Лекция №. 409:
Уход за пациентами, перенесшими инсульт или черепно-мозговую травму.
copyright Cheryl K. Hosken 2008
Когда у пастора Харви Коула в офисе зазвонил телефон, он как раз готовил проповедь на утро следующего дня — Пасху. Звонил его старший сын из больницы. «Что-то случилось с мамой!» — кричал он в трубку, и было слышно, что он очень расстроен. Миссис Коул госпитализировали с жалобами на сильную головную боль, головокружение, трудности с речью, а также онемением одной руки — явными симптомами инсульта.
Пастор Коул, служитель Пресвитерианской церкви, сразу же отправился в больницу. Там он узнал, что у его 40-летней жены было обширное кровоизлияние в мозг, и она находится в глубокой коме. Врач реанимации сказал, что в таких случаях прогнозы малоутешительны, и обычно пациент умирает в течение 48 часов. Служителю и его семье оставалось лишь ждать.
По словам пастора Коула, жизнь его семьи изменилась в мгновение ока. Он стал ужасно злым. Той ночью, приехав домой, он ворочался в постели, молясь и спрашивая у Бога, почему Он допустил это. Наступило утро следующего дня — Пасха, когда «пробудился» Христос. Но жена Коула не пробудилась.
Всю первую неделю он жил в больнице. Затем, когда стало ясно, что состояние его жены не меняется, перешел на частые визиты. Ему было сложно поверить в то, что произошло с ней. Это было как во сне.
Поразмышляйте над каждым словом следующих стихов:
Цереброваскулярный инсульт и черепно-мозговые травмы (ЧМТ) случаются на противоположных концах жизни. Инсульт поражает, прежде всего, пожилых. ЧМТ или травма головы — причина смерти многих людей в возрасте от 1 до 45. ЧМТ появляется в результате внешнего воздействия — например, удара головой об лобовое стекло машины. Инсульт — последствие внутренних изменений.
Что Происходит при Инсульте?
Четверть всей крови, перекачиваемой сердцем, поступает в мозг через сонные артерии с обеих сторон головы. Из них по разветвленной сети артерий кровь разносится по всему мозгу. Если одна из артерий лопнет или заблокируется, происходит инсульт.
Большинство инсультов ишемические, то есть несущая кровь артерия заграждена или сжата. То, что при этом происходит, похоже на сердечный приступ. Клеткам мозга не хватает кислорода, и, если соседние артерии не смогут переправить кровь обратно в мозг, в течение нескольких минут они умирают. Так как и цереброваскулярная, и сердечно-сосудистая системы принадлежат к системе циркуляции крови, и инсульт, и инфаркт происходят по одинаковым причинам. Высокое кровяное давление, атеросклероз или уменьшившийся просвет артерии — вот то, что вызывает эти две болезни.
Атеросклероз оставляет шрамы на внутренних стенках артерий, и со временем из-за жировых отложений (холестерина), накапливающихся на этих шрамах, просвет артерии уменьшается. В небольшом просвете формируется тромб. Инсульт чаще всего случается рано утром или поздно ночью, когда кровяное давление человека низко.
Около 15% инсультов происходят по причине церебральной эмболии, которая закупоривает артерии в мозге. Сердце, перекачивая кровь, несет тромб к мозгу, где он закупоривает небольшую артерию и прекращает приток крови к мозгу. Основная причина инсульта — кровяное давление. В прогнозе инсульта также важно учитывать семейный анамнез, возраст, вес, злоупотребление алкоголем, курение, отсутствие физических нагрузок и диабет.
Вопрос 1: Какие причины имеют в общем цереброваскулярная и сердечно-сосудистая болезни?
(Только один из следующих ответов является правильным.)
закупориваемые артерии.
высокое кровяное давление и атеросклероз.
холестерин в артериях.
Симптомы Инсульта
Знание симптомов инсульта важно для оказания скорейшей медицинской помощи. Как и в случае с инфарктом, когда происходит инсульт, ткань мозга практически сразу же мертвеет. Из-за недостатка кислорода может также быть повреждена область вокруг области инсульта. Чем дольше мозгу приходится ждать, пока кровь доставит кислород в ту его часть, где его не хватает, тем больше ущерб, нанесенный мозгу. Граница между попытками увеличить поток крови к мозгу при помощи лекарств и уменьшить размер тромба в кровеносном сосуде, очень тонка.
