Желудочковые аритмии
Часто встречаются в клинической практике и требуют тщательного обследования пациентов для определения индивидуального прогноза этих аритмии и возможного риска фибрилляции желудочков (ФЖ) и внезапной сердечной смерти. К частым желудочковым аритмиям относятся: желудочковая экстрасистолия (ЖЭ); желудочковая тахикардия (ЖТ); фибрилляция желудочков (ФЖ); ускоренный идиовентрикулярный ритм.
Желудочковая экстрасистолия
Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) — это преждевременное возбуждение сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из различных участков проводящей системы желудочков. Одиночные мономорфные ЖЭ могут возникать в результате как формирования повторного входа волны возбуждения (re-entry), так и функционирования механизма постдеполяризации. Повторяющаяся эктопическая активность в виде нескольких следующих друг за другом ЖЭ обычно обусловлена механизмом re-entry. Источником ЖЭ в большинстве случаев являются разветвления пучка Гиса и волокна Пуркинье. При ЖЭ изменяется последовательность реполяризации, наблюдается смеще-ние сегмента RS-T выше или ниже изолинии, формирование асимметричного отрицательного или положительного зубца Т. Смещение RS-T и полярность зубца Т дискордантны основному зубцу желудочкового комплекса, направлены в сторону, противоположную этому зубцу.
Важным признаком ЖЭ является отсутствие перед экстрасистолическим комплексом QRS зубца Р, а также наличие полной компенсаторной паузы. При ЖЭ обычно не происходит «разрядки» СА-узла, поскольку эктопический импульс, возникающий в желудочках не может ретроградно пройти через АВ-узел и достичь предсердий и СА-узла. В этом случае очередной синусовый импульс беспрепятственно возбуждает предсердия, проходит по АВ-узлу, но в большинстве случаев не может вызвать очередной деполяризации желудочков, так как после ЖЭ они находятся еще в состоянии рефрактерности. При левожелудочковой ЭС происходит увеличение интервала внутреннего отклонения в правых грудных отведениях V1, V2(больше 0,03 с), а при правожелудочковых ЭС — в левых грудных отведениях V5, V6 (больше 0,05 с).
Для оценки прогностической значимости ЖЭ В. Lown и М. Wolf (1971) была предложена система градаций. По результатам суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру различают 6 классов ЖЭ: 0 класс — отсутствие ЖЭ за 24 ч мониторного наблюдения; 1 класс — регистрируется менее 30 ЖЭ за любой час мониторирования; 2 класс — регистрируется более 30 ЖЭ за любой час мониторирования; 3 класс — регистрируются полиморфные ЖЭ; 4а класс — мономорфные парные ЖЭ; 46 класс — полиморфные парные ЖЭ; 5 класс — регистрируются 3 и более подряд ЖЭ в пределах не более 30с. ЖЭ 2-5 класса ассоциируются с большим риском фибрилляции желудочков (ФЖ) и внезапной сердечной смерти.
У 65-70% здоровых людей регистрируются отдельные, мономорфные изолированные ЖЭ относящиеся к 1-му классу по классификации В. Lown и М. Wolf, не сопровождаются клиническими и эхокардиографическими признаками органической патологии сердца. Поэтому они получили название «функциональные ЖЭ». Функциональные ЖЭ регистрируются у больных с нарушениями гормонального профиля, шейным остеохондрозом, НЦД, при употреблении эуфиллина, глюкокортикоидов, антидепрессантов, диуретиков, у ваготоников.
У лиц с повышенной активностью парасимпатической перепой системы ЖЭ исчезают на фоне физической нагрузки.
Органические ЖЭ характеризуются серьезным прогнозом, возникают у пациентов с ИБС, ИМ, постинфарктным кардиосклерозом, АГ, пороками сердца, ПМК, миокардитом, перикардитом, ДКМП, ГКМП, ХСН. Чаще регистрируют политопные, полиморфные, парные ЖЭ и даже короткие эпизоды («пробежки») неустойчивой ЖТ. Наличие «органической» экстрасистолии не исключает определенную роль нейрогормональных нарушений в возникновении аритмии. Пациентам, у которых выявлены органические ЖЭ, проводят: биохимический анализ крови (К+. Mg2+ и другие параметры); суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру; ЭхоКГ с определением ФВ, диастолической дисфункции; исследование вариабельности сердечного ритма. Эти исследования позволяют оцепить возможный риск возникновения ФЖ и внезапной сердечной смерти, определить тактику лечения пациентов.
