Инфаркт миокарда локализация

Стандартный

Локализация инфаркта миокарда по данным ЭКГ.

Инструментальные исследования.

Лабораторные исследования.

Частота диагностических ошибок при ИМ у пожилых и стариков до 40%.

Обязательно проведение ЭКГ ( часто мелкоочаговый инфаркт без зубца Q, единственный признак – отрицательный симметричный зубец Т).

2. Аритмии.

3. Отек легких.

4. ТЭЛА.

5. Острая аневризма сердца.

  1. ОАК: увеличение в крови количество лейкоцитов в первые 2-3 суток, затем этот показатель снижается к 7 дню, СОЭ в первые дни норма, начинает повышаться со 2-3 дня и максимально высокое через 8-12 дней. Эти ножницы считаются характерными для инфаркта миокарда.
  2. БАК: повышается активность ферментов:

¾ аспартатаминотрансферазы (АсАТ)

¾ лактатдегидрогиназы (ЛДГ)

¾ креатинфосфокиназы (КФК)

¾ кардиоспецифичного белка тропонина (положительный)

¾ миоглобина.

появляются рано, держатся на высоком уровне в течение самого острого периода 2-е, 3-е сутки и важным диагностическим признаком.

ЭКГ – играет важную роль в диагностике, особенно при атипичном течении.

ЭКГ-критериями ИМ являются:

1) ишемическое повреждение — дугообразный подъем сегмента SТ, сливающийся с положительным зубец Т (симптом кошачьей спинки);

2) крупноочагового или трансмурального ИМ – появление патологического зубца Q и уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS; означает некроз, появляется через несколько часов;

3) мелкоочагового ИМ — появление отрицательного симметричного коронарного зубца Т и смещение сегмента SТ выше или ниже изолинии, эти изменения сохраняются на протяжении 3-5 недель от начала ИМ.

ЭКГ-стадии ИМ:

а — острейшая стадия ИМ. сегмент ST и зубец Т слиты в одну волну (монофазная кривая); часы, сутки от нача­ла;

б — острая: появляется патологический зубец Q, сегмент ST приподнят, формируется отрицательный зубец Т; 1—2 нед от начала приступа ;

в — подострая: QRS — типа QS, сегмент SТ на изолинии, увеличивается амплитуда отрицательного зубца Т; 2 — 5 нед от начала приступа;

грубцовая: уменьшает­ся амплитуда патологического зубца Q сегмент SТ на изолинии уменьшается амплитуда отрицательного зубца Т; 2—3 мес от начала заболевания.

1.ИМ передней стенки. изменения в I и II стандартном отведениях, усиленном отведении от левой руки (aVL) и грудных отведениях (V,1 V2, V3, V4, V5, V6).

2. При высоком переднебоковом ИМ изменения могут регистрироваться только в отведении aVL. Надо снять высокие грудные отведения: V2— V4 на одно межреберье выше стандартного или по Небу.

3. При ИМ задней стенки (нижнем, диафрагмальном) эти изменения обнаруживают во II, III стандартных и усиленном отведении от правой ноги (aVF).

4. При ИМ высоких отделов задней стенки левого желудочка (заднебазальном) изменения в стандартных отведениях не регистрируются, диагноз устанавливают на основании реципрокных изменений — высоких зубцов R и Т в отведениях V1— V2.

При подозрении на ИМ этой локализации снять дополнительные отведения:

1) V7— V9;

2) по Небу – красный электрод во 2 межреберье по правому краю грудины,

— зеленый – в точке V4,

— желтый — в 5 межреберье по задней подмышечной линии.

При положении переключателя в I стандартном отвекдении – регистрируется D (dorsalis), во II – А (anterior), III – I (inferior).

D – отражает изменения задней стенки сердца, А – переднебоковой, I – верхних отделах передней стенки сердца.

Дифференциально-диагностическая таблица ОКС.

10.4. экг диагностика локализации инфаркта миокарда (топическая диагностика)

Электрокардиографически диагностируется инфаркт миокарда левого желудочка. Диагностика инфаркта миокарда правого желудочка затруднительна. ЭКГ позволяет поставить диагноз инфаркта миокарда, определить его давность, уточнить локализацию.

