Перикардит диагностика

Диагностика перикардитов

Перикардит – воспаление висцерального и париетального листков перикарда.

Различают первичный (чаще вирусно-бактериальной природы) и вторичный перикардит, возникающий как осложнение патологических процессов в миокарде, легких, плевре, пищеводе и других органах.

В терапевтической практике наиболее часто перикардиты бывают ревматического и туберкулезного происхождения.

Патогенез

Патогенез перикардитов зависит от их этиологии. Инфекционные перикардиты связаны с проникновением микроорганизмов в полость перикарда гематогенным, лимфогенным путём или при прорыве соседнего гнойного очага. Развитие перикардита при ревматизме и др. системных заболеваниях соединительной ткани, синдроме Дресслера связано с аутоиммунными механизмами. При уремии перикардит развивается вследствие выделения перикардом кристаллов мочевины и раздражения ими листков перикарда.

В результате воспаления различной природы (септическое, асептическое, иммунное, реактивное) в полости перикарда появляется экссудат, который, в зависимости от обширности поражения и характера течения перикардита, либо всасывается (сухой перикардит), либо продолжает накапливаться (экссудативный перикардит). Наряду с эти активируются и процессы пролиферации – развивается грануляционная ткань, а выпадающий из экссудата фибрин либо рассасывается (обычно не полностью), либо организуется.

При преобладании пролиферативных процессов возможна полная облитерация полости перикарда с развитием констриктивного перикардита. Висцеральный и париетальный листки перикарда утолщаются, срастаются, теряют эластичность и нередко обызвествляются, полость перикарда облитерируется. Листки могут достигать толщины 1,5-2,0 см и более, образуя толстый соединительнотканный панцирь, который вследствие прогрессирующего сморщивания фиброзной ткани сдавливает сердце («панцирное сердце»). Одновременно с внутриперикардиальными сращениями возникают и сращения перикарда с окружающими тканями, что ведет к развитию рубцового медиастиноперикардита. Медиастиноперикардиальные сращения фиксируют перикард к медиастинальной плевре, легким, ребрам, позвоночнику, что значительно затрудняет работу сердца и приводит к еще большему сдавлению его.

Сухой (фибринозный) перикардит. Заболевание протекает с небольшим и кратковременным повышением температуры тела, болями в области сердца, кашлем; умеренной тахикардией и одышкой. Боли преимущественно за грудиной, иррадиируют в спину и область плеча, различной интенсивности (от лёгкого покалывания до очень интенсивных) и продолжительности, не купируются нитроглицерином. Из-за болей больной принимает вынужденное положение: сидит с наклоном вперёд, нередко больной становится на колени и прижимается к подушке.

Основным симптомом фибринозного перикардита является шум трения перикарда. Шум имеет грубый характер, синхронен с сердечными сокращениями, усиливается при наклоне больного вперед. В отличие от плевральных шумов он не исчезает при задержке дыхания. На фонокардиограмме шум трения перикарда регистрируют в обеих фазах сердечного цикла. На электрокардиограмме обнаруживают смещение интервала ST вверх в I и II стандартных и грудных отведениях, деформацию зубца Т, которые свидетельствуют о нарушениях кровообращения в субэпикардиальных слоях миокарда. Исход заболевания благоприятный, однако острый фибринозный перикардит нередко является начальной стадией других форм заболевания.

Экссудативный (выпотной) перикардит. Наряду с воспалительными изменениями в висцеральном и париетальном листках в полости перикарда образуется и скапливается экссудат. По мере накопления выпота боль исчезает, но затем из-за растяжения перикарда вновь появляется, нарастает одышка. Общие симптомы при экссудативном перикардите более выражены.

При большом объеме экссудата возникают симптомы сдавления соседних органов: дисфагия при сдавлении пищевода, сухой кашель – трахеи, осиплость голоса – возвратного нерва, икота, рвота диафрагмального нерва. При быстром накоплении в полости перикарда большого количества экссудата может развиться тяжелая картина тампонады сердца. Клинически она проявляется нарастающей тахикардией, снижением артериального давления, резким цианозом, набуханием шейных вен, увеличением печени.

