Новые статьи
Эффективны: • топические кортикостероиды. Эффективность предполагается: • контроля над клещом домашней пыли. Эффективность не доказана: • диетических вмешательств; • длительного грудного вскармливания у детей, предрасположенных к атопии. перейти
Рекомендации ВОЗ по третичной профилактике аллергии и аллергических заболеваний: — из питания детей с доказанной аллергией на белки коровьего молока исключаются продукты, содержащие молоко. При докармливании используют гипоаллергенные смеси (если та. перейти
Аллергическую сенсибилизацию у ребенка, страдающего атопическим дерматитом, подтверждают проведением аллергологического обследования, которое позволит выявить причинно-значимые аллергены и провести мероприятия для уменьшения контакта с ними. У детей. перейти
У младенцев с наследственной отягощенностью по атопии экспозиция аллергенов играет критическую роль в фенотипическом проявлении атопического дерматита, в связи с чем элиминация аллергенов в этом возрасте может привести к снижению риска развития аллер. перейти
Современная классификация профилактики атопического дерматита аналогична уровням профилактики бронхиальной астмы и включает: • первичную, • вторичную и • третичную профилактику. Поскольку причины возникновения атопического дерматита не до ко. перейти
Мы поддерживаем
Секреты нефрологии. Глава 42. Уремический перикардит
Дата публикации на сайте: 9.06.07. Дата последнего обновления – 09.06.2007
Отдельные главы 2 издания руководства "Секреты нефрологии" под ред. акад. Ю.В. Наточина, которое готовит к выпуску издательство БИНОМ ( www.binom-press.ru ), разрешены к публикации на нашем сайте издательством. Прошлое издание руководства было выпущено в 2001 г. Второе издание, выпущенное издательством Hanley&Belfus в 2003 году, было значительно переработано, особенно разделы по лечению терминальной почечной недостаточности, артериальной гипертонии, электролитным нарушениям. Добавлено 30% нового текста, в том числе главы по лекарственной терапии заболеваний почек, гепаторенальному синдрому, поражению почек при беременности, лечению прогрессирующей почечной недостаточности, питанию диализных больных.
VI. Терминальная почечная недостаточность: причины и последствия
Глава 42. Уремический перикардит
1. Что такое уремический перикардит?
Уремический перикардит — воспаление перикарда, возникающее при тяжелой острой или хронической почечной недостаточности. Диагноз устанавливают при наличии характерных болей в грудной клетке, шума трения перикарда, типичных изменений на электрокардиограмме (ЭКГ), лихорадки, общей слабости, перикардиального выпота. Уремия, вероятно, — наиболее частая причина перикардита. По данным статистики за 1987 г. частота госпитализаций по поводу перикардита при терминальной почечной недостаточности (ТПН) была в 200 раз выше, чем в общей популяции.
2. В чем различие между перикардитом и перикардиальным выпотом?
Перикардит — это воспаление перикарда, а перикардиальным выпотом называют наличие в полости перикарда избыточного количества жидкости, которое возможно и без воспалительного процесса. По данным эхокардиографии (ЭХО-КГ), перикардиальный выпот обнаруживают почти у 40% стабильных диализных больных, однако у большинства из них симптомы перикардита отсутствуют.
3. Что такое тампонада сердца?
Это сдавление сердца перикардом или содержимым полости перикарда (жидкостью или кровью), препятствующее заполнению желудочков сердца кровью. Симптомы тампонады сердца: артериальная гипотония, тахикардия, набухание шейных вен, парадоксальный пульс. На ЭКГ отмечают снижение вольтажа, в некоторых случаях — феномен электрической альтернации. При ЭХО-КГ выявляют нарушение заполнения желудочков и перикардиальный выпот. При катетеризации сердца, как правило, обнаруживают выравнивание давления в правых и левых отделах сердца.
4. Что такое диализный перикардит? Чем он отличается от уремического перикардита?