По локализации инфаркт миокарда подразделяется на инфаркт передней стенки и задней стенки.

Инфаркт миокарда передней стенки

Встречается чаще, чем инфаркт задней стенки. Выделяют следующие разновидности: 1) распространенный, трансмуральныи инфаркт миокарда; 2) передне-перегородочный; 3) передне-верхушечный; 4) передне-боковой: 5) изолированный боковой.

Распространенный трансмуральный инфаркт миокарда

Связан с тромбозом общего ствола левой коронарной артерии. Признаки, характерные для инфаркта миокарда, регистрируются в отведениях I, II, ауЬ, У1-У5 (У6) — рис. 64.

Острый период протекает с осложнениями: кардиогенный шок, острая левожелудочковая недостаточность, аритмии, возможна острая и хроническая аневризма, разрыв и тампонада сердца.

Передне-перегородочный инфаркт миокарда

Поражается передняя межжелудочковая артерия. При данной локализации инфарктные изменения регистрируются в от ведениях У1-У2 (У3), в данных отведениях может появляться зубец q, чаще же желудочковый комплекс имеет форму 0§.

Передне-перегородочный инфаркт миокарда осложняется нарушением внутрижелудочковой проводимости, блокадами левой или правой ножки пучка Гиса, некрозом межжелудочковой перегородки с ее дефектом, поражением папиллярных мышц и развитием недостаточности митрального клапана.

Передне-верхушечный инфаркт миокарда

Поражается нисходящая ветвь левой коронарной артерии, инфарктные изменения определяются в отведениях У3-У4. Наблюдается синдром выпадения ЯУ4<ЯУ3. Серьезных осложнений инфаркта миокарда при данной локализации не отмечается.

Передне-боковой инфаркт миокарда

Поражается огибающая ветвь левой коронарной артерии, инфарктные изменения локализуются в отведениях I, ауЬ, У5-У6. При данной локализации наблюдается разрыв и тампонада сердца. При изолированном боковом инфаркте изменения в У5-У6.

Задний инфаркт миокарда

Задний инфаркт миокарда наблюдается при поражении в системе правой коронарной артерии. Диагностика инфаркта миокарда задней стенки значительно сложнее, чем инфаркта миокарда передней стенки.

Заднедиафрагмальный инфаркт миокарда Поражаются преимущественно нижние слои задней стенки.

Иногда при заднедиафрагмальном инфаркте увеличивается ЯауЯ, Я/0, ауЯ>1.

В рубцовую стадию инфаркт миокарда заднедиафрагмальной локализации напоминает резко выраженную гипертрофию левого желудочка или блокаду передней ветви (по отклонению эл. оси).

Задне-базалъный инфаркт миокарда

Это — инфаркт высоких отделов задней стенки. Прямые признаки инфаркта при данной локализации отсутствуют.

Косвенными признаками задне-базального инфаркта миокарда может быть увеличение амплитуды Яу1-у2, часто Яу1-у2 больше 8у1-у2, депрессия 8Ту1-у6 с последующим возвращением к изолинии. Зубец Ту]-у2 при задне-базальном инфаркте высокой амплитуды (рис. 66).

Задне-базальный инфаркт миокарда приходится дифференцировать с блокадой правой ножки пучка Гиса, гипертрофией правого желудочка, синдромом ¥Р¥ тип А. Для уточнения диагноза необходимо использовать отведения по Небу, дополнительные грудные отведения У7-У9. Грудные отведения У2-У4 необходимо снимать на меж-реберье выше.

Задне-боковой инфаркт миокарда Одновременно  поражаются  задняя  и  боковая  стенки, инфарктные изменения проявляются во II, III, ауБ, У5-У6 отведениях. Признаком инфаркта боковой стенки также могут быть глубокие 8у5,

Уб.

При этой локализации наблюдается переход инфаркта с задней стенки на перегородочную область, поэтому в перегородочной зоне инфарктные изменения возникают позднее. Инфарктные изменения регистрируются в отведениях II, III, avF, V1-V2 (V3) (рис. 67).

Задне-перегородочный инфаркт миокарда нередко осложняется блокадой ножек пучка Гиса и даже полной поперечной блокадой. Полная поперечная блокада может постепенно исчезнуть, в таком случае нарушение проводимости связано не с некрозом, а с отеком перегородочной области.

Инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка часто начинается атипично с гастрал-гического варианта, напоминающего «острый» живот. Прогноз при инфаркте миокарда задней стенки лучше, чем при инфаркте миокарда передней стенки: реже наблюдается кардиогенный шок, сердечная астма, острые аритмии.

Рецидивирующий и повторный инфаркт миокарда

О рсцидивирующем инфаркте миокарда говорят в том случае, когда новый некроз в миокарде развивается в сроки до 2 месяцев с начала первого инфаркта, о повторном инфаркте — если в сроки более 2 месяцев. ЭКГ диагностика рецидивирующих и повторных инфарктов миокарда связана с большими трудностями. Повторный некроз может локализоваться в зоне первого инфаркта, в отдалении от старого рубца или в области другой стенки. Если повторный некроз возник в зоне старого инфаркта, на ЭКГ может не быть признаков, характерных для инфаркта миокарда.

Если повторный инфаркт миокарда локализовался на периферии старого инфаркта, то на ЭКГ виден рубец от старого инфаркта и свежие инфарктные изменения (рис. 68).

Когда инфаркт миокарда развивается на стенке, противоположной Рубцовым изменениям, то на одной стенке видны рубцовые постинфарктные изменения, на другой — свежие инфарктные изменения (рис. 69).

Постинфарктная аневризма сердца (хроническая) Хроническая постинфарктная аневризма образуется после обширных трансмуральных инфарктов миокарда, чаще — при передних, и не всегда диагностируется. Признаком хронической аневризмы является, так называемая «застывшая» кривая. На таких ЭКГ наблюдается подъем сегмента 8Т выше изолинии с двухфазным (+-) или отрицательным Т. Дополнительно сохраняются изменения ЭКГ, характерные для острого периода инфаркта миокарда. О хронической аневризме сердца говорят обычно на третьей неделе с момента начала инфаркта миокарда в связи с отсутствием типичной динамики ЭКГ.

Из клинических симптомов следует отметить прекардиальную пульсацию грудной стенки, плохо поддающуюся лечению хроническую сердечную недостаточность.

Трудности в диагностике инфаркта миокарда

Инфаркт миокарда электрокардиографически подтверждается примерно у 80% больных. Ошибки диагностики обусловлены:

ранней регистрацией ЭКГ. ЭКГ изменения при инфаркте миокарда отстают, от клинической симптоматики на несколько часов;

интрамуральной локализацией инфаркта миокарда при инфаркте в «ходу», когда еще нет изменения желудочкового комплекса;

ограниченным или задне- базальным   инфарктом миокарда, когда инфаркт не регистрируется в отведениях ЭКГ;

4) развитием инфаркта миокарда на фоне нарушений внутри-желудочковой проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса, синдром преждевременного возбуждения желудочков, нарушений ритма сердца — мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия).

Существует целый ряд заболеваний (см. главу), которые дают инфарктоподобные изменения на ЭКГ и ошибочно принимаются за инфаркт миокарда.

Для диагностики инфаркта миокарда в сложных случаях используют дополнительные ЭКГ отведения.

Отведения по Небу

Используются для диагностики инфаркта миокарда задней и передне-боковой стенки левого желудочка, а также при стационарном и амбулаторном наблюдении за больными.

Отведения по Небу образуют так называемый «сердечный» треугольник. Переднюю сторону его составляет отведение Anterior, заднюю — Dorsalis, нижнюю — Inferior. Dorsalis помогает в диагностике инфаркта миокарда задней стенки, Anterior — передней, Inferior — передне-боковой области.

Для регистрации отведении по Небу красный электрод устанавливают во II межреберье справа от грудины, желтый электрод — в 7 межреберьи по заднеподмышечной области и зеленый — в области верхушки сердца.

Дополнительные грудные отведения

Для диагностики задне-базальных и заднедиафрагмальных инфарктов миокарда используют отведения V7-V9;

V7 — активный электрод расположен в 5 межреберьи по задней подмышечной области;

V8 — активный электрод расположен в том же межреберьи по лопаточной линии;

V9 — активный электрод расположен в том же межреберьи по паравертебральной линии.

