Выпотной перикардит
Выпотной перикардит — синонимы и схожие ключевые слова:
перикардиальный выпот, околосердечная сумка, скопление жидкости в полости перикарда, перикардит, тампонада сердца, перикардиоцентез, перикардиоскопия, злокачественный перикардиальный выпот, лейкемия, лимфома, идиопатические выпоты, триада Бека при тампонаде сердца, гипотензия, приглушенные тоны сердца, выбухание яремных вен, парадоксальный пульс, шум трения перикарда, гепатоюгулярный рефлюкс, симптом Юэрта (Эварта), гепатоспленомегалия, цианоз, гидроперикард, застойная сердечная недостаточность, заболевания клапанов сердца, медиастинальная лимфома, болезнь Ходжкина, метастатический рак молочной железы, бактериальный перикардиальный выпот, вирусный перикардиальный выпот, туберкулёзный перикардиальный выпот, паразитический перикардиальный выпот, ВИЧ-ассоциированный перикардиальный выпот, перикардиальный выпот грибкового происхождения, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системная склеродермия, васкулиты, уремия, постперикардиотомический синдром, хилезный перикардит, микседема, перикардиальный выпот, индуцированный влиянием радиации.
Базисная информация: Перикардиальный выпот представляет собой наличие ненормального количества и/или характера жидкости в полости перикарда. Он может быть вызван различными местными и системными расстройствами или может быть идиопатическим. Выпотной перикардит может быть острым или хроническим, период его развития очень сильно влияет на симптомы пациента. Лечение может варьировать, оно направлено и на удаление жидкости из полости перикарда, и на устранение или облегчение вызвавшей его причины, которая обычно определяется по анализу выпотной жидкости и корреляции с сопутствующими заболеваниями.
Патофизиология: В полости перикарда обычно находится 15-50 мл жидкости, которая служит смазкой между висцеральным и париетальным листками перикарда. Считается, что эта жидкость вырабатывается висцеральным листком перикарда и представляет собой ультрафильтрат плазмы. Уровень общего белка в ней обычно низкий, хотя концентрация альбумина в перикардиальной жидкости повышена из-за ее низкой молекулярной массы.
Причина аномальной продукции жидкости зависит от этиологии процесса, но обычно это происходит вследствие повреждения или кровоизлияния в перикард, то есть возникает перикардит. Транссудат образовывается из-за обструкции дренажа жидкости, который осуществляется через лимфатические протоки. Экссудат возникает вследствие воспаления, инфицирования, злокачественного или аутоиммунного процесса в перикарде.
Клинические проявления выпотного перикардита зависят от степени накопления жидкости в околосердечной сумке. Быстрое скопление перикардиальной жидкости может вызвать повышение давления внутри перикарда при небольшом количестве жидкости, таком как 80мл, а при медленном прогрессировании выпотного процесса объем жидкости может достигать 2 литров и не вызывать каких-либо симптомов.
Встречаемость:
Эпидемиология выпотного перикардита оценивалась в нескольких крупных исследованиях. Выпот в полости перикарда обнаруживался при проведении 3,4% аутопсий. Небольшое количество выпотной жидкости часто бывает бессимптомным.
Высокий уровень встречаемости выпотного перикардита связан с определенными заболеваниями. Метастазы в полость перикарда наблюдаются у 21% больных раком. Наиболее часто это опухоли легких (37% злокачественных выпотов), молочной железы (22%) и лейкемия/лимфома (17%). ВИЧ-инфицированные пациенты со СПИДом или без него находятся в группе повышенного риска: 41-87% имеют бессимптомный выпот и 13% страдают от выпота средней степени тяжести или тяжелой.
Смертность/заболеваемость: Зависит от этиологии и сопутствующих заболеваний
Идиопатические выпоты обычно хорошо переносятся большинством пациентов. Приблизительно у 50% пациентов большие и хронические выпоты были бессимптомными в течение длительного периода наблюдения.
ПЕРИКАРДИТ ВЫПОТНОЙ
ПЕРИКАРДИТ ВЫПОТНОЙ мед.
Выпотной перикардит — развёрнутая форма острого или хронического воспаления перикарда с накоплением выпота в полости околосердечной сумки. Если жидкость накапливается стремительно, то уже при 200 мл выпота могут возникнуть симптомы тампонады сердца. При медленном накоплении экссудата даже значительно больший его объём не вызывает клинической симптоматики.
Клиническая картина
• Боли в груди (обычно, иногда затягиваются на несколько суток), усиливаются при дыхании, кашле, иногда отдают в левое плечо, шею, реже в область эпигастрия; часто начинаются внезапно; уменьшаются при изменении положения тела — наклоне вперёд и приседании
• Потливость
• Аритмии сердца (часто преходящие), наджелудочковая тахикардия.