Желудочковая тахикардия
Желудочковая тахикардия (ЖТ) — это внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения желудочковых сокращений до 150-180 уд. (реже — более 200 уд. или в пределах 100-120 уд. в минуту), обычно при сохранении правильного регулярного сердечного ритма). Механизмы пароксизмов ЖТ: повторный вход волны возбуждения (re-entry), локализующийся в проводящей системе или рабочем миокарде желудочков; эктопический очаг повышенного автоматизма; эктопический очаг триггерной активности.
В большинстве случаев у взрослых ЖТ развиваются по механизму reentry, являются реципрокными. Для реципрокных ЖТ свойственно внезапное острое начало сразу после ЖЭ, индуцирующей начало приступа. Очаговые автоматические ЖТ не индуцируются экстрасистолами и нередко развиваются на фоне учащения сердечных сокращений, вызванного физической нагрузкой и увеличением содержания катехоламинов. Триггерные ЖТ также возникают после ЖЭ пли учащения сердечного ритма. Для автоматической и триггерной ЖТ характерна тахикардия с постепенным достижением частоты ритма, при котором сохраняется устойчивая ЖТ.
Возникает улиц с кардиальной патологией (острый ИМ, постинфарктная аневризма, ДКМП, ГКМП, аритмогенная дисплазия ПЖ, пороки сердца, ПМК, дигиталисная интоксикация). В 85% случаев ЖТ развивается у больных ИБС, причем у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин. ЭКГ-признаки: 1. Внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-150 ударов в минуту (реже — более 200 или в пределах 100— 120 ударов в минуту) при сохранении правильного ритма. 2. Деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 ее дискордантным расположением сегмента RS-T и зубца Т. 3. Наличие АВ-диссоциации — полного разобщения частого ритма желудочков (комплексов ОЯБ) и нормального синусового ритма предсердии (зубцов Р).
Дифференциальная диагностика ЖТ и суправентрикулярной ПТ с широкими комплексами QRS имеет первостепенное значение, поскольку лечение этих двух нарушений ритма основано на разных принципах, и прогноз ЖТ гораздо более серьезен, чем наджелудочковой ПТ. Надежным признаком той или иной формы ПТ является наличие ЖТ или отсутствие АВ-диссоциации с периодическими «захватами» желудочков. Это в большинстве случаев требует внутрисердечной или чреспищеводной регистрации зубцов Р ЭКГ. Однако уже при обычном клиническом обследовании больного с пароксизмальной тахикардией, при осмотре вен шеи и аускультации сердца, можно выявить признаки, характерные для каждого вида ПТ. При наджелудочковой тахикардии с АВ-проведением 1:1 наблюдается совпадение частоты артериального и венного пульса. Причем пульсация шейных вен однотипна и носит характер отрицательного венного пульса, а громкость I тона остается одинаковой в разных сердечных циклах. Лишь при предсердной форме наджелудочковой ПТ наблюдается эпизодическое выпадение артериального пульса, связанное с преходящей АВ-блокадой II степени.
Рисунок 30.
Желудочковая тахикардия
(М.Л. Качковский)
Различают три клинических варианта ЖТ: 1. Пароксизмальные неустойчивые ЖТ характеризуются появлением трех и более подряд эктопических комплексов QRS, регистрирующихся при мониторной записи ЭКГ в пределах не более 30 с. Такие пароксизмы повышают риск ФЖ и внезапной сердечной смерти. 2. Пароксизмальные устойчивые ЖТ, продолжающиеся более 30 с. Характеризуется высоким риском внезапной сердечной смерти и значительными изменениями гемодинамики. 3. Хроническая или непрерывно рецидивирующая ЖТ — длительно повторяющиеся относительно короткие тахикардитические «пробежки», которые отделяются друг от друга одним или несколькими синусовыми комплексами. Этот вариант ЖТ увеличивает риск внезапной сердечной смерти и приводит к постепенному нарастанию гемодинамических нарушений.
Полиморфная желудочковая тахикардия тина «пируэт»
Особой формой пароксизмальной ЖТ является полиморфная ЖТ (пируэт — torsade de pointes), которая характеризуется нестабильной, постоянно меняющейся формой комплекса QRS и развивается па фоне удлиненного интервала Q-T. Полагают, что в основе двунаправленной веретенообразной ЖТ лежит значительное удлинение интервала Q-T, которое сопровождается замедлением и асинхронизмом процесса реполяризации в миокарде желудочков, что и создает условия для возникновения повторного входа волны возбуждения (reentry) или появления очагов трнггерпой активности. В ряде случаев двунаправленная ЖТ может развиваться на фоне нормальной продолжительности интервала Q-T.