Самые распространенные признаки инсульта: онемение, слабость или паралич в одной половине тела. Другие симптомы включают:
- внезапное помутнение или ослабление зрения в одном или обоих глазах,
- сложности с речью или пониманием простых фраз,
- головокружение или потеря равновесия,
- необычная спутанность, потеря ориентации или потеря сознания.
Преходящее ишемическое нарушение часто предупреждает об инсульте. Оно может произойти за недели или месяцы до настоящего инсульта. Это «микроинсульт», временно приостанавливающий циркуляцию крови в мозге. Из-за недостатка крови мозг не может нормально функционировать. Симптомы преходящего ишемического нарушения схожи с симптомами инсульта. Они наступают и через 10-15 минут проходят. Симптомы этого маленького инсульта проходят так быстро, потому что иногда организм сам достаточно быстро растворяет тромбы и восстанавливает нормальное поступление крови. Хотя преходящее ишемическое нарушение наносит мало неисправимого вреда, это серьезное нарушение, которое часто становится прелюдией к инсульту.
Вопрос 2: Какая разница между инсультом и преходящим ишемическим нарушением?
(Только один из следующих ответов является правильным.)
инсульт: из-за недостатка кислорода ткань мозга практически сразу же мертвеет.
преходящее ишемическое нарушение происходит через долгое время.
инсульт — временное явление.
Геморрагический Инсульт
Кровоизлияния случаются гораздо реже, чем ишемические инфаркты. Однако, они гораздо более опасны для жизни. В этом случае разрывается дефектная артерия, и по ткани мозга разливается кровь. Риск увеличивается в 2 раза. Клетки гибнут от недостатка кислорода, а разлившаяся кровь давит на соседнюю ткань, мешая работе мозга. Половина пациентов с кровоизлиянием в мозг умирают именно из-за этого повышения давления. Если снять это давление, то ткань мозга может восстановиться.
Причиной кровоизлияния становится хроническое повышенное кровяное давление, которое изнашивает стенки артерий, пока одна из них не лопнет. Часто причиной является аневризма. Аневризма — это врожденный дефект артерии.
Симптомы кровоизлияния в мозг похожи на ишемический инсульт. Кровоизлияние приходит без предупреждения. Самые яркие симптомы: внезапная мучительная головная боль, тошнота, рвота и потеря сознания.
Черепно-Мозговая Травма
Водитель, ударившийся головой об лобовое стекло машины, женщина, поскользнувшаяся на льду и ударившаяся затылком о бордюр, и боксёр, получивший удар левой, — все они могут пострадать от кровоизлияния в мозг в результате того, что с ними произошло. Повреждения мозга могут быть очень значительными. Пациент с серьезной черепно-мозговой травмой поступает в реанимацию в коме и не реагирует ни на один из раздражителей. Обычно черепно-мозговая травма означает стойкую нетрудоспособность и необходимость в постоянной заботе и уходе. Небольшой процент таких травм приводит к постоянному вегетативному состоянию или длительной коме.
Вопрос 3: Геморрагический инсульт отличается от черепно-мозговой травмы потому что:
(Только один из следующих ответов является правильным.)
Геморрагический инсульт — неконтролируемый, а черепно-мозговая травма — контролируемая если человек не выходит из дома.
Геморрагический инсульт причиняется кровотечением внутри головы, а черепно-мозговая травма причиняется повреждением к голове извне.
Разницы нет: оба состояния причиняют повреждения мозга.
Автомобильные аварии случаются очень часто и являются причиной почти половины черепно-мозговых травм. Обычно травмы головы — это травмы ускорения-замедления. Это означает, что мозг, раскачиваясь на стволе, ударяется о внутреннюю поверхность черепа. Из-за этого внутри головы образуются кровоподтеки. Ударяющийся о череп мозг также может приводить к разрыву кровяных сосудов и поступлению крови в мозг или между мозгом и слоями его защитной оболочки. Такие травмы называют фокальными, так как мы знаем, что они происходят в мозге. Кроме этого, могут быть диффузные травмы, когда клетки временно или постоянно деформированы из-за ударов мозга. Самые серьезные черепно-мозговые травмы — те, которые вредят мозгу и стволу мозга. Ствол мозга отвечает за дыхание, сердцебиение и глотательные рефлексы. Пациенты, перенесшие такие травмы, долгое время находятся в коматозном состоянии, а когда просыпаются, обнаруживают затруднения с рассудком, ощущениями и движением.
