ЛЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА У ПОЖИЛЫХ
Купирование болевого синдрома — нейролепнанальгезия. При проведении НЛА нужно помнить о риске развития побочных эффектов у пожилых и старых пациентов. Это в первую очередь:
1. Угнетение дыхательного центра.
2. Понижение АД.
3. Острая задержка мочи.
Дозу необходимо уменьшить на 50%.
Нитроглицерин — в/в осторожно (синдром интракоронарного обкрадывания).| Контроль АД, ЭКГ, кардиомониторное наблюдение.
Тромболитические средства (стрептокиназа, стрептодеказа) применяются пожилом возрасте с осторожностью из-за высокого риска геморрагических осложнений. реперфузионного синдрома, а после 70-75 лет применение тромболитиков нежелательно.
Антиадренергический эффект — применение бета-блокаторов.
Улучшение микроциркуляции — в/в введение реостабилизаторов под контролем давления заклинивания легочной артерии.
Профилактическое введение собственно противоаритмических средств пожилым больным в остром периоде ИМ остаётся спорным.
Необходима повышенная настороженность в плане побочных эффектов, индивидуальный подбор и тщательный контроль (снижение на 30-50% дозы подавляющего большинства препаратов). Постельный режим без осложнений — 3-5 дней, при наличии осложнений — до 7 дней. Расширяя двигательную активность у пожилых, учитывают:
1. Общее состояние больного и течение болезни.
2. Динамику ЭКГ исследований.
3. Отсутствие значительных колебаний АД, нарушений ритма и частоты сердечный сокращений (пульса).
4. ЧДД.
5. показатели крови (L, СОЭ, активность ферментов плазмы крови, показатели свёртывающей системы).
6. нормализацию внутрисердечной гемодинамики при ЭхоКГ.
Питание: овощные, фруктовые блюда, не допускать запоров. При необходимости назначать слабительные.
Родственники должны быть проинструктированы о рациональном режиме больного. Прогноз в большинстве случаев неблагоприятный.
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ И ВОЗРАСТ
Предпосылками к возникновению АГ у пожилых являются:
1. Гиипоксические повреждения и возрастная функциональная перестройка
диэнцефально-гипоталамических структур мозга.
2. Изменения симпатикб-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем.
3. Снижение эластичности и ригидность, атеросклероз аорты и крупных артерий, что ведёт к систолическому повышению АД.
4. Склонность к вазоспазму из-за повышения в сосудистой стенке Na, Ca и воды, под влиянием эмоций, боли и физ. нагрузок.
5. Потеря способности сосудистого эндотелия продуцировать зависимые от эндотелия расслабляющие факторы.
6. Ишемические изменения, почек и сердца.
7. Ухудшение гемореологии, микроциркуляции и обмена кислорода в тканях.
8. Увеличение с возрастом избыточной массы тела, снижение физической активности, длительность вредных привычек.
Особенности клиники АГ в пожилом и старческом возрасте:
1. Многолетняя давность заболевания или его появление на 6-8-м десятилетии жизни.
2. Доброкачественное течение процесса (при умеренных цифрах), бедность симптоматики и клиники.
3. Относительно низкий уровень диастолического АД и высокий -систолического с увеличением пульсового давления.
4. Выраженная недостаточность сосудов головного мозга, сердца, почек.
5. Гипертонические кризы, особенно симпатико-адреналового типа, менее выражены. Чаще кризы — сопровождаются расстройствами мозгового кровообращения или ОЛЖК.
6. Часты инсульты, ЗСК, ИМ, почечная недостаточность.
Эпизодическое клинически невыраженное кратковременное повышение АД свыше 160/95 иногда наблюдается» у практически здоровых лиц пожилого и старческого возраста, связанно с эмоциональным и физическим перенапряжением, прием кофе, b2 -агонистов и т.д. самостоятельно нормализуется.
