ПЕРИКАРДИТ
Перикардит — инфекционное или неинфекционное воспаление листков сердечной сорочки с отложением на них фибрина и/или выпотом в полость перикарда.
Клиническая классификация
• Острый перикардит (менее 6 нед)
• Выпотной
• Выпотной сдавливающий
• Рубцовый слипчивый (адгезивный)
• Рубцовый сдавливающий (констрйктивный)
• Панцирное сердце (обызвествление перикарда).
Клиническая картина
• Боль в области сердца
• Варьирует от покалывания в области верхушки сердца и чувства дискомфорта в груди до очень сильных, отдающих в левое плечо, руку, нестерпимых болей давящего характера
• Уменьшение или усиление боли при перемене положения тела и связь с дыханием, что заставляет ограничивать объём дыхания и принимать вынужденную позу для облегчения боли
• Характерны монотонность и постоянство боли на протяжении нескольких часов или суток, может возникать или усиливаться при глотании, вследствие чего больной отказывается от еды и питья. Поверхностное дыхание, боязнь сделать полный вдох, сухой кашель, ухудшение аппетита и недомогание напоминают картину левостороннего плеврита
• Может отсутствовать при туберкулёзном, опухолевом, радиационном и уремическом перикардитах.
• Шум трения перикарда (систолодиастолический, иногда скребущего, царапающего характера, напоминает скрип)
• Выслушивают в области абсолютной тупости, никуда не проводится
• Исчезает в течение нескольких часов или суток вследствие изменения характера экссудата или разъединения листков перикарда выпотом
• Иногда выслушивают только в период систолы и может быть принят за нарушение функции клапанов сердца.
• Выпот в полости перикарда. См. Перикардит выпотной .
• Парадоксальный пульс — ослабление или исчезновение артериального пульса во время вдоха у больных с выпотным или констриктивным перикардитом. Определяют выраженное уменьшение систолического АД на вдохе (в норме инспираторное снижение систолического АД не превышает 10мм рт.ст.).
Лабораторные исследования
• Лейкоцитоз и увеличение СОЭ
• Посев крови, перикардиального выпота или биоптата перикарда
• Кожные пробы на туберкулёз
• Тесты на гистоплазмоз
• Титр АСЛ О
• Выявление нейтрализующих AT к вирусам
• Выявление AT к ДНК и РНК
• Повышение активности креатинкиназы, ЛДГ, гамма-глутамилтранспептидазы, трансаминаз в сыворотке крови. Специальные методы исследования
• Эхокардиография: обнаруживают перикардиальный выпот
• ЭКГ на ранней стадии перикардита (1-2 сут)
• Подъём сегмента S-T во всех или почти во всех стандартных и грудных отведениях
• В течение нескольких дней сегмент возвращается к изоэлектрической линии, при этом не формируется патологический зубец Q, а отрицательный зубец Т появляется только после возвращения сегмента S-T к изоэлектрической линии
• Снижение амплитуды зубцов
• Рентгенография информативна лишь при значительном выпоте: увеличение размеров тени сердца. Округление тени, сглаживание талии сердца, как при митральной конфигурации, характерны для ранней стадии выпотного перикардита. При хроническом выпотном перикардите форма сердечной тени приближается к треугольной. Иногда выявляют обызвествление перикарда
• Катетеризация сердца и ангиокардиография: подтверждают утолщение перикарда или выпот в его полости при обнаружении непрозрачной полосы, отделяющей конец катетера или контрастное вещество в полости правого желудочка от ткани лёгкого
• КТ/МРТ грудной полости. При констриктивном перикардите — кальцинированный или утолщённый перикард; осумкованный выпот
Дифференциальный диагноз
Перикардит
ОПИСАНИЕ
Перикардит (pericarditis; анат. pericardium околосердечная сумка + -itis) — воспаление серозной оболочки сердца. Нарушение серозной оболочки сердца воспалительного свойства. Возникает в виде осложнения некоторых заболеваний, как самостоятельная болезнь — редко.
Признаки активного или перенесенного в прошлом перикардита обнаруживают на аутопсиях в 3—4% случаев. Женщины младших и средних возрастов болеют перикардитом в 3 раза чаще, чем мужчины. Из инфекционных перикардит наиболее распространены туберкулезные и вирусные. Перикардита возникает у 1—2% больных пневмонией (чаще при правосторонней ее локализации). В целом доля инфекционных перикардита, в прошлом превосходивших по частоте асептические в несколько раз, уменьшилась с началом применения антибиотиков примерно до половины всех перикардитов, но возросла частота уремического, послеинфарктного и опухолевого перикардита.