Наиболее характерным для ЖТ типа «пируэт» является постоянное изменение амплитуды и полярности желудочковых тахикардитических комплексов: положительные комплексы QRS могут быстро трансформироваться в отрицательные и наоборот. Данный тип ЖТ вызывается существованием как минимум двух независимых, но взаимодействующих друг с другом кругов reentry или нескольких очагов триггерной активности. Существуют врожденные и приобретенные формы ЖТ типа «пируэт».
По наследству передается морфологический субстрат данной ЖТ — синдром удлиненного интервала Q-T, который в части случаев (при аутосомно-рецессивном типе наследования) сочетается с врожденной глухотой. Приобретенная форма встречается значительно чаще, чем наследственная. Развивается на фоне удлиненного интервала Q-T и выраженного асинхронизма реполяризации желудочков.
ЭКГ-признаки ЖТ: 1. Частота желудочкового ритма составляет 150-250 в минуту, ритм неправильный с колебаниями интервалов R-R в пределах 0,2-0,3 с. 2. Комплексы QRS большой амплитуды, их продолжительность превышает 0,12 с. 3. Амплитуда и полярность желудочковых комплексов меняется в течение короткого времени. 4. В случаях, когда на ЭКГ регистрируются зубцы Р, можно наблюдать разобщение предсердного и желудочкового ритма (АВ- диссоциация). 5. Пароксизм ЖТ обычно длится несколько секунд, прекращаясь самопроизвольно, но имеется выраженная склонность к многократному рецидивированию приступов. 6. Приступы ЖТ провоцируются ЖЭ. 7. Вне приступа ЖТ па ЭКГ регистрируется значительное удлинение интервала Q-T. Поскольку продолжительность каждого приступа ЖТ типа «пируэт» невелика, диагноз чаще устанавливается на основании результатов холтеровского мониторирования и оценки продолжительности интервала Q-T в межприступный период.
Рисунок 31.
Желудочковая тахикардия типа «пируэт»
(М.А. Качковский)
Трепетание и фибрилляция желудочков
Трепетание желудочков (ТЖ) — это частое (200-300 в минуту) и ритмичное их возбуждение и сокращение. Фибрилляция (мерцание) желудочков (ФЖ) — столь же частое (200-500 в минуту), но беспорядочное, нерегулярное возбуждение и сокращение отдельных мышечных волокон, ведущее к прекращению систолы желудочков (асистолии желудочков). Основные ЭКГ-признаки: 1. При трепетании желудочков — частые (200-300 в минуту) регулярные и одинаковые по форме и амплитуде волны трепетания, напоминающие синусоидальную кривую. 2. При фибрилляции (мерцании) желудочков — частые (200-500 в минуту), но нерегулярные беспорядочные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой.
Основным механизмом ТЖ является быстрое и ритмичное круговое движение волны возбуждения по миокарду желудочков (re-entry) по периметру инфарцированной зоны или участка аневризмы ЛЖ. В основе ФЖ лежит возникновение множественных беспорядочных волн micro-re-entry, образующихся в результате выраженной электрической негомогенности миокарда желудочков.
Причинами ТЖ и ФЖ являются тяжелые органические поражения миокарда желудочков (острый ИМ, хроническая ИБС, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническое сердце, миокардиты, кардиомиопатии, аортальные пороки сердца).
Рисунок 32.
Трепетание желудочков
(М.А. Качковский)
Различают первичную и вторичную ФЖ. Первичная фибрилляция связана с остро развивающейся электрической нестабильностью миокарда у больных, не имеющих фатальных нарушений кровообращения, выраженной сердечной недостаточности, кардиогенного шока. Причинами первичной ФЖ могут быть острая коронарная недостаточность (ИМ, нестабильная стенокардия), реперфузия миокарда после эффективной реваскуляризации сердечной мышцы, хирургические манипуляции на сердце.
Первичная ФЖ в большинстве случаев успешно устраняется с помощью электрической кардиоверсии, хотя в последующем у больных сохраняется высокий риск рецидивов ФЖ. Вторичная ФЖ является механизмом смерти больных с тяжелой органической патологией: кардиогенным шоком, ХСН, постинфарктным кардиосклерозом, ДКМП, пороками сердца. Вторичная ФЖ обычно очень плохо поддается лечению и в большинстве случаев заканчивается смертью больного.