Эпигастральные отведения

Эпигастральные отведения применяются в тех случаях, когда необходимо уточнить признаки, характерные для инфаркта миокарда передней стенки, переднеперегородочной области и области задней стенки левого желудочка. Отведения обозначают буквой E. Активный (красный) электрод накладывается на эпигастральную область, индифферентный (желтый) на левую руку, ЭКГ снимается на отметке 1. Прекардиальное картирование ЭКГ

Метод заключается в регистрации 35 прекардиальных отведении с различных точек грудной клетки в 5 горизонтальных рядах (со 2 по б межреберье) и 7 вертикальных (от правой парастернальной до левой заднеподмышечной линии. Метод используется для оценки тяжести инфаркта миокарда передней или передне-боковой стенок левого желудочка. При этом определяется сумма амплитуд зубцов Q и R, площади зубцов R и S, суммарный подъем ST и средние значения. Чем больше суммарный подъем ST и величина Q, тем обширнее инфаркт миокарда, тем неблагоприятнее ближайший и отдаленный прогноз заболевания.

С помощью прекардиального картирования можно оценить эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий.

Дополнительные отведения по Слопаку

Применяется для диагностики задне-базальных инфарктов миокарда. Желтый (индифферентный) электрод накладывается на левую руку, красный (активный) электрод устанавливается во II межреберье у левого края грудины, далее по среднеключичной, передней и средней аксиллярной линиям. При задне-базальных инфарктах миокарда иногда выявляется зубец д У1-У3.

Содержание

Читать: Аннотация

Читать: Предисловие

Читать: 1. техника снятия электрокардиограммы

Читать: 2. электрофизиологические основы электрокардиографии

Читать: 3. нормальная экг в стандартных отведениях

Читать: 4. нормальная экг в однополюсных отведениях

Читать: 5. нормальная экг в грудных отведениях

Читать: 6. электрическое положение сердца

Читать: 7. экг при гипертрофии миокарда

Читать: 7.1 гипертрофия предсердий

Читать: 7.2. гипертрофия желудочков

Читать: 8. нарушение проводимости импульса

Читать: 8.1. синоаурикулярные блокады

Читать: 8.2. нарушение внутрипредсердной проводимости

Читать: 8.3. нарушение атриовентрикулярноп проводимости

Читать: 8.4. внутрижелудочковые блокады

Читать: 8.4.1. монофасцикулярные блокады

Читать: 8.4.2. бифасцикулярные блокады

Читать: 8.4.3. трифасцикулярные блокады известно несколько вариантов трвфасцикулярных блокад:

Читать: 9.аритмии

Читать: 9.1. номотопные нарушения ритма

Читать: 9.1.1. синусовая тахикардия

Читать: 9.1.2. синусовая брадикардия

Читать: 9.1.3. синусовая аритмия

Читать: 9.1.4. миграция водителя ритма

Читать: 9.2 пассивная гетеротопия

Читать: 9.2.1. правопредсердный ритм

Читать: 9.2.2. левопредсердный ритм

Читать: 9.2.3. ритм атриовентрикулярного соединения

Читать: 9.2.4. идиовентрикулярный ритм

Читать: 9.2.5. выскальзывающие импульсы

Читать: 9.3. активная гетеротопия

Читать: 9.3.1. экстрасистолия

Читать: 9.3.2. фибрилляция предсердий

Читать: 9.3.3. пароксизмальные тахикардии

Читать: 9.3.4. фибрилляция желудочков

Читать: 9.4. сложные нарушения ритма и проводимости

Читать: 9.4.1. атриовентрикулярная диссоциация и парасистолия

Читать: 9.4.2. синдром преждевременного возбуждения желудочков воль-фа-паркинсона-уайта (¥р¥)

Читать: 10. коронарная недостаточность

Читать: 10.1 ишемия

Читать: 10.2. повреждение

Читать: 10.3. некроз. инфаркт

Читать: 10.4. экг диагностика локализации инфаркта миокарда (топическая диагностика)