ПРИЧИНЫ
Воспаление в перикарде может быть инфекционным и неинфекционным (асептическим). Самыми распространенными причинами перикардита служат ревматизм и туберкулез. При ревматизме перикардит обычно сопровождается поражением других слоев сердца: эндокарда и миокарда. Перикардиты ревматической и в большинстве случаев туберкулезной этиологии являются проявлением инфекционно-аллергического процесса. Иногда туберкулезное поражение перикарда происходит при миграции инфекции по лимфатическим протокам из очагов в легких, лимфатических узлах.
Риск развития перикардита увеличивается следующих состояниях:
- инфекции — вирусные (грипп, корь) и бактериальные (туберкулез, скарлатина, ангина), сепсис, грибковое или паразитарное поражение. Иногда воспалительный процесс переходит с соседних с сердцем органов на перикард при пневмонии, плеврите, эндокардите (лимфогенным или гематогенным путем);
- аллергические заболевания (сывороточная болезнь, лекарственная аллергия);
- системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматизм, ревматоидный артрит и др.);
- болезни сердца (как осложнение инфаркта миокарда, эндокардита и миокардита);
- повреждения сердца при травмах (ранение, сильный удар в область сердца), операциях;
- злокачественные опухоли;
- обменные нарушения (токсическое воздействие на перикард при уремии, подагре), лучевое поражение;
- пороки развития перикарда (кисты, дивертикулы);
- общие отеки и гемодинамические нарушения (приводят к накоплению в перикардиальном пространстве жидкого содержимого).
СИМПТОМЫ
Симптоматика перикардита определяется его клинико-морфологической формой, фазой воспалительного процесса, характером и скоростью накопления экссудата в перикардиальной полости, локализацией и распространенностью спаечного процесса. В острой фазе обычно наблюдается фибринозный, или сухой, перикардит, симптоматика которого видоизменяется по мере появления и накопления жидкого выпота.
Сухой перикардит характеризуется болью в груди, шумом трения перикарда и изменениями ЭКГ. Первые жалобы больных обычно связаны с ощущением тупых однообразных болей в области сердца. Одновременно могут быть жалобы на сердцебиение, одышку, сухой кашель, общее недомогание, познабливание, сближающее клинику заболевания с симптоматикой сухого плеврита. Чаще боль бывает умеренной, но иногда очень сильной. От стенокардии боль при перикардите отличается тем, что ее интенсивность часто зависит от дыхания, перемены положения тела. Больной не может сделать глубокого вдоха, дышит поверхностно и часто. Боли усиливаются также при давлении на грудную клетку в области сердца. Обычно боль при остром перикардите имеет ограниченную локализацию, но иногда она распространяется на эпигастральную область, правую половину грудной клетки или левую лопатку. В отдельных случаях боли могут быть связаны с глотанием. Возникает болезненность при надавливании над грудино-ключичным сочленением, где проходит диафрагмальный нерв, и у основания мечевидного отростка.
Шум трения перикарда на высоте болей бывает нежным, ограниченным по протяжению, трудно отличимым от короткого систолического шума. При увеличении фибринозных напластований болевые ощущения уменьшаются, а шум становится грубым, слышен над всей зоной абсолютной тупости сердца. Он может превращаться и двух- или трехфазный, т.к. возникает в фазе систолы желудочков, быстрого их наполнения и систолы предсердия. В некоторых случаях шум трения может быть непостоянным, выслушивается всего несколько часов. От других шумов перикардиальный шум отличается рядим особенностей: плохой проводимостью (он всегда ограничен зоной абсолютной тупости сердца, «умирает там, где родился»), изменчивостью во времени и нередко зависимостью от дыхательных фаз. Считают, что шум трения перикарда может усиливаться при надавливании на грудную стенку стетоскопом, в положении больного лежа на животе (или наклоне туловища вперед), при запрокидывании головы назад. На фонокардиограмме перикардиальный шум отстоит от I тона дальше, чем клапанный систолический.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечить следует основное заболевание. Чтобы уменьшить количество жидкости в перикарде, показаны мочегонные препараты.
Иногда выполняют пункцию перикарда, дренирование, эвакуацию содержимого.Назначают:
- нестероидные противовоспалительные средства (реопирин, ибупрофен, аспирин, индометацин),
- преднизолон – в тяжелых случаях,
- антибиотики — при перикардитах инфекционной этиологии.
Иногда не обойтись без хирургического вмешательства — при развитии гнойных процессов.
Перикард
Перикард (pericardium; от греч. perikardios — околосердечный; синоним: околосердечная сумка, сердечная сорочка) — замкнутое мешковидное образование, окружающее сердце и состоящее из двух листков: париетального (собственно перикард) и висцерального (эпикард).
Анатомия и гистология. Эпикард (epicardium) непосредственно покрывает мышцу сердца и сращен с ней. Он имеет строение серозной оболочки, состоящей из мезотелия, пограничной мембраны, поверхностного волнистого коллагенового слоя, эластической сети и глубокого коллагеново-эластического слоя (рис. 1).