При обследовании выявляют умеренную синюшность, набухание шейных вен, выбухание межреберных промежутков в области сердца. Верхушечный толчок ослаблен или не пальпируется. При скоплении в перикарде значительного количества выпота (свыше 300 мл) отмечают расширение абсолютной сердечной тупости. Тоны сердца глухие. При большом количестве экссудата нельзя установить биения сердца. Пульс у больных обычно учащен. Артериальное давление снижено, а венозное повышено. У некоторых больных отмечают увеличение печени, небольшой асцит (признаки правожелудочковой сердечной недостаточности).

При рентгенологическом и ультразвуковом исследованиях выявляют расширение тени сердца, контуры которой приобретают треугольную или шаровидную форму, скопление воспалительной жидкости в полости перикарда, снижение подвижности контуров сердца. На электрокардиограмме по мере накопления жидкости определяют снижение вольтажа комплекса QRS, изменение интервала ST и деформацию зубца Т. При лабораторных исследованиях находят увеличение количества нейтрофильных лейкоцитов, увеличение СОЭ. С целью дифференциальной диагностики с другими формами перикардита производят диагностические пункции перикарда. Пункция производится из подложечной области под мечевидным отростком к перикарду.

Более тяжелое течение отмечается при гнойном экссудативном перикардите: п реобладают симптомы интоксикации и выраженные нарушения кровообращения. Высокая температура перемежающегося характера, чувство тяжести и боли в сердечной области, тахикардия, одышка, общая слабость. Чаще всего гнойный перикардит бывает осложнением при другом основном заболевании, которое маскирует его клиническую картину.

Констриктивный (сдавливающий) перикардит

Больные предъявляют жалобы на чувство сдавления в области сердца, одышку, общую слабость. При осмотре отмечают умеренный цианоз, расширение подкожных вен, асцит, отеки на ногах. Нередко выявляют втяжение межреберных промежутков во время систолы желудочков, расширение и пульсацию вен шеи, связанные с наличием у больного экстраперикардиальных сращений. Пульс обычно слабого наполнения и напряжения, часто парадоксальный: на вдохе наполнение пульса уменьшается, а на выдохе увеличивается. У больных наблюдается мерцательная аритмия. Границы сердца, как правило, не расширены, верхушечный толчок не определяется. Тоны сердца приглушены. Шумов нет. Печень застойная, значительно увеличена. Системное артериальное давление снижено. Характерно стойкое повышение венозного давления.

В биохимических анализах крови определяют снижение содержания общего белка плазмы крови до 20 г/л. При рентгенологическом исследовании сердце имеет обычные размеры и четкие контуры. Часто имеются отложения извести в перикарде. При УЗИ сердца и МРТ обнаруживают различную толщину перикардиальных сращений над разными отделами сердца, участки обызвествления в толще миокарда, предсердий и желудочков.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ЗАКРЕПЛЕНИЯ

1. Назовите наиболее частый этиологический фактор миокардитов.

2. Назовите основные причины развития миокардиодистрофий.

3. Назовите инструментальные методы диагностики миокардитов и миокардиодистрофий.

4. Перечислите основные причины инфекционного эндокардита.

5. Перечислите основные причины перикардита.

6. Перечислите основные клинические проявления инфекционного эндокардита.

7. Назовите основную жалобу, характерную для экссудативного перикардита.

Перикардит

Перикардитом называется острый или хронический воспалительный процесс наружной оболочки сердца — перикарда, возникающий в результате инфекции, ревматического поражения или других воздействий.

Проявляется перикардит симптомами нарушения кровообращения, а скопление жидкости в полости перикарда может привести к тампонаде (сдавлению) сердца, экстренному состоянию с необходимостью неотложной помощи.

