Гипертонический криз
Гипертонический криз – это острое повышение артериального давления до индивидуально высоких цифр, сопровождающееся углублением имеющейся симптоматики гипертонической болезни или появлением новых ее признаков. В основе гипертонических кризов лежит дисфункция коры головного мозга и подкорковых центров,
в результате чего происходит значительное снижение адаптационных возможностей центральной нервной системы к воздействию этиологических факторов.
Причины гипертонического криза
I. Экзогенные (вызванные внешними воздействиями)
- Психоэмоциональный стресс
- Метеорологические влияния
- Физические перегрузки
- Нерациональная терапия (внезапная отмена противогипертензивных препаратов — «гемитоновые кризы», введение адренергических средств на фоне длительного лечения симпатолитиками)
- Избыточное потребление поваренной соли и жидкости
II. Эндогенные
- Обострение ИБС
- Церебро-васкулярная катастрофа
- Обострение очаговой инфекции
- Гормональные сдвиги
- Выраженный метеоризм (вздутие живота)
- Болевой синдром различного генеза
Выделяют сосудистый и кардиальный механизм развития гипертонического криза. Сосудистый развивается при возрастании общего периферического сосудистого сопротивления при повышении вазомоторного (нейрогуморальные влияния) и базального (при задержке натрия) тонуса артериол. Кардиальный механизм обусловлен увеличением сердечного выброса, а так же увеличением объема кровотока при повышении частоты сердечных сокращений, увеличением объема циркулирующей крови, сократимости миокарда, а также увеличением наполнения камер сердца при клапанной патологии, сопровождающейся регургитацией.
В медицинской практике наибольшее распространение получила классификация гипертонических кризов, разработанная Н. А. Ратнер (1958):
Криз I типа
- характерен для ранних стадий артериальной гипертензии;
- обусловлен выбросом адреналина;
- продолжительность измеряется часами, иногда минутами;
- артериальное давление повышается преимущественно за счет систолического;
- клинические проявления в виде дрожи в теле, частого пульса. головной боли, общего возбуждения, гиперемии и локального гипергидроза (потливости) кожных покровов;
- часто заканчивается полиурией (обильным мочеиспусканием).
Криз II типа
- развивается чаще на поздних стадиях артериальной гипертензии;
- обусловлен выбросом норадреналина;
- характерно длительное развитие и течение;
- повышается систолическое и диастолическое артериальное давление. либо преимущественно диастолическое;
- клинические проявления в виде сильной головной боли, тошноты, рвоты (центрального генеза), заторможенности, нарушений зрения:
- во время криза могут развиться преходящие нарушения мозгового кровообращения с очаговой симптоматикой или истинный мозговой инсульт, приступ стенокардии, инфаркт миокарда, острая левожелудочковая недостаточность, поражения почек проявляющиеся протеин- и (или) гематурией.
Осложненные формы гипертонического криза
1. Церебральная форма — может протекать по типу гипертонической энцефалопатии (сильная головная боль, тошнота, рвота, несистемное головокружение, нарушения зрения (снижение остроты, пелена, мелькание «мушек» перед глазами); при прогрессировании энцефалопатии появляются тонические и клонические судороги (судорожная форма гипертонического криза), возможны потеря сознания и летальный исход или по типу преходящих нарушений мозгового кровообращения (расстройства чувствительности, парезы, дизартрия, нарушения статики)
3. Коронарная форма — ангинальные боли, инфаркт миокарда, нарушения ритма сердечной деятельности (аритмии сердца)
Типы гипертонического криза
А. П. Голиков (1976) предложил подразделять гипертонические кризы в зависимости от величин периферического сосудистого сопротивления (ПСС) и ударного объема (УО) сердца, по типам системной гемодинамики.
I. Гиперкинетический тип гипертонического криза. Повышение уровня артериального давления происходит за счет увеличения УО при нормальном или несколько пониженном ПСС, Клинически соответствует кризу I типа.
II. Гипокинетический тип гипертонического криза. Повышение уровня артериального давления происходит за счет резкого увеличения ПСС на фоне сниженного УО в довольно частом сочетании с брадикардией. Данный вариант криза характерен для гипертонической болезни II-III стадии. Клинически соответствует кризу II типа.
III.Эукинетический тип гипертонического криза. Повышение уровня артериального давления происходит на фоне нормального или несколько увеличенного УО и умеренно повышенного ПСС. Данный вариант криза возможен для любой стадии гипертонической болезни, но более характерен для II-III.
