Декомпенсированное легочное сердце

Стандартный

ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ

Под легочным сердцем понимают клинический синдром, обусловленный гипертрофией и (или) дилатацией правого желудочка, возникшей в результате гипертензии малого круга кровообращения, которая в свою очередь развивается вследствие заболевания бронхов и легких, деформации грудной клетки или поражения легочных сосудов.

Основные клинические проявления

Жалобы больного определяются основным заболеванием, осложнившимся легочным сердцем, а также выраженной дыхательной недостаточностью. Различна клиническая картина компенсированного и декомпенсированного легочного сердца. Решающими для диагностики компенсированного легочного сердца являются дополнительные исследования, позволяющие объективизировать гипертрофию правых отделов сердца путем инструментального обследования больного. При декомпенсированном легочном сердце одышка становится постоянной. Увеличивается частота дыхания, но выдох не увеличивается. После кашля интенсивность и длительность одышки возрастают. Прогрессирует утомляемость, снижена трудоспособность, отмечается сонливость, головная боль (в результате гипоксии и гипокапнии). Больные жалуются на боль в области сердца из-за метаболических нарушений в миокарде, его гемодинамической перегрузки, в связи с недостаточным развитием коллатералей в гипертрофированном миокарде. Боль иногда сочетается с выраженным удушьем, возбуждением, резким общим цианозом — это характерно для гипертонических кризов в системе легочной артерии. Жалобы на отеки, тяжесть в правом подреберье, увеличение живота при соответствующем (чаще всего хроническом) легочном анамнезе позволяют заподозрить легочное сердце в фазе декомпенсации. Объективно: набухшие шейные вены, диффузный цианоз, отеки нижних конечностей. При развитии такого осложнения ХНЗЛ, как амилоидоз, также могут возникнуть отеки. Отмечается тахикардия, причем в покое более выраженная, чем при нагрузке; эпигастральная пульсация, обусловленная гипертрофированным правым желудочком. Возможно повышение артериального давления вследствие гипоксии.

Увеличивается печень. Из дополнительных исследований информативны рентгенография грудной клетки (выявить увеличение правого сердца и патологию легочной артерии); ЭКГ; анализ крови — эритроцитоз, повышение показателя гематокрита, увеличение вязкости крови.

Классификация

Б.Е. Вотчал (1964) предлагает классифицировать легочное сердце по четырем основным признакам: 1) характер течения, 2) состояние компенсации, 3) преимущественный патогенез, 4) особенности клинической картины.

Таблица 1. Классификация (по Б.Е. Вотчалу)

Различают острое, подострое и хроническое легочное сердце, причем определяющим является темп развития легочной гипертензии. При остром легочном сердце легочная гипертензия возникает в течение нескольких часов или дней, при подостром — нескольких недель или месяцев, при хроническом — нескольких лет Острое легочное сердце наиболее часто (около 90 % случаев) наблюдается при легочных эмболиях или внезапном повышении внутригрудного давления, подострое — при раковых лимфангитах, торакодиафрагмальных поражениях. Хроническое легочное сердце в 80 % случаев возникает при поражении бронхолегочного аппарата (причем у 90 % больных в связи с хроническими неспецифическими заболеваниями легких).

Диагностические критерии

Компенсированное легочное сердце. Субъективных специфических признаков болезни нет Объективно можно выявить прямой клинический признак гипертрофии правого желудочка — усиленный Разлитой сердечный толчок, определяемый в прекардиальной или в подложечной области.

Аускультативных данных, характерных для компенсированного легочного сердца, нет. Однако предположение о наличии легочной гипертензии становится более вероятным при выявлении акцента или расщепления II тона над легочной артерией. Признаком компенсированного легочного сердца считается также громкий I тон над трехстворчатым клапаном по сравнению с I тоном над верхушкой сердца. Значение этих аускультативных признаков относительно, так как они могут отсутствовать у больных с выраженной эмфиземой.

Для диагностики используются такие инструментальные методы, как спирография, рентгенокимография, электрокардиография, фонокардиография. Самым достоверным способом выявления легочной гипертензии является измерение давления в правом желудочке и в легочной артерии с помощью катетера (в покое у здоровых людей верхним пределом нормального систолического давления в легочной артерии является 25—30 мм рт. ст.). Однако этот метод не может быть рекомендован как основной, так как его используют только в специализированном стационаре. Нормальные показатели систолического давления в покое не исключают диагноза «легочное сердце».