Второй тип травм головы — это открытые черепно-мозговые травмы, причиняющие прямое повреждение мозга, например, пулевое ранение. Количество ущерба зависит от размера, силы и траектории проникающего объекта.
Диагностика и Лечение Инсульта и Черепно-Мозговых Травм
Компьютерная томография — самый предпочтительный вариант обследования для больных, перенесших инсульт. Если было кровоизлияние в мозг, оно может быть обнаружено в 97% случаев. Если признаков кровоизлияния не обнаружено, предполагается, что в одном из кровеносных сосудов образовался тромб. Для обнаружения закупорки в сонной артерии может быть проведена ультрасонография по Доплеру. После выяснения причины у врачей есть 4 часа для восстановления достаточного потока крови к мозгу и прекращению гибели клеток. Это достигается посредством операции, медикаментов или обоими средствами.
Вопрос 4: Самый лучший диагностический инструмент для обследования травмы мозга:
(Только один из следующих ответов является правильным.)
рентген.
хирургия.
компьютерная томография.
Для лечения предпринимаются следующие оперативные вмешательства: трепанация черепа для удаления гематом, эндартерэктомия сонной артерии для удаления тромбоцитов, и восстановление аневризмы. Для растворения кровяных сгустков используют такие медикаменты: профибринолизин — тканевой активатор, а также нейропротективные вещества, такие как антиоксиданты и препараты, в основе действия которых лежит снижение глутаматного выброса. Эти вещества защищают соседние клетки от ущерба. Другие используемые медикаменты — противогипертонические. Их используют для нормализации кровяного давления, хотя давление нельзя снижать слишком сильно, чтобы мозг получал достаточно кислорода.
Острые осложнения инсульта и травмы головы:
- Повышенное внутричерепное давление в результате опухания мозга и/или гематомы — лечится медикаментами и мониторным наблюдением
- ослабленное дыхание или его прекращение — необходима вентиляция легких
- сердечный приступ
- затрудненное глотание — необходимо назогастральное питание
- легочная эмболия — лечится медикаментами, эластичными чулками и физическими упражнениями
- недержание, связанное с нейрогенным мочевым пузырем. Это означает, что нервный стимул к удержанию мочи был прерван. Для лечения составляется программа, позволяющая человеку часто ходить в туалет. Если это не помогает, выписывают амитриптилин, средство с антихолинергическим действием. Оно прекращает сокращения мочевого пузыря и помогает удерживать мочу.
Долгосрочные Последствия Инсульта и Черепно-Мозговой Травмы
После стабилизации состояния больного, радость оттого, что он жив, может смениться на переживания о том, что ждет его в будущем. Последствия могут быть очень значительными. Часто больные испытывают неврологические затруднения. Последствия заболевания будут зависеть от серьезности и места травмы.
Паралич / Слабость
У троих из четверых перенесших инсульт наблюдается частичный паралич одной половины тела. Двигательная дисфункция может повлиять на полное полушарие мозга, или на его часть. У Джеки Коул, о которой мы говорили в начале нашей лекции, был квадрапарез, или паралич всех четырех конечностей. Когда, после четырех месяцев лечения, её выписали из больницы, она всё ещё не могла ни стоять, ни ходить. Паралич происходит в результате обширного, глубокого повреждения мозга.
Вопрос 5: Последствия травмы мозга и инсульта причиняют такие неврологические проблемы как паралич, нарушение речи, ослабление памяти, и потерю зрения.
верно / неверно.
Вот список потенциальных расстройств, испытываемых больными:
- ПОВРЕЖДЕНИЯ В ЛЕВОМ ПОЛУШАРИИ
Паралич правой части тела, потеря зрения в правом глазу, потеря ощущений в правой части тела, угнетение функций правой стороны тела
Афазия, ослабление памяти, способности мыслить, логического мышления
Неуместные эмоциональные реакции
-
ПОВРЕЖДЕНИЯ В ПРАВОМ ПОЛУШАРИИ
Паралич левой части тела, потеря зрения в левом глазу, потеря ощущений в левой части тела, угнетение функций левой стороны тела
Проблемы с восприятием и оценкой чувства пространства
Ослабление краткосрочной памяти
Импульсивность и неуместные эмоциональные реакции
-
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЗЖЕЧКА
Проблемы с равновесием и координацией
Неуместные эмоциональные реакции
-
ПОВРЕЖДЕНИЯ СТВОЛА МОЗГА
Нечленораздельная речь, затруднённое глотание, сложности с дыханием, неустойчивое кровяное давление
Ослабление зрения и слуха, полный или частичный паралич одной или обеих сторон тела
Неуместные психические реакции
Вопрос 6: Эти последствия травмы мозга и инсульта всегда происходят.
