Профилактика инсульта. Геморрагический и ишемический инсульт. Что делать после инсульта.
Геморрагический инсульт. Неотложная медицинская помощь.
Вопрос: Как же тогда врачи лечат геморрагический инсульт?
Ответ: Поскольку в основе апоплексии лежит повреждение сосудов головного мозга. то первое, что должен сделать врач, — это остановить кровотечение и уменьшить давление на ткань мозга. Это делают как при помощи лекарств, так и хирургическим путем
Вопрос: Остановить кровотечение? Но как?
Ответ: Решающую роль при этом играет контроль артериального давления. Снижение АД помогает уменьшить давление крови на стенки сосудов и остановить кровотечение. Следует помнить, однако, что, как и при ишемическом инсульте, слишком быстрое снижение АД до низких показателей может усугубить кислородное голодание мозга и увеличить зону инсульта.
Вопрос: Я, конечно, не врач, но, насколько понимаю, снижение АД помогает остановке кровотечения только косвенно, опосредованно. А нельзя ли просто закрыть дырку в сосуде путем операции и все?
Ответ: Ваши рассуждения абсолютно правильны, но, несмотря на всю кажущуюся простоту решения, сделать этот не так просто. Любая операция сложна, а на мозге — тем более. Но уж если вы решились на операцию, то помните, что при геморрагическом инсульте в зависимости от вызвавшей его причины существует несколько видов хирургических вмешательств. Так, если апоплексия произошла от разрыва кровеносного сосуда, то образовавшуюся дырку можно действительно «просто» зашить. (Мы взяли это слово в кавычки, потому что на самом деле сделать это очень даже не просто.) Если разрыв артерии произошел на месте ее аневризматического расширения, то аневризму иссекают, а кровоток восстанавливают, одновременно удаляя из просвета сосуда образовавшиеся тромбы. Если причина кровоизлияния — аномалия развития сосудов (например, артериально-венозная опухоль), то измененный участок также удаляют
Вопрос: До ведь для того, чтобы прооперировать мозговые сосуды, врачу необходимо вскрыть череп?
Ответ: А как же! Эта операция известна с очень давних пор. Она называется трепанация черепа. Суть ее, говоря по-простому, заключается в образовании отверстия в костях вашей черепной коробки. Особенно эффективна трепанация при субарахноидальных кровоизлияниях — гематомах (так на медицинском языке называют скопившуюся в полости черепа кровь). Особенностью этой операции является то, что, помимо доступа к внутричерепным сосудам, врач может удалить излившуюся из них кровь и тем самым снизить давление на мозговую ткань. Часто после этого к больным возвращается сознание, а симптомы паралича изчезают. (Для российского читателя можно напомнить любимый всеми кинофильм «Верные друзья», в котором один из героев, профессор-нейрохирург, делает попавшей под лошадь героине именно такую операцию. — Прим. пер.>
Вопрос: Интересно, существуют ли для трепанации черепа какие-либо особенные показания или она выполняется каждому больному с апоплексией?
Ответ: Нет, не каждому. В зависимости от состояния больного и от предположительного диагноза (чаще всего — субарахноидального кровоизлияния с быстро развивающимся сдавлением мозга гематомой, угрожающим смертью) трепанация может быть экстренной, то есть выполненной немедленно, а может быть и отсроченной во времени операцией. Но если состояние больного не угрожающее, а кровотечение остановлено медикаментозным способом, то хирургическое лечение не требуется.
Вопрос: Есть ли другие неотложные хирургические приемы, применяющиеся при геморрагическом инсульте?
Ответ: Существует еще одна операция при апоплексии, которая называется вентрикулостомией. Она показана в тех случаях, когда кровоизлияние происходит в желудочки мозга — маленькие полости внутри него, заполненные жидкостью. Кровотечение в эти полости может привести к состоянию, называемому гидроцефалией, или отеком мозга. Быстро прогрессирующий отек мозга резко повышает внутричерепное давление и может привести к смерти больного. При вентрикулостомии врач вскрывает полости желудочков мозга и эвакуирует излившуюся в них кровь. Давление на мозг уменьшается, и больного удается спасти.
Вопрос: А если с момента кровоизлияния прошло достаточно много времени и излившаяся кровь уже свернулась, что тогда?
Ответ: Вот тогда и производят отсроченные трепанацию или вентрикулостомию, выполнение которых подразумевает не только удаление жидкой крови, но и ее сгустков.
Вопрос: Как мне кажется, хирургические методы являются самыми эффективными в лечении геморрагического инсульта. Но ведь, как вы только что сказали, оперируют не всех подряд?
