Острый панкреатит
Острое воспаление поджелудочной железы (панкреатит) встречается довольно часто.
Этиология. Острый панкреатит обычно наблюдается при хронических заболеваниях желчных путей (желчнокаменная болезнь, холецистит) и желудка (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит). Это объясняется тесной функциональной и анатомической связью поджелудочной железы и гепатобилиарной системы с двенадцатиперстной кишкой, куда открываются проток поджелудочной железы и общий желчный проток.
Большую роль в заболевании острым панкреатитом могут сыграть несоблюдение диеты, переедание, особенно употребление большого количества жирной и острой пищи, а также алкоголя. Нередко воспаление поджелудочной железы возникает при ожирении, рожистом воспалении, глистной инвазии, а также в результате травмы брюшной полости и т. д.
В патогенезе острого панкреатита имеет значение активация ферментов железы, которые проникают в интерстициальную ткань. Обладая большой протеолитической активностью (способность к расщеплению белков), эти ферменты вызывают переваривание ткани поджелудочной железы, что приводит к развитию отека, образованию некроза и кровоизлияния в ткани железы. В развитии и течении панкреатита имеют значение нервно-сосудистый и аллергический факторы.
Клиника
Заболевание острым панкреатитом чаще всего развивается в среднем возрасте. Как правило, болезнь начинается внезапно. Но иногда приступу выраженных болей в животе могут предшествовать неинтенсивные кратковременные боли в эпигастрии, появляющиеся после обильного приема жирной пищи или употребления алкоголя. Ведущий симптом острого панкреатита — очень сильная боль, сопровождающаяся чувством страха. Внезапно появившаяся боль в брюшной полости может привести к болевому шоку. Боль локализуется в подложечной области, распространяется в левое подреберье, нередко носит опоясывающий характер: у больного возникает ощущение стягивания живота «обручем» на уровне пупка. Характерна иррадиация болей в левое плечо, левую лопатку, спину. Иногда боль может ощущаться преимущественно в правом подреберье, иррадиировать в правую лопатку, за грудину.
При поражении головки поджелудочной железы (см. рисунок) боль иррадиирует вправо, если процесс локализуется в теле и хвосте — влево, а когда воспаление охватывает всю железу, боль носит опоясывающий характер.
Почти одновременно с болью возникает многократная рвота, не приносящая облегчения. Рвотные массы могут иметь примесь желчи, изредка крови. Больные мечутся в постели, стонут, кричат от боли или находятся в полной неподвижности из-за боязни усиления болей.
Иногда острый панкреатит может протекать без болевого синдрома, при этом больные обычно заторможены или находятся в коматозном состоянии. Такое течение заболевания встречается у пожилых или у ослабленных больных.
Как правило, температура тела нормальная или пониженная. Кожные покровы бледные, наблюдается акроцианоз. Дыхание частое, поверхностное. При осмотре может определяться реактивный экссудативный плеврит. Пульс слабого наполнения и напряжения, частый. Несоответствие пульса и температуры (тахикардия при нормальной температуре тела) — плохой прогностический признак. Тоны сердца глухие, АД снижено, возможен коллапс.
Язык сухой, обложен. В тяжелых случаях при осмотре живота отмечается цианоз области пупка. Живот несколько вздут в эпигастральной области в результате острой динамической кишечной непроходимости. При пальпации живота определяется резко выраженная болезненность в эпигастральной области и слева от пупка.
Характерно несоответствие между субъективно тяжелым состоянием больного и данными осмотра живота — несмотря на клинику «острого живота», напряжения мышц брюшной полости в начале заболевания, как правило, не наблюдается, и только впоследствии появляются симптомы раздражения брюшины. Стул в большинстве случаев отсутствует.
При остром панкреатите вследствие падения АД и некоторых других причин могут появиться изменения на ЭКГ в виде снижения сегмента S—Т ниже изолинии и отрицательных зубцов Т в грудных отведениях, нарушения ритма сердца.
Лабораторные данные
Наибольшее значение имеет исследование диастазы мочи. При этом уже через 2—4 ч после появления болей определяется повышение уровня диастазы (норма 16—64 ед. по методу Вольгемута). Надо учитывать,- что нормальный уровень диастазы мочи ни в коей мере не исключает диагноза острого панкреатита. При исследовании крови может определяться умеренная гипергликемия. Как правило, отмечается лейкоцитоз в пределах 10 000— 20 000, СОЭ повышается редко.