Симптомы гипертонического криза
Гиперкинетический криз I типа развивается внезапно, бурно, с ярко выраженной вегетативно-сосудистой реакцией. Ведущей является церебральная симптоматика в виде психоэмоционального возбуждения, сильных головных болей, головокружения, рвоты, мелькания мушек, появления сетки или черных точек перед глазами. Больные эйфоричны, жалуются на ощущение жара и дрожь во всем теле. При осмотре обращает на себя внимание наличие на лице, передней поверхности груди и шеи красных пятен. Кардиальные симптомы проявляются ощущением тяжести за грудиной, появлением ноющих болей и сердцебиения. Характерно частое и обильное мочеиспускание.
В сравнительном аспекте систолическое давление повышается более, чем диастолическое. Продолжительность данного вида криза 1 —3 часа; к моменту его завершения у больного выделяется большое количество светлой мочи низкой плотности, появляется слабость, развивается сонливое состояние.
ЭКГ-диагностика. Синусовая тахикардия. Иногда регистрируется смещение ниже изолинии сегмента ST и уплощение зубца Т.
Гипокинетические кризы II типа развиваются у больных гипертонической болезнью поздних стадий. Как правило, в их основе лежит нарушение водно-электролитного баланса, поэтому криз развивается обычно в течение нескольких дней. Появляются медленно нарастающая тупая головная боль, головокружение, тошнота, рвота. Рвота не приносит облегчения. Больные при осмотре производят впечатление несколько заторможенных и безучастных к окружающей обстановке людей, однако при расспросе отмечается повышенная раздражительность, стремление свести контакты к минимуму, уединиться. Довольно часто можно отметить пастозность лица. Во время криза нередко развиваются гемодинамические осложнения в диапазоне от преходящих нарушений зрения и мозгового кровообращения до развития острого инфаркта миокарда. Продолжительность данного вида криза — до нескольких суток.
ЭКГ-диагностика. Тахикардия отсутствует. Отмечается снижение сегмента ST, уплощенный, двухфазный или отрицательный зубец Т.
Осложнения гипертонических кризов
- острая гипертоническая энцефалопатия;
- субарахноидальное кровоизлияние;
- внутримозговое кровоизлияние;
- острый ишемический инсульт;
- острая левожелудочковая недостаточность;
- гемодинамическая стенокардия и острый инфаркт миокарда;
- расслаивание аорты;
- острая почечная недостаточность.
Программа экстренного купирования гипертонического криза предполагает снижение АД на 25% от исходного в первые 2 часа и до 160/100 мм рт. ст. в течение последующих 2-6 ч. Это позволяет уменьшить опасность развития необратимых изменений со стороны головного мозга и внутренних органов и смерти больного. Больные должны госпитализироваться в отделение интенсивной терапии и реанимации.
Экстренное купирование гипертонического криза проводится при состояниях, угрожающих жизни больного:
- острая гипертоническая энцефалопатия, особенно судорожная форма;
- субарахноидальное кровоизлияние, внутримозговое кровоизлияние (геморрагический инсульт); При подозрении на развитие или развитии внутримозгового кровоизлияния не рекомендуют проводить гипотензивную терапию при артериальном давлении ниже 180/105 мм рт. ст.
- острый ишемический инсульт;
- острая левожелудочковая недостаточность;
- острая коронарная недостаточность;
- расслаивание аорты;
- эклампсия с гипертоническим кризом;
- гипертонический криз при феохромоцитоме;
- гипертонический криз при инфаркте миокарда.
Гипертонические кризы
Гипертонические кризы возникают при гипертонической болезни. В большинстве случаев характеризуются сочетанием системных и регионарных, преимущественно церебральных, ангиодистоний, тип и соотношение которых в каждом случае определяют патогенетические и клинические особенности криза (клинико-патогенетический его вариант). Различают пять вариантов гипертонических кризов, из них наиболее часто встречаются три: гипертензивный кардиальный криз, церебральный ангиогипотонический криз и церебральный ишемический криз. К редким относятся церебральный сложный криз и генерализованный сосудистый криз. Общим для всех гипертонических кризов является их связь соЂсрывомЂ нервной регуляции геподинамики (вследствие стресса, смены погоды, злоупотребления табаком, физического перенапряжения и др.
). Диагностика отдельных клинико-патогенетических вариантов кризов, важная для выбора средств их оптимальной неотложной терапии, основывается на выявлении отличительных для каждого варианта клинических симптомов или синдрома и не требует применения инструментальных методов исследования. Гипертонический кардиальный криз характеризуется острой левожелудочковой сердечной недостаточностью при резком повышении АД — обычно выше 220/120 мм рт. ст.