Полиморфная желудочковая тахикардия с удлинением интервала Q-Т (типа "пируэт")
полиморфная желудочковая тахикардия с удлинением интервала Q-Т (типа «пируэт»)
Желудочковая тахикардия типа «пируэт» связана с увеличением продолжительности реполяризации кардиомиоцитов, определяется на ЭКГ удлинением интервала Q-Т (врожденным или приобретенным), а ее непосредственным пусковым фактором является замедление ЧСС, что приводит к резкому продления интервала.
Критериями диагностики есть такие ЭКГ-признаки (рис. 58):
1) циклические изменения направления вектора комплекса QT в диапазоне 180 ° с периодичностью в среднем 10-15 комплексов
2) связь возникновения желудочковой тахикардии с уменьшением ЧСС. Желудочковой тахикардии часто предшествуют выраженная синусовая брадикардия, полная предсердно-желудочковая блокада
3) удлинение интервала Q-Tу комплексах синусового ритма, непосредственно предшествующих желудочковой тахикардии.
Частота ритма желудочков при пароксизме желудочковой тахикардии типа «пируэт» колеблется в пределах 150-250 в 1 мин.
Клиническая картина и течение. Большинство нападений заканчивается спонтанно и имеет бессимптомное течение или сопровождается головокружением и временным потери сознания. Однако у таких больных значительно повышен риск трансформации желудочковой тахикардии в фибрилляцию желудочков и внезапной смерти.
Лечение и вторичная профилактика. Методом выбора является временная электронов рокардиостимуляция, лучше предсердная, с ЧСС 90-100 в 1 мин, что позволяет уменьшить длительность интервала Q-T. Такую же способностью обладают антиаритмические препараты IV класса лидокаин и мексилетин. Даже при отсутствии гипомагниемии подавлять ятрогенные желудочковую тахикардию типа «пируэт» позволяет введение магния сульфата в дозе 2-3 г, что связывают с устранением триггерной активности вследствие блокады кальциевых каналов. Хороший эффект дает также внутривенное введение солей калия. В случае длительного нападения прибегают к электрической дефибрилляции, что, однако, дает нестойкий эффект.
Для предотвращения рецидива полиморфной желудочковой тахикардии следует отменить «препарат-виновник». Впоследствии следует исключить назначение других препаратов, вызывающих удлинение интервала Q-T. Важно также не допустить развития гипокалиемии и гипомагниемии.
Також рекомендуємо переглянути
Тахикардия типа пируэт
Понятие «тахикардия типа пируэт» введено Dessertenne в 1966 г. Оно обозначает быструю желудочковую тахикардию с повторяющейся сменой комплексов QRS вокруг изолинии каждые 5-10 комплексов. Чаще всего тахикардия типа пируэт наблюдается при синдроме удлинения интервала QT (Schwartz, 1985). В данном случае она патогномо- нична наряду с удлинением интервала QTC. Может также наблюдаться на основе других аритмогенных субстратов.
(!) Тахикардия типа пируэт может купироваться спонтанно или переходить в фибрилляцию желудочков. Ее всегда следует расценивать как жизнеугрожающее состояние.
Терапия. Основана на следующих принципах. Неотложная терапия в зависимости от клинического состоянии больного. При нестабильных показателях гемодинамики — реанимационные мероприятия. Желудочковая аритмия должна быть купирована как можно быстрее методом кардиоверсии или дефибрилляции. До этого момента необходимо поддерживать кровообращение посредством непрямого массажа сердца. При медленных и удовлетворительно переносимых больным аритмиях можно начинать с фармакологической терапии. Если не произошло купирования, следующий шаг — интракардиальная сверхстимуляция или кардиоверсия. Длительная терапия: фармакологическая терапия показана, если возраст ребенка слишком мал для радиочастотной аблации, или при быстрой аритмии с целью уменьшения частоты
1.000
3.000
ІІМІІШІІІІіішіІШІІІіиІІШІІшіїІІІІІшіїІІІІІШІІІІііміІІІІІІІІІІІІІІІІІІІІІІШІІПІіііІІІІІМІІШіііІІІІНІїіиіІІШІІІІІІІІІІІІІІІіііІІІІІІІІІІІІІІІІІІІІІІІІІНІІІІІІІМІІІІІІІІІІІіііІІіІІЖІІІІІІІІІІІІІІІІІ