Декомпенсированное легочное сердце. Его диагностика, если недостаточность кровообращения достигает IIБ — III стадии, в большинстве случаев является несложной. Начальные стадии недостаточности кровообращения диагностировать затруднительно, так как ранний симптом сердечной недостаточности — одышка — не может быть основным, поскольку существует у больных НХЗЛ как признак дыхательной недостаточности задолго до развития недостаточности кровообращения.

Итак, при постановке диагноза компенсированного легочного сердца решающим является выявление гипертрофии правых отделов сердца (желудочка и предсердия) и легочной гипертензии; в динамике декомпенсированного легочного сердца основное значение, помимо этого, имеет выявление симптомов правожелудочковой сердечной недостаточности.

Примеры формулировки диагноза

1. Бронхоэктатическая болезнь, стадия выраженных клинических проявлений, легочная недостаточность II степени, легочное сердце, хроническое, компенсированное.

2. Хроническая пневмония, бронхоэктатическая форма, легочная недостаточность II степени, легочное сердце, декомпенсированное, хроническая недостаточность кровообращения II стадия, фаза Б (ХНК II ст. ф. Б)

Хроническое легочное сердце

Под хроническим легочным сердцем понимается гипертрофия правого желудочка на фоне заболевания, поражающего функцию или структуру легких или и то и другое одновременно, за исключением тех случаев, когда эти легочные изменения являются результатом поражения левых отделов сердца или врожденных пороков сердца.

Чаще связано с хроническим бронхитом, эмфиземой, бронхиальной астмой, легочными фиброзами и гранулематозами, туберкулезом, силикозом, с состояниями нарушающим подвижность грудной клетки (кифосколиоз, окостенение реберных сочленений, ожирение).

Заболевание первично поражает легочные сосуды — тромбоз и эмболии легочной артерии, эндартерииты.

Смертность от хронического легочного сердца вышла на 4 место. На ранних стадиях клинически плохо диагносцируется. В 70-80% случаев причиной является хронический бронхит, особенно деструктивны.

Легочная гипертензия обуславливает гипертрофию правого желудочка, которая раньше или позже переходит в правожелудочковую декомпенсацию. Но у части больных нет значительного повышения давления в легочной артерии. В норме показатели давления в легочной артерии — до 30 мм рт.ст. систолическое, до 12-15 мм.рт.ст. — диастолическое. У больных хроническим легочным сердцем — от 45 до 50 мм.рт.ст. Попытки установить ранний диагноз по легочной гипертензии не удались. Косвенные данные о величине давления можно получить при определении скоростной функции сердца — допплеровская эхокардиография — это единственное. что можно рекомендовать.

Гипертрофию правого желудочка можно определять с помощью УЗИ. Спазм капилляров малого круга вследствие артериальной гипоксии и гипоксемии (рефлекторно), запустевание сосудов, повышение минутного объема вследствие гипоксемии, повышение вязкости крови, часто к этому присоединяется еще и рефлекторный эритроцитоз. Бронхопульмональные анастомозы. Первично усиливается при физических нагрузках и обострениях — кризы гипертензии малого круга.

Обычно диагносцируется уже декомпенсированное легочное сердце. Определяется дилатация правых отделов сердца (смещение верхушечного толчка без смещения в VI межреберье, акцент II тона на легочной артерии, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, шум Грэхема-Стилла, усиление I тона в области трехстворчатого клапана. Эти признаки отчетливы при повышении давления более 50 мм рт.ст. Эмфизематозные легкие очень мешают диагностике.

Начальные признаки декомпенсации правого отдела сердца.

Больные жалуются на одышку экспираторного характера, далее становится и инспираторного. Появляется стабильность одышки, возрастает утомляемость, цианоз, изменение колебания шейных вен, тяжесть или чувство давления в правом подреберье, положительная проба Плеша (набухание шейных вен при надавливании — гепатоюгулярный рефлюкс). Проба Вотчела со сторфантином: 1-2 дня замеряют диурез и вес, затем 1-2 дня капельно вводят 0,5 мл строфантина 1 раз в сутки. Замерить диурез и вес. При патологии диурез увеличивается на 500 мл, несколько менее показательно снижение массы.

3 степени правожелудочковой декомпенсации:

1. Латентная. Оценивается при физической нагрузке, в покое нет.

2. Есть в покое, но отсутствуют органные изменения.

2А — умеренное, но постоянное увеличение печени, появление отеков к вечеру, исчезновение утром, более отчетливый гепатоюгулярный рефлюкс.

2Б — большая безболезненная печень, стойкие и значительные отеки на ногах.

3. Дистрофическая. Стойкие выраженные изменения в органах, очень трудно поддается терапии. Отеки вплоть до анасарки, застойные почки и т.д. Больные с легочной патологией редко доживают до 3 степени.