Собственно перикард состоит из двух слоев: внутреннего серозного (pericardium serosum) и наружного фиброзного (pericardium fibrosum). Фиброзный слой перикарда составляют поверхностные, средние и глубокие волнистые коллагеново-эластические пучки.
Рис. 1. Схема строения эпикарда: 1 — мезотелий; 2 — пограничная мембрана; 3 — поверхностный волнистый коллагеновый слой; 4 — эластическая сеть; 5 — глубокий коллагеново-эластический слой.
Висцеральный листок перикарда (эпикард), переходя в наружный, образует переходную линию, которая проходит на различном уровне от места входа и выхода из сердца крупных сосудов (рис. 2). Между эпикардом и собственно П. имеется щелевидная полость (cavum pericardii) с отрицательным давлением в ней, содержащая в норме 15— 30 мл прозрачной бледно-желтой жидкости.
Рис. 3. Положение сердца в полости перикарда (вид спереди): 1 — n. vagus sin.; 2 — pulmo sin.; 3 — a. pulmonalis; 4 — ventriculus sin.; 5 — apex cordis; 6 — diaphragma; 7 — ventriculus dext.; S — pericardium; 9 — aorta ascendens; 10 — v. cava sup.; 11 — arcus aortae.
Рис. 4. Перикард (околосердечная сумка) — задняя стенка (вид спереди): 1 — arcus aortae; 3 — ramus dext. a. pulmonalis (устье); 3 — ramus sin. a. pulmonalis (устье); 4 — ramus sin. a. pulmonalis; 5 — bronchus sin.; 6 — plica v. cavae sin.; 7 — vv. pulmonales sin.; 8 — diaphragma; 9 — участок v. cava, покрытый перикардом; 10 — v. cava inf.; 11 — vv. pulmonales dext.; 12— bronchus dext.; 13 — v. cava sup.; 14 — место перехода перикарда на сосуды; 15 — sinus obliquus pericardii; 16 — задняя стенка перикарда.
П. имеет форму срезанного неправильного конуса, расположенного от верхнего края III ребра до мечевидного отростка, выдаваясь вправо за край грудины на 1 — 2 см, влево — на 7—8 см.
С хирургической точки зрения перикард можно разделить на следующие части. Диафрагмальная часть П. по плоскости которой сердце смещается при систоле и диастоле, интимно сращена с диафрагмой. Между передним краем сердца и краем диафрагмальной части П. остается свободное пространство — передний нижний синус П. (в этом месте производят пункцию П. со стороны мечевидного отростка).
Грудино-реберная часть П. прикрыта спереди краями плевральных мешков, которые оставляют между собой свободный межплевральный промежуток (см. Плевра).
Размеры межплеврального промежутка различны в норме и патологии. При значительном выпоте в П. этот промежуток расширяется. Наиболее постоянен свободный от плевры участок П. в IV—V межреберьях влево от грудины («треугольник безопасности» — А. Р. Войнич-Сяноженцкий, 1897). Знание расположения внутренних грудных артерий (0,5—1 см кнаружи от края грудины) позволяет избежать их повреждения при пункции П.
Большую часть П. составляют его средостенные части, покрытые довольно плотно сращенной с ними медиастинальной плеврой. Здесь проходят диафрагмальные нервы с сопровождающими сосудами. Задняя часть П. обращена к позвоночнику и отделена от него пищеводом, нисходящей аортой, грудным лимфатическим протоком и непарной веной.
Между аортой и легочной артерией, покрытыми общими листками эпикарда, и расположенными кзади от них верхней полой веной и стенкой предсердия образуется щелевидное пространство — поперечная пазуха перикарда (sinus transversus pericardii). Ее практическое значение выявляется при операциях на легочной артерии (А. Н. Бакулев, 1961). В связи с особенностями эмбрионального развития в местах перехода листков П. образуется несколько слепых карманов. Наиболее значительный — косая пазуха П. (sinus obliquus pericardii).
Париетальный листок перикарда получает кровь через ветви внутренних грудных, диафрагмальных, бронхиальных и пищеводных артерий. Эпикард снабжается кровью за счет периферических коронарных артерий. Отток крови идет по одноименным венам. Лимфатические капилляры и сосуды эпикарда связаны с лимфатической системой сердца. Отводящие лимфатические сосуды П. направляются к регионарным лимфатическим узлам средостения. Это объясняет пути перехода и распространения воспалительного процесса. Лимфатические и кровеносные сосуды серозных листков П. принимают участие в процессах обмена перикардиальной жидкости (см. Мезотелий).
Иннервируется П. ветвями шейных симпатических узлов, блуждающих и диафрагмальных нервов, а также сердечными, легочными и пищеводными сплетениями. При перикардитах наблюдаются функциональные расстройства деятельности пищевода, диафрагмы, а также псевдоабдоминальный синдром (см.).
Перикард — богатая рецепторная зона, раздражение которой вызывает изменения гемодинамических показателей и дыхания.