Острый панкреатит может протекать в 3 клинических вариантах: острый отек, геморрагический некроз поджелудочной железы и гнойный панкреатит. Острый отек поджелудочной железы протекает обычно сравнительно легко, если не происходит дальнейшего развития воспалительного процесса и перехода его в более тяжелую форму заболевания. Геморрагический некроз характеризуется крайне тяжелым состоянием больного. Патологический процесс в поджелудочной железе быстро прогрессирует. Возникает неукротимая рвота, нарастают явления острой сердечно-сосудистой недостаточности вплоть до шока. Выражена тахикардия. Температура тела повышена. Живот вздут. Имеются симптомы раздражения брюшины и кишечной непроходимости. У больных геморрагическим панкреатитом возникают нарушения в свертывающей системе крови, которые могут проявляться в виде желудочно-кишечного кровотечения (рвота типа кофейной гущи, мелена). В результате падения АД появляется почечная недостаточность. Характерно, что уровень диастазы мочи может быть даже ниже нормы; последнее свидетельствует о массивном некрозе железы. Лейкоцитоз в крови достигает 20 000—30 000.
Гнойный панкреатит возникает при присоединении инфекции. В этом случае поджелудочная железа расплавляется с образованием множественных абсцессов, которые образуются в железе вокруг некротических очагов. Интоксикация и перитонеальные явления быстро нарастают. При геморрагическом и гнойном панкреатите нередки тяжелые осложнения, приводящие к летальному исходу: желудочно-кишечные кровотечения, тромбоэмболия в легочную артерию, диабетическая кома, уремия и т. д.
Дифференциальная диагностика острого панкреатита представляет известные трудности в силу труднодоступности поджелудочной железы для пальпации и перкуссии, а также тесной анатомической и функциональной связи ее с желудком, двенадцатиперстной кишкой, печенью. Поэтому понятно многообразие клиники острого панкреатита и сходство ее с некоторыми заболеваниями желудка, печени и др.
При дифференциальной диагностике с острым холециститом надо учитывать анамнез (предшествующие приступы), повышение температуры уже в начале заболевания, наличие напряжения мышц брюшной полости в правом подреберье, положительный симптом Щеткина—Блюмберга, т.е. признаки, характерные для острого холецистита. Важно знать, что острый панкреатит часто сочетается с поражением гепатобилиарной системы (холецистопанкреатит).
При прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, как и при остром панкреатите, характерно острое начало, падение АД, кровавая рвота. Для дифференциальной диагностики имеют значение язвенный анамнез, данные осмотра — доскообразный живот, исчезновение печеночной тупости, наличие свободного воздуха в брюшной полости при рентгенологическом обследовании.
Иногда приходится дифференцировать острый панкреатит с пищевой токсикоинфекцией. так как приступ последней может развиться после погрешности в диете и сопровождаться многократной рвотой. Однако для пищевой токсикоинфекции характерно то, что рвота предшествует болям в животе, в то время как при остром панкреатите боли возникают раньше или одновременно со рвотой. Болевой синдром при остром панкреатите занимает ведущее место, а в случаях пищевой токсикоинфекции на первое место выступают диспептические явления. Правильная диагностика в этих случаях позволяет своевременно госпитализировать больного в соответствующее лечебное учреждение. Промывание желудка при остром панкреатите (в случае диагностической ошибки) может привести к нежелательным последствиям.
При абдоминальном варианте острого инфаркта миокарда боли, возникшие в эпигастрии, могут иррадиировать в левую руку, левую лопатку, за грудину; болевой синдром сопровождается страхом смерти, падением АД, тахикардией, повторной рвотой. Кроме того, для дифференциальной диагностики имеет значение «коронарный» анамнез. Боли при остром панкреатите резко выраженные, постоянные, длительные, в то время как при инфаркте миокарда они усиливаются волнообразно, длятся сравнительно недолго. Опоясывающий характер болей свойствен только больным острым панкреатитом. Вздутие живота и многократная рвота больше характерны для острого панкреатита. Кроме того, тяжесть состояния больного при абдоминальной форме инфаркта миокарда обычно соответствует крупноочаговым изменениям на ЭКГ (чаще в области задней стенки левого желудочка), чего при остром панкреатите не бывает. Диагностика неизмеримо усложняется при присоединении к инфаркту миокарда острого панкреатита. Значимость правильной диагностики этих 2 заболеваний обусловлена тем, что хирургическое вмешательство при инфаркте миокарда (вследствие диагностической ошибки) грозит летальным исходом.