АГ встречается у 30%-50% людей старше 60 лет. Изолированная систолическая гипертензия (ИСГ) — самая частая форма АГ в пожилом возрасте. Ее распространенность среди пациентов пожилого возраста 10%-20%. По данным Фремингемского исследования ИСГ обнаруживается у 14% мужчин и 23% женщин старше 65 лет.
Рекомендации по измерению АД у пожилых Британского общества по изучению гипертонии, Американской кардиологической ассоциации и докладе Американского объединенного комитета по вопросам выявления, диагностики и лечения гипертензии:
АД у людей старше 65 лет, у больных сахарным диабетом, а также у тех, кто принимает гипотензивные препараты, необходимо проверять также в положении стоя (с учетом вероятности развития ортостатической гипокинезии) сразу же после перехода в вертикальное положение, а затем повторно через 2 минуты.
Возможно выявление псевдогипертонии, обусловленной повышением ригидности стенки плечевой артерии или окружающей ткани. Для ее выявления применяют пробу Ослера: накачивают измерительную манжету, наложенную вокруг плеча, выше систолического АД, и тщательно пальпируют радиальную и плечевую артерии. Если пульс на одной из этих артерий явно пальпируется, несмотря на отсутствие пульсации во время накачивания манжеты, больной является Ослер-положительным, имеющим ложно повышенные показатели систолического и диастолического АД с разницей между манжеточным и внутри артериальным давлением в 10-30 мм рт. ст. Распространенность положительного теста Ослера возрастает с 0% для лиц моложе 50 лет до 2% в возрастной группе 50-69 лет и до 5% и 26% соответственно для 70- и 80-летних, а среди больных ИСГ она составляет 24%.
ЛЕЧЕНИЕ АГ У ПОЖИЛЫХ
Систолическое АД в пожилом, возрасте следует снижать на 20 мм рт.ст. если исходно оно находилось в пределах 160-180 мм рт.ст. и до уровня менее 160 мм рт.ст. если исходное систолическое превышала’180 мм рт.ст. Значительное снижение АД при наличии ИБС может вызвать ухудшение коронарного кровообращения. Риск развития инфаркта миокарда наиболее низок при поддержании диастолического АД в пределах 90 мм рт.ст. и начинает расти при его более высоком или более низком уровне. Оптимальное систолическое давление — 145 мм рт. ст..
Темп снижения АД: резкое снижение АД (в течение 1 часа) проводится при экстренных состояниях — симптомы сердечной астмы, нестабильная стенокардия, гипертоническая энцефалопатия. При неотложных состояниях следует стремиться к снижению АД в течение 24 часов. В остальных случаях обычно нет оснований принимать экстренные меры. Ауторегуляция кровоснабжения ЦНС у больных ИСГ нарушена: при резком снижении АД описаны случаи развития острой недостаточности мозгового кровообращения, различных неврологических расстройств и даже смерти. Поэтому снижение АД до желаемого уровня следует осуществлять в течение нескольких недель и даже месяцев (что допустимо у больных после 60 лет).
Особенности медикаментозной терапии АГ в гериатрии:
1. Медленное снижение повышенного АД с учетом снижения резервов регионарного кровообращения не менее чем на 15% и не более чем на 30% (более значительное снижение АД может усугубить мозговую и почечную недостаточность).
2. Контроль за лечением АД посредством измерения АД лежа и стоя (предупреждение ортостатической гипотонии).
3. Необходимость использования малых доз гипотензивных препаратов, в полтора-два раза ниже обычных для лиц среднего возраста, начинать с половины обычной дозы.
4. Целесообразность сочетания гипотензивных средств с немедикаментозными методами лечения.
5. Контроль за функцией почек, электролитным и углеводным обменом.
6. Индивидуальный подбор медикаментов с учетом полиморфидности.
Особую значимость в гериатрической практике приобретает дифференцированный выбор гипотензивных средств для длительной терапии в зависимости от особенностей клинических проявлений, преобладания тех или иных патологических механизмов, наличия сопутствующего заболевания и их осложнений (таблица 1).