Общая информация

Перикард (околосердечная сумка) является наружной оболочкой, в которой расположено сердце. Полость перикарда за счет особого строения позволяет сердцу активно сокращаться, не вызывая сильного трения.

При перикардите нормальное строение и функционирование оболочки сердца нарушается, а внутри полости перикарда может накапливаться секрет (выпот) гнойного или серозного характера. Эту жидкость называют экссудатом.

В результате скопления лишней жидкости сердце сдавливается, и уже не может нормально выполнять свои функции по перекачиванию крови. Тогда возникают проявления перикардита. А если жидкости скапливается много, чтобы человек не погиб, требуется немедленное вмешательство с целью удаления экссудата из полости перикарда.

Перикардит может являться:

• проявлением системных заболеваний ,
• признаком заболеваний сердца ,
• симптомом общих инфекционных заболеваний,
• осложнением патологии внутренних органов,
• результатом травмы.

Перикардит — достаточно серьезное состояние и иногда его проявления становятся ведущим симптомом болезни, а остальные признаки могут уходить на второй план. К сожалению, иногда перикардит является причиной гибели пациентов и обнаруживается уже на вскрытии.

Возникает чаще у женщин, мужчины страдают реже. Обычно это взрослые и пожилые люди, очень редко он бывает у детей.

С какой целью интересуетесь данной болезнью?

Врач поставил такой диагноз, ищу подробности или сомневаюсь

Подозреваю у себя или знакомого эту болезнь, ищу подтверждения/опровержения

Я врач/ординатор, уточняю для себя детали

Я студент медвуза или парамедик, уточняю для себя детали

Причины

Воспаление перикарда может быть:

• инфекционное,
• инфекционно-аллергическое,
• неинфекционное (асептическое, негнойное).

К инфекционным поражениям относится перикардит при:

• туберкулезе, при распространении инфекции из первичного легочного или внелегочного туберкулезного очага,
• вирусных инфекциях (грипп. корь ),
• микробных заболеваниях (скарлатина, ангина. септические процессы),
• грибковых инфекциях,
• паразитарных инвазиях.

Кроме того, перикардит может развиваться вследствие лекарственной аллергии или сывороточной болезни.

Асептическое воспаление формируется в результате:

• системных заболеваний, поражающих соединительную ткань, в том числе и сердца.
• болезней сердца (инфаркт. миокардит (воспаление миокарда) или эндокардит – воспаление внутренней оболочки сердца),
• токсических и обменных нарушений при развитии уремии, подагры. в результате лучевой или химиотерапии.

Отдельным планом стоят перикардиты, развивающиеся в результате формирования пороков перикарда с образованием кист, дивертикулов, как следствие опухолей перикарда, травм сердца и операций, общих отеков с накоплением в полости перикарда стерильной жидкости.

Виды

Выделяются острые и хронические перикардиты. Они различаются по степени активности процесса и длительности симптомов.

Острый перикардит может развиться быстро, за одну-две недели, и протекает активно, длится в среднем менее полугода (3-4 месяца) и может быть:

• сухим (фибринозным) — при этом в полости перикарда много фибрина (клейкой субстанции из плазмы крои) и мало жидкости,
• выпотным (экссудативным) — в полости перикарда много жидкости (плазма крови, кровянистое содержимое или гной),

Хронический перикардит развивается постепенно, длится порой годами и может быть в нескольких формах:

• экссудативная (выпотная форма), образуется скопление жидкости, аналогичной острым формам.
• слипчивая (адгезивная форма), образуются спайки и рубцы.
• смешанная форма с жидкостью, рубцами и спайками одновременно.

Симптомы перикардита

Признаки перикардита зависят от формы и стадии процесса.

Острое воспаление перикарда обычно продуцирует выделения фибрина, а по мере развития процесса накапливается воспалительная жидкость.

Появляются боли в сердце и шум трения перикарда. Боли обычно тупые и давящие, отдают в оба плеча, шею или левую лопатку. Боли могут напоминать стенокардию. но при перикардите нет никакой реакции на прием нитроглицерина. Однако временно помогают обезболивающие.