Лечение
Больной острым панкреатитом или с подозрением на него подлежит немедленной госпитализации. В случае коллапса конечности обкладывают грелками. На живот кладут холод. Для уменьшения болей, снятия спазма сфинктера Одди и снижения давления в протоках поджелудочной железы применяют спазмолитики — 1,0 мл 0,1% раствора атропина, 2—4 мл 2% раствора папаверина, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно струйно. Применяют также анальгин (2—4 мл) в сочетании с 1,0 мл 1% раствора димедрола. Показано внутривенное медленное введение 10 мл 0,25—0,5% раствора новокаина. Учитывая развитие сосудистого коллапса, обезвоживания организма и потерю электролитов в результате многократной рвоты, прибегают к внутривенному капельному введению 250 мл 5% раствора глюкозы, 8 —12 ЕД инсулина, 20—30 мл 10% раствора хлорида калия, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Для коррекции кислотно-щелочного равновесия вследствие развивающегося ацидоза показано внутривенное капельное введение 200—300 мл 4% раствора соды. При развитии шока в капельницу с глюкозой, инсулином и калием добавляют 1 — 2 мл 1% раствора мезатона, 1 — 2 мл 0,1% раствора норадреналина, 80—120 мг преднизолона. Для коррекции электролитных нарушений внутривенно капельно вводят изотонический раствор хлорида натрия, внутривенно струйно — глюконат кальция (10 мл 10% раствора).
По показаниям применяют сердечные гликозиды (строфантин, коргликон). В тяжелых случаях показано введение ингибиторов трипсина (контрикол — 20 000—30 000 ЕД внутривенно капельно с 300 мл изотонического раствора натрия хлорида). Рекомендуется раннее применение антибиотиков широкого спектра: тетрациклина — 400 000—800 000 ЕД в сутки, метициллина — 0,25 мг 4 раза в день. При неэффективности консервативной терапии показано хирургическое вмешательство.
Транспортировка больного осуществляется только на носилках. Как на месте заболевания, так и в санитарной машине при сильном болевом синдроме можно проводить ингаляции закиси азота в смеси с кислородом.
Профилактика острого панкреатита заключается в своевременном лечении хронических заболеваний печени, желудка и кишечника, а также в рациональном питании. Необходимо разнообразить пищу продуктов, ограничить жирное и острое, отказаться от алкогольных напитков.
Сердцебиения, повышенное АД, поджелудочная
Регистрация: 16.12.2012
Пользователь №: 30263
Здравствуйте!
Необходима консультация.
Два года назад сидя дома почувствовал нехватку воздуха и сердцебиение, вызвал скорую, намеряли давление 160/100.
С тех пор появились следующие жалобы: тахикардия до 150 ударов в минуту, периодические (нечастые) скачки давления в покое до 150-160/100 (один раз 180/100), периодические (раз в неск. месяцев) скачки пульса в покое до 90 на сутки-двое, низкая толерантность к нагрузкам и стрессам — от любого волнения или малейшей физ. нагрузки поднимается давление и начинается тахикардия, нормализуется состояние медленно (минут 20, ранее бегал и плавал в бассейне, всё было в порядке), начались проблемы с поджелудочной (боли, тошнота, потеря веса).
2 года назад начал с обследования сердца, сердечных патологий не выявили (только пролапс митрального клапана 1 ст.) Затем лёг на обследование в областную клиническую больницу. Диагноз по выписке: микроаденома гипофиза (пролактинома), гиперпролактинемический гипогонадизм.
ЭКГ: Синусовая аритмия 57-100 уд.
Гормоны:
Пролактин в динамике: 3615 мед/л (08.2011) — норма до 540, 3012 мед/л (01.2012), 3285 мед/л
ЛГ = 1,3 (норма 10,8 — 8,4) мЕд/мл
ФСГ = 1,3 (норма 1,0 — 11,8)
ТТГ = 1,8 (норма до 4)
остальные гормоны в норме
Биохимия крови:
Калий 4,35 ммоль/л, Натрий — 136.7, Кальций — 2,39, Креатинин — 94 ммоль/л, Мочевина — 3,9 ммоль/л, АСТ — 15 Е/л, АЛТ — 13 Е/л, Холестерин — 3,46, сахар — 4,48, билирубин — 12,5
КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства:
Печень не увеличена, обычной плотности, архитектоника не изменеа.