Методы исследования
• ЭКГ — снижение вольтажа, электрическая альтернация сердца
• Рентгенография грудной клетки — увеличение тени сердца
• Эхокардиография. Диагностический критерий выпотного перикардита — свободное от эхо-сигналов пространство между двумя листками перикарда
• Перикардиоцентез (пункция перикарда): определяют жидкость в полости перикарда
• Изучают цитологический состав жидкости, проводят бактериологические исследования, определяют содержание белка и активность ЛДГ
• После центрифугирования осадок исследуют на атипичные клетки
• Для дифференциальной диагностики с ревматическими заболеваниями исследуют полученную жидкость на антинуклеарные AT и LE-кжпи
• Наличие геморрагического экссудата (характерно для рака и туберкулёза) может быть следствием случайного прокола иглой стенки желудочка (кровь из желудочка сворачивается, а из экссудата — нет).
Лечение:
• Лекарственная терапия. См. Перикардит
• Экссудат удаляют путём перикардиоцентеза или перикардиостомии через доступ под мечевидным отростком. Хронический выпот, например при злокачественных опухолях перикарда, требует проведения перикардэктомии
• Перикардиоцентез проводят с лечебной (неотложная помощь при тампонаде сердца, введение лекарственных препаратов) и диагностической целью в палате интенсивной терапии, операционной или перевязочной
• Инструменты — игла длиной не менее 15 мм (или тонкий троакар), шприц
• Методика проведения — за 20-30 мин до пункции вводят промедол или морфин (детям проводят общее обезболивание). Положение больного сидя или полулёжа. Перикард пунктируют со стороны диафрагмы либо через грудную стенку
• Пункция перикарда через диафрагму. Иглу вводят у нижнего края мечевидного отростка грудины (по Марфану) или слева в углу, образованном хрящом VII ребра и мечевидным отростком (по Ларрею), на глубину 1,5 см. Затем конец иглы направляют круто вверх параллельно грудине и через 2-3 см ощущают прохождение наружного листка перикарда.
Нахождение иглы в нижнепереднем синусе перикарда позволяет наиболее полно удалить содержимое сердечной сумки. При соприкосновении иглы с миокардом (на что указывают её ритмичные колебания) следует, не извлекая иглы, сильнее придавить её наружный конец к животу. Этим приёмом удаётся сильнее прижать внутренний конец иглы к передней стенке перикарда. Пункцию перикарда целесообразно выполнять иглой диаметром 1,2-1,5 мм для введения в полость перикарда катетера. Катетеризация позволяет полностью удалить содержимое и продолжать необходимые манипуляции в течение 72 ч. Метод наиболее распространён и редко сопровождается осложнениями, которые могут быть связаны с пункцией в местах спаек
• Пункция перикарда через грудную стенку. Применяют при значительном увеличении печени, вздутии живота, воронкообразной деформации груди, необходимости направленного введения иглы в случаях осумкованного выпота (метод противопоказан при гнойном перикардите вследствие опасности инфицирования плевральной полости)
• По Куршману иглу вводят слева на 2 см кнутри от левой границы абсолютной сердечной тупости в IV, V или VI межрёберном промежутке (в зависимости от положения диафрагмы) косо вверх и медиально в направлении позвоночника через плевру
• Иглу вводят у края грудины слева в IV, V, VI межрёберных промежутках или справа в IV, V межрёберных промежутках. После прокола передней грудной стенки наружный конец иглы максимально наклоняют латерально и продвигают иглу позади грудины на глубину 1-2 см во избежание прокола плевры.
Синонимы
Перикардит экссудативный См также Перикардит, Тампонада сердца
Перикардит экссудативный — описание, причины, лечение.
Краткое описание
Экссудативный перикардит — развёрнутая форма воспаления перикарда с накоплением выпота в полости околосердечной сумки. Если жидкость накапливается стремительно, то уже при 200 мл выпота могут возникнуть симптомы тампонады сердца. При медленном накоплении экссудата даже значительно больший его объём не вызывает клинической симптоматики. Экссудативный перикардит с тампонадой сердца может быть острым и подострым.
Код по международной классификации болезней МКБ-10:
- I30 Острый перикардит
Этиология. Наиболее частые причины экссудативного перикардита: • Острый перикардит — вирусный (в т.ч. как вероятная причина при идиопатическом перикардите) или идиопатический • Злокачественные опухоли • Воздействие радиационного излучения • Травма • Диффузные заболевания соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит) • Постперикардотомный синдром • Синдром Дресслера • Скопление жидкости в полости полости перикарда может вызывать любое заболевание, поражающее перикард • У большинства больных этиологию экссудативного перикардита установить не удаётся даже на операции.
