Электрокардиографические критерии инфаркта миокарда
Крупноочаговые инфаркты миокарда имеют не только характерную клиническую картину, но и выраженные достоверные электрокардиографические признаки, которые складываются из волн некроза, повреждения и ишемии. В зависимости от глубины поражения крупноочаговые инфаркты расцениваются как проникающие и непроникающие (И. Е. Ганелина с соавт. 1970). Такое деление очень условно, так как в ряде случаев, особенно повторных инфарктов, может отсутствовать непременный для проникающего инфаркта зубец Q. Достоверным признаком проникающего инфаркта является зубец Q — электрокардиографическое выражение некроза, подтверждающее наличие «мертвой зоны», не способной вызвать потенциалы действия. При проникающих крупноочаговых инфарктах на ЭКГ наблюдаются желудочковые комплексы типа QR, Qr или QS.
Часто начало инфаркта обозначается широким, высоким, остроконечным, иногда гигантским зубцом Т субэндокардиальной ишемии. Он исчезает очень быстро, меньше, чем за 4—8 ч, затем вновь появляются признаки ишемии, но уже субэпикардиальной, в виде отрицательного зубца Т, который, с каждым днем углубляясь (по мере уменьшения и исчезновения тока повреждения), достигает своего максимума — глубоких «коронарных» зубцов Т — к концу 1-й недели.Электрокардиографическая картина варьирует в зависимости от сроков регистрации ЭКГ от начала болевого приступа. Начальные проявления «первого часа» инфаркта — гигантские зубцы Т субэндокардиальной ишемии. Ток субэпикардиального повреждения и зубцы некроза Q часто еще отсутствуют. Единственным электрокардиографическим.
Электрокардиографическим выражением непроникающих крупноочаговых инфарктов миокарда является наличие токов субэпикардиального или субэндокардиального повреждения. Непроникающие крупноочаговые инфаркты вызывают те же характерные изменения конечной части желудочкового комплекса, что и крупноочаговые проникающие инфаркты, но при них отсутствует непременный для проникающего инфаркта признак «мертвой» зоны — зубец Q (QS или QR). В ряде случаев уменьшается лишь амплитуда зубца R. Реальность непроникающего инфаркта подтверждается характерной для инфаркта эволюцией электрокардиографических изменений: появлением, последовательным уменьшением и исчезновением монофазного сегмента ST и формированием отрицательных зубцов Т. По мере исчезновения токов повреждения — приближения сегмента.
Инфаркты миокарда поражают преимущественно левый желудочек, охватывая одну, две, иногда все стенки, межжелудочковую перегородку, и относительно редко — правый желудочек. Современным электрокардиографическим методом большей частью удается довольно четко распознать локализацию инфаркта. Локализация инфаркта обусловлена нарушением коронарного кровообращения в бассейне той или иной артерии. Для современной электрокардиографической диагностики инфаркта необходимо снимать не менее 16 отведений: отведения от конечностей (включая стандартные и однополюсные), однополюсные грудные V1—V7, отведения Неба. В ряде случаев возникает необходимость дополнительно снимать высокие грудные отведения. Различают инфаркты следующей локализации: передние (включая верхушечные и передне-перегородочные);.
ЭКГ критерии инфаркта миокарда. Изменения зубца Q указывающие на инфаркт
Наличие изменений в первой части петли QRS (аномальный зубец Q, указывающий на инфаркт или зеркальное изображение увеличения зубца R) с аномалиями реполяризации (увеличение или депрессия сегмента ST и/или отрицательный зубец Т) убедительно указывает на электрокардиографический диагноз трансмурального инфаркта миокарда.
Однако следует помнить следующее. С одной стороны, имеются многочисленные инфаркты, которые не вызывают образование аномального зубца Q. Более того, и 5—25% случаев трансмурального инфаркта, чаще нижней стенки, ЭКГ с годами нормализуется, что может отражать клиническое улучшение, возникновение нового инфаркта или желудочковой блокады. Чувствительность ЭКГ в распознавании ранее перенесенного инфаркта не очень высока.
С другой стороны. нет данных, которые бы позволили подтвердить, что зубец Q специфичен для инфаркта миокарда, потому что такие же сглаженные зубцы Q появляются и при других процессах, помимо инфаркта миокарда, таких как кардиомиопатия, киста сердца и т. д.
Еще раз вспомним. что клинические данные, определение ферментов в сыворотке крови и ЭКГ являются тремя обязательными компонентами, на которых основывается диагноз инфаркта миокарда. Если нет клинических данных и результатов исследования ферментов, то самое правильное при электрокардиографической картине аномального зубца Q будет поставить диагноз существования электрически невосприимчивой зоны, а не инфаркт миокарда, поскольку такой диагноз включает все другие возможные ситуации с аномальным зубцом Q.
Однако электрокардиографическая картина с аномальным зубцом Q, особенно там, где имеют место сопутствующие изменения в ST—Т, связана скорее всего с инфарктом миокарда. Тем не менее специфичность ЭКГ в диагностике ранее перенесенного инфаркта намного выше, чем чувствительность.
Изменения зубца Q указывающие на инфаркт
Изменения зубца Q. позволяющие предполагать инфаркт или по крайней мере какую-то другую патологию, перечислены ниже.
1. Длительность более 0,04 с (за исключением отведения aVR).
2. Глубина превышает норму в каждом отведении.
3. Появление зубца Q в отведениях, в которых в норме он отсутствует или выражен минимально (qrS в отведении V1 или V2).