верно / неверно.
Контрактура Мускулатуры
Паралич заставляет мышцы сокращаться, и они теряют способность к вытягиванию. Через 24 часа после инсульта Джеки Коул её руки стали скручиваться в клешни. Это привело к болезненным спазмам, так как суставы смещались к центру тела. Если суставы будут оставаться в таком положении слишком долго, это может привести к инвалидности.
Лечение контрактуры заключается в упражнениях на амплитуду пассивных движений. Вероятность предотвращения влияния контрактуры на суставы и мышцы увеличится, если начать эти упражнения вскоре после инсульта или травмы головы. Эти упражнения несложно выучить и можно научить им членов семьи больного, чтобы они могли ему помогать.
Угнетение одного из полушарий
Ущерб, нанесенный правому полушарию мозга, в частности, после инсульта, может вызвать интересный феномен, называемый угнетением функций левой стороны тела. В этом состоянии человек не воспринимает находящиеся слева предметы, людей, и часто свою собственную левую сторону.
Если попросить такого человека нарисовать часы, то на его рисунке все цифры на циферблате будут расположены справа, а левая сторона останется совершенно пустой. Бывает, что человек ест еду только с правой половины тарелки. Иногда такие больные могут ударить свою левую руку или ногу, из-за того, что она не повинуется остальным частям тела, или даже не признавать левую сторону как своё тело. Неудивительно, что такие люди подвержены несчастным случаям и полностью зависят от других.
Чтобы помочь человеку, вы можете помещать предметы на той стороне, которую он видит. Например, поворачивайте тарелку во время еды или просто поставьте её перед ним немного справа. Складывайте его одежду на правой стороне полки или ящика. Лучше всего, если вы будете напоминать ему поворачивать голову, чтобы видеть предметы, бриться или краситься.
Потеря речи (Афазия)
После инсульта один из пяти пациентов утрачивают способность выражать свои мысли. Это познавательное (интеллектуальное) расстройство может также повлиять на его способности читать, слушать или писать. Люди, страдающие афазией, могут испытывать трудности с:
- Произнесение членораздельных звуков (апраксия)
- Использование правильных слов (дисномия)
- Расстановка слов в правильном порядке
- Понимание принципов беседы, например, когда дать другому человеку высказаться
- Способность внимательно слушать
- Способность понимать смысл предложения, хотя смысл каждого отдельного слова может быть им понятен
- Воспроизведение недавно узнанной информации
- Понимание шуток, игры слов или сарказма
Люди, перенесшие черепно-мозговую травму, испытывают трудности в обучении, понимании, речи, и эти последствия напоминают те, что испытывают люди после инсульта. Одним из последствий серьёзной черепно-мозговой травмы может стать дизартрия. При этом человек способен ясно мыслить, но у него повреждены нейроволокна, контролирующие мышцы языка и ротовой полости.
Вопрос 7: Если у человека дефицит в зрении, вы можете ему помочь таким образом:
(Один или несколько из следующих ответов являются правильными.)
попросить его перевернуть голову чтобы видеть предметы.
трогать сторону головы чтобы он повернул её и видел предметы.
помещать одежду, пищу и другие предметы на той стороне, которую он видит.
поставить его руку на предмет.
Изменения в Поведении и Индивидуальности
Общая характеристика обеих болезней — это апатия. Эмоции человека притуплены, и может казаться, что им всё безразлично. У кого-то могут возникнуть проблемы с эмоциональной уравновешенностью. Такие больные начинают ругаться, плакать или смеяться в самый неподходящий момент. Всплески эмоций заканчиваются так же внезапно, как и начались. После травмы лобной доли человек теряет самоконтроль, навыки общения и чувство уравновешенности.