Могут возникать:

• одышка,
• сердцебиения,
• недомогание,
• озноб,
• сухой кашель.

Боли усиливаются при глубоком дыхании и кашле, в положении на спине и уменьшаются при сидячем положении, дыхание частое и поверхностное.

Фиброзный перикардит может через пару недель переходить в экссудативный (начинает копиться жидкость внутри полости).

При экссудативном перикардите может возникать:

• боль в области сердца,
• стеснение в грудной клетке,
• если копится жидкость, происходит нарушение движения крови по венам, результатом чего становится одышка,
• может развиваться дисфагия (нарушение глотания пищи),
• у всех пациентов характерна лихорадка,
• навязчивая икота,
• внешний вид типичный – лицо, шея и передняя часть грудной клетки отечны, на шее набухают вены,
• кожа бледная с синюшностью,
• межреберные промежутки сглаживаются.

Диагностика

Перикардиты лечат кардиологи, терапевты, а в некоторых случаях кардиохирурги.

Изначально диагностика начинается с осмотра и опроса пациента, важно тщательно прослушать сердце и определить его границы. Дополняют диагностику анализы:

• общий анализ крови и мочи,
• иммунологический анализ,
• биохимические исследования крови и мочи.

При биохимии определяются:

• количество общего белка и белковых фракций,
• уровень сиаловых кислот,
• фибриноген,
• серомукоид,
• С-реактивный белок,
• мочевина,
• волчаночные клетки.

Важно провести детальное исследование при помощи ЭКГ, и фонокардиографию с определением типичных систолических и диастолических шумов.

Показано проведение рентгена для диагностики увеличения размеров сердца. Дополнительно назначают компьютерную томографию или МРТ сердца, чтобы уточнить количество жидкости, изменения в сердце и его оболочке. Наиболее точной методикой является УЗИ сердца.

С целью изучения экссудата проводят пункцию перикарда с извлечением жидкости и биопсию перикарда.

Лечение перикардита

При остром перикардите показан строгий постельный режим. При хроническом — режим выбирают исходя из степени поражения сердца и самочувствия пациента. Ограничено потребление соли, показано диетическое питание.

Острые сухие перикардиты лечат симптоматически — назначают анальгетики, противовоспалительные средства, препараты для поддержания нормального обмена в мышце сердца, препараты магния и калия.

Если процесс гнойный, необходим прием антибиотиков внутрь или внутривенно, через катетер в полость перикарда, после удаления из нее гноя.

При туберкулезном поражении назначают два или три противотуберкулезных средства на полгода или дольше.

При аллергических перикардитах применяют глюкокортикоиды, и дополняют это лечением того процесса, который вызвал перикардит.

При быстром скоплении жидкости в полости проводят пункцию перикарда иглой с введением катетера и удалением жидкости. При образовании спаек проводят операцию на сердце, удаляя участки деформированного перикарда и спайки.

Осложнения и прогноз

Прогнозы при перикардите тем лучше, чем раньше поставлен точный диагноз и начато лечение.

Гнойный перикардит и острая тампонада сердца могут представлять опасность для жизни, поэтому их необходимо быстро исправлять.

Дифференциальная диагностика перикардита.

Дифференциальный диагноз острого идиопатического перикардита устанавливается методом исключения, поскольку не существует специфических тестов для диагностики этого состояния. Следует иметь в виду все состояния, которые могут сопровождаться острым фибринозным перикардитом. У больных с острым инфарктом миокарда острый фибринозный перикардит достаточно сложно отдифференцировать от острого вирусного или идиопатического перикардита. Для этого осложнения инфаркта миокарда характерны лихорадка, боли, шум трения перикарда в первые 4 дня после развития инфаркта. Идентификации перикардита при остром инфаркте миокарда помогает выявление электрокардиографических нарушений, таких как появление Q зубца и ранних изменений зубца Т при инфаркте миокарда, степень повышения миокардиальных ферментов и общая клиническая картина. Типичной ошибкой является мнение о том, что острый вирусный, или идиопатический, перикардит является проявлением острого инфаркта миокарда.