Для более точной диагностики используют ЭКГ. Диагноз ставится, если сочетается 2 или более следующих признаков: в V1 время внутреннего отклонения более 0,03, или в I стандартном отведении R почти равен S, или в V5 R равен S, или неполная блокада правой ножки пучка Гиса при QRS не более 0,12.

Дифференциальный диагноз:

Проводится с кардиосклерозом, который приводит к недостаточности левого желудочка, застою в правом круге и, в итоге, к декомпенсации.

Декомпенсированное легочное сердце, диагностика и поиски

Легочное сердце – это отклонения правых отделов сердца, что характеризуется гипертрофией (увеличением) и дилатацией (расширением) правого предсердечного желудочка. Также это недостаточность кровообращения, что развивается при гипертензии малого круга гемодинамики (кровообращения).

Декомпенсированное легочное сердце (ДЛС) определяется заметной недостаточностью гемодинамики и внешнего дыхания. Диагностика ДЛС является не сложной, ее проводят только в том случае, если находятся очевидные признаки правожелудочковой недостаточности. На самых начальных стадиях трудно распознать сердечную недостаточность при легочном сердце, ведь самый первый симптом – одышка. В этом случае она не является подспорьем. Во всяком случае, жалобы и симптомы позволяют обнаружить первейшие признаки декомпенсации легочного сердца.

Диагностический поиск ДЛС распределяется на три этапа

На первом этапе замечается изменения характера одышки. Как это выявить? Одышка становиться все больше постоянной и перестает зависеть от погоды. Частота вдохов возрастает, но выдох не удлиняется. Долгота и интенсивность одышки увеличивается после кашля, но после приема бронхо-дилататоров она не уменьшается. Вместе с тем прогрессирует легочная недостаточность третьей степени – одышка в покое. Трудоспособность снижается, а утомляемость прогрессирует. В конечном итоге при гипоксии и гиперкапнии возникают постоянные головные боли и сонливость.

Также могут поступать жалобы на боли в сердечной области, увы, характер болей неопределенный. Достаточно сложно объяснить первопричину боли, на ее появления влияет много факторов. К примеру: гемодинамическая перегрузка сердца при легочной гипертензии, метаболические нарушения в миокарде, недостаточное нарушение коллатералей в гипертрофированном миокарде.

Еще, сердечные боли могут ощущаться вместе с удушьем, резким цианозом или возбуждением. Именно это свойственно для гипертонических кризов в легочной артерии. Раздражение барорецепторов правого предсердия выражается подъемом давления в легочной артерии. Этим же обусловливается и увеличение давления в правом желудочке.

Существует несколько факторов, что помогают заподозрить декомпенсированное легочное сердце: тяжесть в правом подреберье, отеки, увеличения живота при легочном анамнезе.

На 2-ом этапе поиска обнаруживается симптом набухших шейных вен. Когда соединяются две недостаточности: легочная и сердечная, шейные вены раздуваются как на входе, так и на выходе. При легочной недостаточности образуется акроцианоз, кисти и пальцы рук делаются холодными на ощупь. Также имеется отеки нижних конечностей и пастозность голеней.

Тахикардия становится постоянной, больше всего она выражается в состоянии покоя, чем при нагрузке. Также формируется недостаточность передсердно-желудочкового клапана, при дилатации правого желудочка. Это все предопределяет проявление систолического шума у мечевидного отростка грудины. Существует возможность повышения АД при гипоксии, а при формировании недостаточности сердца, его тоны становятся более приглушенными.

Также не нужно забывать о том, что когда обнаруживается ранняя недостаточность кровообращения, увеличивается печень. Она может выступать из-под реберной дуги. Это также имеется у больных эмфиземой, независимо есть ли у них сердечная недостаточность. Прежде всего, увеличивается левая доля печени, ее пальпация болезненная и чувствительная. Чем больше становится симптомов, тем больше вероятность выявить положительный симптом Плеша.

При сочетании ИБС с ЛС или гипертонической болезнью 2-3 стадии может наблюдаться гидроторакс и асцит, но это бывает крайне редко.

Третья стадия диагностического поиска не так значима при диагностики ДЛС.

Рентген позволяет выявить увеличение правых отделений сердца и также выявить патологию легочной артерии:

1. Расширение нисходящей правой ветви легочной артерии

2. Усиление изображения сосудов легких

3. Увеличение пульсации в области легких и ее же ослабление в периферических отделах.

Другими способами выявления и диагностики декомпенсации легочного сердца могут быть ЭКГ, исследование гемодинамики и анализ крови.

Типичные ошибки при проведении сердечно-лёгочной реанимации

Написать ответ