При меньших уровнях АД развитие такого криза возможно при некоторых симптоматических формах артериальной гипертензии (ренальная форма, пароксизмальная гипертензия при феохромоцитоме). К ранним признакам криза относятся жалобы на беспокойство, появившееся на фоне значительного подъема АД. Позже обнаруживаются тенденция к тахикардии, ослабление I тона сердца, выравнивание громкости II тона сердца над аортой и стволом легочной артерии, появление одышки. Симптомы развернутой фазы криза (вплоть до отека легких) и его медикаментозная терапия представлены в таблице.
Дифференциальный диагноз проводится в двух направлениях: исключаются, во-первых, первичная патология сердца — острый инфаркт миокарда, миокардит (по ЭКГ, активности кардиоспецифических ферментов крови и др.), во-вторых, болезни с симптоматической артериальной гипертензией, прежде всего феохромоцитома, при которой противопоказано применение ганглиоблокаторов и симпатолитиков. Церебральный ангиогипотонический криз соответствует так называемой гипертонической энцефалопатии, обусловленной перерастяжением внутричерепных вен и венозных синусов кровью с повышением давления в капиллярах мозга, что приводит к отеку-набуханию мозга, росту внутричерепного давления. В основе криза недостаточная тоническая реакция артерий мозга в ответ на повышение АД, обусловливающая Ђпроры†избыточного притока крови к мозгу под высоким давлением, а также гипотония вен мозга, затрудняющая отток.
Основной отличительный симптом криза — типичная головная боль: локализуется вначале в затылочной области, иррадиирует в ретроорбитальные пространства (чувство давления над глазами, позади глаз), затем становится диффузной; усиливается в ситуациях, затрудняющих отток крови из вен головы (горизонтальное положение, натуживание, кашель, тугой воротник и пр.), уменьшается (в ранних стадиях развития) при вертикальном положении тепа, после приема напитков, содержащих кофеин. Диагноз криза, требующего неотложной помощи, устанавливается с момента иррадиации затылочной боли в ретроорбитальные пространства, после чего интенсивность боли быстро нарастает, она становится диффузной, тягостной. В поздней фазе криза появляются различные вегетативные расстройства, чаще всего тошнота, затем повторные приступы рвоты, кратковременно облегчающие самочувствие больного.
Выявляются инъекция сосудов склер и конъюнктив, иногда цианотичная гиперемия лица; определяются ЂобщемозговыеЂ неврологические нарушения (заторможенность, диссоциация рефлексов на верхних и нижних конечностях, нистагмоидные движения глазных яблок и др.). Криз часто начинается при умеренном повышении АД, например до 170/100 мм рт. рт.
; оно нарастает по мере развития криза до 220/120 мм рт. ст. и более, но иногда даже в поздней фазе не превышает 200/100 мм рт. ст.
(ведущее значение региональных ангиодистоний). Церебральный ишемический криз обусловливается избыточной тонической реакцией мозговых артерий в ответ на чрезвычайный прирост АД (иногда систолическое давление выше максимума шкалы тонометра). Отличительные клинические симптомы — очаговые неврологические расстройства, зависимые от зоны церебральной ишемии; они появляются в поздней фазе криза. Им часто предшествуют (иногда за несколько часов) признаки диффузной ишемии коры головного мозга, выражающиеся эйфоричностью, раздражительностью, которые сменяются угнетенностью, слезливостью; иногда появляется агрессивность в поведении.
В этой фазе криза часто отмечается некритическое отношение больного к своему состоянию, что затрудняет раннюю диагностику. От динамического нарушения мозгового кровообращения криз отличается лишь меньшей выраженностью и относительной кратковременностью очаговых неврологических нарушений (менее суток). Церебральный сложный криз характеризуется появлением очаговых неврологических расстройств в разгар клинических проявлений ангиогипотонического криза, реже — в начальной фазе его развития. В последнем случае ведущим в патогенезе криза является патологическое открытие артериовенозных анастомозов в мозгу, что способствует перерастяжению вен и приводит к очаговой ишемии за счет феномена «обкрадывания» капилляров.
