Атриовентрикулярные блокады (AV-блокады)
AV-блокады характеризуются задержкой или прекрашением проведения импульсов из предсердий через AV узел, пучек Гиса и его ножки к желудочкам.
AV-блокады подразделяются на 2 большие группы: неполные и полные, а также преходящие и постоянные.
1. Частичная Av-блокада 1 степени.
Характеризуется замедлением прохождения импульса от предсердий к желудочкам. На ЭКГ это проявляется удлинением интервала PQ, который более 0.20 с. В большинстве случаев интервал PQ составляет 0.21-0.35 с. и является постоянным во всех комплексах. Так как распространение импульса по предсердиям не нарушено, зубец P и комплекс QRS не изменены. Расстояние Р — Р ( R — R ) одинаковы, если нет синусовой аритмии. При большом удлинении PQ зубей Р может наслаиваться на предыдущий желудочковый комплекс и быть плохо заметным. ( См. ЭКГ )
AV-блокада 1 степени является самым частым нарушением AV проводимости и регистрируется у 0ю5 — 2.0 % практически здоровых людей, особенно в пожилом возрасте, однако в осовном наблюдается при поражении мышцы сердца — кардиосклерозе, миокардите, пороках сердца, передозировке сердечных гликозидов.
2. Частичная AV-блокада II степени
При такой блокаде наблюдаются более глубокие нарушения проводимости и не все импульсы проводятся к желудочкам. Количество предсердны зубцов, при этом, превышает количество желудочковых комплексов.
Выделяются 4 типа AV-блокады II степени.
1. Частичная Av блокада II степени с периодами Венкебаха ( первый тип Мебитца). 2. Частичная блокала II степени 2 типа (второй тип Мебитца). 3. Частичная блокада II степени 2:1. 4. Прогрессирующая AV-блокада.
1. Частичная блокада II степени 1 типа (с периодами Венкебаха).
Связана с удлинением абсолютного и относительного рефрактерного периода в AV соединении. При такой блокаде проводимость в AV узле прогрессивно ухудшается от сокращения к сокращению до тех пор, пока AV соединение становится не в состоянии провести очередной импульс к желудочкам. Это приводит к периодическому выпадению сокращений желудочков. В овремя длительной паузы проводимость в узле восстанавливается, после чего весь цикл повторяется. На ЭКГ это проявляется прогрессирующим удлинением интервала PQ от комплекса к комплексу, затем регистрируется только зубец Р, а желудочковый комплекс QRS выпадает. В первом комплексе после выпадения интервал PQ наименьший, но затем цикл повторяется (период Венкебаха). Так как выпадение желудочковых комплексов закономерно, то наблюдается AV-блокада с соотношение 3:2, 4:3 и т.д. ( отмечают в числителе число предсердных комплексов, а в знаменателе число желудочковых комплексов). Во время выпадения желудочковых комплексов могут быть выскакивающие сокращения. ( См. ЭКГ )
Нередко такая блокада возникает при передозировке сердечных гликозидов, противоаритмических средвств, при инфаркте миокарда.
2. Частичная AV-блокада II степени 2 типа (второй тип Мебитца).
Для нее характерно периодическое выпадение желудочковых сокращений без цикла изменений интервала PQ, который может быть удлинен или нормальным. Выпадение желудочковых комплексов может быть регулярным ( каждое 3, или 4, или 5) или нерегулярным, хаотическим.Диагностика таких случаев иногда затрудняется наслоением выскакивающих вокращений, экстрасистол. ( См. ЭКГ )
AV-блокада Мебитца всегда указывает на глубокие нарушения мышцы сердца, она нередко переходит в полную блокаду.
3. Частичная блокада II степени 2:1.
При этом типе блокируется каждый второй импульс и регулярно выпадает каждое второе сокращение желудочков. На ЭКГ на каждые зубца Р приходится один желудочковый комплекс QRS. При отсутствии синусовой аритмии расстояние Р — Р одинаковы и расстояния QRS одинаковы, но вдвое большие. Развивается брадикардия. Такая блокада обычно бывает при тяжелых поражениях сердца. ( См. ЭКГ )
4. Прогрессирующая Av-блокада.
При такой блокаде AV проводимость нарушена так резко, что блокируются 2 и более желудочковых сокращения подряд (3:1, 4:1, 5:1), причем такое блокирование может следовать ритмично и неритмично. У больногомогут появлятсся приступы Адамса-Стокса_Морганьи. ( См. ЭКГ )
Полная поперечная блокада(AV- блокада III степени).