Читать: 11. инфарктоподобные нарушения

Читать: 11.1. тромбоэмболия легочной артерии

Читать: 11.2. миокардиты

Читать: 11.3. изменения экг при перикардитах

Читать: 11.4. изменения экг при расслаивающей аневризме аорты

Читать: 11.7. экг при панкреатитах

Читать: 11.8. изменения экг у больных климактерической миокардиодистрофией

Читать: 11.9. изменения экг при феохромоцитоме

Читать: 11.10. изменения экг при микседеме

Читать: 11.11. изменения экг при тиреотоксикозе

Читать: 11.12. изменения экг под влиянием некоторых лекарств и электролитных нарушений

Читать: 11.12.1. действие сердечных гликозидов

Читать: 11.12.2. гипокалиемия, гиперкалиемия

Читать: 11.13. синдром ранней реполяризации

Читать: 12. нагрузочные пробы в диагностике ишемиче-ской болезни сердца

Читать: 13. многочасовое и суточное мониторирование экг по методу холтера

Читать: 15. оформление электрокардиографического заключения

Читать: Рекомендуемая литература

Читать: Миннесотский  код   для электрокардиограмм покоя

Топическая диагностика инфаркта миокарда. Определение локализации инфаркта миокарда

Характерные для инфаркта миокарда изменения ЭКГ отмечаются в тех отведениях, которые «представляют» соответствующую стенку сердца. Разумеется, само разграничение стенок условно, что очевидно для каждого, кто держал в руках сердце или его модель. Однако при всей условности «демаркации» границ стенок сердца мы привыкли говорить о его передней, боковой и задней стенках.

Диафрагмальные отделы последней на Западе называют нижней, а базальные — задней стенками левого желудочка, что анатомически («стереометрически») точнее. Но почему в таком случае не называть переднюю стенку верхней?

Из стандартных и усиленных отведений от конечностей в топической диагностике инфаркта миокарда используют те, положительный полюс которых ориентирован в сторону эпикарда данной стенки сердца. В этих отведениях определяют характерные для инфаркта электрокардиографические изменения. Реципрокные изменения (отсутствие зубца Q и, возможно, некоторый рост зубца R, депрессия сегмента ST, высокий зубец Т) отмечаются в противоположных в пространственном отношении отведениях ЭКГ. Например, для диагностики поражения диаф-рагмальных отделов задней (по нашей терминологии) или нижней стенки левого желудочка (по американской терминологии) используют отведения II, III и aVF, положительные полюса которых направлены вниз.

(Напомним, что зубец Q и отрицательный зубец Т в III отведении не имеют диагностического значения, так как встречаются и в норме.) Реципрокные изменения могут возникать в данном случае в отведениях I, aVL и в ряде грудных отведений.

При инфаркте передней стенки левого желудочка характерные изменения ЭКГ обнаруживают в отведениях I и aVL (положительные полюса которых находятся вверху шестиосевой системы координат стандартных и усиленных однополюсных отведений от конечностей), а также в грудных отведениях, отражающих те или иные участки передней стенки. Реципрокные сдвиги возникают при этом в отведениях II, III и aVF.

У нас принято считать, например. что отведение V3 «представляет» на ЭКГ переднюю стенку, a V4 — верхушку, в то время как в США оба эти отведения относят к передней стенке без упоминания о верхушке.

Так как на базальные отделы задней стенки не «смотрит» положительный полюс ни одного из общепринятых 12 отведений ЭКГ, то в постановке диагноза инфаркта миокарда этой локализации могут помочь реципрокные сдвиги в отведениях V1, V2: высокий зубец R (при том, что R > S) и депрессия сегмента ST (так называемая перевёрнутая инфарктная ЭКГ).

Кроме того, для диагностики инфаркта миокарда в области заднебазальньк отделов задней стенки левого желудочка используют дополнительные отведения V7 (задняя подмышечная линия), V8 (лопаточная линия), V9 (паравертебральная линия); отведения, по Л. Слопаку и Л. Партилла (S1— S4 b динамике), электрокардиотопографию. Поражение базальных отделов обычно сочетается с инфарктом диафрагмальных отделов задней стенки левого желудочка.Инфаркт правого желудочка диагностируют по отведениям V3R и У4R.

Оглавление темы «Инфаркт миокарда на ЭКГ»:

Написать ответ