Ответ: Конечно не всех. Если состояние больного не угрожающее, если нарастание неврологических расстройств не катастрофически быстрое, если выполнение операции более рискованно, чем дальнейшее развитие инсульта, или если в мозге уже произошли необратимые изменения и состояние больного стабилизировалось, операцию не делают вовсе. В таких случаях больных лечат полным покоем и различными лекарствами.
Вопрос: Какой покой вы имеете в виду?
Ответ: В первую очередь физический. Представьте себе, что кровотечение остановилось естественным образом, то есть дырка в сосуде закрылась сгустком крови, как бутылка пробкой. Малейшее сотрясение головы может привести к выталкиванию этой пробки, и кровотечение может возобновиться с прежней силой.
Вопрос: А какие лекарства в этих случаях назначают?
Ответ: Прежде всего те, которые способствуют уменьшению отека мозга и препятствуют повышению внутричерепного давления. К этим препаратам относятся концентрированные (гиперосмотические) растворы углеводов — маннит и маннитол, а также хорошо вам известные диуретики. Выводя из организма воду и снижая АД, они тем самым способствуют и снижению давления на больной мозг, сохраняя его функции.
Для предупреждения или уменьшения спазма мозговых сосудов, который часто сопровождает апоплексию, назначают те нейропротекторы, которые способны вызывать расширение сосудов, например блокатор кальциевых каналов нимодипин, или те, которые могут одновременно улучшать и мозговое кровообращение (кавинтон).
Инфаркт головного мозга
Нейрохирургия — Surgery.su — 2008
Ишемический инсульт обычно развивается в течение нескольких секунд или минут (реже на протяжении часов или дней) и проявляется двигательными, речевыми и (или) другими очаговыми неврологическими нарушениями. Двигательные нарушения заключаются в возникновении параличей и парезов («неполных параличей») конечностей, или половины лица, языка. Отмечаются нарушения зрения — косоглазие, двоение, снижение полей зрения.
При ишемическом инсульте возникает дефицит кровоснабжения определенных участков головного мозга. Область поражения зависит от калибра и вида пораженного сосуда. В результате прекращения кровоснабжения развивается инфаркт мозга. Возникает некроз, то есть омертвение клеток головного мозга.
Причинами ишемического инсульта чаще всего бывает либо тромбоз сосуда, либо его эмболия – закупорка. Тромбоз обычно развивается в сосуде, просвет которого уже сужен в результате атеросклероза.
Диагностика ишемических инсультов проводится по следующей схеме:
- В первую очередь проводят компьютерную томографию, так как она почти во всех случаях позволяет отличить кровоизлияние от инфаркта. Однако геморрагический инфаркт (кровоизлияние в область инфаркта) выявляется не всегда.
- Магнитно-резонансная томогарфия — еще более чувствительный метод диагностики инфаркта на ранней стадии. Однако она уступает компьютерной томографии в выявлении острых кровоизлияний и поэтому менее пригодна для экстренной диагностики. Магнитно-резонансная ангиография позволяет получать изображения сосудов мозга; она не столь чувствительна, как обычная ангиография, но неинвазивна и поэтому гораздо более безопасна.
- Люмбальная пункция. Если нет возможности провести КТ и МРТ, ценную информацию дает исследование ликвора, поскольку у большинства больных с внутримозговым кровоизлиянием и во всех случаях субарахноидального кровоизлияния в ликворе можно обнаружить кровь. При ишемическом инсульте в ликворе кровь не обнаруживается.
- Исследование сонных артерий. Для этого проводятся ультразвуковые методы диагностики – допплерография и дуплексное сканирование. Наиболее информативно дуплексное сканирование, которое объединяет визуализацию сонных артерий и допплеровское исследование кровотока в них. Новый ультразвуковой метод — транскраниальное допплеровское исследование — позволяет косвенно оценить скорость кровотока в некоторых внутричерепных артериях. С помощью этого метода можно выявить стеноз внутричерепных артерий, однако он особенно полезен в диагностике спазма церебральных артерий при субарахноидальном кровоизлиянии.
- Церебральная ангиография — наиболее надежный метод диагностики, практически незаменимый, если планируется операция. В опытных руках вероятность осложнений невелика, особенно при использовании доступа через бедренную или плечевую артерию. Однако всегда есть риск инсульта или повреждения артерии катетером, поэтому ангиография должна использоваться строго по показаниям и только в тех случаях, когда без нее невозможно планирование лечения. Метод заключается в том, что в бедренную артерию доступом в паховой складке, вводится тонкий длинный катетер, который достигает устья сонных артерий. Далее через него в кровоток вводится контрастное вещество, и проводится серия рентгеновских снимков.