При этом отсутствует проведение импульсов через атриовентрикулярное соединение от предсердий к желудочкам. Предсердия возбуждаются из синусового узла, а желудочки из атриовентрикулярного узла или эктопических очагов автоматизма II или III порядка. Может развится выраженная брадикардия с неэффективной гемодинамикой. На ЭКГ наблюдается полная диссоциация между зубцами Р и комплексамиQRS. Полная блокада нередко сочетается с блокадой ножек пучка Гиса, экстрасистолией. ( См. ЭКГ )
Диагностика (атриовентрикулярная блокада II степени второго типа по классификации Mobitz)
Характеризуется выпадениями желудочковых систол без предшествующего постепенного удлинения интервала Р — Q, который остается постоянным. Данный вариант блокады обычно связан с нарушением прохождения импульса на уровне разветвлений пучка Гиса (неполная трифасцикулярная блокада), поэтому комплексы QRS на ЭКГ, как правило, расширены и деформированы.
Примером неполной атриовентрикулярной блокады второго типа может служить приведенная на рисунке ЭКГ больной А. 70 лет, с диагнозом ишемической болезни сердца, атеросклеротического кардиосклероза. На ЭКГ видно, что каждый третий желудочковый комплекс выпадает (блокада 3:2). Интервал Р — Q в проведенных циклах стабилен и равен 0,21 с. Желудочковые комплексы деформированы по типу блокады левой ножки с преимущественным поражением передней ветви, что наряду с постоянством интервала Р — Q указывает на дистальный тип блокады.
Необходимо отметить, что указанные выше электрокардиографические различия проксимального и дистального типов атриовентрикулярной блокады относительны. Так, возможна проксимальная блокада с расширенными комплексами QRS вследствие сочетанного поражения атриовентрикулярного узла и одной из ножек пучка Гиса.
В редких случаях встречается дистальная блокада с комплексами QRS нормальной ширины и конфигурации и с периодикой Венкабаха. В связи с этим, хотя по ЭКГ можно в большинстве случаев судить о локализации блокады, но точная диагностика уровня повреждения может быть достигнута только с помощью электрографии пучка Гиса (Н. А. Грацианский и др. 1977; Narula, 1975; Roberts, 1975).
«Блокады сердца», В.Л.Дощицин
Читайте далее:
Диагностика (атриовентрикулярная блокада II степени по Венкебаху)
Диагностика (атриовентрикулярная блокада II степени третьего типа)
При выраженной атриовентрикулярной блокаде II степени большая часть предсердных импульсов может блокироваться, например при блокаде 3:1,4:1 и т. д. что сопровождается резкой брадикардией.
На рисунке представлена ЭКГ больного Р. 78 лет, с диагнозом ишемической болезни сердца, повторного мелкоочагового инфаркта миокарда, атеросклеротического кардиосклероза, гипертонической болезни III стадии, трифасцикулярной атриовентрикулярной блокады II степени с приступами Морганьи — Эдемса — Стокса. ЭКГ зарегистрирована через несколько минут после одного из приступов потери сознания. У больного отмечено значительное учащение синусовой импульсации (150 в мин) в сочетании с резкой брадикардией (22 в мин). При этом каждому комплексу предшествовал зубец Р с постоянным интервалом Р — Q, т. е. блокада была неполной. На каждые 7 — 8 сокращений предсердий приходилось одно желудочковое. Комплексы QRS расширены до 0,14 с, что указывает на дистальный характер блокады. Таким образом, у больного имела место атриовентрикулярная блокада 7 — 8. 1 дистального типа.
На рисунке представлена ЭКГ больной К. 72 лет, с диагнозом ишемической болезни сердца, постинфарктного кардиосклероза. На первых двух кривых, непосредственно продолжающих одна другую, можно видеть атриовентрикулярную блокаду с проведением каждого пятого синусового импульса на желудочки. После каждого проведенного (захваченного) желудочкового комплекса видно ускользающее сокращение, по форме слегка отличающееся от проведенного. Схема, отражающая деятельность предсердий и желудочков, представлена под ЭКГ. На двух нижних кривых, также представляющих собой непрерывную запись, можно видеть неполную атриовентрикулярную еще большей степени блокаду (8: 1), причем после каждого захваченного желудочкового комплекса следует уже не одно, а два ускользающих сокращения. Данный случай можно классифицировать как атриовентрикулярную блокаду II — III степени. Ширина комплекса QRS в захваченных сокращениях составляет 0,11 с, поэтому вероятнее всего блокада имеет дистальный характер.
«Блокады сердца», В.Л.Дощицин