Очаговых образований не выявлено.
Желчный пузырь в размерах не увеличен, в просвете однородное содержимое, стенки не утолщены.
Селезёнка нормальных размеров, формы и плотности.
Поджелудочная железа — головка не увеличена, увеличено до 32 мм тело и до 24 мм хвост, дольчатость сглажена, паренхима уплотнена до 50 ед.Н, однородной структуры. Изменений парапанкреатической клетчатки не выявлено. Надпочечники обычно расположены, правильной формы, размер, структура и плотность не изменены. Почки не увеличены, ЧЛС не расширена, не деформирована, плотность паренхимы обычная. Аорта и нижняя полая вена не расширены. Увеличенных лимфоузлов не выявлено. Заключение: КТ признаки хр. псевдотуморозного панкретаита с преимущественным поражением тела железы.
Денситометрия от 08.11.2011: T-Score 2,63 (68%), остеопороз.
Прописали достинекс 3 раза в неделю год назад, после начала приёма резко обострились боли в ПЖ, потерял за месяц 9 кг веса, пришлось прекратить приём. Врачи областной больницы настаивают на том, что проблемы с сердечно-сосудистой системой это симпато-адреналовые кризы, не связанные с гормонами, и советуют "найти хорошего психотерапевта", чтобы с этим справиться. Проблемы с ПЖ также не связывают с гормонами.
Что посоветуете делать, при условии что достинекс переноситься плохо?
спасибо
Сообщение отредактировал arcadio — 16.12.2012, 18:07
Поджелудочная железа
I. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ОЧЕРК
Поджелудочная железа (рис. 16-1) расположена в забрюшинном пространстве на уровне L1- L2. В ней различают головку, тело и хвост. Головка поджелудочной железы прилежит к двенадцатиперстной кишке, хвост достигает селезёнки. Передняя и нижняя поверхности тела покрыты брюшиной. Железа имеет тонкую соединительнотканную капсулу и плохо выраженные соединительнотканные перегородки. Длина поджелудочной железы 15—25 см, ширина головки — 3-7,5 см, тела — 2-5 см, хвоста — 2-3,4 см. Масса органа — 60-115 г.
А. Топография поджелудочной железы
1. Головка поджелудочной железы с крючковидным отростком лежит в подковообразном изгибе двенадцатиперстной кишки. На границе с телом образуется вырезка, в которой проходят верхние брыжеечные артерия и вена. Позади головки расположены нижняя полая и воротная вены, правые почечные артерия и вена, общий жёлчный проток.
1. К задней поверхности тела прилежат аорта и селезёночная вена, а позади хвоста находятся левая почка с артерией и веной, левый надпочечник.
2. Шейка поджелудочной железы расположена на уровне слияния селезёночной и нижней брыжеечной вен.
3. К передней поверхности поджелудочной железы прилежит задняя стенка желудка. От переднего края тела железы берёт начало дупликатура корня брыжейки поперечной ободочной кишки.
4. Проток поджелудочной железы сливается с общим жёлчным протоком, образуя ампулу фатерова сосочка двенадцатиперстной кишки. В 20% случаев протоки в двенадцатиперстную кишку впадают раздельно.
5. Добавочный проток поджелудочной железы открывается на малом сосочке на 2 см выше большого дуоденального сосочка.
Б. Кровоснабжение
1. Кровоснабжение головки поджелудочной железы обеспечивают верхние и нижние панкреатодуоденальные артерии и вены. Верхняя панкреатодуоденальная артерия — ветвь желудочно-дуоденальной артерии, нижняя — ветвь верхней брыжеечной артерии.
2. Тело и хвост железы получают кровь из селезёночной артерии.
В. Функции поджелудочной железы
1. Поджелудочная железа — орган внешней и внутренней секреции.
2. Панкреатический сок — прозрачный секрет с щелочной реакцией (pH 7,5-9,0) и плотностью 1,007-1,015.
а. Суточное количество панкреатического сока — 1,5-2,0 л.