У больных пожилого возраста АГ характеризуется низкой активностью ренина плазмы, снижением растяжимости стенки артерий и повышением общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). Теоретически в таких условиях максимальный эффект дают диуретики (возможно развитие электролитных нарушений, у 30% — нарушение толерантности к глюкозе), антагонисты Са, ингибиторы АПФ. d-адреноблокаторы уменьшают доброкачественную гиперплазию предстательной железы, что делает их препаратом выбора у мужчин, а также коррегируют гиперлипидемию и снижение толерантности к глюкозе. b2 -блокаторы показаны пациентам с ИБС, перенесшим ИМ, со склонностью к суправентрикулярным тахикардиям.
Таблица 1. Показания к назначению гипотензивных средств у пожилых больных при сочетании АГ с другими заболеваниями
Заболевания сопутствующие АГ
Лечение отдельных групп больных. Особенности лечения инфаркта миокарда у пожилых больных
04 Июня в 14:26 798 0
После перенесенного ИМ у пожилых возникает и/или прогрессирует ряд необратимых осложнений ИМ. Среди них к одним из основных следует отнести развитие или нарастание СН. Застойная СН у пожилых более чем в 90% случаев связана с ИБС, чаще с ранее перенесенным ИМ (Гуревич М.А. 2003). формирование клинических симптомов СН происходит за счет ремоделирования левого желудочка — увеличения его объема и гипертрофии миокарда, регистрируемого практически в каждом случае обширного ИМ, чаще передней локализации с вовлечением в патологический процесс папиллярно-трабекулярного аппарата. Левый желудочек дилатируется, его полость вместо эллипсоидальной принимает шаровидную форму, происходит гипертрофия миокарда, нарушается систолическая и диастолическая функции, снижается сократимость.
Вначале дилатация имеет компенсаторный характер, она способствует восстановлению УО, поддерживает гемодинамику после перенесенного ИМ. Увеличение объема ЛЖ и давления в нем приводит к повышению нагрузки на его стенки, способствует дальнейшему нарастанию дилатации.
Нередко причиной развития СН после перенесенного ИМ у пожилых является вовлечение в патологический процесс папиллярно-трабекулярного аппарата. Возникшая дисфункция этих структур приводит к митральной недостаточности (регургитации) с тяжелой ЗСН. В формировании СН после перенесенного ИМ значительная роль принадлежит активации нейрогормональных систем.
Ишемия миокарда, кардиосклеротические, дистрофические процессы при постинфарктном кардиосклерозе могут быть причиной тяжелых и сложных нарушений ритма, причем они могут играть самостоятельную роль в развитии и прогрессирующем течении СН.
В лечении ИМ у пожилых используют те же основные группы препаратов, что и у лиц более молодого возраста — ингибиторы АПФ, в-адреноблокаторы, нитраты, цитопротекторы, статины.
Учитывая многогранность действия ингибиторов АПФ— уменьшать степень фиброза миокарда, улучшать метаболизим кардиомиоцитов и замедлять процессы патологического ремоделирования миокарда, а значит, и прогрессированне ХСН, следует считать их препаратами первого выбора у пожилых пациентов с ИМ. Они показаны практически всем больным после перенесенного острого ИМ вне связи с его локализацией, размерами, степенью нарушения гемодинамики н клиническими проявлениями (Гуревич М.А. 2004). Необходимо более раннее назначение ингибиторов АПФ, после стабилизации состояния больного. Лечение должно быть длительным, по существу пожизненным. При непереносимости ингибиторов АПФ их с успехом можно заменить на антагонисты рецепторов ангиотензина II
Что касается в-адреноблокаторов, то эта группа препаратов у пожилых в большей мере уменьшает количество эпизодов и длительность безболевой ишемии миокарда, чем при использовании других групп акгиангинальных препаратов. Имеются данные о том, что липофильные ББ, в том числе метапролол, более значимо снижают риск смерти, чем гидрофильные. Тяжесть состояния больного, включая высокие классы СН, не должна ограничивать врача при назначении ББ и служит дополнительным стимулом к их использованию. ББ должны получать (при отсутствии противопоказаний) практически все пациенты, перенесшие ИМ, включая пожилых больных. Препаратами выбора являются кардиоселективные ББ — метопролол (беталок ЗОК), корвитол, бисопролол (конкор), бетаксолол (локрен), карведилол.
