Q инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда

Отличительным признаком трансмурального инфаркта миокарда (ИМ) является наличие патологического зубца Q. Вспомним, что начальный зубец Q является нормальным явлением в некоторых отведениях. Так, начальная деполяризация перегородки обычно приводит к появлению малого зубца Q в отведениях V6 и aVL. Нормальные зубцы Q имеют малую продолжительность (< 0,04 с или одно деление) и величину (< 25% от полной высоты QRS). Патологический зубец Q более выражен (рис. 4.21), его длительность

более 0,04 с (более одного малого квадрата), а глубина > 25% от всей высоты комплекса QRS. ЭКГ-отведения, в которых наблюдается патологический зубец Q, позволяют определить локализацию инфаркта (табл. 4.3, см. также рис. 4.23).

Патологические Q-зубцы образуются в отведениях, пересекающих инфарктную ткань, так как мертвая мышца не генерирует электрические силы. ЭКГ-электрод в этой области регистрирует только электрические токи от здоровых тканей на противоположной стороне желудочка, которые направлены в сторону от инфаркта и электрода, вызывая образование зубца, направленного вниз (рис. 4.22). Зубцы Q являются постоянным признаком трансмурального инфаркта миокарда; они практически не исчезают со временем.

Рис. 4.22. Последовательность деполяризации, зарегестрированная в отведении aVL, находящемся над зоной инфаркта боковой стенки (выделена черным). Патологический зубец Q возникает вследствие того, что некротизированная мышца не генерирует электрических сил; к тому же, в то время как боковая стенка должна деполяризоваться (панель 3), активируется здоровая мышца на обратной стороне сердца. Вектор ее деполяризации превосходит вектор пораженной стенки. Вследствие этого ток направлен от пораженной мышцы к здоровой; в отведении aVj^ формируется глубокий зубец Q. Зубец R в отведении aVj^ отражает деполяризацию сохранившейся части миокарда вне зоны инфаркта

Из таблицы 4.3 видно, что при заднем инфаркте миокарда патологический зубец Q на ЭКГ не выявляется (рис. 4.23). В связи с отсутствием стандартных отведений, отражающих потенциал задней стенки левого желудочка, возможна только косвенная диагностика заднего инфаркта по характеру изменений в других отведениях. Так как грудные отведения Wx и V2 расположены противоположно задней стенке, они записывают показания противоположные тем, которые дали бы отведения, помещенные на спину. Следовательно, более высокие, чем при нормальных условиях, зубцы R в отведениях Vl и V2 эквивалентны патологическим зубцам Q при ИМ задней стенки. Вы можете вспомнить, что гипертрофия правого желудочка также образует высокий зубец R в отведениях У< и V2, но в отличие от ГПЖ при заднем инфаркте миокарда, отклонение оси сердца вправо обычно не наблюдается.

Важно заметить, что появление патологического зубца Q в единственном ЭКГ-отведении еще не указывает на инфаркт. Истинные патологические зубцы Q должны проявиться в целом ряде отведений, перечисленных в табл. 4.3 и на рис. 4.23. Например, если патологический зубец Q присутствует в отведении III, но отсутствует в II или aVF, он скорее всего не связан с инфарктом. Также, зубцами Q пренебрегают в отведении aVR, так как электрические силы в норме направлены в сторону от правой руки. Кроме того, при наличии блокады левой ножки пучка Гиса зубцы Q не несут информации об инфаркте миокарда из-за заведомо аномального распространения волны деполяризации в таких условиях.

Рис. 4.23. А. Анатомические области сердца. В круглых скобках перечислены отведения, в которых появляются признаки инфаркта соответствующей области. Б. Уменьшенная схематическая запись 12 отведений ЭКГ, показывающая стандартную ориентацию каждого отведения. Обозначены основные области левого желудочка. Заметим, что в то время как наличие патологических зубцов Q в отведениях Vt и V2 является признаком переднее перегородочного инфаркта, высокие начальные зубцы R в этих отведениях являются признаком инфаркта задней стенки

Выше мы рассмотрели инфаркты, при которых образуется зубец Q, вследствие этого их называют инфарктами с зубцом Q. При таких инфарктах задействована вся толща миокарда, поэтому такие инфаркты миокарда еще называются трансмуральными. В главе 7 указывается, что инфаркты миокарда не всегда бывают трансмуральными и могут поражать только субэндокардиальные слои миокарда. В последнем случае патологические зубцы Q не образуются, так как оставшиеся клетки могут генерировать некоторую электрическую активность; такие ИМ называются соответственно инфарктами без зубца Q. Тем не менее, при обоих типах инфарктов наблюдаются изменения ST и Т, о чем говорится в следующем разделе. Электрокардиографические отличия между типами инфарктов могут быть подытожены таким образом:

Инфаркт миокарда

Экстрасистолия

Экстрасистолия — причины аритмии, лечение

Инфаркт миокарда — это тяжелое заболевание, характеризующееся гибелью части сократительных клеток миокарда с последующим замещением погибших (некротизированных) клеток грубой соединительной тканью (т.е. формированием постинфарктного рубца).

Гибель клеток (некроз) происходит в результате продолжающейся ишемии миокарда и развитием необратимых изменений в клетках вследствие нарушения их метаболизма.

Наиболее общая классификация миокарда подразумевает выделение крупно- и мелкоочагового инфаркта (по размерам очагового поражения), различных вариантов локализации некротического очага инфаркта миокарда (обычно говорят — локализация инфаркта миокарда), а также острого. подострого периодов и периода рубцевания (по времени и стадиям течения).

Кроме этого, выделяют еще несколько критериев, по которым также проводится классификационное выделение различных форм инфаркта, но все это мы рассмотрим подробнее по ходу обсуждения. Пока же нам нужно определиться с общими закономерностями возникновения и течения инфаркта миокарда.

Инфаркт миокарда с зубцом Q

Согласно представлениям Bayley, нарушение коронарного кровообращения при ИМ приводит к формированию трех зон патологических изменений: вокруг участка некроза располагаются зоны ишемического повреждения и ишемии (рис. 6.24). В отведениях, активный электрод которых расположен непосредствено над областью ИМ, каждая из этих зон участвует в формировании следующих ЭКГ-изменений.

1. Зона некроза — патологический зубец Q (продолжительностью больше 30 мс) и резкое уменьшение амплитуды зубца R или комплекс QS.

2. Зона ишемического повреждения — смещение сегмента RS–T выше (при трансмуральном ИМ) или ниже изолинии (при субэндокардиальном поражении сердечной мышцы).

3. Зона ишемии — “коронарный” (равносторонний и остроконечный) зубец Т (высокий положительный при субэндокардиальном ИМ и отрицательный — при трансмуральном ИМ). Рис. 6.24. Три зоны патологических изменений в сердечной мышце при остром инфаркте миокарда (по Bayley) и их отражение на ЭКГ (схема)

ЭКГ изменяется в зависимости от времени, прошедшего от начала формирования ИМ. Динамика ЭКГ в зависимости от стадии инфаркта представлена на рис. 6.25. Рис. 6.27. ЭКГ при переднеперегородочном инфаркте миокарда с переходом на верхушку

Рис.

6.28. ЭКГ при переднебоковом инфаркте миокарда

Рис. 6.29. ЭКГ при распространенном переднем инфаркте миокарда

Рис. 6.30. ЭКГ при переднебазальном (высоком переднем) инфаркте миокарда. а — при обычном расположении грудных электродов (инфаркт миокарда не выявляется); б — при расположении электродов на два ребра выше (регистрируются типичные признаки инфаркта миокарда)