Уремический перикардит обычно развивается на додиализной стадии хронической почечной недостаточности и разрешается после начала диализной терапии; т.е. главной причиной его возникновения является уремия per se. Диализный перикардит чаще всего возникает на фоне терапии диализом. Хотя в некоторых случаях диализный перикардит развивается вследствие уремии, обусловленной неадекватным диализом, кластерный анализ показывает, что диализный перикардит иногда может быть вызван вирусной инфекцией. В отличие от классического уремического перикардита, при диализном перикардите выпот чаще геморрагический и более массивный. Диализный перикардит чаще осложняется тампонадой сердца.
5. Опишите симптомы уремического перикардита
Как правило, больные жалуются на боли в грудной клетке, усиливающиеся в положении лежа и ослабевающие в положении сидя с небольшим наклоном вперед. При непосредственном обследовании выявляют двух- или трехкомпонентный шум трения перикарда, который, однако, со временем уменьшается и исчезает вследствие увеличения объема выпота и, соответственно, появления между стенками полости перикарда слоя жидкости. Резкое снижение артериального давления нередко оказывается первым клиническим проявлением перикардита; как правило, оно обусловлено развитием тампонады сердца. На ЭКГ перикардит проявляется подъемом и расширением сегмента ST.
Перечисленные симптомы нельзя, тем не менее, считать специфичными для уремического перикардита. Необходимо исключать и другие их причины: травму, расслаивающую аневризму аорты, инфекции (вирусную, бактериальную, микобактериальную), злокачественные новообразования, синдром Дресслера при инфаркте миокарда. На практике диагноз уремического перикардита — это диагноз исключения.
6. Как часто развивается уремический перикардит?
По данным прошлых лет, уремический перикардит развивался в 5-40% случаев. Однако эти сведения относятся к тому периоду времени, когда диализ начинали при тяжелой уремии и не уделяли должного внимания его адекватности. Кроме того, столь выраженные различия в частоте возникновения перикардита объясняются различиями в определении понятия «перикардит»: в некоторые ранние исследования включали всех больных с перикардиальным выпотом, независимо от наличия или отсутствия симптомов воспаления перикарда. Частота развития диализного перикардита на перитонеальном диализе ниже, чем на гемодиализе; в последние годы она снижается во всех группах диализных больных.
7. Как лечат уремический перикардит?
При тампонаде сердца проводят неотложную терапию — пункцию полости перикарда или операцию по созданию «перикардиального окна». При уремическом или диализном перикардите в отсутствие тампонады тактика лечения строго не регламентирована. При уремическом перикардите немедленно начинают ежедневный диализ, который продолжают до устранения перикардита. Дозы гепарина уменьшают до минимальных, чтобы снизить риск кровотечения в полость перикарда. Сходным образом лечат и диализный перикардит (ежедневный диализ, без гепарина), тщательно анализируя все параметры диализной процедуры для выявления причин, ведущих к развитию синдрома недодиализа. При гипергидратации удаляют избыток жидкости. Улучшение состояния, как правило, наступает в течение 1-2 недель. При отсутствии синдрома недодиализа, а также других предполагаемых причин перикардита, вероятной причиной перикардита считают вирусную инфекцию. В этом случае схему диализа не изменяют. При сохранении болей в грудной клетке назначают нестероидные противовоспалительные препараты, хотя применять их надо с осторожностью из-за риска геморрагического выпота. Если, несмотря на проводимый в течение недели ежедневный диализ, постепенно развивается тампонада сердца или сохраняется массивный перикардиальный выпот, проводят пункцию перикарда или устанавливают на несколько дней постоянный катетер, через который в полость перикарда вводят неабсорбируемые глюкокортикостероидные препараты. В редких случаях могут потребоваться операция по созданию «перикардиального окна» или даже перикардэктомия.
8. Каков прогноз уремического и диализного перикардита?
Таблица. Уровень смертности от перикардита (на 1000 пациентов-лет).
Роль нарушений гемостаза в патогенезе уремического перикардита и тактика лечения
Мельчина И. Л. Шойхет И. Н. Феоктистова М. Ю.
