ДИАГНОСТИКА
Инфаркт миокарда
Инфаркт миокарда – это одна из форм ИБС, острый некроз сердечной мышцы, возникающий чаще в результате тромбоза коронарной артерии (90%), реже спазма (10%), тромбоэмболии (1-2%) или других причин.
Диагноз инфаркта миокарда основывается на комбинации 3-х основных критериев:
status anginosus – наблюдается лишь у 30% больных;
атипичные варианты :
астматический (ОЛЖН) – менее 50%;
Топическая диагностика инфаркта миокарда:
переднеперегородочный – V1. V2. V3 ;
верхушечный – V3. V4 ;
передний обширный – I, II aVL, V1 -V5 ;
боковой глубокий – I, II, aVL, V5 -V6 ;
боковой высокий – I, II, aVL;
заднедиафрагмальный – II, III, aVF;
задний (задневерхний) – II, III, aVL, aVF;
При переднем обширном – нарушения проводимости, ОЛЖН, кардиогенный шок, при задневерхнем и заднем боковом возможен абдоминальный вариант, разрывы миокарда, нарушения проводимости, при переднезаднем – снижается вольтаж зубцов, прогрессирует сердечная недостаточность.
/ FAKUL_T_AU_Dokument_Microsoft_Office_Word
В настоящее время возможна экспресс диагностика уровня тропонинов крови посредством тропониновых тестов (пластинок), что очень важно для диагностики инфаркта миокарда на догоспитальном этапе, в условиях «скорой помощи» и там, где нет оснащенных для определения ферментов биохимических лабораторий.
7 — 14
Примечание:
Аланин-амино-трансфераза (АЛТ) и аспартат-амино-трансфеназа (АСТ) в диагностике инфаркта миокарда в настоящее время не используются в связи с крайне малой специфичностью.
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
КРУПНООЧАГОВОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА
Электрокардиография является рутинным методом диагностики инфаркта миокарда. ЭКГ позволяет определить стадию, локализацию и глубину инфаркта миокарда. Наибольшую ценность представляют данные ЭКГ в динамике. Поэтому очень важно запросить у пациента «старые» ЭКГ, особенно при повторных инфарктах миокарда, когда бывает трудно определить давность очаговых изменений и когда ЭКГ – картина сомнительна в плане наличия свежего инфаркта миокарда.
Примерно в 10% случаев инфаркта миокарда ЭКГ не информативна: ЭКГ-негативные инфаркты и с поздними ЭКГ проявлениями, изменения ЭКГ могут быть скрыты блокадой левой ножки пучка Гиса или обширными рубцовыми изменениями или сложными нарушениями сердечного ритма, аневризмой левого желудочка и др.
С другой стороны некоторые заболевания могут давать инфарктоподобные изменения ЭКГ: синдром WPW, гипертрофическая и другие кардиомиопатии, хроническая легочная патология или гипертрофия правого желудочка, деформация грудной клетки, заболевания ЦНС (ОНМК), позиционные изменения (вырианты нормы) и др.
Отсутствие ЭКГ- изменений не исключают наличие инфаркта миокарда.
Обычно ЭКГ записывают в 12 стандартных отведениях, при показаниях регистрируют дополнительные отведения ЭКГ (по Небу, на 2 ребра выше, правые грудные отведения и др.). Инфаркт миокарда может быть трансмуральным и нетрансмуральным. Для трансмурального инфаркта миокарда характерно формирование патологических зубцов Q на ЭКГ (Q – инфаркт).
При нетрансмуральном инфаркте миокарда (non Q – инфаркт) наблюдается динамика сегмента ST и зубца Т. В данной методичке мы разберем эволюцию ЭКГ –картины при трансмуральном инфаркте миокарда.
В течении трансмурального (крупноочагового) инфаркта миокарда выделяют следующие клинико-электрокардиографические стадии (периоды):
Острейшая (от нескольких минут до нескольких часов)
Острая (от 2-х до 10 дней)
Подострая (от 2 недель до 1,5-2 мес.)