4. Наличие комплекса qrS в отведениях, в которых в норме имеется высокий зубец R, а не rS, как, например, часто наблюдается в отведении I, aVL, V5, Ve и т. д.
5. Уменьшение вольтажа зубца Q от промежуточных к левым прекардиальным отведениям (V3-V4>V5-V6).
6. Наличие у зубцов Q зазубрин или сглаженностей как выражение того, что внутри некротизированнои зоны существуют сохранные волокна, которые порождают небольшие положительные заряды, нарушающие форму зубца.
Наличие сопутствующей ЭКГ картины ишемии и повреждения говорит в пользу диагноза инфаркта (например, при обструктивной кардиомиопатии имеются зубцы Q, указывающие на инфаркт), но реполяризация остается иногда нормальной. Однако зубец Q, отражающий существование постинфарктного рубца, может иногда наблюдаться в отдельных ситуациях при сохранении нормального процесса реполяризации (кардиомиопатия и т. д.) и, наоборот, могут обнаруживаться зубцы Q, указывающие на инфаркт, и изменения сегмента ST—Т. Картина реполяризации может также отражать развитие инфаркта и иногда наличие осложнений (аневризма и т. д.).
Зубец Q на поверхностной ЭКГ как признак инфаркта. Рассмотрим модификации зубца Q в отведениях поверхностной ЭКГ (QS или QR).
— Вернуться в оглавление раздела « Кардиология. «
Оглавление темы «ЭКГ критерии ишемии миокарда»:
Клиника, патогенез, этиология, классификация ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда
Электрокардиографическими критериями инфаркта миокарда являются изменения, служащие признаками (см. прил. I):
1) повреждения – дугообразный подъем сегмента ST выпуклостью вверх, сливающийся с положительным зубец T или переходящий в отрицательный зубец T (возможна дугообразная депрессия сегмента ST выпуклостью вниз);
2) крупноочагового или трансмурального инфаркта – появление патологического зубца Q, уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS;
3) мелкоочагового инфаркта – появление отрицательного симметричного зубца T.
При инфаркте передней стенки подобные изменения выявляются в I и II стандартных отведениях, усиленном отведении от левой руки (aVL) и соответствующих грудных отведениях (V1, 2, 3, 4, 5, 6).
При высоком боковом инфаркте миокарда изменения могут регистрироваться только в отведении aVL и для подтверждения диагноза необходимо снять высокие грудные отведения.
При инфаркте задней стенки (нижнем, диафрагмальном) эти изменения обнаруживаются во II, III стандартном и усиленном отведении от правой ноги (aVF).
При инфаркте миокарда высоких отделов задней стенки левого желудочка (заднебазальном) изменения в стандартных отведениях не регистрируются, диагноз ставится на основании реципрокных изменений – высоких зубцов R и Т в отведениях V1-V2. Кроме того, косвенным признаком инфаркта миокарда, не позволяющим определить фазу и глубину процесса, является остро возникшая блокада ножек пучка Гиса (при наличии соответствующей клиники) (см. прил. II, III).
На догоспитальном этапе оказания медицинской помощи диагноз острого инфаркта миокарда ставится на основании наличия соответствующих клинической картине изменений электрокардиограммы. В дальнейшем диагноз в стационаре уточняется после определения уровня маркеров некроза миокарда в крови и на основании динамики ЭКГ. В большинстве случаев ОКС с подъемом сегмента ST формируется инфаркт миокарда с зубцом Q; при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST при повышении уровня маркеров некроза диагностируется инфаркт миокарда без зубца Q, а при нормальном их уровне – нестабильная стенокардия (см. прил. I).[20]
Исследования российских ученых проведеные в Новосибирске, в Институте региональной патологии и пагоморфологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук показали: инфаркт гораздо сложнее и изощреннее, чем медики себе представляли, и резервы его предупреждения и излечения далеко не исчерпаны. [8]
Современный учёный Лев Непомнящих и его коллеги, выявили патогенез инфаркта миокарда, обнаружили новое, неизвестное ранее явление, которое может приводить к повреждению сердечной мышцы, сердечной недостаточности, к тому же инфаркту миокарда абсолютно другим механизмом. Предложенная им концепция развития сердечной недостаточности позволяет разработать новые подходы к диагностике и лечению не только инфаркта, но и вообще сердечно-сосудистых заболеваний, косящих миллионы людей во всем мире. Эти подходы стали возможны после глубокого изучения сердечных клеток.
Каждая клетка нашего организма несет свою функцию и в зависимости or этого имеет свое строение. Различия небольшие, тем не менее клетки, скажем печени, отличаются от клеток почек или кожи. Также и сердце. Клетки сердечной мышцы отличаются от всех других клеток наличием в своей структуре миофибрил — тончайших нитей, способных сокращаться и расслабляться. Ведь основная функция сердца в этом и состоит — в сокращении и расслаблении. Сокращаясь, сердце выбрасывает в аорту очередную порцию крови, а расслабляясь — отдыхает перед очередным впрыском. Поражает выносливость этих нежных белковых тканей. Можно привести аналогию с автомобильной рессорой, которая тоже постоянно сгибается и выпрямляется при езде. Но если рессора даже из лучшей стали выдерживает не более 800 тысяч качков, то сердечная мышца за время нормальной продолжительности жизни человека производит десятки, а то и сотни миллионов циклов сокращение-отдых.