- Кроме перечисленных методов в диагностике ишемических инсультов определенную роль играют такие методы, как электроэнцефалография, сцинтиграфия, позитронно-эмиссионная томография и однофотонная эмиссионная томография и лабораторные исследования.
Лечение ишемического инсульта преследует своей целью восстановление нарушенного кровотока по мозговым артериям. Для этого используются:
- Антикоагулянты. К антикоагулянтам относятся гепарин (прямой антикоагулянт), дикумарол или варфарин (непрямые антикоагулянты). Они противопоказаны при геморрагических диатезах, обострении язвенной болезни, уремии, тяжелых заболеваниях печени, а также при риске частых падений.
- Антиагреганты применяются с целью профилактики дальнейшего образования тромба. к простейшим антиагрегантам относится аспирин. Другие антиагреганты: дипиридамол и тиклопидин.
- Тромболитическая терапия. Данный метод лечения заключается в ведении в тромбированный сосуд препаратов, растворяющих тромб. К таким препаратам относятся: стрептокиназа, урокиназа и алтеплаза. К применению данных препаратов имеются противопоказания (недавно перенесенные язвенные кровотечения, мозговые кровоизлияния и другие).
- Хирургическое лечение. Самая распространенная операция при ишемических поражениях мозга — каротидная эндартерэктомия. Каротидная эндартерэктомия – это оперативное вмешательство, направленное на удаление внутренней стенки сонной артерии, пораженной атеросклеротической бляшкой при сужении и разрушении артерии. Эта операция выполняется чаще под местной анестезией. Она предпочтительна ввиду значительно меньшего числа осложнений, более короткого периода реабилитации. Операция заключается в том, что хирург делает небольшой разрез в области пораженной артерии. Далее он выделяет сонную артерию. Накладывается особый зажим на артерию. Над местом сужения артерии делается разрез. Хирург как бы выскабливает имеющиеся атероматозные бляшки. Далее сосуд сшивается. Зажим убирается и кровоток по артерии восстанавливается.
- Еще один вид хирургического лечения ишемического инсульта — операция каротидного стентирования показана пациентам, имеющим высокий риск осложнений при каротидной эндартерэктомии. Показаниями к каротидному стентированию служат значительное сужение (до 60 %) просвета сонных артерий. Кроме того, каротидное стентирование показано пациентам, ранее перенесшим эндартерэктомию, при рецидиве сужения просвета артерий. Операция стентирования заключается в том, что через бедренную артерию доступом в паховой складке к месту сужения сонной артерии подводится особый катетер с надувающимся баллончиком на конце. Когда кончик катетера находится в месте сужения артерии, он надувается и просвет артерии расширяется. Для предотвращения повторного сужения просвета сосуда в него устанавливается стент — тонкая проволочная конструкция в виде цилиндра, играющая роль каркаса.
Сосудистая хирургия в решении задачи профилактики инсульта
Рис. 1
Головной мозг больше чем любой другой орган в человеческом организме нуждаются в постоянном притоке крови, богатой кислородом. При снижении или прекращении притока крови, обогащенной кислородом к органу, развивается особое состояние – гипоксия. Наличие длительно существующей гипоксии крайне отрицательно сказывается на функции мозга. Резкое сокращение притока крови вследствие закупорки артериального сосуда приводит к развитию ишемического инсульта.
Кровоснабжение головного мозга осуществляется, в основном, за счёт четырёх магистральных артерий: двух внутренних сонных и двух позвоночных (рис. 1). При выраженном атеросклеротическом поражении этих артерий возникает угроза развития ишемического инсульта в тех участках мозга, за которые ответственна кровоснабжающая артерия.
Как видно на рисунке, атеросклеротическая бляшка со временем постепенно увеличивается в размерах, перекрывая просвет сосуда (рис. 2). При прогрессировании такого сужения (стеноза) кровь теряет типичное ламинарное течение, возникают турбуленции и другие нарушения тока крови. Возникает риск деструкции бляшки и попадания частей ее по току крови в мелкие сосуды головного мозга, вызывая острую закупорку и инсульт. Также существует риск тромбоза зоны разрушенной бляшки с полной закупоркой сонной или позвоночной артерии. Следует отметить, что, конечно же существуют другие причины возникновения инсульта (эмболия из полостей сердца, аорты, патологическая извитость артерий и другие) однако атеросклеротическое поражение сонных и позвоночных артерий имеют в этой патологии весомое место (от 20 до 40% всех ишемических инсультов).