Центр трансплантации почки и гемодиализа, Барнаул
Адрес для переписки: 656058, Алтайский край, г. Барнаул, ул. Юрина, д. 166а, Городская клиническая больница № 4, Центр трансплантации почки и гемодиализа
Телефон: (3852) 41-86-76. Мельчина Ирина Леонидовна
Ключевые слова: уремия, перикардит, гемостаз, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
Абстракт.
Исследована система гемостаза у 117 больных, страдавших теминальной хронической почечной недостаточностью и получавших лечение гемодиализом. Показатели системы гемостаза изучены у 67 больных с перикардитом и 50, не имевших этого осложнения. При уремическом перикардите выявлено нарастанием степени тяжести синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Оно проявлялось усилением гипокоагуляции и гиперфибриногенемии, дальнейшим угнетением фибринолиза, нарастанием тромбинемии с истощением антикоагулянтного потенциала плазмы. Исследованы также показатели коагуляции и фибринолиза перикардиального экссудата. В экссудате обнаружены низкое содержание фибриногена на фоне высокого содержания растворимых фибрин-мономерных комплексов, низкая антикоагулянтная и фибринолитическая активность. Полученные данные позволили предположить значение нарушений гемостаза и особенностей состава перикардиального экссудата в патогенезе уремического перикардита.
Pericarditis is one of severe complications in patients with advanned uraemia. The aim of this study was to investigate the haemostasis abnormality related with uraemic pericarditis. We observed 117 patients with endstage renal disease. In 67 of them uraemia was complicated with pericarditis. The increase in disseminated intravascular cougulation was found to be accomponied with pericarditis. In these cases the descrease of hypocoagulation, the severe fibrinolysis depression, the raise of trombin level and the decrease of plasma anticoagulation ability were observed. The investigation of effusion showed the low fibrinogen level in combination with low anticoagulation and fibrinolytic activity. We suppose that the haemostasis disorders may be one of the mechanisms responsible for the uraemic pericarditis.
В структуре общей летальности больных с терминальной хронической почечной недостаточностью (ТХПН), получающих лечение гемодиализом (ГД), уремический перикардит составляет 3-4%. Недостаточная эффективность лечения этого осложнения объясняется нерешенностью вопросов его патогенеза. Исходя из особенностей морфогенеза «волосатого сердца» и важной роли в нем фибринации листков сердечной сорочки [2], представляет несомненный интерес изучение состояния системы гемостаза у этой категории больных.
Проблемам нарушений гемостаза при ХПН, в том числе в условиях ГД, посвящено множество публикаций [3,4,7]. Однако сведения об особенностях систем коагуляции и фибринолиза при уремическом перикардите весьма скудны. Лишь Cochran и соавт. [6] находили у таких больных угнетение фибринолитической активности плазмы. В настоящей работе проведены исследования, направленные на уточнение состояния системы гемостаза у больных с уремическим перикардитом и выявление возможной роли нарушений гемостаза в патогенезе этого грозного осложнения ТХПН.
Материалы и методы
Материалом работы явились данные обследования 117 больных, страдавших ТХПН и лечившихся ГД. У 67 больных был диагностирован уремический перикардит. Среди больных без перикардита мужчин было 52%, женщин — 48%. Их возраст составлял от 16 до 62 лет. В группе пациентов с перикардитом было 73% мужчин и 25% женщин, и возраст находился в диапазоне от 16 до 58 лет. Продолжительность ГД ко времени обследования у больных без перикардита варьировала от 3 недель до 11,5 г. а у больных с перикардитом — от 3 недель до 8,5 г. Таким образом распределение больных по возрасту, полу и продолжительности ГД-лечения в выделенных группах существенно не различалось (табл. 1).
Табл. 1. Распределение больных по длительности лечения гемодиализом в группах с осложненным и не осложненным перикардитом течением терминальной ХПН
Длительность лечения ГД