Острый перикардит, возникающий как компонент синдрома посткардиального повреждения, сложнее всего отдифференцировать от острого идиопатического перикардита, когда он возникает после инфаркта миокарда или непроникающего ранения грудной клетки. Такой перикардит дифференцируют от острого идиопатического перикардита в основном по времени его появления. Если он возникает в течение нескольких недель после инфаркта миокарда или травмы грудной клетки, то можно заключить, что между этими состояниями, вероятно, имеется связь. Если инфаркт миокарда протекал бессимптомно или больной забыл о имевшейся ранее травме грудной клетки, связь этих эпизодов с перикардитом может быть не распознана.

Важно отличать перикардиты, вызванные коллагенозами, от острых идиопатических перикардитов. Наиболее важным представляется дифференциальный диагноз при перикардите, вызванном системной красной волчанкой. В этом случае заболевание проявляется иногда в виде бессимптомного выпота, чаще имеется болевой синдром, реже развивается тампонада. Очень редко в тех случаях, когда перикардит возникает в отсутствие признаков какого-либо другого заболевания, дифференцирование от острого вирусного, идиопатического или туберкулезного перикардита следует проводить на основании обнаружения волчаночных клеток, повышенного титра антинуклеарных антител или с помощью специфических методов диагностики туберкулеза. Острый перикардит может быть также редким осложнением ревматоидного артрита, склеродермии, узелкового периартериита, однако и в этих случаях для постановки диагноза требуется наличие других признаков заболевания. При всех этих заболеваниях часто наблюдается бессимптомный выпот в перикард. Важно расспросить каждого больного с острым перикардитом о том, не назначался ли ему новокаинамид, гидралазин, изониазид, кромолин и миноксидил, так как эти препараты могут сопровождать появление данного синдрома.

Перикардит при острой ревматической лихорадке обычно сопровождается признаками тяжелого панкардита и шумом в сердце. Гнойный перикардит обычно развивается вторично, после операций на грудной клетке и сердце, проведения иммуносупрессивной терапии, разрыва пищевода в области перикардиального мешка, разрыва кольцевого абсцесса у больных с инфекционным эндокардитом и септицемией, осложняющими асептический перикардит. В настоящее время гнойный перикардит редко является следствием пневмококковой пневмонии, хотя раньше последняя служила наиболее частой его причиной. Туберкулезный перикардит (см. гл. 119) может быть острым, сочетающимся с лихорадкой, снижением массы тела и другими клиническими признаками активного системного туберкулеза. Диагноз может быть подтвержден положительным туберкулиновым тестом и признаками легочного и медиастинального туберкулеза. Возбудитель туберкулеза может быть высеян из перикардиального пространства лишь в редких случаях, для подтверждения диагноза может потребоваться биопсия перикарда с бактериологическим и гистологическим исследованиями. Туберкулезный перикардит может проявляться и хроническим бессимптомным выпотом как подострый констриктивно-экссудативный перикардит или как истинный хронический констриктивный перикардит (см. ниже). Уремический перикардит (гл. 220), фибринозный или сопровождающийся геморрагическим выпотом, возникает примерно у 30 % больных с хронической уремией, чаще всего у лиц, находящихся на хроническом гемодиализе. У них регистрируют шум трения перикарда, однако боль обычно отсутствует. Лечение противовоспалительными препаратами и интенсификация гемодиализа обычно приводят к улучшению состояния больного. В редких случаях при возникновении тампонады сердца может потребоваться проведение перикардиоцентеза. Если перикардит характеризуется рецидивирующим или персистирующим течением, может потребоваться проведение перикардиотомии. Перикардиты в случае злокачественных новообразован и и представляют собой следствие метастазирования или прорастания первичных или метастатических опухолей (чаще всего карциномы легких или груди, злокачественной меланомы или лимфомы) в перикард или следствием инвазии лнмфоматозного или лейкемического процесса. Осложнения возникают редко и сопровождаются болью, предсердными аритмиями, тампонадой сердца. Распространение опухоли на средостение с возникновением перикардита может наблюдаться и после удаления опухоли. Редкими причинами острого перикардита могут служит сифилис, грибковая инфекция (гистоплазмоз, бластомикоз, аспергиллез), паразитарные заболевания (амебиаз, токсоплазмоз, эхинококкоз, трихинеллез).