Причины
Патогенез. Влияние перикардиального выпота на гемодинамику во многом зависит от скорости его накопления и растяжимости наружного листка перикарда. Быстрое накопление жидкости в перикардиальной сумке может привести к выраженным нарушениям гемодинамики, в то время как постепенное увеличение её количества долгое время может оставаться практически бессимптомным. Перикардиальный выпот затрудняет наполнение кровью сердца с уменьшением её притока и застоем прежде всего в большом кругу кровообращения.
Клинические проявления
• Выпот в перикарде часто обнаруживают во время рентгенологического (флюорографического) обследования или при проведении ЭхоКГ. Его наличие следует предполагать у больных с опухолями лёгких или грудной клетки, у больных с уремией, при необъяснимой кардиомегалии, необъяснимом увеличении ЦВД.
• Шум трения перикарда не характерен.
• Постепенное накопление жидкости в полости перикарда не сопровождается какими — либо жалобами. Объективное обследование обычно малоинформативно.
• При накоплении значительного количества жидкости •• Боль в грудной клетке, усиливается при дыхании, кашле, иногда отдаёт в левое плечо, шею, реже в область эпигастрия; часто начинается внезапно; уменьшается при изменении положения тела — наклоне вперёд и приседании •• Отёчность лица и шеи при осмотре •• Симптомы, связанные со сдавлением сердца •• Расширение границ относительной сердечной тупости во все стороны, уменьшение и исчезновение верхушечного толчка •• Симптом Куссмауля — увеличение набухания шейных вен на вдохе •• Увеличенное ЦВД, артериальная гипотензия, тахикардия (иногда аритмии сердца, часто преходящие); характерен парадоксальный пульс.
Дополнительные исследования
• ЭКГ — снижение вольтажа комплексов QRS при значительном скоплении жидкости в полости перикарда. Возможны также подъём сегмента ST, признаки полной электрической альтернации: колебания амплитуды комплекса QRS, зубцов Р и зубцов Т (результат изменения положения сердца в грудной клетке при большом количестве жидкости).
• ЭхоКГ — наиболее специфичный и чувствительный метод диагностики перикардиального выпота: в двухмерном режиме выявляют жидкость в полости перикарда •• При небольшом скоплении жидкости возникает «свободное» пространство за задней стенкой левого желудочка •• При умеренном скоплении жидкости в полости перикарда определяется «свободное» пространство за задней стенкой левого желудочка толщиной более 1 см и появление её в области передней стенки, особенно во время систолы •• Значительное количество жидкости в полости перикарда характеризуется обнаружением «свободных» пространств вокруг сердца во всех проекциях в обе фазы сердечного цикла.
• Рентгенологическое исследование. при небольшом и умеренном скоплении жидкости в полости перикарда контуры сердца не изменяются. Кардиомегалия возникает при значительном скоплении жидкости в полости перикарда. Левый контур сердца может выпрямиться. Иногда сердце принимает треугольную форму, уменьшается его пульсация.
• Исследование перикардиальной жидкости. Для уточнения причины гидроперикарда проводят пункцию его полости и анализ полученной жидкости (опухолевый характер заболевания, бактерии, грибы) •• Изучают цитологический состав жидкости •• Проводят бактериологические исследования •• Определяют содержание белка и активность ЛДГ •• После центрифугирования проводят анализ на атипичные клетки •• Для дифференциальной диагностики с ревматическими заболеваниями исследуют полученную жидкость на АНАТ и LE — клетки •• Наличие геморрагического экссудата (характерно для опухолей и туберкулёза) может быть следствием случайного прокола иглой стенки желудочка (кровь из желудочка сворачивается, а из экссудата нет).
• Возможна биопсия с морфологическим исследованием ткани перикарда.
Лечение
ЛЕЧЕНИЕ проводят в стационаре, при возможности с учётом его этиологии. Тактика ведения зависит от объёма жидкости в полости перикарда. При небольшом количестве жидкости терапии не требуется.
Лекарственная терапия • Применяют НПВС в средних терапевтических дозах • Возможно назначение ГК, например преднизолона в дозе до 60 мг/сут в течение 5–7 дней с последующим постепенным снижением. Применение преднизолона обеспечивает достаточно быстрое рассасывание выпота.
Перикардиоцентез с введением ГК в полость сердечной сумки показан, если в течение 2 нед ГК не дают эффекта и сохраняется большой выпот.
Осложнения и прогноз зависят от этиологии заболевания. Вирусный и туберкулёзный перикардиты часто осложняются тампонадой сердца или заканчиваются развитием констриктивного перикардита. Выпот, связанный с уремией, опухолью, микседемой, диффузными заболеваниями соединительной ткани, обычно требует специфического лечения, значительно реже — перикардэктомии.
Синоним. Перикардит выпотной.
См также Перикардит, Тампонада сердца, Перикардит констриктивный.
МКБ-10. I30 Острый перикардит