Рубцовая (спустя 2 мес. от развития инфаркта миокарда)
Острейшая стадия делится на 3 подстадии:
а) ишемии (длится несколько минут). Характеризуется появлением глубокого коронарного зубца Т на ЭКГ. Эта стадия инфаркта миокарда редко фиксируется в связи с ее скоротечностью. Эта стадия обратимая и если бы больных доставляли в эту стадию, развитие инфаркта, возможно, можно было бы предотвратить:
б) повреждения (формируется за минуты – часы). Характеризуется появлением монофазной кривой («волна Парди»): резкий характерный подъем сегмента ST выше изоэлектрической линии («инфарктная труба», «инфарктный горб», «кошачья спинка»). Отрицательный зубец Т вновь становится положительным:
в) некроза (формируется за минуты – часы, обычно через 1-2 часа от начала заболевания). Характеризуется появлением на ЭКГ патологического зубца Q или QrS или QS. «Зубец Q на » электрокардиограмме останется на всю жизнь, так же как рубец на сердце больного». Изменения интервала ST прежние.
Такая ЭКГ- картина сохраняется весь острый период. В этот период формируется зона некроза. В динамике может наблюдаться расширение зоны повреждения и некроза при рецидивирующем течении заболевания.
Подострый период: Зубец Т вновь становиться отрицательным. По появлению отрицательного зубца Т судят о том, что течение инфаркта миокарда перешло в подострую стадию. Сегмент ST постепенно приближается к изоэлектрической линии. Подъем сегмента ST может сохраняться до 4 недель после развития инфаркта миокарда. Сохраняющийся подъем ST-сегмента более 1 мес (в сочетании с патологическим зубцом Q или QS) свидетельствует о развитии аневризмы левого желудочка.
Рубцовая стадия: Желудочковый комплекс прежний (QRS или QS или QrS). Сегмент ST на изоэлектрической линии. Зубец Т положительный или может оставаться отрицательным или двухфазным. Такая электрокардиограмма остается у пациента на всю жизнь или до очередного инфаркта миокарда.
Перенесенный «non Q-инфаркт» » следов» на ЭКГ не оставляет.
Если «свежие» очаговые изменения возникают менее чем через 2 мес после перенесенного инфаркта говорят о рецидиве инфаркта миокарда (реинфаркт), если после 2 месяцев — повторный инфаркт миокарда. Повторные инфаркты могут возникать в области рубца (ранее перенесенного инфаркта миокарда), либо другой локализации, так же как и рецидивы инфаркта.
ТОПИЧЕСКАЯ ЭКГ — ДИАГНОСТИКА ИНФАРКТА МИОКАРДА
Отведения, в которых регистрируются изменения
Топическая диагностика инфаркта миокарда
ТЕСТОВЫЕ КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ:
1. Грудные отведения обозначаются:
а) I, II, III;
б) aVL, aVR, aVF;
в) V1-9;
г) A, D, I.
2. Чем обусловлена положительная направленность зубцов электрокардиограммы?
а) величиной суммарного вектора электродвижущей силы сердца;
б) направлением суммарного вектора ЭДС противоположно направлению тока по оси отведения;
а) высокий зубец RV1-2;
15. Для гипертрофии левого желудочка характерно:
17. Для острой стадии инфаркта миокарда характерно:
а) снижение сегмента ST;
б) повышение сегмента ST;
в) сегмент ST приближается к изолинии;
18. Для подострой стадии инфаркта миокарда характерно:
а) снижение сегмента ST;
б) повышение сегмента ST;
в) сегмент ST на изолинии;
г) патологический зубец Q;
д) отрицательный коронарный зубец Т.
19. Наиболее достоверным ЭКГ-признаком инфаркта миокарда является:
а) формирование глубокого, равностороннего, заостренного («коронарного») зубца Т;
б) появление зубца Q шириной более 30 с и глубиной более 1/4 амплитуды следующего за ним зубца R в двух отведениях и более;
в) появление подъема или депрессии сегмента более 1 мм через 20 с от точки J в двух смежных отведениях.
20. ЭКГ-признаки инфаркта миокарда нижней стенки левого желудочка появляются в отведениях:
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ: 1-а; 2- в; 3-в; 4-а; 5-в; 6-в; 7-в; 8-б; 9-а; 10-в; 11-а; 12-в; 13-б; 14-а, г; 15-б, в; 16-б; 17-в, г, д; 18-в, г, д; 19-б; 20-г.
ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:
