Медикаментозное лечение артериальной гипертензии

Стандартный

Медикаментозная терапия гипертензии. Резерпин в лечении артериальной гипертензии

Медикаментозная терапия артериальной гипертензии за последние несколько десятилетий сделала огромный качественный скачок. Именно изучение отдельных звеньев патогенеза АГ обусловило синтез ряда препаратов, способствующих нормализации артериального давления. Но вместе с успехами фармакотерапии выявился и ряд трудностей. Прежде всего, хотя снижение АД является центральной задачей лечения, далеко не ясно, какова должна быть скорость этого процесса. Несомненно, при угрожающих состояниях, кризах, она должна быть форсированной. Но при АГ, особенно у пожилых людей к лиц, страдающих тяжелыми формами атеросклероза мозговых и коронарных сосудов, быстрое снижение может вызвать, и это подтверждено практикой, развитие мозгового инсульта иди инфаркта миокарда в результате быстрого снижения мозгового или коронарного кровотока. Кроме того, у ряда высокоэффективных гипотензивных средств были обнаружены отрицательные влияния на минеральный обмен, уровень липидов и мочевой кислоты в крови, процессы ее свертывания и т.д. Все это заставило продолжить поиски новых препаратов, лишенных нежелательных влияний.

На сегодня выработаны международные требования к «идеальному» гипотензивному средству. Такой препарат должен: действовать, по возможности, одновременно на ряд патогенетических звеньев формирования артериальной гипертонии; обеспечивать регуляцию скорости снижения АД с последующей его устойчивой нормализацией; обуславливать возможность обратного развития гипертрофии миокарда, хотя бы на ранних стадиях ее формирования; быть лишен нежелательных побочных влияний типа гастроинтестинальных расстройств, угнетения функции почек, нарушений психоэмоционального статуса, развития иммунопатологии. В то же время он не должен: вызывать внезапной гипотензии и ортостатического коллапса, формировать привыкания при длительном применении; обуславливать синдром отмены, значительно угнетать контрактильность миокарда, замедлять ритм сердца и нарушать функцию проводимости; оказывать негативного влияния на лилидный, углеводный, минеральный обмены.

В настоящее время таких препаратов нет. Поэтому при назначении медикаментозного лечения необходимо знать особенности действия конкретной группы лекарственных средств и сообразно индивидуальным особенностям данного больного назначать лечение.

Знание особенностей действия конкретного препарата также необходимо для рационального контроля его эффекта.

Историческое начало эффективной медикаментозной терапии АГ связано с введением препаратов раувольфий (резерпина и его производных).

Резерпин в настоящее время считается препаратом второго ряда, так как другие группы имеют более выраженное гипотензивное действие и менее вредны, однако его высокая доступность, относительная дешевизна обуславливают сохранение его в качестве одного из наиболее распространенных медикаментов. Действующим началом резерпина является алкалоид, содержащийся в змеиной траве. Действие резерпина многокомпонентно. Препарат действует тормозяще на вазомоторные центры гипоталамуса и продолговатого мозга, на кору головного мозга, а также блокирует адренергические импульсы на постганглионарном уровне. Особенностью его эффекта является выраженная десимпатизация с преобладанием вагусных влияний. Непосредственно на артерио-лы он не влияет.

Действие его проявляется лишь при накоплении, потому полный эффект следует ожидать через 5—14 дней от начала лечения. Резерпин вызывает брадикардию, что положительно влияет на лиц с тахикардией. На почечные звенья патогенеза АГ прямого влияния он не оказывает. У резерпина имеются значительные побочные эффекты, особенно при длительном применении. Центральные негативные эффекты, особенно развитие депрессивного состояния, имеют место при многолетнем применении примерно у 10% больных. Ваготропный эффект реализуется заложенностью носа, бронхоспазмом, что иногда исключает дальнейшее лечение препаратом. Опасен резерпин при язвенной болезни, так как вызывает ухудшение ее течения. Нежелательна возникающая порой при его назначении чрезмерная брадикардия. У пожилых людей изредка наблюдаются экстрапирамидные расстройства. При хирургических вмешательствах с наркозом резерпин способе ствует развитию резкой гипотензии.