Следующее важное положение — все пожилые пациенты с ИБС, независимо от показателей липидограммы, должны получать пожизненно статины. Они являются наиболее активными гиполипидемическими препаратами. Известно, что статины обладают множеством дополнительных эффектов — сосудорасширяющим, антиишемическим, аятитромботическим, антипролиферативным, противовоспалительным, аитиаритмическим, уменьшают гипертрофии ЛЖ и др. Эффективность статинов настолько значительна, что больной, не принимающий эти средства, лишается реального шанса снизить возможность наступления осложнений ИБС и преждевременной смерти от любой причины. Применение статинов показано всем пациентам с высоким риском осложнений ИБС, независимо от уровня ХС ЛПНП. К сожалению, в России статины получают не более 2-3% больных с ИБС.
Траметазидин (предуктал) является первым активным цитопротективным препаратом, защищающим миокард от ишемии непосредственно на уровне клетки без существенного влияния на гемодинамику. У пожилых пациентов он обеспечивает антиангинальную эффективность, равную таковой, при использовании других антиангинальных средств, но в отличие от них он лишен многих побочных эффектов. Помимо этого, предуктал положительно действует на параметры сократительной функции миокарда и приводит к регрессии размеров левого желудочка.
Следует отметить плохую переносимость пожилыми группы нитропрепаратов. Наиболее частым побочным эффектом от их приема является головная боль (за счет повышения внутричерепного давления) и ортостатическая гипотония. Однако при хорошей переносимости и явных показаниях к их приему ими пренебрегать не следует. Нитраты улучшают качество жизни, при СН снижают конечное диастолическое давление, уменьшают размеры полости сердца, давления наполнения желудочков и напряжения на их стенки, а также общего АД. Предпочтение следует отдавать препаратам иэ группы изосорбид-5-мононитрат.
Следует отметить, что многие пожилые пациенты с ИБС имеют безболевую ишемию миокарда, в этих случаях они требуют такой же терапии, как и больные с явными проявлениями заболевания.
Особенности проявлений инфаркта миокарда у пожилых людей, развития инфекции
Опишите особенности проявлений ИМ у пожилых людей.
Полностью бессимптомно ИМ протекает редко, но такое течение возможно у людей старше 85 лет, особенно у женщин. Обычно у пожилых он проявляется внезапно возникающей одышкой; реже — обмороками, «простудой», тошнотой, рвотой, помрачением сознания, слабостью.
#image.jpg
Хотя во многих случаях инфаркта Миокарда у пожилых проявляется классическими болями за грудиной, медицинские сестры должны знать, что атипичные симптомы возникают в 25% случаев ИМ. Ошибка при сортировке больных или задержка с распознаванием заболевания сердца значительно повышают смертность пожилых больных от ИМ.
Увеличен ли риск развития инфекции у пожилых людей по сравнению с молодыми?
Да. Хотя частично это связано со снижением иммунного ответа с возрастом, наиболее значимыми причинами повышения риска возникновения инфекций являются хронические заболевания и пребывание в лечебных учреждениях. Из инфекций у пожилых людей наиболее часто развиваются пневмония и инфекции мочевыводящих путей. Инфекции и 
сепсис у пожилых пациентов не всегда проявляются лихорадкой и повышением уровня лейкоцитов и палочкоядерных нейтрофилов, поэтому могут оставаться не диагностированными.