Хронический выпот в перикарде.

Хронический перикардиальный выпот часто наблюдают у больных, не переносивших ранее острого инфаркта миокарда. Острый перикардит может не сопровождаться выраженными клиническими симптомами и обнаруживается лишь при выявлении увеличенного размера сердца на рентгенограммах грудной клетки, полученных в случае обследования больного по поводу симптомов, связанных с наличием основного заболевания.

Туберкулез. Это наиболее частая причина хронического экссудативного (выпотного) перикардита. Симптоматика обычно соответствует хроническому системному заболеванию у больного с выпотом. Очень важно иметь в виду это состояние при обследовании больного среднего или пожилого возраста с лихорадкой, очевидным увеличением сердца неясной этиологии и повышенным (или даже не повышенным) венозным давлением. Иногда наблюдаются уменьшение массы тела, лихорадка, повышенная утомляемость. Поскольку существующие в настоящее время методы специфической терапии позволяют значительно снизить смертность, составлявшую ранее около 70 %, несвоевременная диагностика экссудативного (выпотного) туберкулезного перикардита — это серьезная ошибка врача. Не следует пренебрегать ни одним из методов обследования: рентгенограммы грудной клетки для выявления туберкулеза легких и поиск туберкулезного процесса в других органах; постановка кожных туберкулиновых тестов с интервалом в несколько недель; получение бактериальных культур и мазков со смывов из желудка, плевральной полости и из перикардиальной жидкости. Если и после этого диагноз остается неясным, через 1-2 нед после пробной противотуберкулезной химиотерапии проводят биопсию перикарда, предпочтительно с помощью ограниченной торакотомии. Если определенные признаки заболевания выявить не удается, а в полученных образцах имеются признаки казеозного некроза, следует провести противотуберкулезную химиотерапию в течение 24 мес. Если в биоптатах обнаруживают утолщение перикарда, для предупреждения развития констрикции показана перикардэктомия.

Прочие причины хронического экссудативного (выпотного) перикардита. Выпот в перикарде, иногда довольно обширный, может наблюдаться при микседеме, однако в этом случае он почти никогда не вызывает тампонады сердца. Правильно поставить диагноз помогают и другие проявления микседемы, однако, к сожалению, даже при этих условиях часто возникают ошибки в диагностике. Поэтому очень важно выполнять все соответствующие тесты для оценки функции щитовидной железы у больных с увеличением размеров сердца неустановленной причины. Сердечный контур значительно расширен, поэтому для дифференцирования кардиомегалии от экссудативного перикардита необходимо проведение эхокардиографии. Холестериновая болезнь перикарда сопровождается массивным перикардиальным выпотом с высоким содержанием холестерина, который может вызывать ответную воспалительную реакцию и констриктивный перикардит.

Хронический экссудативный перикардит может наблюдаться при злокачественных опухолях, системной красной волчанке, ревматоидном артрите, грибковой инфекции, проведении лучевой терапии, гнойной инфекции, выраженной хронической анемии, хилоперикарде. Все эти состояния следует иметь в виду у таких больных и проводить тщательное специфическое обследование.

Аспирация и анализ перикардиальной жидкости часто помогают в установлении диагноза. В случае инфекционной этиологии диагноз может быть установлен при получении мазков или бактериальных культур. Значительный объем геморрагического выпота в перикарде чаще всего встречается при злокачественных новообразованиях, туберкулезе, уремии или медленном истечении из аневризмы аорты.

Жить здорово!: Перикардит (27.02.2012)