Генерализованный сосудистый криз кроме чрезвычайного прироста АД с выраженной диастолической гипетензией характеризуется полирегиональными ангиодистониями с признаками нарушения кровоснабжения одновременно нескольких органов: мозга (головная боль, неврологические расстройства), сетчатки глаз (зрительные расстройства с выпадением полей зрения), сердца (стенокардия, аритмии), почек (про-теинурия, гематурия). Нередко развивается и острая левожелудочковая недостаточность сердца. Лечение: психически щадящая обстановка для больного, неотложное введение седуксена (либо дроперидла) и быстродействующих гипотензивных препаратов, выбираемых в зависимости от тяжести криза, уровня АД и данных фармакологического анамнеза; применение вазоактивных и симптоматических средств в соответствии с клинико-патогенетическим вариантом криза. Исходный тип гемодинами-ки (гипер- или гипокинетический) в большинстве случаев не имеет решающего значения для выбора гипотензивного средства, но при кардиальном кризе предпочтение имеют периферические вазодилататоры, не уменьшающие сердечный выброс.
Примерная тактика неотложной медикаментозной терапии при основных вариантах гипертонических кризов представлена в табл. 6. При церебральном сложном кризе из вазоактивных средств предпочтительны девинкан или комбинация но-шпа с эуфиллином; симптоматическая терапия совпадает с таковой при церебральном агиогипотоническом кризе. При генерализованном сосудистом кризе гипотензивную терапию начинают с внутривенного введения клофелина с фуросемидом, при недостаточном эффекте вводят ганглиоблокаторы (капельно внутривенно с контрольными измерениями АД не реже чем через каждые 2 мин).
Внимание! Описаное лечение не гарантирует положительного результата. Для более надежной информации ОБЯЗАТЕЛЬНО проконсультируйтесь у специалиста.
Кризы
Кризы — внезапно наступившее резкое ухудшение в состоянии больного. Термин «криз» применяется вместе с названием болезни, при которой он наблюдается. Как правило, криз возникает на фоне уже имеющихся симптомов основного заболевания.
Гипертонический криз — острое повышение артериального давления, сопровождающееся тошнотой. рвотой, шумом в голове, ощущением пелены перед глазами, сильной головной болью, сонливостью или сопорозным состоянием. Иногда эти общемозговые явления сочетаются с признаками очагового поражения мозга (см. Гипертоническая болезнь ).
Гипотонический криз — острое падение артериального давления, которое обычно является следствием острой сердечной или чаще сосудистой недостаточности, приводящей к обмороку (см.) или коллапсу (см.).
Церебрально — сосудистым кризом называется приступ преходящего нарушения мозгового кровообращения с быстрым регрессом и полным восстановлением функций после неврологических нарушений (парезов, расстройств речи и других симптомов).
Вестибулярными кризами называют приступы головокружения с тошнотой, рвотой и нарушением походки (см. Меньера болезнь).
Диэнцефальный, или висцеральный, криз характеризуется появлением приступообразных вегетативно-сосудистых нарушений в виде озноба, ощущения внутренней дрожи, сердцебиения. жара в голове, повышения артериального давления, температуры тела, побледнения или покраснения лица, обильного мочеиспускания.
Миастенический криз выражается внезапным ухудшением состояния с резкой слабостью мышц, нарушениями глотания, дыхания, тахикардией (см. Миастения).
Табетический криз — приступ болей в том или ином внутреннем органе с нарушением функции этого органа при спинной сухотке (см.). Наиболее часты желудочные табетические кризы, при которых внезапно появляются острые нестерпимые боли в области желудка, а затем следует многократная рвота. Гортанные табетические кризы наступают в форме приступов удушья и судорожного кашля.
Гемокластический криз — характеризуется внезапным понижением артериального давления, лейкопенией с лимфоцитозом и повышением свертываемости крови. Является одной из форм анафилактического шока (см.). См. также Анафилаксия .
Надпочечниковый криз — приступ недостаточности надпочечников при аддисоновой болезни (см.), проявляющийся общей слабостью, головной болью, болями в животе, рвотой, спутанностью сознания, возбуждением, судорогами, комой.
Тиреотоксический криз — повышение температуры тела, побледнение или покраснение лица, спутанность сознания, тахикардия и аритмия сердца, затем кома.
Лечение определяется причиной, вызвавшей криз. При гипертоническом кризе назначают сосудорасширяющие препараты (папаверин. дибазол и т. д.), сульфат магния внутримышечно, кровопускание. При гипотоническом кризе применяют препараты, тонизирующие сердечно-сосудистую систему (кофеин. эфедрин и др.). Для профилактики кризов проводится систематическое лечение основного заболевания.
