже, непосредственно, в альвеолы. Вот тут и появляются и хрипы, и кровавая (в терминальной стадии развития патологического процесса) пена изо рта.

Вспомним школьную задачу о времени наполнения водой бассейна, имеющего трубы разного диаметра — по трубе с большим диаметром вода вливается, а по трубе с меньшим диаметром — выливается. (Если вода, скажем, через пробоину в днище корабля будет прибывать быстрее, нежели её будет откачивать помпа — корабль неминуемо затонет!).

А почему же самопроизвольно прекратился уже начавшийся процесс? Да вот почему! После того, как были вправлены смещённые позвонки, мышцы, участвующие в акте дыхания, стали сокращаться без ограничения, и постепенно стали выдавливать лишнюю жидкость из паренхимы лёгких обратно в капиллярную сеть. Плюс нормализовавшаяся работа сердца способствовала подсосу жидкости из межклеточного пространства в сосуды. К тому времени, когда начался, непосредственно, отёк, в межклеточном пространстве уже скопилось достаточное количество жидкости, и она хлынула в альвеолы. Однако какой-то объём её, из большей части лёгких к счастью, уже был изгнан из межклеточного пространства, а та часть ранее скопившейся жидкости, которую организм не успел изгнать, и излилась. Отёк прекратился, едва начавшись, потому что в большей части лёгких нормализовавшаяся работа сердца, сосудов и мышц уже изгнала ранее скопившуюся в паренхиме лёгких жидкость, а в каких-то отделах лёгких ситуация оставалась ещё прежней — объёмы крови оттекающей были меньше, нежели притекающей.

Ещё один интересный момент — лимфа от конечностей и нижних отделов туловища продвигается вверх при помощи сокращений, как самих лимфатических сосудов, так и благодаря экскурсиям рёбер и движениям диафрагмы — так, в грудной полости создаётся отрицательное давление, которое и подсасывает лимфу от дистальных отделов нашего тела.

Эти процессы в лёгких, развивавшиеся у данного человека, можно сравнить с истечением воды через край стакана, при превышении объёмов, превышающих допустимую для данной ёмкости норму. Стоит нам капнуть одну каплю в стакан, из которого жидкость ещё не выливается благодаря эффекту поверхностного натяжения, и вода тут же перельётся через край! И если мы более не будем добавлять воду, то часть воды, излившись, затем прекратит истечение, а в результате в стакане будет воды даже меньше, чем было изначально!

Кроме того, нормальная работа сердца и восстановившийся тонус сосудов обусловливали восстановление фильтрационной функции почек, что способствовало и образованию мочи и, стало быть, её выведению из организма.

Вот потому-то и не действовали лекарственные препараты. Нарушены были полностью физические законы.

По материалам статьи Терёшина А.В. «Отёк лёгких».