б. Компоненты панкреатического сока. вода (98-99%), белки, натрий, калий, кальций, бикарбонаты и ферменты (трипсин, химотрипсин, амилаза, липаза, мальтаза, лактаза, рибонуклеаза, эластаза, калликреин и др.).
в. Трипсин и химотрипсин расщепляют белки до аминокислот, липаза гидролизует нейтральный жир до жирных кислот и глицерина, амилаза — углеводы до декстрозы. Калликреин вызывает вазодилатацию, увеличивает скорость кровообращения, снижает АД. Бикарбонаты предохраняют слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки от действия кислого желудочного сока, создают щелочную среду и оптимальные условия для пищеварения и всасывания.
3. Поджелудочная железа секретирует гормоны.
а. Инсулин в крови практически полностью деградирует в течение 5 мин. Его главные мишени — печень, скелетные мышцы, адипоциты. Функции инсулина разнообразны (регуляция обмена углеводов, липидов и белков). Инсулин — главный регулятор гомеостаза глюкозы.
б. Глюкагон. Время полужизни глюкагона в крови — около 5 мин. Секрецию глюка- гона подавляет глюкоза. Основные мишени глюкагона — гепатоциты и адипоциты. Глюкагон расценивают как антагонист инсулина.
4. Поджелудочная железа секретирует ингибиторы протеаз.
ПАНКРЕАТИТ
А. Классификация. Панкреатит подразделяют на:
— острый и хронический,
— первичный и вторичный,
— а также на 4 формы, отличающиеся по клиническим проявлениям и методам лечения.
1. Острый панкреатит возникает преимущественно у людей, ранее им не страдавших. После адекватного лечения состояние, как правило, полностью нормализуется.
2. Хронический рецидивирующий панкреатит — хроническое воспаление поджелудочной железы, протекающее со сменой периодов обострений и ремиссий. Сопровождается необратимыми изменениями в поджелудочной железе.
3. Хронический панкреатит проявляется постоянно существующими симптомами, возникающими вследствие воспаления и фиброза поджелудочной железы. В панкреатических протоках и паренхиме железы обычно наблюдают процессы кальцификации. Хронический панкреатит часто приводит к синдрому мальабсорбции и даже развитию панкреатической эндокринной недостаточности.
Острый панкреатит
— воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы, возникающее в результате аутолиза тканей поджелудочной железы липолитическими и активированными протеолитическими ферментами, проявляющееся широким спектром изменений — от отека до очагового или обширного геморрагического некроза.
В большинстве случаев (около 90%) наблюдается незначительный аутолиз тканей, сопровождающийся только отеком поджелудочной железы и умеренными болями.
В тяжелых случаях возникает жировой или геморрагический некроз ткани с тяжелыми метаболическими нарушениями, гипотензиеи, секвестрацией жидкости, полиорганной недостаточностью и летальным исходом.
После перенесенного острого панкреатита функции поджелудочной железы, как правило, приходят к норме.
При хроническом панкреатите сохраняются остаточные явления с нарушением функций поджелудочной железы и периодическим обострением.
Среди неотложных хирургических заболеваний органов брюшной полости острый панкреатит по частоте занимает 3-е место, уступая лишь острому аппендициту и острому холециститу. Более часто заболевают лица зрелого возраста (30—60 лет), женщины — в 2 раза чаше, чем мужчины.
Клинико-морфологическая классификация :
· отечный или интерстициальный панкреатит,
· жировой панкреонекроз,
· геморрагический панкреонекроз.
а. По распространённости. локальный, субтотальный, тотальный.
б. По течению. абортивный и прогрессирующий.
в. Периоды заболевания:
(1) Гемодинамических нарушений — панкреатогенного шока (1-3 сут).
(2) Функциональной недостаточности (дисфункции) паренхиматозных органов (5-7 сут).
(3) Постнекротических осложнений (3-4 нед).
г. Фазы морфологических изменений :
· отёка,
· некроза и
· гнойных осложнений.
д. Осложнения:
· токсические (панкреатический шок, делириозный синдром, печёночно-почечная и сердечно-сосудистая недостаточность) и
· постнекротические (абсцесс поджелудочной железы, флегмона забрюшинной клетчатки, перитонит, аррозивные кровотечения, кисты и панкреатические свищи).