Это может иметь место также при систематических приемах алкоголя. Редко, но встречаются негативные иммунопатологические нарушения. Например, резерпин способствует утяжелению волчаночных расстройств. Все указанные выше данные должны настораживать врача при назначении препарата. Синдрома отмены резерпина не наблюдается.

К препаратам преимущественно центрального действия относится также а-метилдофа (допегит, альдомет). Его основной эффект расценивается как центральный ингибиторный, но он также действует на адренорецепторы на пост-синаптическом уровне, что обеспечивает понижение тонуса периферических сосудов. Преларат обуславливает урежение ЧСС. На почечный кровоток прямого действия не оказывает. Его действие слабее, чем резерпина. Побочные эффекты выражаются в угнетении ЦНС, иногда сонливости, сухости во рту. У части больных допегит может усилить стенокардию. У 10% лиц он вызывает в начале лечения ортостатическую недостаточность. При длительном применении вызывает увеличение объема внеклеточной жидкости, что требует дополнительного применения диуретиков. Может вызвать аутоиммунные заболевания. В настоящее время использование его ограничено.

Оглавление темы «Лечение артериальной гипертензии»:

Артериальная гипертония: общие принципы медикаментозного лечения

Цель лечения — нормализовать АД с помощью одного из препаратов или их сочетания, так чтобы побочные эффекты были минимальными ( рис. 246.1 ). Лечение должно быть в максимальной степени патогенетическим; образец такого лечения: спиронолактон при первичном гиперальдостеронизме.

По мере накопления знаний о патогенезе артериальной гипертонии гипотензивная терапия будет все более индивидуальной, тогда и побочное действие препаратов станет менее выраженным. Если же патогенез повышения АД у данного больного неизвестен, терапию назначают эмпирически, учитывая готовность больного лечиться, эффективность, безопасность, удобство применения, стоимость гипотензивных средств и их влияние на трудоспособность.

Для комбинированной терапии выбирают препараты с разным механизмом действия. Как правило, начинают с монотерапии, если только диастолическое АД не превышает 130 мм рт. ст. В последнем случае обычно требуется сразу несколько препаратов в больших дозах.

Гипотензивных средств много, схем их применения — тоже, но универсальных схем нет. Раньше почти всегда начинали с диуретиков или бета-адреноблокаторов. клиническими испытаниями доказано, что они снижают летальность. Другие гипотензивные средства тоже, вероятно, ее снижают, но аналогичные клинические испытания проводились далеко не для каждого препарата. Во всяком случае, ингибиторы АПФ и антагонисты кальция не менее эффективны, чем диуретики и бета-адреноблокаторы. Обычно эмпирически назначают препарат одной из этих четырех групп; часто предпочитают начинать с ингибиторов АПФ или антагонистов кальция. так как у них меньше побочных действий, а ингибиторы АПФ особенно хороши тем, что действуют дольше и их удобнее принимать. Можно начинать и с блокаторов ангиотензиновых рецепторов. но отдаленные результаты их применения (включая побочные эффекты) пока неизвестны.

Схема на рис. 246.1 учитывает указанные выше факторы и позволяет решить, когда назначить тот или иной препарат. Если невозможна патогенетическая терапия, то используют именно такой подход. Из-за дешевизны раньше часто начинали с тиазидных диуретиков в низких дозах (например, гидрохлортиазид. 25 мг/сут внутрь). Опыт показывает, что больные довольно часто не выполняют назначения (около 20%) из-за плохой переносимости диуретиков. которые, кроме того, нередко вызывают нарушения обмена веществ ( гипокалиемию. гипомагниемию. гипергликемию. гиперхолестеринемию ) и увеличивают риск аритмий и внезапной смерти. Необходимость добавлять препараты калия или калийсберегающие диуретики повышает стоимость лечения в 8-10 раз. Поэтому тиазидные диуретики надо использовать как препараты первого ряда лишь при гиперволемии. При повышенном симпатическом тонусе (о чем свидетельствует тахикардия ) лучше всего начинать с бета-адреноблокаторов. а в остальных случаях — с ингибиторов АПФ или антагонистов кальция.

Прием препаратов начинают с небольших доз: например, атенолол назначают в дозе 25 мг/сут, каптоприл — 25 мг/сут, эналаприл — 5 мг/сут, дилтиазем — 120 мг/сут, дозу разделяют на несколько приемов ( табл. 246.4 ). Если АД становится ниже 140/90, дозу не меняют ( рис. 246.1 ). Если же оно не снижается в течение 1-3 мес, дозу удваивают. Если и это не помогает, добавляют гидрохлортиазид. 25 мг/сут внутрь, или другой тиазидный диуретик. Тиазидные диуретики усиливают действие ингибиторов АПФ и, возможно, бета-адреноблокаторов ; в сочетании с антагонистами кальция гипотензивный эффект суммируется. Наилучшей представляется комбинация тиазидных диуретиков с ингибиторами АПФ. поскольку последние нивелируют отрицательное действие диуретиков на обмен веществ. Бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция этого достоинства лишены, бета-адреноблокаторы могут даже усиливать побочное действие тиазидных диуретиков ( гипокалиемию и гиперхолестеринемию ).

Если АД на фоне лечения двумя препаратами не нормализуется, суточную дозу первого (основного) препарата доводят до максимальной ( каптоприл. 100 мг; атенолол. 100 мг; эналаприл. 20 мг; дилтиазем. 360 мг). Можно давать и более высокие дозы, но лучше сменить основной препарат. Иногда помогает увеличение дозы гидрохлортиазида до 50 мг/сут; дальнейшее повышение доз диуретиков почти неминуемо приводит к серьезным побочным эффектам. Если АД все же не снижается, надо исключать симптоматическую гипертонию. Если она не найдена, проверяют, соблюдает ли больной диету. В этих случаях ограничение приема соли (менее 5 г/сут) нередко снижает АД. Если и это не помогает, меняют основной препарат, оставляя диуретик. Надо иметь в виду, что если больной не получал ингибиторов АПФ. то их назначение на фоне диуретиков может резко снизить АД. Если не помогает и смена препарата, назначают антагонисты кальция с ингибиторами АПФ или сочетание из трех препаратов — обычно это диуретики. ингибиторы АПФ и гидралазин.

Если АД снизилось, постепенно отменяют препараты или уменьшают их дозы до минимальных эффективных, так чтобы АД было не выше 140/90 мм рт. ст.

Почти у 5% больных АД остается высоким, несмотря на все усилия. В этом случае надо прежде всего устранить все, что снижает эффективность терапии ( табл. 246.6 ), после чего добавить прямой вазодилататор (например, гидралазин. табл. 246.4 ), празозин или клонидин. Снизив АД, постепенно отменяют применявшиеся ранее препараты, следя за тем, чтобы АД оставалось нормальным.

Изложенный план лечения помогает в большинстве случаев, но он не универсален: у разных больных препараты и их сочетания могут действовать по-разному. Если в окончательную схему входит несколько препаратов, можно порекомендовать готовые комбинированные препараты — их проще принимать. Нужно сделать все возможное, чтобы больной соблюдал назначения и реже отрывался для этого от повседневной деятельности. Лечение обычно пожизненное, а поскольку больных обычно ничего не беспокоит, бывает сложно убедить их в необходимости принимать множество препаратов, особенно если они дают выраженные побочные эффекты. Кроме того, неясно, до какого уровня надо снижать АД. Известно, что снижение диастолического АД до 90 мм рт. ст. уменьшает летальность и риск осложнений, но неизвестно, нужно ли снижать его дальше, особенно у пожилых.

Написать ответ